Sangrados del primer trimestre del embarazo, enfoque diagnóstico y terapéutico integral
Autora principal: Daniela Vargas Castro
Vol. XX; nº 14; 836
First-trimester pregnancy bleeding: diagnostic and therapeutic approach
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 17 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 836
Autores:
Daniela Vargas Castro, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Servicio de Pediatría. Cartago, Costa Rica
Jennifer Acuña Mora, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Servicio de Medicina Interna. Cartago, Costa Rica
Johan Cárdenas Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Servicio de Pediatría. Cartago, Costa Rica
Carolina Diaz Calderón, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Servicio de Pediatría. Cartago, Costa Rica
Hazel Trejos Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Servicio de Anestesiología y Recuperación. Cartago, Costa Rica
Resumen
El sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo representa una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias gineco-obstétricas, afectando hasta una cuarta parte de las gestantes. Este artículo revisa de forma integral las principales causas de sangrado en esta etapa, tanto de origen gestacional como no gestacionales.
Se describen los criterios diagnósticos clínicos y ecográficos, así como las estrategias terapéuticas actuales, que incluyen desde el manejo expectante hasta intervenciones quirúrgicas y tratamiento médico con fármacos, según la etiología y estabilidad de la paciente. Se enfatiza la importancia de un enfoque sistemático basado en la anamnesis, el examen físico, la ecografía transvaginal y la medición de gonadotropina coriónica humana (β-hCG) para establecer un diagnóstico certero y oportuno.
El objetivo principal de esta revisión es proporcionar un marco clínico actualizado que facilite la toma de decisiones y mejore los desenlaces maternos en pacientes que consultan por sangrado en las primeras semanas de gestación.
Palabras clave
sangrado, embarazo, aborto, obstetricia.
Abstract
Vaginal bleeding during the first trimester of pregnancy is one of the most common reasons for visits to gynecological and obstetric emergency services, affecting up to one-quarter of pregnant women. This article offers a comprehensive review of the main causes of bleeding during this stage, including both gestational and non-gestational origins.
Clinical and ultrasound diagnostic criteria are described, along with current therapeutic strategies, which range from expectant management to surgical interventions and pharmacological treatment, depending on the underlying cause and the patient’s clinical stability. The importance of a systematic approachbased on medical history, physical examination, transvaginal ultrasound, and measurement of beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG)is emphasized for achieving an accurate and timely diagnosis.
The primary goal of this review is to provide an updated clinical framework that supports decision-making and improves maternal outcomes in patients presenting with early pregnancy bleeding.
Keywords
bleed, pregnancy, miscarriage, obstetrics.
Introducción
El sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo constituye una de las principales causas de consulta en los servicios de emergencias gineco-obstétricas. Se estima que hasta un 25% de las mujeres embarazadas experimentan algún episodio de sangrado en esta etapa. La detección oportuna y el abordaje adecuado son fundamentales para prevenir complicaciones, tanto maternas como fetales.
Dada la amplia gama de posibles etiologías, es imprescindible realizar una evaluación clínica integral que permita identificar su origen, el cual puede ser obstétrico (como aborto espontáneo, embarazo ectópico o enfermedad trofoblástica gestacional) o no obstétrico (como lesiones cervicales, infecciones, traumatismos o patologías del tracto urinario o gastrointestinal).
La sintomatología suele ser inespecífica y se presenta comúnmente como sangrado vaginal acompañado o no de dolor abdominal tipo cólico, lo cual puede observarse también en embarazos normales. Por ello, la correlación clínica con hallazgos ecográficos y mediciones seriadas de β-hCG resulta esencial para establecer un diagnóstico preciso y diferenciar entre causas benignas y condiciones que comprometen la viabilidad gestacional o la salud materna.
Sangrados no gestacionales
El sangrado vaginal en el primer trimestre no siempre tiene un origen uterino; puede deberse a diversas causas estructurales y no estructurales que deben considerarse en el abordaje inicial. Entre las anomalías estructurales más frecuentes se encuentran los pólipos endocervicales, la cervicitis, el ectropión cervical, el trauma genital y las neoplasias cervicales, como el cáncer de cuello uterino. En este sentido, la especuloscopía constituye una herramienta diagnóstica fundamental, ya que permite visualizar directamente la fuente del sangrado y orientar el diagnóstico etiológico.1
Asimismo, las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan una proporción significativa de casos y deben ser descartadas. Estas pueden generar lesiones ulceradas o inflamatorias con tendencia al sangrado, como en el caso de la sífilis (chancro sifilítico), el linfogranuloma venéreo, el chancroide causado por Haemophilus ducreyi y, en menor frecuencia, la pediculosis púbica.
En cuanto a causas no estructurales, es imprescindible evaluar la presencia de coagulopatías, endometriosis y disfunción ovulatoria, esta última con una prevalencia considerable en mujeres en edad fértil. Por tanto, una historia clínica detallada, junto con estudios de laboratorio y gabinete adecuados, resulta clave para establecer el diagnóstico y orientar el manejo de los sangrados no relacionados con embarazo.2
Sangrados gestacionales
Los sangrados gestacionales son presentados hasta por una cuarta parte de las embarazadas, se cuentan con protocolos para su atención sin embargo carecen de evidencia3.
Aborto
La pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación se conoce como aborto y corresponde a la interrupción de una gestación que por distintas causas no es viable. Clínicamente, puede manifestarse con síntomas poco específicos como sangrado vaginal y dolor tipo cólico, similares a los observados en embarazos normales. Esta pérdida puede ocurrir de forma espontánea o ser inducida mediante intervenciones farmacológicas o quirúrgicas, especialmente en contextos de embarazos no deseados.4
Las causas del aborto pueden clasificarse en:
Factores fetales, entre los cuales destacan las anomalías cromosómicas como aneuploidías, deleciones o duplicaciones parciales, las cuales están presentes en aproximadamente el 70% de los abortos espontáneos ocurridos antes de las 20 semanas, aunque su frecuencia puede variar según la edad gestacional.4
Factores maternos, tales como la edad extrema (muy temprana o avanzada), enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, hábitos nocivos como el tabaquismo y consumo de alcohol, infecciones, trastornos trombofílicos y el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), los cuales incrementan el riesgo de aborto.4
Factores uterinos, que incluyen alteraciones anatómicas como miomas, el síndrome de Asherman y malformaciones congénitas del útero.
El diagnóstico se establece principalmente mediante ecografía, la cual permite identificar signos compatibles con las distintas formas clínicas de aborto. Se clasifican en:
Amenaza de aborto: Se presenta como una secreción de tipo sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical el cual se encuentra cerrado, con actividad cardiaca embrionaria, puede persistir por días o inclusive semanas.3
Aborto inevitable: Este cuando existe ruptura de membranas acompañada de salida de liquido con dilatación del cuello uterino, el cual puede estar acompañado de hemorragia y dolor.
Aborto incompleto: Es el desprendimiento de la placenta del útero, lo cual produce sangrado a través del orificio cervical el cual se encuentra abierto sin embargo placenta y feto permanecen parcial o completamente dentro del útero.
Aborto retenido: Se habla de aborto retenido cuando se encuentran los productos de concepción muertos dentro de la cavidad uterina con cierre completo del canal cervical, por lo que no siempre presenta sangrado.
Manejo
El monitoreo ecográfico periódico es esencial para valorar la viabilidad embrionaria y guiar el abordaje clínico adecuado.
En cuanto al tratamiento del aborto en el primer trimestre, existe debate sobre cuál es la mejor estrategia, ya que puede optarse por un manejo expectante, médico o quirúrgico, dependiendo de las características clínicas y preferencias de la paciente.
Actualmente, no hay evidencia científica sólida que respalde el uso rutinario de progesterona ni la indicación de reposo absoluto, ya que no se ha demostrado un impacto claro en los desenlaces obstétricos. No obstante, algunos estudios han encontrado una asociación entre sangrado prolongado en el primer trimestre (más de un día) y mayor riesgo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y bajo peso neonatal.
Manejo expectante: Se ha documentado que más del 90% de las pacientes expulsarán espontáneamente los productos de la gestación en un lapso de cuatro semanas, aunque este enfoque puede conllevar un mayor riesgo de sangrado abundante.
Manejo médico: El misoprostol es el tratamiento recomendado a nivel internacional para la evacuación en abortos de primer trimestre, especialmente en casos de aborto inducido. Es importante confirmar la expulsión completa mediante control ecográfico.
Manejo quirúrgico: La aspiración manual endouterina (AMEU) es el procedimiento de elección en estos casos, y no requiere verificación ecográfica previa.
En cuanto a la vía de administración del misoprostol, se prefiere la oral o sublingual según las guías internacionales. En Costa Rica, sin embargo, el uso por vía vaginal está restringido por normativa local.4
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico se define como aquel que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. La localización más común es la trompa de Falopio, aunque también puede presentarse en sitios menos frecuentes como el cuello uterino, la porción intersticial del útero, el ovario o la cavidad abdominal. La evolución de esta condición puede requerir intervención quirúrgica, ya que la ruptura de la estructura gestacional puede provocar hemorragia intraabdominal que podría poner en riesgo la vida de la madre.5,6
Las manifestaciones clínicas suelen comenzar entre la sexta y octava semana posterior a la última menstruación. En estos casos, los síntomas tempranos del embarazo pueden ser menos evidentes debido a niveles más bajos de progesterona, estradiol y β-hCG.
El diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de una masa anexial que contenga un saco gestacional vacío, así como en pacientes con sangrado vaginal y niveles elevados de β-hCG, especialmente si se acompaña de dolor abdominal, con o sin signos de inestabilidad hemodinámica.6
Existen diversos factores de riesgo asociados al embarazo ectópico, entre ellos: enfermedad pélvica inflamatoria previa, tabaquismo, antecedentes de embarazo ectópico, endometriosis, y bajo índice de masa corporal (<18.5).
Actualmente, la intervención quirúrgica continúa siendo el estándar para el manejo del embarazo ectópico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica o sospecha de ruptura. Sin embargo, el uso de tratamiento médico con metotrexato ha ganado popularidad en casos seleccionados, siempre que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable, no presente embarazo heterotópico, no esté en periodo de lactancia y no tenga antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. La vía de administración recomendada es intramuscular.
Existen diferentes esquemas terapéuticos con metotrexato: monodosis, esquema de dos dosis y régimen de dosis múltiples. El más utilizado es el de dosis única, que consiste en administrar 50 mg/m² de metotrexato intramuscular, seguido de controles de β-hCG en el día 4 y día 7. Si se observa un descenso ≥15% entre estos días, se continúa con vigilancia semanal. Si la disminución es <15%, se administra una segunda dosis. En caso de que los niveles de β-hCG no desciendan adecuadamente después de 21 días, debe considerarse la opción quirúrgica.
Entre las contraindicaciones relativas para el uso de metotrexato se encuentran la presencia de actividad cardiaca embrionaria (embriocardia) y concentraciones elevadas de β-hCG, debido al mayor riesgo de fracaso terapéutico y efectos adversos sistémicos.6
Embarazo anembriónico
Se define como embarazo no viable con presencia de saco gestacional el cual no continene embrión, ya sea porque no se formo o por reabsorción del mismo su diagnóstico certero se da cuando cumple los siguientes criterios:
Presencia de saco gestacional con un diámetro de 25mm con ausencia de embrión o
No hay embrión en el escaneo endovaginal de seguimiento.
Ultrasonido once días después de un escaneo mostrando saco gestacional con saco de yema, pero sin embrión, o
Dos semanas después de un escaneo que muestra saco gestacional sin saco de yema o embrión1
Enfermedad trofoblástica gestacional
Las enfermedades trofoblásticas gestacionales comprenden un grupo de tumores derivados de una proliferación anormal del tejido trofoblástico. Se clasifican en molas hidatiformes, que presentan vellosidades coriónicas, y en neoplasias trofoblásticas no molares, las cuales carecen de estas estructuras.
Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran la edad materna extrema (<15 y >45) y una historia previa de embarazo molar.7
Dentro de las formas malignas o no molares se encuentra la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), que incluye la mola invasora, el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epiteloide. Estas entidades pueden desarrollarse semanas o incluso años después de una gestación y presentan un potencial metastásico importante.
El embarazo molar, también conocido como mola hidatiforme, se origina a partir de tejido placentario anormal y se clasifica en completo o parcial. Aunque inicialmente son considerados tumores benignos, ambos tipos tienen un comportamiento premaligno, con posibilidad de progresar a formas invasivas o malignas.
Las formas malignas de NTG pueden diseminarse a distancia y ser potencialmente mortales si no se tratan adecuadamente. El coriocarcinoma, aunque raro, se caracteriza por su elevada agresividad y rápido curso clínico.
Las molas invasoras son aquellas que penetran agresivamente la pared uterina, con riesgo de hemorragia y diseminación.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el embarazo molar se caracteriza por la proliferación anómala del trofoblasto y el desarrollo anormal de las vellosidades coriónicas, con ausencia de un feto viable en las molas completas. Las molas parciales, en cambio, pueden presentar restos fetales y tejido placentario alterado.
Este tipo de patología suele diagnosticarse en el primer trimestre del embarazo, siendo el sangrado vaginal profuso el síntoma más frecuente. Más del 50% de las pacientes presenta una discrepancia entre el tamaño uterino y la edad gestacional estimada: en molas completas el útero puede estar agrandado, mientras que en las parciales puede ser menor al esperado. La exploración pélvica puede revelar anexos aumentados de tamaño y, en casos de mola completa, la ausencia de latidos cardíacos fetales.
La presencia de metrorragia en mujeres posmenopáusicas debe hacer sospechar un coriocarcinoma, el cual tiene una alta capacidad metastásica.
La ecografía transvaginal es la herramienta diagnóstica inicial más útil, mostrando signos característicos como el patrón en «tormenta de nieve» o en «racimo de uvas», sin evidencia de feto ni líquido amniótico en molas completas mientras que en molas parciales puede visualizarse un feto malformado o viable, presencia de líquido amniótico y una placenta anormalmente grande y engrosada.
El diagnóstico definitivo se establece mediante evaluación histopatológica del material obtenido tras la evacuación uterina. Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse una tomografía computarizada (TAC) para descartar enfermedad metastásica.
Ante la sospecha clínica de embarazo molar, es esencial evaluar complicaciones médicas asociadas, como trastornos hidroelectrolíticos causados por la hiperémesis gravídica, anemia o preeclampsia, mediante estudios de laboratorio y gabinete. Es importante tener en cuenta que tanto la inducción médica del parto como la histerectomía electiva inicial están contraindicadas por el riesgo de presentar una hemorragia masiva.
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la evacuación uterina por legrado, cuyo abordaje dependerá del tamaño uterino. Posteriormente, la ACOG recomienda un seguimiento estricto con mediciones seriadas de β-hCG hasta que los niveles sean indetectables durante tres semanas consecutivas, seguido de controles mensuales durante seis meses. Solo después de seis meses con niveles indetectables, se puede considerar seguro planificar un nuevo embarazo.
El manejo terapéutico dependerá del tipo y extensión de la enfermedad trofoblástica. Puede incluir desde quimioterapia en casos sensibles hasta histerectomía cuando la enfermedad es extensa o la paciente no desea preservar la fertilidad. En casos avanzados, el tratamiento puede requerir la resección de metástasis, histerectomía, salpingectomía y quimioterapia adyuvante.8
Conclusión
El sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo requiere una evaluación clínica integral y oportuna. Dada la diversidad de sus posibles causas es indispensable un abordaje sistemático basado en la historia clínica, el examen físico, la ecografía y la cuantificación seriada de β-hCG.
La identificación precoz del origen del sangrado permite diferenciar entre situaciones que requieren vigilancia expectante y aquellas que exigen intervención médica o quirúrgica urgente. Condiciones como el aborto espontáneo o el embarazo ectópico deben diagnosticarse con precisión para reducir la morbimortalidad materna y preservar, en la medida de lo posible, la función reproductiva.
Particular atención merece la enfermedad trofoblástica gestacional, dada su capacidad invasiva y potencial maligno, cuyo tratamiento y seguimiento deben ser rigurosos para prevenir complicaciones y lograr una resolución completa.
El conocimiento actualizado de las distintas presentaciones clínicas, junto con la implementación de protocolos basados en evidencia, permite optimizar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las pacientes que presentan sangrado durante el primer trimestre de la gestación.
Bibliografía
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8. Berkowitz RS, Goldstein DP. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis [Internet]. UpToDate. 2024 [citado 2025 Jun 23]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis
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