Síndrome de hiperemesis cannabinoide
Varón de 32 años, acude al servicio de urgencias con náuseas y vómitos de repetición (3 vómitos cada hora y 10 horas de evolución) y dolor epigástrico moderado.
Autores:
Alicia Hernández Saro (Complejo Hospitalario de Navarra), Rebeca Aramendia Etayo (CHN) y Ana Cía Larraza (CHN).
➢ Resumen
Varón de 32 años, acude al servicio de urgencias con náuseas y vómitos de repetición (3 vómitos cada hora y 10 horas de evolución) y dolor epigástrico moderado. El paciente refiere ser consumidor crónico de cannabis. En la consulta se realiza electrocardiograma, analítica sanguínea y de orina (bioquímica, hemograma, coagulación, tóxicos en orina y sedimento en orina) además de una ecografía y radiografía de zona abdominal. Las pruebas complementarias realizadas se encuentran en rango normal. Debido a la ineficacia del tratamiento antiemético y analgésico pautado, se decide su ingreso en Observación por un Síndrome de Hiperémesis Cannabinoide (SHC).
- Abstract
A 32-year-old male goes to the emergency department with repeated nausea and vomiting (3 vomiting every hour and 10 hours of evolution) and moderate epigastric pain. The patient reports being a chronic cannabis user. In the consultation, an electrocardiogram, blood and urine analysis (biochemistry, blood count, coagulation, toxic in urine and urine sediment) are performed, as well as an ultrasound and abdominal radiograph. Complementary tests performed are in normal range. Due to the ineffectiveness of the prescribed antiemetic and analgesic treatment, the patient enters in Observation service because of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome (SHC).
➢ Palabras clave
Palabras clave: Síndrome de Hiperemesis Cannabinoide, SHC, náuseas y vómitos, cannabis, consumo crónico.
Key words: Cannabinoid hyperemesis syndrome, CHS, nausea and vomiting, cannabis and chronic consumption
➢ Introducción
El cannabis es una droga extraída de la planta Cannabis sativa, mediante la cual se elaboran sustancias psicoactivas (Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social, 2019; Velilla y Valle, 2018):
-“Marihuana: obtenida de la trituración de flores, hojas y tallos secos”.
-“Hachís: elaborado a partir de la resina almacenada en las flores de la planta hembra”.
-“Aceite de hachís: resina de hachís disuelta y concentrada”.
La actuación a nivel cerebral se basa en su principal principio activo, el THC (tetrahidrocannabinol) (MSCBS, 2019).
El síndrome de hiperémesis cannabinoide (SHC), descrito por primera vez en 2014, es una entidad clínica relacionada con el consumo crónico de cannabis (Bruguera, López-Pelayo, Miquel y Balcells-Oliveró, 2016; Contreras, Mola, Batlle, Bigas, Giné y Cañete, 2016; Velilla y Valle, 2018).
Se caracteriza principalmente por la aparición de náuseas y vómitos cíclicos (Contreras et al., 2016; Velilla y Valle, 2018), respondiendo a la triada de síntomas: consumo crónico de cannabinoides, náuseas y vómitos cíclicos y duchas compulsivas de agua caliente, las cuales alivian los síntomas (Bruguera et al., 2016; Contreras et al., 2016). Además puede cursar con dolor abdominal, polidipsia, diaforesis y pérdida importante de peso (Bruguera et al., 2016).
Dichos episodios tienen una duración de 24-48 h (Bruguera et al., 2016; Contreras et al., 2016), llegando a alcanzar una frecuencia de 5 vómitos por hora (Bruguera et al., 2016).
El cese del consumo cannábico produce una remisión sintomatológica (Bruguera et al., 2016; Contreras et al., 2016), no siendo efectivo el tratamiento antiemético habitual (Contreras et al., 2016).
El objetivo del presente trabajo es mostrar un caso clínico de un SHC, con su respectivo tratamiento, y realizar un análisis del mismo basado en una revisión de la bibliografía.
➢ Caso clínico
○ Anamnesis
Varón de 32 años, acude al servicio de Urgencias por presentar episodios frecuentes de náuseas y vómitos (3 vómitos cada hora y 10 horas de evolución), además de dolor moderado en zona epigástrica (Escala visual analógica del dolor (EVA) de 4 puntos) . A su llegada al triaje se realiza una medición de constantes vitales:
-Tensión Arterial (TA): 98/56 mmHg
-Frecuencia Cardiaca (FC): 100 lpm
-Temperatura axilar: 35.5oC
-Saturación de O2: 100%
-Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm
-Glucemia Capilar (GC): 100 mg/dl
El paciente no tiene antecedentes de interés. Refiere ser consumidor diario de cannabis, desde hace más de 7 años. En la zona de triaje se le asigna una prioridad 3. Posteriormente el paciente es trasladado a una consulta, donde es valorado por el equipo sanitario.
○ Exploración física
En la consulta se realiza una exploración física completa:
-Paciente taquicárdico, sudoroso e inquieto.
-Se encuentra orientado en tiempo y espacio.
-Auscultación cardiaca y pulmonar normales.
-Peristaltismo disminuido.
-Abdomen blanco con dolor epigástrico a la palpación profunda.
○ Pruebas complementarias
En la consulta se realizan las siguientes pruebas complementarias:
-Electrocardiograma (ECG): el paciente se encuentra en taquicardia sinusal a 100 lpm.
-Recogida de muestra de orina, tóxicos y sedimento: positivo en cannabinoides.
-Extracción sanguínea (mediante la canalización de vía periférica -20G): bioquímica, hemograma y coagulación (se encuentran en rango normal).
-Prueba radiológica abdominal: sin hallazgos significativos.
-Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
○ Juicio Clínico
Síndrome de hiperemesis cannabinoide en fase de hiperemesis.
○ Evolución
Durante la estancia del paciente en urgencias (3 horas) se administra vía endovenosa los siguientes fármacos:
-10 mg de metoclopramida (primperan) en 50 ml de NaCL 0,9%.
-4 mg de ondansetrón en 50 ml de NaCL 0,9%.
-40 mg de omeprazol en 50 ml de NaCL 0,9%.
-1.5 L de NaCl 0.9%.
Dada la evolución, se decide el ingreso del paciente en el servicio de Observación, ya que no ceden las náuseas y los vómitos, con una pauta de:
-Fluidoterapia de 200 ml/h durante 24-48 horas (dependiendo de evolución).
-Omeprazol 40 mg ev cada 24 h.
-Morfina 4 mg EV (si dolor).
-Pomada capsaicina tópica (0.075%).
Además de lo mencionado con anterioridad, el paciente tendrá acceso a duchas calientes.
○ Discusión
Nos encontramos ante un caso de SHC por consumo diario de cannabis, desde hace más de 7 años (conocimiento de cronicidad esencial para el diagnóstico). En las últimas 10 horas, el paciente refiere haber vomitado 3 veces cada hora, con dolor en zona abdominal moderado (Escala Visual Analógica de 4 puntos). En este caso el paciente se encuentra en fase de hiperemesis, caracterizada por una durabilidad de 48 horas, náuseas y vómitos continuos (hasta 5 vómitos por hora), en ocasiones acompañado de dolor abdominal leve o moderado (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018).
Pese a que las náuseas y los vómitos pueden incluir múltiples diagnósticos, tales como patología gastrointestinal, peritoneal, del SNC, endocrino-metabólicas y el consumo de drogas y medicamentos (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018), las pruebas complementarias realizadas en la consulta, son esenciales para acercarnos al diagnóstico principal. Es
esencial conocer los antecedentes personales del paciente (en este caso sin antecedentes personales de interés), realizar una exploración física completa, realizar analítica sanguínea y de orina “(hemograma, perfil hepático amilasa, iones, glucosa, urea, creatinina, test de embarazo, sedimento y tóxicos en orina)” y por último estudios radiológicos “(radiografías, ecografías, TAC)” (Velilla y Valle, 2018). En este caso todas las pruebas se encontraban en rango normal, descartando patología asociada a la sintomatología mencionada anteriormente.
Pese al tratamiento antiemético y analgésico pautado, el paciente continúa con la misma sintomatología que a su llegada (los pacientes con SHC no responden al tratamiento antiemético y analgésico habitual) (Velilla y Valle, 2018), es por ello que se decide su hospitalización en Observación. En muchos de los casos, los pacientes con SHC, son ingresados debido a que no se consiguen controlar sus síntomas (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018). Es por ello que se recomienda la administración de NaCL 0.9% “(1-2 litros en bolo y posteriormente 150-200 ml/h durante 24-48h)” así como el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018), en este caso se pauta una fluidoterapia de NaCL 0.9% (200 ml/h) y Omeprazol 40 mg ev cada 24 h.
Aunque no fue necesario en este paciente, es importante destacar que los síntomas suelen mejorar con la administración de psicofármacos (lorazepam, alprazolam, clorpromazina y haloperidol) (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018). Debido al dolor abdominal referido, propio de SHC, opiáceos como la morfina y la administración precoz de pomada capsaicina tópica (0.075%) ayudan a aliviar el dolor, y este último tiene a su vez efectos antieméticos (ambos pautados en el tratamiento al paciente) (Velilla y Valle, 2018).
Los baños de agua caliente, son esenciales para disminuir los síntomas, es por ello que el paciente (si no hay contraindicación) tendrá acceso a agua caliente. El baño caliente inhibe la estimulación del hipotálamo, ya que el THC estimula los receptores CB1 en el hipotálamo, produciendo hipotermia (Velilla y Valle, 2018). El baño inhibe la estimulación e induce vasodilatación esplácnica (Velilla y Valle, 2018).
Pese a todo lo mencionado con anterioridad, el tratamiento principal, es el cese del consumo cannábico (Pírez, 2016; Velilla y Valle, 2018). Se ofrecerá ayuda psicológica si fuera necesario (Velilla y Valle, 2018).
En cuanto al papel de enfermería durante su estancia en el servicio de Urgencias, cabe destacar la importancia del triaje. En este caso el triaje fue realizado por el equipo de enfermería. Se realiza una primera valoración del paciente, asignado así una prioridad basada en el estado actual de mismo. La prioridad en este caso era de un 3, significa que se trata de una situación urgente,pero el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el paciente deberá ser atendido por el equipo sanitario en un máximo de 60 minutos (Soler, Gómez , Bragulat, y Álvarez, 2010).
Además del triaje, el papel de enfermería en dicha situación, recoge una segunda valoración integral con el equipo médico en la consulta. Posteriormente se procede a la realización de las pruebas complementarias acordadas por parte del equipo de enfermería (canalización de la vía periférica (20G), extracción sanguínea y realización de electrocardiograma (ECG)) además de la administración de los fármacos pautados y fluidoterapia.
Es en el seguimiento de enfermería, donde podemos comprobar la ineficacia del tratamiento pautado en el servicio y ver la necesidad de ingresar al paciente en el servicio de observación.
➢ Conclusión
Para establecer un diagnóstico del SHC, es necesario la realización de un estudio completo, puesto que las náuseas y vómitos son síntomas pertenecientes a múltiples patologías.
Una vez descartadas, el tratamiento para la fase de hiperemesis, se basará en la rehidratación con NaCL 0.9% (24-48h), así como tratamiento farmacológico para aliviar las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal (inhibidores de la bomba de protones, psicofármacos, opiáceos y pomada capsaicina tópica), importante destacar que este tipo de pacientes no suelen responder al tratamiento antiemético y analgésico habitual.
El tratamiento, no farmacológico, incluirá a su vez duchas de agua caliente. Por último, se debe tener en cuenta que el tratamiento principal del SHC se basará en la cesación cannábica, ofreciendo ayuda psiquiátrica al paciente, si fuera necesario.
El papel de enfermería se centrará en una primera valoración del paciente con una asignación en cuanto a la gravedad (triaje), así como una segunda valoración integral en consulta, realizando las pruebas complementarias oportunas y la administración de tratamiento indicado y su posterior seguimiento durante la estancia en el servicio.
➢ Bibliografía
Bruguera, P., López-Pelayo, H., Miquel, L., y Balcells-Oliveró, M. (2016). Elevada prevalencia del síndrome de hiperémesis cannábica en pacientes consumidores de cánnabis. Emergencias, 28(4), 249-251.
Contreras, C., Mola, M., Batlle, E., Bigas, J., Giné, E., y Cañete, J. (2016). Síndrome de hiperemesis cannabinoide. Reporte de seis nuevos casos clínicos y resumen de casos previos publicado. ADICCIONES, 28(2), 90-98.
Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social. (2019). Cannabis. Recuperado de
http://www.pnsd.mscbs.gob.es/ciudadanos/informacion/cannabis/home.htm
Pírez, M. 2016. Consumo de Cannabis y el “Síndrome de Hiperemesis. Revista Española de Drogodependencias, 41(4), 62-75.
Soler, W., Gómez, M., Bragulat, E., y Álvarez, A. (2010). El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 33, 55-68. Recuperado de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272010000200008&lng=es&tlng=es.
Velilla, N., y Valle, S. (2018). Síndrome de hiperémesis cannabinoide (SHC).
Recuperado de https://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion
+y+publicaciones/Otras+publicaciones/Libro+electronico+de+Toxicologia/Drogas.htm