Sangrado uterino anormal: Enfoque clínico, diagnóstico diferencial y estrategias de tratamiento
Autora principal: Fengjuan Li Chen
Vol. XX; nº 12; 724
Abnormal uterine bleeding: Clinical approach, differential diagnosis, and treatment strategies
Fecha de recepción: 15 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 21 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 724
Autores:
Fengjuan Li Chen, Médico general, investigadora Independiente. Heredia, Costa Rica. Orcid: 0000-0003-4784-385X. Código Médico 16863
Noelia Maria Rivera Loria, Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica. Orcid: 0009-0009-1618-0265. Código Médico 16899
Luis Fernando Ortega Lopez, Médico general, investigador Independiente. Alajuela, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-2568-8063. Código Médico 17026
Sara Maria Sevilla Cardenas, Médico general, investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. Orcid: 0009-0007-1360-745X. Código Médico 16908
Resumen:
El sangrado uterino anormal es una alteración frecuente en mujeres de todas las edades que se caracteriza por variaciones en la frecuencia, duración o cantidad del sangrado menstrual. Sus causas pueden clasificarse como estructurales o no estructurales, de acuerdo con el sistema propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Entre las causas estructurales se encuentran los pólipos, los fibromas, la adenomiosis y las neoplasias malignas, mientras que entre las no estructurales destacan las coagulopatías, las disfunciones hormonales y los factores iatrogénicos.
Su diagnóstico requiere una historia clínica detallada, examen físico y el uso de pruebas complementarias como análisis de laboratorio, ecografía transvaginal, histeroscopia y biopsia endometrial. El tratamiento depende de la etiología, la edad de la paciente y sus objetivos reproductivos. Las opciones médicas incluyen anticonceptivos hormonales combinados, progestágenos orales, dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, antifibrinolíticos y antiinflamatorios no esteroideos. En casos resistentes o con alteraciones anatómicas significativas, pueden considerarse intervenciones quirúrgicas como ablación endometrial, miomectomía o histerectomía.
En adolescentes, la causa más común es la inmadurez del eje hormonal, mientras que en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas debe descartarse enfermedad maligna. El seguimiento clínico permite detectar recurrencias y evaluar el riesgo oncológico, especialmente en casos de hemorragia posmenopáusica. Nuevas terapias como el uso de moduladores del receptor de progesterona o agentes como el selinexor en cáncer de endometrio avanzado han demostrado beneficios en supervivencia sin progresión.
Palabras clave:
Ciclo menstrual, anovulación, coagulopatía, histerectomía, miomectomía, anticonceptivos.
Abstract:
Abnormal uterine bleeding is a common condition in women of all ages, characterized by variations in the frequency, duration, or amount of menstrual bleeding. Its causes can be classified as structural or nonstructural, according to the system proposed by the International Federation of Gynecology and Obstetrics. Structural causes include polyps, fibroids, adenomyosis, and malignant neoplasms, while nonstructural causes include coagulopathy, hormonal dysfunction, and iatrogenic factors.
Diagnosis requires a detailed clinical history, physical examination, and the use of complementary tests such as laboratory tests, transvaginal ultrasound, hysteroscopy, and endometrial biopsy. Treatment depends on the etiology, the patient’s age, and her reproductive goals. Medical options include combined hormonal contraceptives, oral progestins, levonorgestrel-containing intrauterine devices, antifibrinolytics, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In refractory cases or those with significant anatomical alterations, surgical interventions such as endometrial ablation, myomectomy, or hysterectomy may be considered.
In adolescents, the most common cause is hormonal axis immaturity, while in perimenopausal or postmenopausal women, malignancy should be ruled out. Clinical follow-up allows for the detection of recurrence and assessment of oncological risk, especially in cases of postmenopausal bleeding. New therapies, such as the use of progesterone receptor modulators or agents like selinexor in advanced endometrial cancer, have demonstrated benefits in progression-free survival.
Keywords:
Menstrual cycle, anovulation, coagulopathy, hysterectomy, myomectomy, contraceptives.
Introducción:
El sangrado uterino anormal (SUA) constituye uno de los problemas ginecológicos más frecuentes y con mayor impacto en la salud de las mujeres no embarazadas. Se caracteriza por presentarse con una frecuencia, duración o patrón que se desvía de lo considerado como menstruación normal, lo que puede afectar gravemente la calidad de vida y el bienestar físico y emocional de quienes lo padecen. Esta condición representa un motivo de consulta común en la práctica ginecológica, particularmente entre mujeres en edad reproductiva, y se asocia con múltiples implicaciones tanto clínicas como reproductivas (1).
Desde un punto de vista clínico, el SUA se define como una hemorragia uterina irregular, excesiva, frecuente o prolongada en mujeres que no están embarazadas. Su prevalencia es considerablemente alta: se estima que alrededor de un tercio de las mujeres experimentará este tipo de sangrado en algún momento de su vida, con datos como los reportados por un estudio en la ciudad de Jimma, Etiopía, que indica una prevalencia del 34,1%. Esta alta incidencia refleja no solo su importancia epidemiológica, sino también la necesidad de un abordaje diagnóstico y terapéutico eficaz (2; 3).
Las causas del SUA se agrupan comúnmente en estructurales y no estructurales, según el sistema de clasificación PALM-COEIN propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Dentro de las estructurales se incluyen entidades como los fibromas uterinos, la adenomiosis, los pólipos endometriales y el cáncer de endometrio. Estas condiciones pueden ser identificadas mediante estudios de imágenes, como la ecografía transvaginal o la resonancia magnética, lo que facilita su diagnóstico y orientación terapéutica. Por otra parte, las causas no estructurales incluyen trastornos de la coagulación, disfunción ovárica, alteraciones endometriales e iatrogenia. Estas, a diferencia de las anteriores, no suelen detectarse por imagenología y requieren un enfoque diagnóstico más integral, apoyado en la historia clínica, el examen físico y estudios de laboratorio (2).
En mujeres perimenopáusicas, el sangrado uterino anormal suele estar asociado a causas benignas como pólipos o miomas. No obstante, la evaluación en este grupo debe ser particularmente cuidadosa debido al riesgo creciente de neoplasias malignas en esta etapa de la vida. Por ello, una correcta valoración clínica y el uso de herramientas diagnósticas adecuadas resultan fundamentales para descartar patologías oncológicas (3).
El impacto del SUA va más allá de lo puramente físico. Esta condición puede generar síntomas debilitantes como menstruaciones excesivamente abundantes, que en muchos casos derivan en anemia ferropénica, fatiga crónica y disminución del rendimiento funcional (4). Además, interfiere notablemente con las actividades cotidianas, puede afectar la salud mental y emocional, y, en casos graves, puede llevar a la necesidad de intervenciones médicas urgentes o tratamientos quirúrgicos definitivos (3; 4).
El abordaje terapéutico del sangrado uterino anormal debe ser individualizado, considerando factores como la causa subyacente, la edad de la paciente, su estado general de salud y sus deseos reproductivos. Entre las opciones de tratamiento se incluyen terapias hormonales como anticonceptivos combinados o progestinas, intervenciones quirúrgicas como la ablación endometrial o la histerectomía, y tratamientos radiológicos en casos seleccionados. La elección del tratamiento adecuado depende, además, de la gravedad de los síntomas y la respuesta a terapias previas, en un marco que busca siempre mejorar la calidad de vida de la paciente y preservar, cuando sea posible, su fertilidad (4).
El objetivo de este trabajo es examinar el SAU en mujeres no embarazadas, considerando sus causas estructurales y no estructurales, así como su alta prevalencia y relevancia clínica. Se busca analizar su impacto en la salud reproductiva y en la calidad de vida de las pacientes. Además, se describen los métodos diagnósticos más utilizados en la práctica médica y su eficacia. También se exploran las principales opciones terapéuticas disponibles, tanto médicas como quirúrgicas. En conjunto, se pretende fomentar un abordaje clínico integral y personalizado para el manejo de esta condición.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre el SAU, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar sus causas estructurales y no estructurales, su impacto en la salud reproductiva y la calidad de vida, así como las estrategias diagnósticas y terapéuticas disponibles en la práctica clínica. Esta revisión incluyó aspectos clave como la clasificación PALM-COEIN, los métodos de diagnóstico por imagen y laboratorio, la fisiopatología del SAU y las opciones de tratamiento médico y quirúrgico.
Con el fin de garantizar la calidad y relevancia de la información seleccionada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su amplia cobertura en temas de ginecología, medicina interna y salud pública. Se establecieron rigurosos criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran el diagnóstico, manejo clínico y epidemiología del SAU. Se excluyeron artículos con datos incompletos, sin revisión por pares o que no se centraran en mujeres no embarazadas. Para la búsqueda se utilizaron palabras clave como: Ciclo menstrual, anovulación, coagulopatía, histerectomía, miomectomía, anticonceptivos.
La búsqueda inicial identificó 35 fuentes relevantes, entre ellas artículos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios observacionales. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para extraer información sobre la prevalencia del SAU, sus manifestaciones clínicas, los métodos diagnósticos más utilizados y la efectividad de las distintas estrategias terapéuticas en función de la etiología y características del sangrado.
El análisis se realizó mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Los hallazgos se organizaron en categorías temáticas que permitieron identificar patrones en la presentación clínica, la utilidad de las herramientas diagnósticas y la eficacia de las intervenciones disponibles. Este enfoque integral ofrece una visión actualizada del estado del conocimiento sobre el SAU, facilitando la comprensión de sus implicaciones clínicas y orientando futuras líneas de investigación y mejora en el abordaje clínico.
Clasificación del SAU:
Dentro del grupo de causas estructurales, el primer componente es el pólipo endometrial, una lesión benigna que consiste en el crecimiento localizado del tejido endometrial. Es una causa frecuente de SAU, especialmente en mujeres en etapa perimenopáusica. Su diagnóstico suele realizarse por ecografía transvaginal, y en los casos sintomáticos se indica su extirpación mediante histeroscopía, técnica que permite la resección directa y precisa del pólipo (3).
En segundo lugar, se encuentra la adenomiosis, una condición caracterizada por la invasión del tejido endometrial dentro del miometrio. Este trastorno puede coexistir con los leiomiomas y es particularmente común en mujeres que se someten a histerectomía por sangrado uterino crónico. Dado que sus síntomas suelen superponerse con otras patologías uterinas, su diagnóstico definitivo frecuentemente se realiza mediante examen histopatológico tras la cirugía (5).
Los leiomiomas uterinos, también conocidos como miomas, representan otra causa estructural relevante. Estos tumores benignos del músculo liso uterino son los más comunes del aparato reproductor femenino y se asocian típicamente con sangrados menstruales abundantes. El diagnóstico se establece habitualmente mediante ecografía, aunque en casos seleccionados puede utilizarse resonancia magnética para una mejor caracterización. El manejo terapéutico abarca desde tratamientos médicos como moduladores hormonales hasta procedimientos quirúrgicos como la miomectomía o la histerectomía, dependiendo del tamaño del tumor, la severidad de los síntomas y los deseos reproductivos de la paciente (4; 6).
El último componente del grupo PALM corresponde a la malignidad e hiperplasia, una categoría que, aunque menos frecuente, reviste particular importancia clínica. Las neoplasias malignas del endometrio deben ser descartadas en toda paciente con SAU, especialmente en mujeres posmenopáusicas o con factores de riesgo. La evaluación incluye estudios por imagen, biopsia endometrial y, en algunos casos, histeroscopía diagnóstica (3).
En cuanto a las causas no estructurales, el grupo COEIN incluye cinco componentes que explican una proporción significativa de los casos de SAU. Uno de ellos es la coagulopatía, es decir, los trastornos que afectan la hemostasia normal y predisponen a hemorragias excesivas. Esta condición puede observarse desde la adolescencia y debe sospecharse en pacientes con sangrados abundantes desde la menarquia. Su diagnóstico requiere pruebas específicas como tiempos de coagulación y estudios para enfermedad de Von Willebrand (7).
Otra causa frecuente es la disfunción ovulatoria, común en adolescentes, mujeres perimenopáusicas o con trastornos endocrinos como el síndrome de ovario poliquístico. Esta disfunción genera ciclos anovulatorios, que producen una estimulación estrogénica prolongada sin oposición de progesterona, lo cual favorece sangrados irregulares o prolongados. El tratamiento se basa principalmente en el uso de terapias hormonales que restauran la regularidad del ciclo menstrual (3).
La causa endometrial hace referencia a alteraciones funcionales del revestimiento del útero sin evidencia de lesión estructural. Estas anomalías pueden deberse a inflamación, disfunción local de la hemostasia o respuesta anómala a las hormonas ováricas, y suelen diagnosticarse mediante biopsia endometrial (7).
En la categoría iatrogénica se incluyen los casos en los que el sangrado es consecuencia de fármacos, como anticoagulantes, o dispositivos intrauterinos, como el DIU de cobre. En estos casos, es esencial una anamnesis detallada para identificar el agente desencadenante y evaluar la posibilidad de ajustar o suspender su uso (3).
Finalmente, existen casos que no pueden ser clasificados dentro de las categorías anteriores y se agrupan como no clasificables. Estos representan un reto diagnóstico, ya que su fisiopatología aún no se comprende completamente y requieren investigaciones adicionales que permitan mejorar el conocimiento y abordaje del SAU (7).
Fisiopatología:
Entre las múltiples causas del SAU, las estructurales y funcionales juegan un papel central en su fisiopatología. En el grupo de causas estructurales, los fibromas uterinos destacan por su alta prevalencia y por su asociación con alteraciones en la angiogénesis del endometrio. Estos tumores benignos pueden inducir una vascularización anómala, caracterizada por la presencia de vasos sanguíneos inmaduros y frágiles, resultado de una sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y la adrenomedulina, ambos implicados en la formación de hemorragias anormales (8). Otra causa estructural importante es la adenomiosis, la cual ha sido incluida por la FIGO en la clasificación del SAU. No obstante, la relación causal directa entre esta condición y el sangrado anormal sigue siendo motivo de controversia, debido a las inconsistencias en los diseños metodológicos y en los criterios diagnósticos utilizados en los estudios disponibles (9).
En paralelo a estas causas estructurales, los cambios hormonales también desempeñan un papel fundamental en la génesis del SAU. En condiciones normales, la señalización hormonal coordinada del estrógeno (E2) y la progesterona (P4) regula el ciclo endometrial. Sin embargo, cuando hay una señalización excesiva del estradiol combinada con una deficiente señalización de progesterona, el endometrio puede volverse hiperproliferativo, lo que facilita el sangrado irregular o excesivo (10). Esta disrupción hormonal es especialmente común en mujeres perimenopáusicas, donde la función ovárica inestable provoca ciclos anovulatorios o irregulares. En estos casos, el manejo clínico suele incluir terapias hormonales como progestágenos o anticonceptivos orales combinados, que permiten regular el patrón de sangrado (3).
La disfunción ovulatoria, clasificada como SAU-O, se relaciona también con cambios moleculares en el endometrio. Estudios recientes han identificado a la proteína SFRP4 como un biomarcador asociado a esta condición, debido a su participación en la vía de señalización Wnt, que regula procesos clave como la proliferación celular y la apoptosis. Estos hallazgos han impulsado la búsqueda de tratamientos dirigidos, como el uso de desogestrel, el cual ha mostrado eficacia en la protección del endometrio en mujeres con SAU-O (11; 12).
Por otro lado, los trastornos de la coagulación representan un factor importante que puede amplificar el SAU, especialmente cuando afectan el equilibrio hemostático del endometrio. La alteración de las vías de coagulación puede dificultar la reparación adecuada del revestimiento uterino, favoreciendo sangrados prolongados o excesivos. En este contexto, se ha documentado el uso de terapias complementarias como el gránulo de Yuzhi Zhixue, una formulación de la medicina tradicional china, que ha demostrado actuar sobre las vías de coagulación, la apoptosis y el metabolismo del ácido araquidónico, con efectos positivos en el manejo del sangrado uterino disfuncional (13).
A nivel del propio endometrio, uno de los mecanismos fisiopatológicos más relevantes es la angiogénesis anómala. La formación desorganizada de vasos sanguíneos, inducida por un aumento de los factores proangiogénicos como el FCEV y alteraciones en la proporción entre angiopoyetina-1 y angiopoyetina-2, da lugar a una red vascular inmadura y permeable. Esta alteración contribuye significativamente a los subtipos SAU-E (endometrial) e SAU-I (iatrogénico), y representa un objetivo prometedor para el desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas (14).
Finalmente, es importante considerar factores contextuales más recientes, como el impacto de la COVID-19 en la salud menstrual. La infección por SARS-CoV-2, así como los casos de COVID prolongada, han sido vinculados con alteraciones en el patrón de sangrado menstrual. Aunque los mecanismos biológicos que explican esta relación aún no han sido completamente esclarecidos, se han reportado cambios en la duración, frecuencia y volumen del sangrado menstrual durante y después de la infección, lo que sugiere una posible implicación inmunoendocrina (15).
Evaluación clínica y diagnóstico:
El proceso diagnóstico del SAU comienza con una historia clínica detallada, ya que es fundamental para orientar la identificación de las posibles causas subyacentes. Una anamnesis minuciosa permite explorar antecedentes personales y ginecológicos, así como factores asociados a desequilibrios hormonales, trastornos de la coagulación o anomalías estructurales como los fibromas uterinos y la adenomiosis. Esta información inicial es crucial para determinar la dirección de las pruebas complementarias y optimizar el enfoque terapéutico (1; 4).
En conjunto con la historia clínica, el examen físico ginecológico, que debe incluir la evaluación con espéculo, permite valorar el canal vaginal y el cuello uterino, descartando otras posibles fuentes de sangrado como lesiones cervicales, infecciones o causas vaginales. Además, el examen físico general puede revelar signos de enfermedades sistémicas como trastornos tiroideos o hematológicos que también podrían contribuir al patrón de sangrado (3).
Posteriormente, se deben solicitar pruebas de laboratorio básicas, las cuales son esenciales para evaluar tanto las consecuencias como las posibles etiologías del sangrado. Un hemograma completo permite detectar la presencia de anemia, una consecuencia frecuente en pacientes con menstruaciones abundantes y prolongadas. Asimismo, las pruebas de coagulación ayudan a descartar coagulopatías, especialmente en pacientes jóvenes con antecedentes personales o familiares de sangrado excesivo (3; 16). En cuanto a las pruebas hormonales, la evaluación de la función tiroidea resulta útil, dado que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden alterar el ciclo menstrual. Además, la medición de la gonadotropina coriónica humana es obligatoria para descartar un embarazo como causa del sangrado, especialmente en mujeres en edad fértil (3).
Los estudios de diagnóstico por imágenes representan el siguiente paso en la evaluación. La ecografía transvaginal es generalmente la primera modalidad utilizada, debido a su accesibilidad, bajo costo y capacidad para proporcionar imágenes detalladas del útero y los anexos. A través de este estudio es posible identificar alteraciones como fibromas, pólipos endometriales y engrosamiento endometrial, lo que permite dirigir con mayor precisión las decisiones clínicas. En algunos casos, cuando los hallazgos de la ecografía son inconclusos, se puede recurrir a la histerosonografía o sonohisterografía, que consiste en la instilación de suero fisiológico en la cavidad uterina durante la ecografía, lo que mejora la visualización de la cavidad endometrial y permite una mejor caracterización de lesiones intracavitarias (1; 17).
Cuando se requiere una evaluación directa de la cavidad uterina, se puede indicar una histeroscopia, procedimiento que permite observar de manera visual el endometrio y realizar intervenciones diagnósticas o terapéuticas simultáneas, como la resección de pólipos o toma dirigida de biopsias. Esta técnica es particularmente útil en pacientes con sangrado persistente o recurrente y sospecha de alteraciones estructurales no confirmadas por otros métodos (3).
En los casos en los que se sospecha una lesión premaligna o maligna del endometrio, especialmente en mujeres mayores de 40 años o con factores de riesgo como obesidad, diabetes o anovulación crónica, se debe realizar una biopsia endometrial. Este procedimiento permite confirmar o descartar la presencia de hiperplasia endometrial o cáncer, siendo fundamental para establecer un diagnóstico definitivo (18). En este contexto, la citología endometrial con el pincel de Tao ha surgido como una herramienta emergente, que ofrece una alternativa menos invasiva a los métodos tradicionales de biopsia. Esta técnica ha demostrado una alta sensibilidad para detectar hiperplasia atípica y carcinoma endometrial, y podría convertirse en una opción diagnóstica valiosa en el futuro (19).
Diagnóstico diferencial:
En el abordaje clínico del SAU, es fundamental considerar una serie de diagnósticos diferenciales que, aunque no siempre están directamente relacionados con las causas ginecológicas clásicas, pueden manifestarse a través de hemorragias uterinas y complicar la evaluación clínica. Uno de los primeros elementos a tener en cuenta es el embarazo y sus posibles complicaciones, ya que muchas de estas condiciones se presentan con sangrado anormal, especialmente en el primer trimestre. Entre las causas más frecuentes se encuentran el aborto espontáneo, el embarazo ectópico y los trastornos placentarios, como el desprendimiento prematuro de la placenta o las hemorragias posparto. Estas situaciones alteran la interfaz uteroplacentaria normal, lo que conduce a sangrados que requieren una evaluación inmediata y especializada (16).
Además, existen condiciones anatómicas que pueden contribuir a la aparición de sangrados durante la gestación. Las anomalías uterinas congénitas se han asociado con un mayor riesgo de eventos adversos en el embarazo, como abortos espontáneos y muertes fetales, los cuales pueden manifestarse clínicamente mediante hemorragias anormales. Estas malformaciones deben ser identificadas oportunamente, ya que su presencia puede condicionar la evolución del embarazo y aumentar la necesidad de un seguimiento obstétrico estrecho (20). Asimismo, los hematomas intrauterinos, especialmente durante el primer trimestre, se han relacionado con un mayor riesgo de parto prematuro. Aunque no están directamente implicados en el aborto espontáneo, su presencia sugiere la necesidad de vigilancia intensificada en los embarazos afectados (21).
Otro grupo de causas relevantes dentro del diagnóstico diferencial del SAU son las infecciones, particularmente las enfermedades de transmisión sexual. Estas infecciones pueden provocar inflamación y lesiones en el cuello uterino o en la mucosa vaginal, resultando en hemorragias anormales que pueden simular o exacerbar otras causas de SAU. Por ello, es esencial realizar pruebas diagnósticas adecuadas para identificar y tratar oportunamente estos cuadros, previniendo complicaciones mayores (3).
Las enfermedades hematológicas también deben ser consideradas, especialmente en mujeres con antecedentes personales o familiares de sangrados excesivos. Los trastornos hemorrágicos hereditarios, como la enfermedad de von Willebrand, representan una causa subdiagnosticada de sangrado menstrual abundante, que forma parte del espectro del SAU. La falta de diagnóstico oportuno en estas pacientes subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha y fomentar la colaboración interdisciplinaria entre hematología y ginecología para un manejo integral (22). De manera menos frecuente, las neoplasias hematológicas pueden presentarse de forma sincrónica con cánceres ginecológicos, lo cual complica la presentación clínica y requiere un enfoque diagnóstico meticuloso para distinguir ambas entidades y evitar retrasos en el tratamiento (23).
Por otro lado, las neoplasias ginecológicas constituyen un componente esencial en el diagnóstico diferencial del SAU. Cánceres como el de endometrio, cuello uterino y ovario pueden presentar sangrado como síntoma inicial, por lo que es indispensable considerar estas patologías, especialmente en mujeres posmenopáusicas o con factores de riesgo. La evaluación incluye estudios de imagen y, en muchos casos, la realización de biopsias para confirmar el diagnóstico histopatológico y guiar el tratamiento oportuno (3; 23).
Dentro de este contexto, resulta pertinente volver a mencionar la adenomiosis, una condición caracterizada por la infiltración de tejido endometrial en el miometrio. Aunque su asociación con el SAU es bien conocida, la relación causal exacta permanece en debate, principalmente debido a que los síntomas suelen superponerse con los de otras patologías uterinas, como los fibromas o la endometriosis. Esto resalta la importancia de un abordaje diagnóstico integral que contemple múltiples etiologías (9).
Manejo y tratamiento:
Entre las estrategias médicas, los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) son frecuentemente utilizados, especialmente en mujeres que también buscan un método anticonceptivo. Estos fármacos actúan regulando los ciclos menstruales y disminuyendo la pérdida de sangre menstrual, lo que se traduce en una mejora significativa en la calidad de vida. Son útiles tanto en adolescentes como en mujeres en edad reproductiva con ciclos anovulatorios o irregulares (3; 24).
Por otro lado, los progestágenos orales y los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (LNG-IUS) representan otra alternativa eficaz para el manejo de la SAU. En particular, el LNG-IUS ha demostrado ser altamente efectivo, reduciendo la pérdida de sangre menstrual hasta en un 90% y superando en eficacia a otros tratamientos médicos convencionales. Además, se ha vinculado con mejoras importantes en la calidad de vida (25; 26). Su eficacia también se ha evidenciado en el tratamiento de la hiperplasia endometrial sin atipia, condición en la cual ha mostrado mayores tasas de regresión y menores tasas de recurrencia en comparación con los progestágenos orales (26).
Adicionalmente, los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se utilizan para controlar el sangrado, especialmente en mujeres que no desean o no pueden utilizar terapia hormonal. Estas terapias actúan reduciendo la degradación del coágulo y disminuyendo la producción de prostaglandinas, lo que ayuda a controlar la hemorragia menstrual. A menudo, se combinan con otras terapias para potenciar sus efectos (3).
Cuando el tratamiento médico no logra controlar adecuadamente los síntomas, o en los casos en que existen alteraciones anatómicas significativas, se recurre a opciones quirúrgicas. Una de las más comunes es la ablación o resección endometrial, procedimientos mínimamente invasivos que destruyen el revestimiento del endometrio y están indicados principalmente en mujeres que ya han completado su deseo reproductivo. Estas técnicas han demostrado ser eficaces para reducir el sangrado y mejorar la calidad de vida (3; 27). Además, estudios recientes sugieren que la combinación de ablación endometrial con la colocación de un LNG-IUS puede reducir significativamente la necesidad de procedimientos adicionales, incluida la histerectomía (28).
En mujeres que presentan fibromas uterinos y desean conservar la fertilidad, la miomectomía se convierte en la opción quirúrgica de elección. Este procedimiento permite la resección de los miomas preservando el útero, lo que mantiene abierta la posibilidad de embarazo futuro (Dreisler et al., 2024). Sin embargo, en casos donde los tratamientos conservadores han fallado o están contraindicados, la histerectomía se considera como tratamiento definitivo. Esta intervención, aunque eficaz, implica la pérdida de la fertilidad, por lo que se reserva para mujeres que no desean más embarazos y que han agotado otras alternativas (3; 26).
A pesar de su eficacia, tanto los tratamientos médicos como quirúrgicos presentan limitaciones y efectos secundarios que deben ser cuidadosamente valorados. Por ejemplo, el uso del LNG-IUS puede asociarse con efectos adversos como aumento de peso, alteraciones del estado de ánimo o irregularidades menstruales, que afectan la adherencia al tratamiento. Por su parte, las intervenciones quirúrgicas, si bien pueden ofrecer soluciones duraderas, conllevan riesgos quirúrgicos inherentes y en el caso de la histerectomía, una consecuencia irreversible sobre la fertilidad (28).
Por estas razones, la elección del tratamiento debe individualizarse, considerando no solo la causa del sangrado, sino también los síntomas, las expectativas de fertilidad, las preferencias personales de la paciente y la presencia de comorbilidades. En este contexto, la investigación continua ha abierto nuevas perspectivas terapéuticas. Entre ellas, los moduladores selectivos del receptor de progesterona han surgido como una opción prometedora, particularmente en mujeres con leiomiomas, al ofrecer efectos antiproliferativos en el miometrio sin los efectos adversos sistémicos de otras terapias hormonales (29).
Consideraciones especiales:
El SAU en adolescentes representa un desafío clínico particular debido a su elevada frecuencia, las barreras en el acceso al diagnóstico y la complejidad de sus causas subyacentes. Se estima que hasta un 37% de las adolescentes reportan episodios de hemorragia uterina, aunque una proporción significativa de ellas no busca atención médica especializada. Esta falta de seguimiento se traduce en un abordaje diagnóstico limitado, ya que solo el 1,3% de las pacientes adolescentes recibe una evaluación completa del sistema de coagulación, a pesar de que esta prueba podría revelar trastornos hemostáticos subyacentes importantes (30).
Entre las causas más comunes de SAU en esta población se encuentra la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, responsable del 63,9% de los casos. Esta condición fisiológica transitoria conduce a ciclos anovulatorios y sangrados menstruales irregulares, especialmente durante los primeros años tras la menarquia. Por otro lado, los trastornos hemorrágicos, como la enfermedad de von Willebrand u otras coagulopatías hereditarias, representan un 13,7% de las causas identificadas y deben considerarse especialmente en adolescentes con antecedentes de sangrado excesivo o familiar (31).
El manejo del SAU en adolescentes se basa principalmente en el tratamiento hormonal, que ha demostrado ser eficaz para estabilizar el endometrio y reducir la pérdida sanguínea. Aproximadamente el 56% de las adolescentes reciben algún tipo de terapia hormonal, y en casos de sangrado severo, los regímenes de dosis altas se indican según parámetros clínicos como niveles bajos de hemoglobina o la necesidad de atención en servicios de urgencias. Estos tratamientos permiten controlar el sangrado agudo y prevenir recurrencias, al tiempo que promueven la regulación del ciclo menstrual (31).
En contraste, el enfoque diagnóstico y terapéutico del SAU en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas requiere una evaluación más exhaustiva, debido al mayor riesgo de patologías estructurales y malignas. La ecografía transvaginal es el método de imagen inicial más utilizado por su alta sensibilidad para detectar alteraciones como engrosamiento endometrial, pólipos o fibromas. En casos donde los hallazgos son ambiguos, la histerosonografía, realizada con solución salina o gel como medio de contraste, mejora considerablemente la precisión diagnóstica (3).
En cuanto al tratamiento, se mantiene el uso de terapias hormonales, entre ellas los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel y los progestágenos orales, los cuales han demostrado eficacia en la reducción del sangrado. No obstante, en casos donde los síntomas persisten o se identifican alteraciones estructurales importantes, puede ser necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas como la histeroscopía diagnóstica o terapéutica y, en última instancia, la histerectomía, especialmente en mujeres que ya no desean preservar su fertilidad (3).
Dentro de las causas estructurales más frecuentes del SAU en mujeres mayores, los fibromas uterinos tienen una alta prevalencia y afectan la calidad de vida hasta en un 30% de los casos. Estos tumores benignos pueden producir sangrados menstruales abundantes, presión pélvica y otros síntomas. El manejo de los fibromas incluye un abanico de opciones, que va desde tratamientos médicos como los AINE y las terapias hormonales hasta procedimientos quirúrgicos como la miomectomía, indicada en mujeres que desean preservar el útero, o la histerectomía, en casos refractarios o cuando no se desea fertilidad futura (4).
Pronóstico y seguimiento:
El pronóstico del SAU y su adecuada evaluación de seguimiento dependen de múltiples factores, entre ellos la etiología subyacente, la edad de la paciente, la respuesta al tratamiento y la presencia de comorbilidades. En casos donde el SAU está relacionado con neoplasias ginecológicas, como el cáncer de endometrio, los avances terapéuticos han permitido mejorar significativamente la supervivencia y reducir las tasas de progresión de la enfermedad. En pacientes con cáncer de endometrio avanzado o recidivante con mutación salvaje de TP53, la terapia de mantenimiento con selinexor ha demostrado ser eficaz. Un ensayo clínico reciente reportó una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) de 20,8 meses en el grupo tratado con selinexor, frente a solo 5,2 meses en el grupo placebo, lo que subraya su valor como estrategia de mantenimiento en este subgrupo de pacientes (32; 33).
Más allá del tratamiento oncológico, en mujeres con SAU asociado a disfunción ovulatoria, la protección del endometrio continúa siendo un objetivo clínico importante para evitar hiperplasia o progresión a lesiones premalignas. En este contexto, agentes como el desogestrel y el acetato de medroxiprogesterona han mostrado eficacia comparable en términos de respuesta endometrial. No obstante, se ha observado que el desogestrel podría ser ligeramente menos eficaz en la normalización del ciclo menstrual, aunque sigue siendo una alternativa válida en el contexto del manejo conservador (12).
Otro aspecto clave en el seguimiento del SAU es la prevención de recidivas, especialmente en mujeres posmenopáusicas. La hemorragia posmenopáusica recurrente es un fenómeno frecuente, con una tasa de recurrencia del 26,4%, lo que obliga a un monitoreo clínico riguroso. Factores como el uso de terapia hormonal de reemplazo y la presencia de pólipos benignos en la evaluación inicial se han identificado como predictores de recurrencia. Sin embargo, estos factores no parecen estar asociados con un riesgo incrementado de cáncer endometrial, lo que permite un enfoque de seguimiento más conservador en ausencia de otros hallazgos de alarma (34).
Entre las alternativas mínimamente invasivas para reducir la recurrencia del sangrado destaca la ablación endometrial con vapor de agua, técnica que ha demostrado su eficacia en el manejo del sangrado menstrual abundante. A 36 meses del procedimiento, aproximadamente el 72% de las pacientes reportaron amenorrea o flujo menstrual ligero, evidenciando un impacto clínico positivo. No obstante, se ha descrito una tasa elevada de reintervención, lo que indica la necesidad de una adecuada selección de candidatas y un seguimiento estrecho a largo plazo (35).
En lo que respecta al riesgo oncológico a largo plazo, los estudios indican que el PMB recidivante, si bien es molesto y clínicamente relevante, no conlleva un aumento significativo del riesgo de neoplasia maligna en comparación con un único episodio aislado, siempre que el sangrado esté asociado a pólipos benignos y no existan otros factores de riesgo concurrentes. Esta información refuerza la importancia de un seguimiento individualizado y basado en la estratificación del riesgo (34).
Finalmente, el papel del selinexor va más allá del control inmediato del cáncer de endometrio. Su uso ha demostrado un beneficio sostenido en pacientes con respuesta prolongada a terapias sistémicas previas, lo que sugiere que podría convertirse en una opción clave para la gestión del riesgo de progresión a largo plazo en mujeres con SAU secundario a neoplasias malignas (32; 33).
Conclusiones:
El sangrado uterino anormal representa una condición clínica multifactorial que afecta a mujeres en distintas etapas de la vida y cuya evaluación diagnóstica debe ser integral. El reconocimiento oportuno de sus causas estructurales y no estructurales permite una mejor orientación terapéutica y evita intervenciones innecesarias. Herramientas como la ecografía transvaginal, la biopsia endometrial y los estudios hormonales son fundamentales en este proceso. La clasificación internacional permite estandarizar el abordaje clínico y facilita la toma de decisiones médicas. La atención debe adaptarse a cada grupo etario, considerando el riesgo oncológico en mujeres mayores. En adolescentes, la etiología suele ser funcional, mientras que en mujeres perimenopáusicas predominan causas estructurales. La detección precoz impacta directamente en el pronóstico y la calidad de vida de la paciente.
Las estrategias terapéuticas para el manejo del sangrado uterino anormal abarcan opciones médicas, quirúrgicas y conservadoras, según el perfil clínico de la paciente. Los tratamientos hormonales son eficaces en la mayoría de los casos, mientras que las intervenciones quirúrgicas se reservan para situaciones refractarias o con patología estructural significativa. Métodos como la ablación endometrial o la miomectomía han mostrado buenos resultados en la reducción del sangrado. El uso de dispositivos intrauterinos con liberación hormonal se ha consolidado como una opción eficaz y bien tolerada. Es fundamental considerar las preferencias reproductivas y la tolerancia individual al tratamiento. El abordaje debe ser multidisciplinario y centrado en la paciente. La elección adecuada mejora el control sintomático y reduce el riesgo de recurrencia.
El seguimiento a largo plazo de mujeres con sangrado uterino anormal es crucial para prevenir complicaciones y detectar posibles recurrencias o progresión a enfermedad maligna. En pacientes con factores de riesgo, la vigilancia periódica mediante imagenología y estudios histológicos permite una intervención temprana. Las hemorragias posmenopáusicas, aunque no siempre malignas, requieren una evaluación exhaustiva. Avances recientes como el uso de selinexor en cáncer de endometrio tipo salvaje ofrecen nuevas perspectivas en terapias de mantenimiento. Además, la exploración de agentes hormonales protectores del endometrio mejora el manejo en mujeres con disfunción ovulatoria. La atención continua garantiza un control clínico efectivo. Un enfoque individualizado es esencial para preservar la salud y bienestar de las pacientes.
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