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Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria: Una revisión bibliográfica actualizada

Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria: Una revisión bibliográfica actualizada

Autor principal: Adrián Morera Gómez

Vol. XIX; nº 9; 279

Solitary Rectal Ulcer Syndrome: An updated bibliographic review

Fecha de recepción: 15/04/2024

Fecha de aceptación: 10/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 9; 279

AUTORES:

Dr. Adrián Morera Gómez, Dra. Melissa María Chacón Quirósb, Dra. Pía Nicole Robert Barahonac

CREDENCIALES:

a Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0003-9298-4659

b Médico general, investigador independiente, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7223-3501

c Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-0734-2613

RESUMEN:

El Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria (SURS) es un trastorno poco comprendido del sistema gastrointestinal con una gama variada de presentaciones clínicas y consecuencias significativas para la vida diaria de los pacientes. Esta patología se caracteriza por una única úlcera en el recto, que puede variar en tamaño y que comúnmente provoca síntomas como dolor, sangrado rectal, y cambios en el patrón defecatorio. La fisiopatología del SURS involucra múltiples factores, incluyendo traumatismos directos a la mucosa y problemas asociados con el esfuerzo durante la defecación. El diagnóstico se realiza frecuentemente de forma incidental y se basa en la combinación de hallazgos clínicos y patológicos, con estudios como la sigmoidoscopia y la defecografía que ayudan a confirmar la condición. A pesar de su complejidad, el tratamiento del SURS es escalonado, comenzando con medidas conservadoras como cambios dietéticos y de comportamiento, y avanzando hacia intervenciones más específicas como enemas y terapia de biofeedback, dependiendo de la gravedad y persistencia de los síntomas. Esta revisión subraya la necesidad de una mayor comprensión y enfoque integral para manejar adecuadamente esta patología en aumento.

Palabras clave: úlcera rectal solitaria, SURS. sangrado rectal

ABSTRACT:

Solitary Rectal Ulcer Syndrome (SRUS) is a poorly understood disorder of the gastrointestinal system with a varied range of clinical presentations and significant consequences for patients’ daily lives. This condition is characterized by a single ulcer in the rectum, which can vary in size and commonly causes symptoms such as pain, rectal bleeding, and changes in bowel habits. The pathophysiology of SRUS involves multiple factors, including direct trauma to the mucosa and issues associated with straining during defecation. Diagnosis is often made incidentally and is based on a combination of clinical and pathological findings, with studies such as sigmoidoscopy and defecography helping to confirm the condition. Despite its complexity, the treatment of SRUS is stepped, starting with conservative measures such as dietary and behavioral changes, and progressing to more specific interventions such as enemas and biofeedback therapy, depending on the severity and persistence of symptoms. This review underscores the need for a greater understanding and comprehensive approach to properly manage this increasing pathology.

Keywords: SRUS, solitary rectal ulcer syndrome, rectal bleeding

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

MÉTODOS

En la creación de esta revisión de tema se empleó el reclutamiento de tres investigadores independientes donde se inició con una inspección sistemática del tema “Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria” de diversas plataformas digitales como por ejemplo: Medline, PubMed, Elsevier, Google Scholar así tomando los artículos más relevantes publicados entre los años 2019 a 2024 tanto del idioma inglés como español. Para criterios de inclusión se tomó en cuenta diversos factores como por ejemplo estudio de investigación diagnóstica, tratamiento, epidemiología o con datos relevantes que aporten información sustanciosa a la revisión por ende se excluyeron aquellos artículos que no cumplían con este listado de criterios. Posterior se creó una plantilla son un orden sistemático para la colocación de datos y se procedió a la formulación de la revisión del tema.

INTRODUCCION

En la amplia gama de trastornos del sistema gastrointestinal existe una entidad poco entendida polifacética con factores de riesgo pero sin causa aparente o poco entendida, con múltiples implicaciones en la vida cotidiana del paciente. El Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria es una patología que, como su nombre lo dice, es una úlcera única en el área rectal con sintomatología que va desde dolor leve hasta abundante sangrado repercutiendo en el estilo de vida del afectado. En esta revisión de tema se pretende profundizar en esta patología, en sus manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento según la gravedad del cuadro. La tendencia al aumento en su incidencia, obliga a comprender su fisiopatología, para de esta manera determinar los factores de riesgo, tener presente un alto índice de sospecha ante pacientes con cuadros compatibles y, de esta manera, desarrollar un abordaje más integral. (1)

DEFINICION

El Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria como su nombre lo dice es la discontinuidad o afectación de la mucosa rectal en la cual se ven manifestado como una lesión que va entre los 0.5 cm a los 4 cm de diámetro. (2) Sin embargo, en algunos casos se ha visto la presentación de diversas úlceras que se pueden extender hasta el colon sigmoide. (3) Con una modalidad multifacética de factores de riesgo que pueden proporcionar una condición en donde se precipita esta condición, como hábitos defecatorios, enfermedades coexistentes como Síndrome de intestino irritable, aquellas que se manifiestan como obstrucción o intususcepción entre otras. (4). Con una presentación clínica variada que incluye manifestaciones como sangrados leves a sangrados que pueden comprometer al paciente, dolor rectal o abdominal, cambios en el patrón defecatorio y secreción de moco. Es usual que debido a la historia natural de la enfermedad, el diagnóstico y abordaje se realice hasta que el paciente presente una sintomatología severa que limite la calidad de vida del paciente. (5)

EPIDEMIOLOGIA

Típicamente se desarrolla en tempranas edades; por ejemplo, en hombres su debut es usual en la década de los treinta, mientras que es esperable en la década de los cuarenta en el género femenino. Pese a esto, la población pediátrica y a los adultos mayores no resultan exentos de padecer esta condición, prueba de esto son los múltiples reportes de casos realizados en estas poblaciones. (6).

Se comenta que una persona se ve afectada entre casi 100.000 habitantes por año, aunque se cree que esta cifra no representa adecuadamente su incidencia ya que se trata de una patología severamente subdiagnosticada. (5, 7) Siendo una patología que va en auge y, debido a los avances tecnológicos en el diagnóstico, esta patología se puede detectar con mayor precisión y rapidez. (6)  Cada vez más su detección se ha complementado con métodos diagnósticos que facilitan su identificación, sobre todo en aquellas regiones con alta prevalencia donde el volumen de casos ha permitido agilizar su identificación. Por ejemplo, se destaca el caso de Irán, donde sus centros especializados en gastroenterología han realizado múltiples estudios en los últimos 5 años demostrando la gran cantidad de casos de esta patología en esta región. (1)

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología exacta de este síndrome no se ha descrito con exactitud; sin embargo, se ha hipotetizado la relación entre ciertos factores y el desarrollo de esta condición. (4) Las teorías que han demostrado ser las más acertadas son aquellas que han encontrado una asociación con el trauma directo o causas de isquemia local. Entre estas, se destaca el esfuerzo prolongado durante las deposiciones en el paciente que sufre de estreñimiento, lo que puede provocar un traumatismo directo en la mucosa. En esta misma línea, se ha sugerido que el descenso del perineo y la contracción anormal del músculo puborrectal durante el esfuerzo al defecar, provoca traumatismo y compresión de la pared rectal anterior en el canal anal superior, e intususcepciones internas o prolapso del recto. (1) De esta manera, el prolapso de la mucosa rectal, manifiesto u oculto, es el mecanismo patogénico subyacente más común en el síndrome de úlcera rectal solitaria. Asimismo, se ha reportado que la hiperactividad del esfínter anal es un factor fisiopatológico importante al causar un aumento de la presión intrarrectal, un aumento del gradiente transmural y un aumento de la presión de vaciamiento que eventualmente conduce a congestión venosa y ulceración. (7) Por otra parte, la instrumentación directa o el trauma inducido por los pacientes al intentar utilizar los dedos como medida para extraer heces impactadas, llevan a lesiones en el recto. Aunque difícilmente esta será la única causa contribuyente en la aparición de la patología, ya que se han reportado casos de pacientes con lesiones mucho más lejanas del alcance de un dedo. (4)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El cuadro clínico más frecuentemente reportado incluye síntomas como dolor abdominal, sangrado rectal, dolor rectal, prolapso rectal, tenesmo, descarga de moco en heces, así como constipación crónica y severa con sensación de vaciamiento incompleto. (6) No obstante, aunque la constipación parece ser un hallazgo típico, hasta un 20-40% de los pacientes pueden cursar con diarrea (4) Entre todos los síntomas, el sangrado rectal suele ser el más comúnmente reportado por los pacientes (8) Pese a lo anteriormente mencionado, se cree que hasta un 26% de los pacientes pueden ser asintomáticos. (1)

Como su nombre lo indica, generalmente se identifica una úlcera rectal única, aunque el espectro de presentación puede variar desde un parche eritematoso en la mucosa hasta múltiples pólipos bien desarrollados. Estas presentaciones en conjunto con los síntomas expuestos anteriormente, pueden llevar a un diagnóstico por error de enfermedad inflamatoria intestinal. (4)

DIAGNOSTICO

Usualmente, el diagnóstico de SURS se hace de manera incidental durante la evaluación de un paciente que aqueja de rectorragia, tenesmo o defecación con esfuerzo. El diagnóstico se basa en una combinación de características clínicas, endoscópicas e histopatológicas. La apariencia endoscópica, aunque sea sugestiva, no es específica; los hallazgos pueden variar desde eritema de la mucosa hasta lesiones ulcerativas únicas o múltiples. Por tal razón, se recurre a la biopsia para un diagnóstico de base histológico; donde se caracteriza por presentar obliteración fibromuscular de la lámina propia asociando hipertrofia de la muscular de la mucosa, cambios regenerativos y distorsión en la arquitectura de las criptas. (9)

La etiología del síndrome puede ser determinada por estudios adicionales como la sigmoidoscopia flexible, la defecografía, la resonancia magnética dinámica y estudios anorectales adicionales. La defecografía es un estudio radiológico en donde se visualizan las diferentes etapas de la defecación mediante un fluoroscopio, y puede demostrar la presencia de anormalidades anatómicas y funcionales como lo son el prolapso rectal, intususcepción, rectocele o retraso del vaciamiento. (1, 9) La resonancia magnética dinámica puede identificar y clasificar el grado de intususcepción rectal y la disinergia en el SURS. (9) La identificación de la patología de base causante del SURS ayuda a orientar a un manejo más óptimo según la etiología (10).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

El SURS puede presentarse con características clínicas y endoscópicas similares a otras patologías. La distinción entre las mismas se logra mediante la evaluación histopatológica de las biopsias colónicas. Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentra la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa como entidades de la enfermedad de intestino irritable (EII), la colitis isquémica, la proctitis infecciosa y enfermedades neoplásicas. (1, 9)

Endoscópicamente, la EII puede semejar el SURS sin embargo la presencia de músculo liso entre las criptas en la biopsia permite diferenciar ambas entidades. La colitis isquémica se va a caracterizar por presentar fibrosis transmural extensa, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular o factores de riesgo como cirugía aórtica, infarto agudo al miocardio, hemólisis, deshidratación, trombofilia, etc. La proctitis infecciosa, ya sea causada por amebiasis, linfogranuloma venéreo, virus de herpes simplex, citomegalovirus o sífilis secundaria, suelen causar inflamación aguda de la lámina propia con infiltración neutrofílica de las criptas, con ausencia de los hallazgos característicos del SURS. (9)

TRATAMIENTO

Parte de lo que implica tener un abordaje claro, conociendo la sintomatología del paciente y paralelamente estudiando las comorbilidades, apremia emplear en cada paciente un tratamiento individualizado. (1) El manejo del SURS se basa en la severidad de los síntomas y la presencia o ausencia de prolapso rectal. Por lo general el tratamiento se realiza de manera escalonada, donde inicialmente se aborda a todos los pacientes de manera conservadora. Se brinda educación al paciente, principalmente con cambios en la conducta como evitar el esfuerzo durante la defecación, minimizar el tiempo en el inodoro, manejo de factores psicosociales, emplear una dieta alta en fibra, hidratación adecuada y uso de laxantes. (9) La mayoría de pacientes asintomáticos no requieren manejo más allá de las modificaciones conductuales. (11) Sin embargo, las medidas conservadoras y la observación como estrategias de manejo no deben emplearse en pacientes con patología avanzada como en aquellos con un prolapso rectal considerable, fibrosis o intususcepción. (1, 3).

Ante la presencia de síntomas leves o persistentes a pesar del manejo conservador, se recomienda iniciar con tratamiento tópico o enemas, ya sea con agentes antiinflamatorios o agentes de barrera. Los medicamentos antiinflamatorios incluyen el salicilato, corticoesteroides, sulfasalazina y mesalazina; mientras que los agentes de barrera incluyen el sucralfato. Este manejo es particularmente efectivo en pacientes con sintomatología leve a moderada con ausencia de prolapso rectal. (10) El manejo farmacológico mencionado se ha utilizado de manera empírica y ha sido aplicado en estudios no controlados, pero su beneficio a largo plazo requiere investigación adicional. (11) Otra medida terapéutica es el uso de toxina botulínica, sin embargo su efectividad tiene una duración máxima de tres meses, por lo cual se prefiere las medidas previamente mencionadas en asociación con el “biofeedback” (1, 3).

El “biofeedback” es una forma de terapia conductual de retroalimentación donde se corrigen comportamientos anormales del piso pélvico para reducir el pujo excesivo durante la defecación, intentando suspender el uso de laxantes, supositorios y enemas, mediante la corrección de la disinergia. (10) Un estudio de casos y controles, demostró que el “biofeedback” mejoró la función anorrectal y síntomas gastrointestinales en pacientes con defecación disinérgica. Sin embargo, algunos autores mencionan que son necesarios estudios sistemáticos adicionales con poblaciones más grandes para definir la efectividad a largo plazo. (11) Tanto la Sociedad Americana de Neurogastroenterología y Motilidad, como la Sociedad Europea de Neurogastroenterología y Motilidad, establecen el beneficio a corto plazo de la terapia de retroalimentación para el SURS como una recomendación Grado C, Nivel III. (10)

En casos extremos, donde se utilizaron todos los escalones de tratamiento anteriormente mencionados, existe la opción de recurrir a métodos de abordaje más agresivos como lo es la cirugía. Se considera el manejo quirúrgico en pacientes con prolapso rectal, ya sea interno o externo, pacientes adultos con sintomatología severa y refractaria al tratamiento conservador, y niños con rectorragia persistente que no cede al tratamiento médico. (10) En pacientes con prolapso rectal total o resistente a tratamiento, o intususcepción rectal, se recomienda el procedimiento de rectopexia ventral sobre un procedimiento perineal. En pacientes con prolapso rectal de espesor parcial concomitante, se recomienda la resección de la mucosa mediante el procedimiento de Delormel, o bien la proctectomía perineal mediante el procedimiento de Altemeier. (1, 9) La meta del tratamiento quirúrgico es evitar la necesidad de procedimientos como la colostomía a mediano y largo plazo. (10)

Dado la gran cantidad de efectos secundarios de los tratamientos convencionales, se han estudiado nuevas formas de abordaje o resolución de esta patología, como por ejemplo; el uso de fotobiomodulación en úlceras con un diámetro alrededor de los 0,5 cm el cual ha demostrado resultados prometedores. (2) Otro tratamiento novedoso es el uso de coagulación utilizando plasma de aragón, el cual exhibió una efectividad de un 76.3% en una prueba realizada con 99 pacientes con úlceras desde los 0.5 cm a los 3.5 cm de diámetro. (3)

El manejo del SURS puede resultar complejo, donde muchos pacientes persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. Se recomienda el seguimiento a largo plazo, sobre todo en niños, para reforzar la educación del paciente y adherencia a los cambios conductuales. (10)

CONCLUSION

El SURS es una condición multifactorial poco frecuente, relacionada a la defecación anormal, cuya fisiopatología no ha sido claramente descrita. Si bien la mayoría suelen ser diagnosticados de manera incidental, pueden asociar síntomas como rectorragia, tenesmo y otras alteraciones en el patrón defecatorio. El diagnóstico se hace mediante la combinación de manifestaciones clínicas, endoscópicas e histopatológicas. El tratamiento depende de la severidad y sintomatología clínica, siendo la educación al paciente y los cambios conductuales la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, el manejo es escalonado, y puede llegar a necesitar desde manejo médico local hasta manejo quirúrgico en caso de presentar comorbilidades asociadas, persistencia de síntomas o resistencia al tratamiento.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Bibliografia

  1. Forootan M, Darvishi M. Solitary rectal ulcer syndrome: a systematic review. Medicine. 2018 May;97(1):18. doi: 10.1097/md.0000000000010565
  2. Imitaz S, Akhter TS, Bushra HT, Khan JZ, Niazi A, Saleem M, Umar M. Effective Treatment of Solitary Rectal Ulcer Syndrome by Using Photobiomodulation Therapy: A Case Report. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2024 Feb;42(2):182-185. doi: 10.1089/photob.2023.0117. Epub 2024 Feb 2. PMID: 38301213.
  3. Shahid A, Hinna RE, Haider E, Khan RSA, Siddiqi FA, Khan ZA. Argon plasma coagulation: an effective treatment for solitary rectal ulcer syndrome. Ann Saudi Med. 2024 Jan-Feb;44(1):26-30. doi: 10.5144/0256-4947.2024.26. Epub 2024 Feb 1. PMID: 38311871; PMCID: PMC10839455.
  4. Sadeghi A, Biglari M, Forootan M, Adibi P. Solitary Rectal Ulcer Syndrome: A Narrative Review. Middle East Journal of Digestive Diseases. 2019 Jun 28;11(3):129–34. doi: 10.15171/mejdd.2019.138
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