Sífilis en el Embarazo: una Revisión Bibliográfica
Autora principal: Rachele Vanini
Vol. XX; nº 10; 520
Syphilis in Pregnancy: a Literature Review
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 17 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 520
Autores:
Rachele Vanini, Médico general, San José, Costa Rica, Investigadora independiente.
Daniela Echeverría Miranda, Médico general, San José, Costa Rica, Investigadora independiente.
Adrián José Murillo Sotela, Médico general, San José, Costa Rica, Investigador independiente.
Jovel López Molina, Médico general, San José, Costa Rica, Investigador independiente.
Ernesto Herrera Pérez, Médico general, San José, Costa Rica, Investigador independiente.
Resumen:
La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum. Esta infección plantea un desafío persistente para la salud pública mundial y, en el contexto del embarazo, puede resultar en la transmisión vertical al feto, causando sífilis congénita.
A pesar de la existencia de pruebas de detección y tratamientos antibióticos eficaces, la incidencia mundial de sífilis y sífilis congénita han experimentado un preocupante resurgimiento, lo que resalta la necesidad de estrategias integrales de tamizaje y tratamiento, principalmente en las poblaciones más vulnerables.
La sífilis congénita puede prevenirse mediante la detección prenatal y el tratamiento oportuno con penicilina G benzatínica de las mujeres embarazadas infectadas.
Un enfoque integral que incluya la educación en salud sexual, la optimización de la atención prenatal y la garantía de acceso a tratamientos efectivos es esencial para disminuir la incidencia de sífilis congénita. La implementación de protocolos de tamizaje en el primer y tercer trimestre del embarazo, así como en el momento del parto en poblaciones de alto riesgo, permite detectar precozmente la infección y reducir significativamente las complicaciones asociadas.
El manejo inadecuado de la sífilis durante el embarazo puede causar resultados adversos como muerte fetal, aumento en mortalidad neonatal, bajo peso al nacer y sífilis congénita sintomática en recién nacidos.
Palabras clave:
Sífilis, embarazo, sífilis congénita, control prenatal, tamizaje de sífilis, tratamiento de sífilis.
Abstract:
Syphilis is a sexually transmitted infection caused by the bacterium Treponema pallidum. This infection poses a persistent challenge to global public health and, in the context of pregnancy, can result in vertical transmission to the fetus, causing congenital syphilis.
Despite the availability of effective screening tests and antibiotic treatments, the global incidence of syphilis and congenital syphilis has experienced a concerning increase, highlighting the need for universal screening and treatment strategies, particularly among the most vulnerable populations.
Congenital syphilis can be prevented through prenatal screening and prompt treatment with benzathine penicillin G in infected pregnant women.
A comprehensive approach that includes sexual health education, optimization of prenatal care, and guaranteed access to effective treatments is essential to reduce the incidence of congenital syphilis.
The implementation of screening protocols during the first and third trimesters of pregnancy, as well as at the time of delivery in high-risk populations, enables early detection of infection and significantly reduces associated complications.
Inadequate management of syphilis during pregnancy can lead to adverse outcomes such as fetal death, increased neonatal mortality, low birth weight, and symptomatic congenital syphilis in newborns.
Keywords:
Syphilis, pregnancy, congenital syphilis, prenatal detection, syphilis screening, syphilis treatment.
Introducción
La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por Treponema pallidum, una bacteria gramnegativa y espiroqueta que también se puede transmitir por vía hematógena o verticalmente, a través de la placenta (1). A pesar de que es una enfermedad curable, sigue representando un problema de salud pública a nivel mundial, donde persiste como causa importante de complicaciones del embarazo, principalmente en países de ingreso medio y bajo (2,3).
La sífilis congénita se define como la infección del feto o recién nacido por T. pallidum, transmitida por la madre durante el embarazo o el parto. Pese a los constantes esfuerzos de los sistemas de salud, se estima que los casos de sífilis congénita han ido en constante aumento en la mayoría de los países. En Estados Unidos, la sífilis congénita ha aumentado un 755% durante el periodo de 2012 a 2021(4,5). Además, en Brasil se ha reportado un aumento de 5 veces en la tasa de detección de sífilis materna entre 2010 y 2018 (6).
La sífilis materna no tratada puede tener consecuencias devastadoras para el feto, incluyendo muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer, sífilis congénita y discapacidades a largo plazo (7). La CDC estima que en 2022 el 88% de los casos de sífilis congénita en Estados Unidos se pudieron haber prevenido (1).
La detección temprana de la sífilis materna y el tratamiento oportuno con penicilina son fundamentales para prevenir la sífilis congénita. La instauración de programas de detección prenatal, el acceso oportuno al tratamiento antibiótico y el tratamiento adecuado de la pareja son intervenciones esenciales para mitigar significativamente estos desenlaces adversos y mejorar la salud materno-infantil (3,6).
Metodología
El presente artículo de revisión fue realizado mediante la información obtenida de artículos médicos escritos en inglés, los cuales fueron recopilados de las siguientes bases de datos: PubMed, SciELO, Elsevier y Clinical Key. Se utilizaron como palabras clave de búsqueda «Syphilis», «Syphilis in pregnancy» y «Congenital Syphilis».
Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta únicamente artículos publicados entre los años 2020 y 2024 en idioma inglés, artículos de revisión, guías clínicas y artículos de investigación que abordan la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la sífilis y de la sífilis en el embarazo. La selección final incluye 12 artículos; se recopiló la información para generar una revisión del tema actualizada con énfasis en su aplicación en la práctica clínica.
Fisiopatología
Treponema pallidum es una bacteria larga, delgada, de forma espiralada y de crecimiento lento. Como se mencionó anteriormente, se puede transmitir por vía sexual, hematógena o vertical. Las espiroquetas pueden penetrar las mucosas directamente o a través de abrasiones microscópicas durante el contacto sexual con una persona infectada. La infección se establece cuando la bacteria se adhiere a las células epiteliales y se multiplica en el sitio de inoculación, provocando una respuesta inflamatoria que se manifiesta clínicamente como la lesión primaria característica: el chancro. Posteriormente, la bacteria se disemina por vía hematógena y linfática, causando enfermedad sistémica (8).
A pesar de que el mecanismo exacto de la transmisión transplacentaria no se conoce con exactitud, se presume que ocurre a través de la circulación fetal, probablemente después del primer trimestre, cuando se desarrollan los vasos linfáticos fetales (2).
T. pallidum tiene un alto número de lipoproteínas que se localizan principalmente por debajo de la membrana celular externa. Esto le permite a las espiroquetas evadir los mecanismos de defensa del sistema inmune innato y, de esta forma, facilita su replicación y diseminación temprana. Además, la poca presencia de antígenos en su superficie permite que el organismo evada el sistema inmune adaptativo, facilitando su persistencia en el huésped (8).
Fases de infección y manifestaciones clínicas
La sífilis se divide clásicamente en etapas: primaria, secundaria, latente (temprana y tardía) y terciaria. En mujeres embarazadas, la infección puede estar presente en cualquier etapa, y se presenta con las mismas características clínicas que en la población general (5,9).
La infección primaria ocurre por la adhesión y multiplicación local de la bacteria y es caracterizada por la presencia de una o varias lesiones ulcerativas indoloras en el sitio de inoculación, principalmente en mucosa genital, conocidas como chancro. Estas lesiones aparecen en los primeros 20 días del contacto y suelen desaparecer en las siguientes semanas. En las mujeres los chancros suelen aparecer en cérvix o en canal vaginal, y vista su naturaleza indolora, pueden llegar a pasar desapercibidas sin un examen físico ginecológico detallado (9). En esta fase, las lesiones deben ser diferenciadas de cualquier otra enfermedad infecciosa o vascular que pueda causar erosiones en la mucosa genital, como: chancroides, lesiones por herpes genital, síndrome de Behcet, farmacodermias, entre otras (3).
La sífilis secundaria se presenta semanas después de la resolución del chancro primario, cuando la bacteria se ha diseminado sistemáticamente, provocando un leve sarpullido no pruriginoso y descamativo, especialmente en palmas de las manos y plantas de los pies. En esta fase también aparecen síntomas sistémicos como fiebre, linfadenopatías, cefalea y fatiga. Además, pueden haber lesiones en las mucosas, como: condilomas latas, alopecia, periostitis y raramente hepatitis y nefritis. La sintomatología es genérica y requiere un exhaustivo estudio diagnostico diferencial. Los sarpullidos sifilíticos pueden confundirse con erupciones atópicas del embarazo o penfigoide gestacional, así como pitiriasis rosada, farmacodermias, infecciones virales, lepra, enfermedades del colágeno o urticaria, entre otras (3,5,9).
Si no se trata, la sífilis progresa a una fase latente, que puede ser temprana (menos de un año después de la infección) o tardía (más de un año después de la infección o bien en desconocimiento del momento de la infección). Estas fases suelen ser asintomáticas o presentar síntomas leves, poco específicos (9).
La sífilis latente puede progresar a etapas terciarias en aproximadamente el 30% de personas no tratadas. En este escenario puede afectar múltiples órganos, como el corazón, el cerebro, los huesos y la piel, causando complicaciones graves y potencialmente mortales, entre ellas: aneurismas vasculares, insuficiencia aórtica, estenosis vasculares, miocarditis o gomas sifilíticas (9).
El compromiso neurológico, conocido como neurosífilis, puede ocurrir en cualquier etapa de la infección y manifestarse de forma meningovascular, como hemiplejia, convulsiones o alteraciones del estado mental, o de forma parenquimatosa, como tabes dorsalis o parálisis generalizada. Generalmente, la neurosífilis meningovascular suele ocurrir entre 5 y 12 años de la primoinfección, mientras que las manifestaciones parenquimatosas ocurren más de 15 años después de la infección (1,10). El compromiso ótico u ocular puede ocurrir concomitantemente a la neurosífilis, aunque se consideran entidades separadas e, igualmente, pueden ocurrir en cualquier etapa (9).
La probabilidad de transmisión vertical varía dependiendo de la fase de enfermedad en la que se encuentra la mujer embarazada, siendo proporcional a la presencia de microorganismos en la circulación materna. En este sentido, el riesgo de transmisión vertical en individuos no tratados es mayor de un 80% durante las etapas primaria y secundaria, y disminuye levemente en etapas latentes, aun manteniendo un riesgo global de repercusiones fetales entre 62-80% (3).
Tamizaje y diagnóstico
Durante el embarazo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la mayoría de las guías nacionales indican que se deben realizar pruebas de tamizaje universal para sífilis en la primera visita prenatal. Además, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre, aproximadamente en la semana 28, y al momento del parto, especialmente en poblaciones de alto riesgo y en países con alta prevalencia. La costo-efectividad del tamizaje universal en mujeres embarazadas es ampliamente reconocida gracias al bajo costo de las pruebas y a la alta efectividad del tratamiento temprano (4,7,11).
El diagnóstico de sífilis gestacional se basa en la combinación de la historia clínica, el examen físico y las pruebas serológicas (3). Existen múltiples técnicas diagnósticas, sin embargo, las pruebas serológicas son las más costo-efectivas y por ende las más utilizadas a nivel mundial y en población gestante y población general. Estas son pruebas indirectas y se dividen en treponémicas y no treponémicas; ambas se utilizan en combinación para confirmar el diagnóstico. El algoritmo diagnóstico tradicional se basa en la realización inicial de una prueba no treponémica, como el «Venereal Disease Research Laboratory» (VDRL) o el «Rapid Plasma Reagin» (RPR); seguido por una prueba treponémica confirmatoria, como el «Fluorescent Treponemal Antibody Absorption» (FTA-ABS) o el «T. pallidum Particle Agglutination assay» (TPHA) (2,10).
Las pruebas no treponémicas poseen una tasa considerable de falsos positivos, usualmente asociados a otras infecciones, alteraciones autoinmunitarias o al mismo embarazo, por lo cual siempre se debe confirmar un resultado positivo con una prueba treponémica (3). Por otro lado, las pruebas no treponémicas son cuantitativas y por ende son útiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento, ya que sus títulos tienden a disminuir en el tiempo después de la terapia efectiva; mientras que las pruebas treponémicas son cualitativas y permanecen positivas de por vida independientemente de la respuesta terapéutica (11).
Existen pruebas directas e invasivas para la confirmación de sífilis congénita en el feto, tales como la amniocentesis para identificar el microorganismo mediante PCR o el muestreo de tejidos fetales. Sin embargo, en el contexto clínico, se presume que la infección congénita ocurre en todos los casos de infección materna, a menos de que se demuestre lo contrario. Existen además hallazgos ecográficos de la infección congénita, los cuales se utilizan para confirmar la infección y cuantificar la gravedad de la afectación fetal; no obstante, estos se manifiestan hasta después de las 20 semanas de gestación. Entre los hallazgos principales se encuentran: placentomegalia, anemia, hepatomegalia, polihidramnios, ascitis e hidrops no inmune (10).
Tratamiento
El único tratamiento efectivo para la infección materna y la prevención de sífilis congénita es la penicilina G benzatínica. El tratamiento adecuado durante el embarazo puede reducir el riesgo de sífilis congénita en un 97%, el de muerte fetal en un 82% y el de parto prematuro en un 64% (10).
Se recomienda utilizar el régimen antibiótico apropiado según la fase de la infección: en casos de infección primaria, secundaria o latente temprana se recomienda una dosis única de 2.4 millones de unidades internacionales (UI) de penicilina G benzatínica intramuscular (IM), mientras que en casos de sífilis latente tardía o de duración desconocida se recomiendan 3 dosis de 2.4 millones de UI de penicilina G benzatínica IM, con un intervalo de distancia de 7 a 9 días entre cada dosis. Algunas guías aconsejan una segunda dosis una semana después de la primera, incluso para la sífilis temprana. En caso de neurosífilis, se recomienda penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de UI al día, administrada como 3-4 millones de UI por vía intravenosa (IV) cada 4 horas o infusión continua durante 10-14 días (3,10,12).
No existen otros tratamientos recomendados para la sífilis gestacional, puesto que la doxiciclina y la tetraciclina están contraindicados en el embarazo, mientras que la ceftriaxona y los macrólidos muestran una eficacia subóptima. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda primeramente confirmar la reacción de hipersensibilidad con test alérgicos, y posteriormente se indica desensibilización y tratamiento con la misma (10,12).
Como efecto a la terapia antibiótica se puede desencadenar la reacción de Jarisch-Herxheimer, una reacción febril aguda caracterizada por mialgias, fiebre, cefalea, mayor riesgo de parto prematuro y alteraciones en los registros de la frecuencia cardíaca fetal. La reacción de Jarisch-Herxheimer suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del tratamiento y es más frecuente en las pacientes con sífilis temprana o con títulos no treponémicos elevados, puesto que es una respuesta sistémica inflamatoria resultado de la liberación de grandes cantidades de lipopolisacáridos por parte de las espiroquetas. En mujeres con evidencia ecográfica de infección congénita y mayor riesgo de presentar reacciones adversas al tratamiento, se recomienda el tratamiento inicial en un centro capacitado para el parto de emergencia y la estabilización neonatal. En la mayoría de los casos, las complicaciones resuelven en 24-48 horas y el tratamiento nunca debe retrasarse por preocupación sobre una posible reacción de Jarisch-Herxheimer (2,10).
En caso de sífilis congénita confirmada o en caso de que el nacimiento ocurra en los primeros 30 días luego de haber iniciado el tratamiento materno, se recomienda un curso de tratamiento en el recién nacido con penicilina G cristalina acuosa 50.000 UI/kg IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas posteriormente, hasta completar 10 días. Como alternativa se puede administrar 50.000 UI/kg de penicilina G procaínica en una dosis diaria IM durante 10 días (1,8). Es de suma importancia tratar a las parejas sexuales de las mujeres embarazadas diagnosticadas con sífilis. La falta de tratamiento de la pareja se considera una de las principales barreras para la prevención de la sífilis congénita, vistas las altas probabilidades de reinfección materna (6).
Seguimiento
En la población general, se considera que hay una respuesta adecuada al tratamiento cuando se observa una disminución de cuatro veces en los títulos de las pruebas no treponémicas dentro de los 6 a 12 meses posteriores al tratamiento en la sífilis temprana y dentro de los 12 a 24 meses en la sífilis tardía (2).
Dependiendo de la etapa del embarazo en que se diagnostica y trata la infección, puede no haber tiempo suficiente para confirmar la respuesta serológica materna antes del parto, pero esto no necesariamente refleja falla en el tratamiento. Se recomienda igualmente mantener monitoreados los títulos de las pruebas no treponémicas a las 8 semanas del tratamiento y al momento del parto, para así detectar posibles aumentos de estos, que indicarían una falla al tratamiento o una posible reinfección. La decisión de tratar al recién nacido debe guiarse principalmente por los antecedentes maternos, si el parto ocurre antes de los 30 días de inicio de tratamiento materno y los hallazgos del examen del recién nacido (2,12).
Prevención de la sífilis congénita
Siendo la sífilis una enfermedad de transmisión sexual, la educación en salud sexual y la promoción del uso de preservativos son estrategias clave para prevenir la sífilis en mujeres en edad fértil (8).
La piedra angular en la prevención de la sífilis congénita radica en la detección temprana y el tratamiento adecuado de la sífilis materna durante el embarazo (3).
Se recomienda realizar pruebas de detección de sífilis a todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. En áreas de alta prevalencia o en mujeres con alto riesgo de contraer la infección, se debe repetir la prueba de detección al inicio del tercer trimestre y al momento del parto. Las mujeres con factores de riesgo, como antecedentes de relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas sexuales o consumo de drogas IV, deben someterse a pruebas de detección más frecuentes durante el embarazo (3,5).
El diagnóstico oportuno y el inicio de tratamiento lo antes posible son cruciales para prevenir la transmisión vertical de la infección al feto (3). La atención prenatal tardía o la falta de atención prenatal son factores de riesgo importantes para la sífilis congénita, ya que pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado de la infección materna. Asimismo, la falta de tratamiento para la pareja sexual también constituye un factor de riesgo significativo, debido a las altas probabilidades de reinfección de la mujer embarazada si su pareja no recibe el tratamiento adecuado (5,6).
Conclusiones
La sífilis es una infección prevenible y curable, sin embargo, los casos han ido aumentando a nivel mundial.
La sífilis durante el embarazo representa un desafío de salud pública significativo debido a su potencial para causar complicaciones graves tanto en la madre como en el feto.
La detección temprana a través de tamizajes universales seriados, el tratamiento adecuado e inmediato con penicilina y el seguimiento serológico son fundamentales para prevenir la sífilis congénita y mejorar los resultados del embarazo.
La implementación de estrategias de tamizaje serológico adecuadas y el seguimiento sistemático de los títulos no treponémicos son esenciales para detectar fallas terapéuticas o reinfecciones.
La inclusión activa de la pareja en la atención prenatal puede facilitar el diagnóstico y tratamiento temprano. Además, la optimización de las estrategias de detección, el acceso universal al tratamiento y la implementación de programas de prevención dirigidos a poblaciones vulnerables son esenciales para lograr los objetivos de erradicar la transmisión vertical de la sífilis y disminuir significativamente la incidencia de sífilis congénita.
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