Sangrado uterino anormal en edad reproductiva: Revisión bibliográfica actualizada
Autora principal: Mélany María Villalobos Galagarza
Vol. XX; nº 10; 491
Abnormal uterine bleeding in reproductive age: Updated review
Fecha de recepción: 15 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 13 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 491
Autores:
Mélany María Villalobos Galagarza, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0002-3956-2150
Andrés Ramírez Rojas, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0001-2488-2031
José Rolando Durán Rodríguez, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0003-8926-8352
Joseph Cruz Niebla, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0007-4398-1389
Michelle Muñoz Cisneros, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0003-1764-8639
Carolina McLean Castro, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Resumen
El sangrado uterino anormal se define como un sangrado de volumen, duración, regularidad y/o frecuencia anormal. El SUA es una patología con mucha prevalencia en las mujeres en edad reproductiva y representa un gran impacto en diferentes ámbitos de su vida diaria, incluyendo el ámbito físico, social, laboral, emocional, entre otros. En cuanto a su etiología, la FIGO creó la clasificación PALM COEIN, la cual engloba las nueve principales causas que conllevan al sangrado uterino anormal, estas están divididas en causas estructurales y no estructurales, siendo las últimas más prevalentes. El diagnóstico de esta patología requiere una revisión exhaustiva e integral de las pacientes, considerando su historia clínica, examen físico, exploración ginecológica, exámenes de laboratorio y gabinete. El abordaje terapéutico de esta patología se puede dividir en tratamiento médico y tratamiento quirúrgico, se debe elegir de acuerdo a la causa de fondo, los síntomas principales que presente la paciente y su preferencia, tomando en cuenta sus deseos reproductivos. Este artículo se enfoca en la recopilación de información reciente y relevante sobre esta patología para la actualización de los profesionales de la salud con el fin de brindar una atención de calidad a las pacientes que sufren esta patología.
Palabras clave
Sangrado uterino, menstruación, palm coein, hemorragia uterina, leiomioma, anticonceptivos hormonales, histerectomía.
Abstract:
Abnormal uterine bleeding is defined as bleeding of abnormal volume, duration, regularity and/or frequency. AUB is a pathology with a high prevalence in women of reproductive age and represents a great impact in different areas of their daily lives, including the physical, social, occupational and emotional spheres, among others. Regarding its etiology, the FIGO created the PALM COEIN classification, which encompasses the nine main causes that lead to abnormal uterine bleeding. These are divided into structural and non-structural causes, the latter being the most prevalent. The diagnosis of this pathology requires an exhaustive and comprehensive review of the patients, considering their clinical history, physical examination, gynecological examination, laboratory and cabinet tests. The therapeutic approach to this pathology can be divided into medical treatment and surgical treatment; it must be chosen according to the underlying cause, the main symptoms presented by the patient and her preference, taking into account her reproductive desires. This article focuses on the compilation of recent and relevant information about this pathology for the updating of health professionals in order to provide quality care to patients suffering from this pathology.
Keywords:
Uterine bleeding, menstruation, palm coein, uterine hemorrhage, leiomyoma, hormonal contraceptives, hysterectomy.
Introducción
El sangrado uterino anormal (SUA) se define por la Federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) como un sangrado uterino de volumen, duración, regularidad y/o frecuencia anormal, en mujeres no embarazadas (1). Es un concepto general que engloba diferentes síntomas como el sangrado uterino abundante, sangrado irregular y sangrado intermenstrual (2). Como se menciona anteriormente, incluye desórdenes en la duración del ciclo menstrual, ya sea que se presente con mayor o menor frecuencia que el ciclo normal, el cual tiene una duración de 24 a 38 días (3).
Esta condición tiene gran prevalencia e impacto sobre la salud femenina, en diferentes estudios se estima que hasta el 50% de mujeres llegan a presentar SUA en algún momento durante su etapa reproductiva (2,3).
El SUA es una condición que afecta la calidad de vida en los ámbitos físico, social, económico y emocional de las mujeres que lo padecen (2). Dentro de las consecuencias físicas que se presentan en estas pacientes, se encuentra la anemia ferropénica la cual se observa en una importante cantidad de mujeres con sangrado uterino abundante, esta condición provoca cansancio, bajo rendimiento académico y laboral, además de que repercute en otros ámbitos de la vida de las pacientes (4).
Debido a su importante prevalencia e impacto en la calidad de vida, el estudio y conocimiento por parte de los profesionales en salud sobre este tema se considera fundamental para brindar una adecuada atención a esta población. El presente artículo tiene como objetivo recopilar información relevante y actualizada sobre la etiología, diagnóstico y manejo de esta patología, mediante la revisión de literatura científica reciente sobre el sangrado uterino anormal.
Discusión
Etiología
En 2011 la FIGO creó un sistema de clasificación para el SUA basado en la etiología, conocida como la clasificación «PALM COEIN», desde su creación se han realizado algunas modificaciones y actualmente se sigue utilizando para clasificar esta patología a nivel mundial (1). Este sistema clasifica las causas de SUA en nueve categorías, las cuales se dividen en causas estructurales y no estructurales. Dentro de la clasificación «PALM» se incluyen las patologías estructurales, en la cual se encuentran pólipos, adenomiosis, leiomiomas y malignidad. La categoría «COEIN» abarca las patologías no estructurales, dentro de esta se incluyen coagulopatías, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y las no clasificables de otra manera (5).
En cuanto a la prevalencia de cada etiología, se ha documentado que en la mayoría de mujeres en edad reproductiva que presentan SUA no se encuentran causas estructurales y las causas no estructurales podrían ser las principales contribuyentes del sangrado (4). La principal causa estructural son los leiomiomas, los cuales, en algunas poblaciones, se llegan a presentar hasta en un 50% de pacientes que consultan por este síntoma; por otro lado, la principal causa no estructural son los trastornos ovulatorios, observados hasta en un 37% de las pacientes que consultan por esta causa (6).
Es importante llevar a cabo una revisión completa y exhaustiva de las pacientes con SUA tanto en busca de causas estructurales como no estructurales, ya que estas pueden encontrarse ya sea como un hallazgo único o en conjunto con otras condiciones que estén contribuyendo a la patología de la paciente. Además, es importante destacar que la mayoría de las causas estructurales tiene una presentación asintomática y pueden incluso no estar relacionadas con el sangrado anormal de la paciente (3).
Factores de riesgo
Existen algunos factores de riesgo modificables y no modificables que predisponen a las mujeres a la aparición de un sangrado uterino anormal, dentro de los principales se encuentran la edad, la obesidad, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión, la nuliparidad, sedentarismo (5).
Es importante, como profesionales de la salud, tener esto en consideración dado que siempre se debe aconsejar y dar herramientas a las pacientes para mejorar sus hábitos y llevar un estilo de vida saludable para así evitar la aparición o incluso eliminar los factores de riesgo modificables, como lo son la obesidad, sobrepeso e hipertensión. Cabe destacar que según diversos estudios, se ha comprobado que en mujeres con obesidad que padecen de SUA, la reducción de peso conlleva a la reanudación de un ciclo menstrual normal hasta en el 50% de los casos (7).
Diagnóstico
El diagnóstico de SUA debe realizarse de manera individualizada e integral, tomando en cuenta tanto la historia clínica brindada por la paciente, examen físico, exploración ginecológica, exámenes de gabinete y laboratorio ya que como se menciona anteriormente no es una enfermedad en sí, sino que es un concepto que engloba múltiples etiologías (8).
La historia clínica debe de ir dirigida principalmente a sus características menstruales como menarca, fecha de última regla, método de planificación, duración, frecuencia, volumen y regularidad. En el apartado familiar y de antecedentes patológicos se debe indagar sobre coagulopatías y cánceres ginecológicos ya que dichos hallazgos pueden guiar el ejercicio diagnóstico. Además se debe consultar sobre los medicamentos que consume puesto que se ha visto una relación con anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos y aquellos fármacos que presentan como efecto secundario hiperprolactinemia (8).
En el examen físico se debe realizar completo, iniciando con los signos vitales ya que una paciente con un sangrado muy abundante puede presentar signos de inestabilidad hemodinámica, además se debe corroborar la temperatura corporal considerando que puede estar asociado con una enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) que genere fiebre. Asimismo se debe tomar en cuenta el índice de masa corporal, palidez, hirsutismo, acné, bocio, hepatoesplenomegalia puesto que cada uno de los signos anteriores pueden ser indicativos de patologías en específico. Por ejemplo, en el caso de una paciente con sobrepeso, hirsutismo y acné puede sugerir un síndrome de ovario poliquístico como causa provincial de su trastorno menstrual; a diferencia de una paciente con bocio o hepatoesplenomegalia sugiere disfunción tiroidea o coagulopatía respectivamente (9).
La exploración ginecológica debe incluir especuloscopia y tacto bimanual, primeramente se debe valorar la morfología, color y características de la vulva, vagina, cervix, ano y uretra para descartar causas estructurales. Posteriormente mediante el tacto bimanual se debe evaluar el tamaño, consistencia y síntomas asociados en el examen físico debido a que un tamaño uterino aumentado sugiere alguna patología maligna, embarazo o leiomioma, una consistencia uterina aumentada y poca movilidad sugiere malignidad, dolor a la movilización del cérvix una EPI y una masa anexial sugiere malignidad (9).
Los exámenes de gabinete son de gran utilidad ya que en la mayoría de las ocasiones definen el diagnóstico de la paciente, el más utilizado y considerado como primera línea es el ultrasonido doppler pélvico, preferiblemente transvaginal. Su principal deficiencia es que no permite la toma de téjido y que en ocasiones no se logra diferenciar entre una causa estructural y otra (10).
En el caso de que no sea posible el diagnóstico definitivo por medio de la ecografía, que se amerite la toma de tejido o si se desea resecar la causa del SUA se puede considerar utilizar la histeroscopia ya que este método permite una visualización directa de la cavidad uterina y por medio de sus herramientas la toma de biopsia (10).
Los exámenes de laboratorio deben solicitarse después de una evaluación individualizada de la paciente, considerando su historia clínica y manifestaciones clínicas para determinar su necesidad. Se recomienda enviar a toda mujer en edad reproductiva una prueba de embarazo, hemograma en aquellas que presenten manifestaciones clínicas de anemia y pruebas de coagulación a aquellas pacientes con historial familiar de coagulopatías, aparición repentina de equimosis, sangrado gingival y epistaxis. Por otra parte, no se recomienda enviar de forma generalizada pruebas de función tiroidea (10).
Abordaje terapéutico
El abordaje se debe realizar de manera integral, contemplando los deseos de la paciente ya que muchas de las opciones terapéuticas incluyen anticonceptivos o procedimientos quirúrgicos que pueden afectar la fertilidad de la paciente. Por lo que se debe conversar con la paciente sobre su plan de maternidad y de esta manera buscar la mejor opción terapéutica (10).
Se puede dividir básicamente en dos grandes grupos: el médico y quirúrgico, en la mayoría de las ocasiones se considera el abordaje médico de primera línea en aquellas pacientes sin ninguna causa estructural puesto que es menos invasivo y de muy alta eficacia (10).
Tratamiento médico
Es importante considerar que el diagnóstico definitivo del SUA puede llevar su tiempo, por ello se debe velar desde el inicio por el bienestar de la paciente mediante la suplementación con hierro ya que esto impacta directamente sobre su estilo de vida y salud (10).
Antiinflamatorios No Esteroideos(AINES)
Los AINES son utilizados por su inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), lo que reduce la producción de prostaglandinas, las cuales están aumentadas en mujeres con SUA. Dentro de sus principales beneficios se encuentra la disminución del sangrado, dismenorrea, además de su bajo costo y fácil accesibilidad (11).
Antifibrinolíticos
El uso de antifibrinolíticos, especialmente el ácido tranexámico, está indicado principalmente en pacientes con coagulopatías que requieren un control rápido del sangrado. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la activación del plasminógeno, lo que reduce la fibrinólisis y favorece la estabilización de los coágulos endometriales. Además, estos fármacos tienen la ventaja de no afectar la fertilidad ni la ovulación (11).
Anticonceptivos Hormonales Combinados (ACOs)
Los anticonceptivos orales (ACOs) se han utilizado durante muchos años para el manejo del sangrado uterino anormal (SUA) en pacientes sin lesiones focales. Su mecanismo de acción se basa en la supresión del eje hipotálamo-hipófisis, lo que inhibe la ovulación y provoca atrofia endometrial, deteniendo así el sangrado (11).
Además de controlar el SUA, los ACOs ofrecen diversos beneficios, como la regulación del ciclo menstrual, la reducción de la dismenorrea y el síndrome premenstrual, así como su función anticonceptiva (11).
La selección del ACO debe ser individualizada, considerando los factores de riesgo de cada paciente y evaluando la relación riesgo-beneficio para garantizar su uso de la manera más segura posible (11).
Progestágenos
El uso de progestágenos, como la medroxiprogesterona, la noretisterona y el dienogest, induce atrofia endometrial, lo que permite el control del sangrado uterino anormal (SUA). Su principal ventaja es que pueden ser utilizados en pacientes con contraindicación para el uso de estrógenos pero presentan menor eficacia en el control SUA comparativamente con otras opciones terapéuticas (11).
Sistema intrauterino de liberación de Levonorgestrel
Los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel (LNG-IUS), como Mirena® y Kyleena®, actúan liberando levonorgestrel de forma local en el útero, lo que induce atrofia endometrial y reduce el sangrado en un 70-90% de las pacientes en un período de seis meses. Se consideran el método no quirúrgico más eficaz para el control del sangrado uterino anormal, además de ofrecer beneficios adicionales como la reducción de la dismenorrea y la anticoncepción de larga duración (11).
Danazol
El Danazol es utilizado por su supresión de la secreción de la hormona foliculoestimulantes(FSH) y hormona luteinizante(LH) reduciendo el crecimiento endometrial. No se recomienda su uso rutinario debido a que puede causar hirsutismo, acné, aumento de peso y hepatoxicidad (11).
Tratamiento Quirúrgico
Normalmente se utilizan como medidas de segunda línea en pacientes en los cuales no hubo una respuesta adecuada con el tratamiento médico o en aquellas que presentan lesiones focales que deben ser removidas mediante un procedimiento quirúrgico (11).
Ablación Endometrial
La ablación endometrial es un procedimiento mínimamente invasivo diseñado para destruir el endometrio y reducir el sangrado menstrual. Puede realizarse mediante dos técnicas: ablación endometrial resectoscópica (REA) y ablación endometrial no resectoscópica (NREA) (11).
La REA utiliza un resectoscopio para resecar el endometrio, ofreciendo una alta efectividad y la ventaja de ser menos invasiva que una histerectomía. En cambio, la NREA no requiere resectoscopio y se lleva a cabo mediante diferentes métodos, como radiofrecuencia, crioterapia, microondas, ablación hidrotermal o balón térmico. Sin embargo, su efectividad es menor en comparación con la REA y presenta una mayor tasa de recurrencia (11).
Histerectomía
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico definitivo que consiste en la extirpación del útero y puede realizarse mediante distintas técnicas, como la histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica (11).
Su principal ventaja frente a otros tratamientos es que proporciona una solución definitiva para el sangrado uterino anormal (SUA). Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo infecciones, trombosis y lesiones en órganos vecinos como la vejiga y los ovarios, entre otros (11).
Conclusiones
El sangrado uterino anormal (SUA) es una condición prevalente en mujeres en edad reproductiva con un impacto significativo en su calidad de vida, salud física y bienestar emocional. Su clasificación según el sistema PALM-COEIN ha permitido una mejor comprensión de sus causas, diferenciando entre factores estructurales y no estructurales, lo que facilita su abordaje diagnóstico y terapéutico.
El diagnóstico de SUA debe ser integral, incluyendo una detallada historia clínica, exploración física, estudios de laboratorio y pruebas de imagen, priorizando siempre la exclusión de patologías graves como la malignidad. El enfoque terapéutico debe ser individualizado, considerando la etiología del SUA, la severidad de los síntomas y los deseos reproductivos de la paciente.
El tratamiento médico continúa siendo la primera línea en la mayoría de los casos. Sin embargo, en casos refractarios o con causas estructurales significativas, la intervención quirúrgica puede ser necesaria.
Dado el alto impacto del SUA en la salud femenina, es fundamental la continua actualización de los profesionales de la salud en su diagnóstico y tratamiento. El manejo multidisciplinario y basado en la evidencia es clave para optimizar los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas.
Referencias
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