Síndrome de Dress: revisión de guías de generalidades, diagnóstico, manejo y tratamiento
Autora principal: Valeria Lizano Caruso
Vol. XX; nº 13; 818
Dress syndrome: review of guidelines for generalities diagnosis, management, and treatment
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 9 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 818
Autores:
Valeria Lizano Caruso. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Gilbertho Andrey Bolaños Villalobos. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Julián Sánchez Villalobos. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Lucía María Ugalde Quesada. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Tatiana Soto Taborda. Médico Residente de Ortopedia y Traumatología. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Resumen
El síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una reacción de hipersensibilidad inducida por medicamentos, que se caracteriza por ser una entidad clínica heterogénea que incluye erupciones cutáneas, fiebre, eosinofilia y afectación de múltiples sistemas. Aunque es poco frecuente, puede ser potencialmente mortal si no se reconoce y se trata de forma oportuna. Esta revisión tiene como objetivo resumir de forma concisa las guías actuales acerca de su epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estrategias terapéuticas.
Palabras clave
DRESS, hipersensibilidad a medicamentos, eosinofilia, reacción cutánea severa, farmacovigilancia.
Abstract
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndrome is a drug-induced hypersensitivity reaction characterized by a heterogeneous clinical entity that includes skin rashes, fever, eosinophilia, and multisystem involvement. Although rare, it can be life-threatening if not recognized and treated promptly. This review aims to concisely summarize current guidelines on its epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and therapeutic strategies.
Keywords
DRESS, drug hypersensitivity, eosinophilia, severe skin reaction, pharmacovigilance.
Introducción
El síndrome de DRESS, (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms por sus siglas en inglés), constituye una de las reacciones adversas a medicamentos más severas y complejas. Se trata de una entidad inmunológica con una presentación clínica multisistémica, cuyo diagnóstico precoz y manejo adecuado pueden ser determinantes para evitar complicaciones graves o incluso la muerte. Existen pocos datos epidemiológicos al respecto debido a que, al ser una entidad clínica rara, constantemente es subdiagnosticada y por consiguiente existe un subregistro asociado. Logra diferenciarse de otras reacciones a fármacos, debido a que tiene un inicio tardío y un curso prolongado. (1,2)
La patogénesis del síndrome aún no se comprende completamente, aunque se ha asociado con alteraciones genéticas en el metabolismo de fármacos, disfunción inmunológica mediada por linfocitos T y reactivación de infecciones virales latentes, particularmente por virus herpes humano 6 (HHV-6). Clínicamente, se caracteriza por manifestaciones como una erupción cutánea extensiva, fiebre persistente, linfadenopatías, eosinofilia y daño en órganos internos, siendo el hígado el más frecuentemente afectado. Al tratarse de una entidad clínica grave y potencialmente mortal se han desarrollado diferentes herramientas que permitan un diagnóstico temprano apropiado, así como se han desarrollado guías con el fin de orientar el abordaje necesario para evitar complicaciones o incluso la muerte. (1,3)
Este artículo tiene como objetivo revisar la literatura científica más relevante sobre el síndrome de DRESS, integrando aspectos clínicos, epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos, con el fin de proporcionar una herramienta útil para profesionales de la salud involucrados en su detección y tratamiento.
Metodología
Este artículo corresponde a una revisión bibliográfica narrativa enfocada en el síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), con el objetivo de sintetizar la evidencia científica más relevante sobre su epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, manejo y tratamiento. Para ello, se realizó una búsqueda estructurada y selectiva de la literatura en bases de datos biomédicas reconocidas entre marzo y junio del 2025, incluyendo PubMed, Scopus, SciELO y Google Scholar. Los términos de búsqueda empleados incluyeron combinaciones de palabras clave en inglés y español, se incluyeron publicaciones comprendidas entre los años 2013 y 2024, priorizando revisiones sistemáticas, estudios observacionales, guías clínicas y artículos de revisión narrativa relevantes. Se destacó una revisión exhaustiva de la Spanish Guidelines for Diagnosis, Management, Treatment, and Prevention of DRESS Syndrome, entre otros artículos de estudios comparativos de criterios diagnósticos, revisiones internacionales, así como investigaciones clínicas.
Epidemiología
El síndrome de DRESS es una entidad poco frecuente. Se estima una incidencia de entre 0,9 por 100.000 y 10 por 1.000.000 personas al año. La variabilidad de estas cifras puede atribuirse tanto a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos como al subregistro, dado que sus manifestaciones clínicas pueden confundirse con infecciones, enfermedades autoinmunes o neoplasias hematológicas. (1,4)
Este síndrome puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, se ha observado una mayor incidencia en mujeres, personas de raza negra, pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades como infección por VIH, atopia y epilepsia, lo cual tiene una relación estrecha con los fármacos frecuentemente utilizados por estos grupos de pacientes. Se ha logrado identificar ciertos grupos de medicamentos como los principales causantes del síndrome, dentro de los cuales se encuentran anticonvulsivantes, alopurinol, sulfonamidas, minociclina y vancomicina, entre otros. Dentro de los factores de riesgo resaltan la portación de infecciones virales, polimedicación, polimorfismos en enzimas que metabolizan fármacos y padecer insuficiencia renal y/o hepática. (1,4)
El pronóstico a menudo es impredecible, sin embargo, se ha asociado el diagnóstico temprano y el consiguiente retiro del fármaco responsable con una recuperación completa. La mortalidad global varía entre el 3,8% y el 10%, siendo la lesión hepática grave una de las principales causas de muerte. El riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes como secuela se estima en 11,5%, especialmente en pacientes jóvenes y ancianos que experimentan falla orgánica asociada al síndrome. Además, existe un riesgo elevado de recurrencia sobre todo en los primeros meses si el paciente es expuesto nuevamente al mismo agente identificado como responsable. (1,4)
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico del síndrome de DRESS es complejo y multifactorial, si bien es cierto aún se desconoce mucho sobre su exacta patogénesis, en los últimos años se han producido avances importantes con potencial para influir directamente en el abordaje necesario para evitar complicaciones producidas por el cuadro clínico. Se considera una reacción de hipersensibilidad retardada, tipo IV-b, mediada por linfocitos T helper tipo 2 (Th2), que producen citocinas como interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13, lo que favorece la activación y acumulación de eosinófilos. (1,3)
Además de la respuesta inmune alterada, se ha implicado la reactivación viral, especialmente del virus herpes humano tipo 6 (HHV-6), aunque también se han identificado otros virus como HHV-7, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Esta reactivación puede desencadenar o agravar la respuesta inflamatoria sistémica, contribuyendo a la disfunción multiorgánica característica del síndrome. (1,3)
A nivel genético, diversos estudios han demostrado la asociación de ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) con la susceptibilidad a desarrollar DRESS frente a determinados fármacos. Por ejemplo, HLA-B*58:01 se ha asociado con DRESS inducido por alopurinol y HLA*B57:01 se ha asociado con el antirretroviral abacavir. Existen otros factores predisponentes como polimorfismos en genes que codifican enzimas metabolizadoras de fármacos, insuficiencia renal o hepática preexistente, e interacciones farmacológicas que incrementan la concentración plasmática del fármaco causante. (3,5)
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de DRESS suelen iniciarse entre 2 y 8 semanas después del inicio del tratamiento con el fármaco implicado. La presentación clínica es variable, pero típicamente incluye el característico exantema cutáneo, que suele ser una erupción morbiliforme eritematosa, pruriginosa, que incluye lesiones purpúricas, pústulas e incluso vesículas, inicialmente localizada en el tronco y extremidades, que puede extenderse hacia cara y cuello y volverse edematosa, en casos graves, puede progresar a eritrodermia o dermatitis exfoliativa, que usualmente afecta más del 50% de la superficie corporal, y el edema facial, especialmente en la región periorbitaria, es una característica frecuente. Como síntomas sistémicos la literatura describe aparición de fiebre en más del 90% de los pacientes, los hallazgos más comunes incluyen afectación linfática, hematológica y hepática, seguido de riñón, corazón y pulmón, en casos muy severos pueden presentar disfunción neurológica, gastrointestinal y endocrina. La afectación de órganos internos ocurre en el 85-96% de los pacientes y determina gravedad. (1,4)
A nivel hematológico se puede presentar leucocitosis, eosinofilia, linfocitos atípicos, trombocitopenia o anemia. Las afectación hepática usualmente es asintomática y se define por elevación de transaminasas (ALT, AST), de bilirrubinas y comúnmente aparición de un patrón colestásico, hasta el 75% de los pacientes pueden presentar afectación hepática, usualmente la lesión es irreversible y constituye la principal causa de mortalidad. (1,4,6)
Del 10–30% de los casos presentan afectación renal, especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones renales preexistentes y, principalmente asociado al uso de alopurinol. En un menor porcentaje de pacientes puede haber compromiso pulmonar, que puede incluir neumonía intersticial, pleuritis y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que se encuentra principalmente relacionado a la minociclina. A nivel del sistema cardiovascular puede manifestarse como miocarditis eosinofílica o pericarditis, es potencialmente fatal y se relaciona con el uso de minociclina y ampicilina. (6,7,8)
El sistema gastrointestinal y endocrino pueden tener potenciales complicaciones a largo plazo como pancreatitis, colitis, síndromes malabsortivos, diabetes tipo 1 y tiroiditis autoinmune. El sistema neurológico muy rara vez se ve afectado y cuando lo hace se presenta como encefalitis o meningitis asociadas a reactivación viral por HHV-6. (1)
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de DRESS es fundamentalmente clínico, apoyado por hallazgos de laboratorio y algunos estudios complementarios. Debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones, su identificación puede ser un desafío. Debe sospecharse en pacientes que presenten fiebre, erupción cutánea y compromiso sistémico dentro de las 2 a 8 semanas posteriores al inicio de un tratamiento farmacológico reciente, especialmente si se trata de anticonvulsivantes, alopurinol, sulfamidas o antibióticos como minociclina o vancomicina. (1,5)
Entre los hallazgos de laboratorio frecuentes destacan eosinofilia periférica (>700 células/μL), presencia de linfocitos atípicos, elevación de enzimas hepáticas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, marcadores inflamatorios elevados como PCR o VSG, elevación de creatinina, proteinuria, hematuria u otros datos de disfunción renal, aumento de amilasa o lipasa por lo menos al doble del valor superior normal o evidencia de reactivación del HHV-6, HHV-7, EBV o CMV. (1,3,5)
El sistema de puntuación RegiSCAR es una de las herramientas diagnósticas más empleadas. Clasifica los casos como no caso, caso posible, caso probable o caso definido, tomando en cuenta diferentes criterios clínicos, de laboratorio y evolutivos. Dentro de los criterios utilizados para el puntaje resaltan la presencia de fiebre, linfadenopatía, eosinofilia, linfocitos atípicos, manifestaciones cutáneas, biopsias, manifestaciones orgánicas, entre otras. (9,10)
Adicionalmente se han desarrollado otras herramientas para mejorar el diagnóstico como CET score, que esencialmente lo que hace es combinar niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, recuento de eosinófilos y porcentaje de superficie corporal afectada por las manifestaciones cutáneas. También se puede realizar una comparación con los criterios del grupo japonés J-SCAR, que incluye la reactivación del virus HHV-6 como uno de los criterios diagnósticos. (10,11)
El diagnóstico diferencial incluye entidades como síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/TEN), pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP), lupus eritematoso sistémico, síndrome hipereosinofílico, enfermedades infecciosas virales, bacterianas o parasitarias. (5)
Como parte del abordaje diagnóstico se pueden realizar biopsias, que cabe recalcar no son diagnósticas pero pueden apoyar el mismo. La biopsias de piel cuentan con hallazgos inespecíficos y son no patognomónicas pero encierran un espectro de cambios como dermatitis liquenoide, inespecífica o de tipo eritema multiforme, los cambios patológicos observables incluyen hiperqueratosis, disqueratosis, espongiosis y exocitosis linfocítica, infiltrado perivascular con eosinófilos, que pueden estar ausentes en algunos casos. En función del órgano comprometido, otras biopsias relevantes son la de hígado en las que se puede observar hepatitis aguda con necrosis de hepatocitos, colestasis e infiltrado eosinofílico. De riñón con nefritis tubulointersticial con edema e infiltrado mixto de linfocitos y eosinófilos. Finalmente de ganglios linfáticos con hiperplasia reactiva, linfocitos atípicos. (5,7,10)
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de DRESS se basa en tres pilares fundamentales. Primeramente se debe realizar la suspensión inmediata del fármaco sospechoso, lo cual es esencial y puede ser suficiente en casos leves. El Sistema Español de Farmacovigilancia ha desarrollado un algoritmo eficiente para la identificación del medicamento responsable, que incluye una entrevista detallada acerca de medicamentos utilizados, cronología, dosis e indicación, así como el curso clínico después de finalizado su uso, tomando en cuenta un periodo de ventana de 2 semanas a 6 meses previo a la aparición de los síntomas. Otra alternativa para la identificación del fármaco es la valoración por un especialista en alergología que puede realizar distintas pruebas como test de Parche, de Prick o de reexposición controlada, entre otros. (1,5,6)
El segundo pilar se define como el tratamiento de soporte, que incluye hidratación, control electrolítico, nutrición adecuada, protección gástrica, anticoagulación profiláctica, control de fiebre y dolor, y manejo dermatológico con emolientes y corticoides tópicos. Deben evitarse medicamentos como los AINEs y antibióticos empíricos innecesarios, ya que pueden agravar la reacción. (1,6)
Finalmente el tercer pilar lo compone la terapia específica o de inmunosupresión. En casos leves, pacientes sin compromiso orgánico, el manejo ambulatorio con uso de corticosteroides tópicos de 2 a 3 veces al día, con monitoreo clínico cada 24 horas y de laboratorios cada 48 horas puede ser suficiente. En casos de moderados a severos con evidencia de compromiso orgánico o con evolución desfavorable puede evaluarse incluso, el ingreso a UCI o una unidad de quemados, se debe iniciar corticosteroides sistémicos con monitorización estrecha. Si no hay mejoría o existe contraindicación para el uso de corticoesteroides, se puede considerar el uso de ciclosporina, eficaz en algunos estudios, plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas, que tienen una evidencia más limitada. A su vez, si se confirma la reactivación viral se puede indicar antivirales como ganciclovir o valganciclovir y monitorear semanalmente la carga viral semanalmente. También se pueden realizar mediciones de TARC, CCL17 y TNF-alfa, que funcionan como biomarcadores de diagnóstico y pronóstico. (1,5,6)
Como recomendaciones clínicas adicionales se debe evitar la reexposición al fármaco causante, debe haber una evaluación por alergología en todos los casos, idealmente con pruebas in vitro y tests cutáneos, en caso de estar disponibles. En pacientes con DRESS inducido por anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína), se recomienda cambiar a no aromáticos como levetiracetam, en caso de alopurinol debe evitarse en pacientes con HLA-B*58:01 positivo, particularmente en población asiática y en caso de sulfonamidas, puede haber reactividad cruzada con dapsona. El seguimiento debe mantenerse durante varios meses para detectar recaídas o el desarrollo de enfermedades autoinmunes tardías como tiroiditis, diabetes tipo 1. (1,2)
Conclusión
El síndrome de DRESS representa una de las reacciones adversas a medicamentos más graves por su potencial multisistémico, elevada morbilidad y riesgo de muerte. A pesar de su baja incidencia, debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de pacientes con fiebre, rash y afectación visceral en el contexto de tratamiento farmacológico reciente.
El reconocimiento temprano, la retirada del fármaco y el inicio oportuno del tratamiento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico. Es fundamental fomentar la educación médica continua en torno a esta entidad y promover la farmacovigilancia activa, especialmente en poblaciones de riesgo.
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