Síndrome hepatorrenal en el contexto del trasplante hepático: diagnóstico, manejo y pronóstico pre y postoperatorio
Autora principal: Jessica María Rodríguez Miranda
Vol. XX; nº 13; 807
Hepatorenal syndrome in the context of liver transplantation: diagnosis, management, and pre- and postoperative prognosis
Fecha de recepción: 4 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 2 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 807
Autores:
Jessica María Rodríguez Miranda, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-8463-4802
Daniel Granados González, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0009-0008-9547
Olger Méndez Monge, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-4595-9218
Víctor Granados Campos, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-1969-1261
Alonso Rivera Céspedes, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-5042-623X
Resumen
El síndrome hepatorrenal (HRS) constituye una complicación grave asociada a la cirrosis hepática avanzada, que se caracteriza por una vasodilatación esplácnica seguida de una vasoconstricción renal secundaria, todas ellas en ausencia de daño renal estructural. El HRS se clasifica actualmente en HRS-AKI (variante aguda) y HRS-CKD (variante crónica). La prevalencia de la HRS entre las personas hospitalizadas por cirrosis es notablemente alta y se correlaciona con un pronóstico desalentador, especialmente para las que esperan un trasplante de hígado. El diagnóstico se basa en criterios de exclusión clínica y se ha incrementado mediante la aplicación de biomarcadores como la NGAL, la cistatina C y la interleucina-18.
El tratamiento inicial implica la interrupción del tratamiento con sustancias nefrotóxicas, el aumento del volumen mediante la administración de albúmina y la utilización de vasoconstrictores como la terlipresina o la noradrenalina. La terlipresina, especialmente en combinación con la albúmina, ha demostrado una eficacia considerable. La terapia renal sustitutiva está justificada en los casos refractarios, especialmente como medida temporal mientras se espera el trasplante. El trasplante de hígado se considera la intervención definitiva, ya que más del 80% de los receptores presentan una mejora de la función renal después del procedimiento. No obstante, algunos pacientes que presentan una insuficiencia renal grave pueden necesitar un trasplante simultáneo de hígado y riñón.
El pronóstico depende del estadio de la HRS, de la respuesta terapéutica y de la existencia de afecciones comórbidas. Si bien el trasplante mejora significativamente las tasas de supervivencia, las personas con HRS presentan una mortalidad posoperatoria más alta en comparación con las que no están afectadas por este síndrome. Las modalidades terapéuticas innovadoras, las metodologías de diagnóstico avanzadas y los enfoques personalizados son imprescindibles para optimizar los resultados clínicos en este grupo demográfico de pacientes.
Palabras clave
síndrome hepatorrenal, trasplante hepático, insuficiencia renal aguda, terlipresina, trasplante combinado hígado-riñón, pronóstico postoperatorio.
Abstract
Hepatorenal syndrome (HRS) is a grave complication associated with advanced hepatic cirrhosis, characterized by splanchnic vasodilation succeeded by secondary renal vasoconstriction, all in the absence of structural renal impairment. HRS is presently classified as HRS-AKI (acute variant) and HRS-CKD (chronic variant). The prevalence of HRS among individuals hospitalized for cirrhosis is exceedingly elevated and is correlated with a dismal prognosis, particularly for those awaiting a hepatic transplant. The diagnosis is predicated on clinical exclusion criteria and has been enhanced through the utilization of biomarkers such as NGAL, cystatin C, and interleukin-18.
Initial management entails the cessation of treatment with nephrotoxic agents, augmentation of volume through the administration of albumin, and the employment of vasoconstrictors such as terlipressin or noradrenaline. Terlipressin, particularly in conjunction with albumin, has exhibited considerable efficacy. Renal replacement therapy is warranted in refractory cases, especially as a provisional measure while awaiting transplantation. Hepatic transplantation is regarded as the definitive intervention, as over 80% of the recipients experience an amelioration in renal function post-procedure. Nonetheless, some patients with severe renal compromise may necessitate a simultaneous hepatic and renal transplant.
The prognosis is contingent upon the stage of HRS, the therapeutic response, and the presence of comorbid conditions. Although transplantation significantly enhances survival rates, individuals with HRS exhibit a heightened postoperative mortality in comparison to those not afflicted by this syndrome. Innovative therapeutic modalities, advanced diagnostic methodologies, and personalized approaches are imperative to optimize clinical outcomes in this patient population.
Keywords
hepatorenal síndrome, liver transplantation, acute kidney injury, terlipressin, combined liver-kidney transplantation, postoperative prognosis.
Introducción
El síndrome hepatorrenal (HRS) representa una complicación crítica que surge en el contexto de una enfermedad hepática crónica avanzada, particularmente entre las personas que padecen cirrosis, y se caracteriza por un deterioro funcional de las capacidades renales en ausencia de anomalías estructurales intrínsecas en los riñones. Esta afección surge debido a una vasodilatación significativa que se produce dentro de la vasculatura esplácnica y sistémica, lo que resulta en una vasoconstricción renal pronunciada y una disminución progresiva del rendimiento renal1.
El Club Internacional de Ascitis (IAC) ha revisado la clasificación de la HRS, sustituyendo la división anterior de tipo 1 y tipo 2 por dos categorías clínicas diferenciadas: la HRS-AKI, que denota una lesión renal aguda, y la HRS-CKD, que indica una enfermedad renal crónica relacionada con la cirrosis. La primera se caracteriza por una disfunción renal repentina, con frecuencia provocada por infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea, y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Por el contrario, la HRS-CKD implica un deterioro gradual y progresivo de la función renal, que se observa con frecuencia en pacientes con problemas de manejo de la ascitis1.
Dentro de la cohorte de pacientes que padecen cirrosis avanzada, la incidencia del síndrome hepatorenal agudo es notablemente alta. Se estima que hasta el 26% de los pacientes cirróticos hospitalizados padecen una insuficiencia cardíaca aguda, lo que representa un riesgo significativo para quienes esperan un trasplante de hígado2. La aparición del HRS complica las estrategias de tratamiento de la cirrosis y repercute negativamente en los resultados de los trasplantes de hígado, ya que estas personas suelen necesitar una terapia de reemplazo renal y presentan tasas de supervivencia posoperatorias reducidas2.
La principal intervención terapéutica para la HRS-AKI consiste en la administración de vasoconstrictores, como la terlipresina, junto con expansores plasmáticos como la albúmina, con el objetivo de mejorar la perfusión renal. No obstante, el trasplante de hígado sigue siendo el único tratamiento definitivo. En los últimos tiempos, se han introducido nuevos criterios de diagnóstico y biomarcadores con la intención de facilitar la detección temprana del síndrome respiratorio agudo y permitir acciones terapéuticas más rápidas, lo que, en última instancia, podría mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes afectados3.
El objetivo principal de esta revisión es examinar los elementos esenciales del síndrome hepatorrenal en el marco del trasplante de hígado, centrándose en su fisiopatología, diagnóstico diferencial y enfoques terapéuticos contemporáneos. Se explorarán los mecanismos hemodinámicos subyacentes, el papel de los nuevos biomarcadores en la diferenciación diagnóstica y las terapias farmacológicas y de reemplazo antes del trasplante. Además, se analizarán las consecuencias del trasplante de hígado, ya sea realizado solo o en combinación, sobre la progresión clínica y los resultados renales posoperatorios, haciendo hincapié en los posibles avances terapéuticos en este complejo panorama clínico.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 34 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: síndrome hepatorrenal, trasplante hepático, insuficiencia renal aguda, terlipresina, trasplante combinado hígado-riñón, pronóstico postoperatorio.
Fisiopatología del síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal (HRS), cuando se manifiesta en personas que son candidatas o receptoras de un trasplante de hígado, se atribuye predominantemente a alteraciones hemodinámicas que son características de la cirrosis avanzada. Este estado patológico está asociado a una pronunciada desregulación del aparato circulatorio, especialmente en la circulación esplácnica, donde la vasodilatación persistente conduce a una reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo. En respuesta a esta afección, el organismo activa múltiples vías neurohormonales, incluido el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la secreción de vasopresina, que provocan una vasoconstricción renal significativa y una consiguiente disminución del flujo sanguíneo renal4.
Estos cambios fisiológicos se ven exacerbados por la inflamación sistémica y la disfunción endotelial, procesos que están estrechamente asociados con la translocación bacteriana facilitada por la hipertensión portal. Este hecho inicia una cascada inflamatoria que socava la microcirculación renal y fomenta un medio oxidativo perjudicial. Se estima que aproximadamente una de cada cinco personas cirróticas hospitalizadas desarrolla el HRS-AKI, y cada vez hay más consenso en cuanto a que la inflamación sistémica desempeña un papel fundamental en su patogénesis5.
En el marco de la cirrosis, el perfil hemodinámico alterado yuxtapone paradójicamente la vasodilatación esplácnica generalizada con la constricción de la circulación renal, lo que culmina en una perfusión renal inadecuada y una reducción de la tasa de filtración glomerular. Además, la acumulación de líquido en forma de ascitis tensa puede ejercer presión sobre los riñones, lo que agrava aún más el deterioro de la función renal6.
A pesar de los avances en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la SHR, su diagnóstico sigue siendo fundamentalmente de naturaleza clínica y excluyente. Se mantiene el trasplante de hígado como la única medida curativa. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas que utilizan vasoconstrictores junto con albúmina han demostrado su eficacia en una proporción sustancial de los casos (entre el 30 y el 50%), ya que proporcionan una mejora temporal de la función renal mientras esperan una resolución definitiva6.
Diagnóstico del síndrome hepatorrenal
Criterios diagnósticos actuales (IAC 2015, KDIGO adaptado)
La metodología diagnóstica del HRS ha experimentado una evolución significativa en los últimos años. Cabe destacar que los criterios establecidos por el Club Internacional de la Ascitis (IAC) en 2015, que luego fueron perfeccionados por la iniciativa Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), han introducido un marco contemporáneo y más pragmático. En la actualidad, el HRS se clasifica en dos tipos principales: el HRS-AKI, indicativo de una disfunción renal aguda, y el HRS-NAKI, que denota una insuficiencia renal no aguda7.
La variante aguda, la HRS-AKI, se caracteriza por una rápida elevación de los niveles de creatinina sérica, definida como un aumento de ≥ 0,3 mg/dL en 48 horas o un aumento del 50% con respecto al valor basal en un período no superior a tres meses. Esta clasificación corresponde a los criterios de la lesión renal aguda, ya que el estadio 1 representa cambios mínimos, mientras que los estadios 2 y 3 significan elevaciones más sustanciales del SCr7.
Por el contrario, la HRS-NAKI (también conocida como HRS-CKD) se refiere a una afección renal crónica que no cumple los criterios agudos de insuficiencia renal, que normalmente se observa en pacientes que padecen cirrosis avanzada y ascitis persistente1.
El diagnóstico del HRS se basa en criterios clínicos, por lo que es necesario excluir las etiologías alternativas de la lesión renal aguda (IRA), como la hipovolemia prerrenal o las patologías renales intrínsecas, en particular la necrosis tubular aguda. Este proceso implica confirmar que el paciente no está en estado de shock, que no se le han administrado fármacos nefrotóxicos recientemente y que no hay pruebas clínicas o paraclínicas que indiquen un daño renal estructural. Además, se debe verificar que la ecografía renal es normal y que no hay anormalidades urinarias, como proteinuria significativa, hematuria o escayola celular1.
En este marco, el empleo de biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa neutrófila (NGAL) ha adquirido protagonismo, lo que permite diferenciar la HRS de otras causas estructurales, como la lesión tubular aguda (NTA) necrotóxica, mejorando así la precisión diagnóstica8.
La implementación de estos criterios actualizados tiene como objetivo promover un diagnóstico precoz y facilitar el inicio rápido de intervenciones eficaces, como los vasoconstrictores y la albúmina, incluso en escenarios en los que los niveles de creatinina aún no están significativamente elevados, lo que puede conducir a mejores resultados clínicos8.
Biomarcadores emergentes
Los biomarcadores emergentes relacionados con el síndrome hepatorrenal en personas sometidas a un trasplante de hígado abarcan, pero no se limitan a NGAL, la cistatina C y la interleucina-18. Entre ellos, el NGAL ha sido reconocido como un indicador prometedor para la identificación temprana del HRS, atribuido a su notable elevación en pacientes con cirrosis y HRS, en comparación con aquellos que padecen enfermedad renal crónica o que poseen una función renal normal. La evaluación de la NGAL en la orina, junto con su correlación con la concentración de creatinina urinaria, ha demostrado su eficacia para distinguir el HRS de las formas alternativas de insuficiencia renal, utilizando umbrales específicos que mejoran la precisión del diagnóstico9,10.
Por el contrario, la cistatina C, un biomarcador producido por todas las células nucleadas, ha demostrado ser más sensible que la creatinina sérica a la hora de identificar las reducciones en la tasa de filtración glomerular y predecir la aparición del HRS. Se ha demostrado que la cistatina C sirve como un predictor sólido de la lesión renal aguda después de un trasplante de hígado, especialmente cuando se utiliza junto con otros biomarcadores, como la NGAL y la puntuación MELD. Además, la interleucina-18 se ha convertido en otro biomarcador importante, que se distingue por su alta sensibilidad y especificidad para reconocer el HRS en pacientes con cirrosis hepática descompensada, ya que los niveles elevados de IL-18 en la orina están asociados con la aparición de este síndrome11.
Sin embargo, en ciertos estudios, estos biomarcadores, incluida la IL-18, no han demostrado de manera consistente una capacidad significativa para predecir la lesion renal aguda o la mortalidad, lo que pone de relieve la variabilidad de su eficacia diagnóstica en diferentes poblaciones de pacientes. En términos generales, estos biomarcadores emergentes presentan un potencial considerable para refinar tanto el diagnóstico como el tratamiento del HRS, particularmente en el ámbito del trasplante de hígado, donde la detección rápida de la disfunción renal es crucial para mejorar los resultados de los pacientes12.
Diagnóstico diferencial
En el ámbito del trasplante hepático, establecer un diagnóstico diferencial para el síndrome hepatorrenal es de suma importancia debido a su profunda influencia en el pronóstico del paciente. Este proceso de diagnóstico diferencial tiene como objetivo principal distinguir el HRS de las afecciones alternativas que pueden precipitar la lesión renal aguda, como la azotemia prerrenal, la necrosis tubular aguda y las nefropatías relacionadas con la sepsis o la hipovolemia12.
Entre las etiologías prevalentes de la IRA en pacientes con cirrosis, la azotemia prerrenal y la ATN son las más frecuentes, y el HRS representa la tercera causa más común de IRA en este grupo demográfico de pacientes. El principal desafío reside en diferenciar el HRS de la ATN, ya que ambas entidades pueden presentar manifestaciones clínicas superpuestas, pero requieren enfoques terapéuticos claramente divergentes. Afortunadamente, los avances en las aplicaciones de biomarcadores, como el uso del NGAL, están proporcionando metodologías innovadoras para aclarar esta distinción, ya que estos biomarcadores ayudan a identificar el daño renal estructural típico de la ATN13.
Se estima que aproximadamente el 20% de las personas cirróticas con IRA progresan hasta desarrollar HRS, lo que subraya la necesidad de una evaluación diagnóstica precisa5. La identificación oportuna y precisa de esta afección es imprescindible, ya que las estrategias terapéuticas difieren notablemente según la etiología subyacente de la IRA, y una intervención rápida puede mejorar significativamente los resultados clínicos de los pacientes14.
Manejo terapéutico del síndrome hepatorrenal en candidatos a trasplante
Medidas generales
El tratamiento del HRS en pacientes aptos para un trasplante de hígado abarca una variedad de enfoques terapéuticos destinados a estabilizar al paciente hasta que pueda realizarse la intervención. Una medida esencial es el cese de los agentes nefrotóxicos, que pueden agravar la insuficiencia renal en estas personas. Esta medida es imprescindible debido a que la HRS se caracteriza por una vasoconstricción renal y una disminución de la perfusión renal, normalmente en ausencia de patología renal intrínseca2.
Otro elemento fundamental del régimen terapéutico es la mejora del volumen circulatorio mediante la administración intravenosa de albúmina, que sirve para mitigar la vasodilatación en la circulación esplácnica y mejora la perfusión renal. Con frecuencia, la infusión de albúmina se utiliza de forma sinérgica junto con agentes vasoconstrictores, como la terlipresina, que ha demostrado su eficacia para revertir la HRS en un número sustancial de casos y para mejorar las tasas de supervivencia a corto plazo2,3.
El tratamiento de las infecciones constituye otro componente vital, ya que infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea pueden desencadenar o agravar el síndrome hepatorrenal. En estos casos, es aconsejable iniciar un tratamiento antibiótico empírico para controlar las infecciones intraabdominales, que son prevalentes en esta población de pacientes15.
El objetivo general de estas intervenciones es estabilizar al paciente y mejorar la función renal, aumentando así la probabilidad de éxito del trasplante de hígado, que se considera la intervención definitiva para el HRS. Sin embargo, a la luz de la elevada mortalidad asociada con el síndrome hepatorrenal agudo y la disponibilidad limitada de órganos para trasplantes, estas medidas de apoyo son vitales para facilitar la elegibilidad de los pacientes para el trasplante16.
Tratamiento farmacológico
La estrategia farmacoterapéutica para tratar el HRS en personas aptas para un trasplante de hígado hace hincapié principalmente en la administración de vasoconstrictores, como la terlipresina y la noradrenalina, y el uso sinérgico de midodrina y octreotida, a menudo complementados con albúmina. La terlipresina, reconocida como un agonista del receptor de la vasopresina, se considera el tratamiento de referencia y ha demostrado su eficacia para mejorar el HRS, especialmente cuando se usa junto con la albúmina, ya que mejora la función renal y reduce las concentraciones de creatinina sérica. Los estudios de investigación, en particular el ensayo CONFIRM, han demostrado que la combinación de terlipresina y albúmina supera a la combinación de midodrina y octreótida en lo que respecta a la reversión del HRS, lo que arroja resultados superiores en la recuperación de la función renal y un aumento de las tasas de supervivencia17,18.
Por el contrario, se ha demostrado que la noradrenalina, otro vasoconstrictor, es más eficaz que la combinación de midodrina y octreótido para mejorar la funcionalidad renal, logrando una mayor tasa de respuesta general entre los pacientes. La albúmina desempeña un papel fundamental como agente adyuvante en estos regímenes terapéuticos, ya que mejora la eficacia de los vasoconstrictores al aumentar el volumen plasmático y optimizar la hemodinámica. Si bien estas intervenciones farmacológicas han demostrado una eficacia sustancial, el trasplante de hígado se considera, en última instancia, el tratamiento definitivo para el HRS; sin embargo, la disponibilidad limitada de órganos de donantes a menudo excluye esta opción19.
A pesar de su eficacia, la administración de terlipresina puede provocar reacciones adversas, incluidas complicaciones cardiovasculares, por lo que se requiere una vigilancia vigilante durante su uso. La combinación de terlipresina y albúmina representa la intervención farmacológica más eficaz para el tratamiento del HRS en los candidatos a un trasplante de hígado. No obstante, alternativas como la noradrenalina y la combinación de midodrina y octreótido siguen siendo opciones viables en los casos en que la terlipresina no esté disponible17.
Terapias de reemplazo renal
La terapia de reemplazo renal (TRR) es esencial para el tratamiento del síndrome hepatorrenal entre los pacientes que reúnen los requisitos para un trasplante de hígado, especialmente aquellos que presentan una lesión renal aguda o una insuficiencia renal profunda. En estos casos, la hemodiálisis previa al trasplante está justificada cuando los pacientes con HRS presentan las indicaciones tradicionales de la TRR, como una retención significativa de líquidos, síntomas urémicos o alteraciones electrolíticas, y muestran respuestas inadecuadas a las intervenciones médicas, como los vasoconstrictores o el tratamiento con albúmina. Además, el empleo de la TRR antes del trasplante de hígado se ha asociado con una mejora de las tasas de supervivencia posoperatoria, como lo ilustran las investigaciones que indican que la TRR se utilizó en el 10,2% de los pacientes, ninguno de los cuales experimentó mortalidad hospitalaria20.
Además, se ha observado que la administración de terlipresina antes del trasplante disminuye la necesidad de la TRR, tanto antes como después de la operación, lo que destaca su posible función como terapia puente. En concreto, la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) resulta particularmente ventajosa para los pacientes críticos, ya que ayuda en el tratamiento de la insuficiencia renal grave y mejora la estabilidad hemodinámica durante la fase perioperatoria. El uso intraoperatorio de la TRRC ha demostrado su eficacia para tratar a los pacientes con una disfunción renal preoperatoria significativa, mitigando complicaciones como la sobrecarga de líquidos y las variaciones en las concentraciones séricas de sodio21.
La decisión de iniciar el tratamiento debe integrarse en una estrategia multidisciplinaria, teniendo en cuenta tanto el estado de salud general del paciente como la probabilidad de presentar HRS, ya que la incapacidad de someterse a este tratamiento no excluye la utilización de la terapia de rehidratación crónica. En general, la rehidratación oral representa un elemento fundamental en el tratamiento del HRS, en particular como tratamiento de transición que conduce al trasplante, lo que garantiza mejores resultados para los pacientes en espera de un trasplante de hígado22.
Trasplante hepático en pacientes con Síndrome hepatorrenal
Evaluación preoperatoria
La evaluación previa al trasplante hepático en pacientes con HRS es un procedimiento complejo que influye considerablemente en la posición del paciente en la lista de trasplante, y que requiere un análisis detallado tanto de los criterios de selección como de las comorbilidades presentes. Uno de los elementos clave en este proceso es la puntuación del Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD), una herramienta esencial para determinar la urgencia del trasplante, ya que clasifica a los pacientes según su riesgo de supervivencia a corto plazo. No obstante, la puntuación MELD podría no reflejar de manera completa la gravedad de la insuficiencia renal asociada al HRS, lo que ha generado debates sobre la necesidad de implementar excepciones en el sistema MELD para garantizar una asignación más temprana de hígado antes de que ocurra un daño renal irreversible23.
En respuesta a estos desafíos, la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS) ha introducido políticas que permiten el trasplante simultáneo de hígado y riñón (SLKT) en pacientes con puntuaciones MELD elevadas, aunque este enfoque debe manejarse con cautela para evitar complicaciones como la pérdida del injerto renal. La evaluación preoperatoria también involucra una revisión exhaustiva de las comorbilidades del paciente, tales como problemas cardiovasculares y pulmonares, condiciones comunes en este grupo y que pueden afectar de manera significativa tanto los resultados perioperatorios como los postoperatorios24.
La presencia de trastornos como la miocardiopatía cirrótica, la hipertensión portopulmonar y el síndrome hepatopulmonar requiere una evaluación exhaustiva de la función cardiovascular y pulmonar, con el fin de minimizar los riesgos asociados durante el procedimiento24. Además, la puntuación delta-MELD preoperatoria, que mide las variaciones en la puntuación MELD antes del trasplante, se ha identificado como un predictor independiente de la mortalidad tras el trasplante, lo que subraya la importancia de un monitoreo cercano de la descompensación clínica. La evaluación preoperatoria de pacientes con HRS para trasplante hepático es un proceso multifacético que requiere equilibrar la urgencia en la asignación del hígado con el tratamiento adecuado de las comorbilidades, todo con el objetivo de optimizar los resultados para el paciente25.
Resultados postoperatorios
El trasplante de hígado en personas diagnosticadas con HRS generalmente produce una mejora de la función renal, y aproximadamente el 83% de los pacientes muestran una reversión del HRS después del procedimiento. No obstante, la tasa de mortalidad sigue siendo elevada en comparación con la de las personas sin HRS26. Hay varios factores determinantes que influyen en la recuperación renal y en la elección de realizar un trasplante simultáneo de hígado y riñón, como el grado de disfunción renal antes del trasplante y las intervenciones previas, como la administración de terlipresina. La evidencia indica que la terlipresina es eficaz para mejorar la función renal antes del trasplante, lo que reduce la necesidad de una terapia de reemplazo renal tanto antes como después de la operación. Esta observación implica que, para un número considerable de pacientes, un trasplante de hígado en solitario puede bastar para restablecer la función renal27.
Por el contrario, los pacientes que presentan insuficiencia renal grave, especialmente aquellos con puntuaciones elevadas en el MELD o aquellos en estadios avanzados de HRS-AKI, pueden seguir necesitando un trasplante combinado de hígado y riñón debido a su peor pronóstico y a una mayor propensión a desarrollar enfermedad renal crónica tras el trasplante. En concreto, las personas con HRS de tipo 2 corren un mayor riesgo de desarrollar ERC en estadio 3 después del trasplante, a pesar de que la mayoría de los casos muestran una reversión del HRS. Además, algunos pacientes pueden recuperar la función renal basal tras las intervenciones para tratar la hipertrofia renal, lo que podría mitigar la necesidad de un trasplante renal, siempre que se identifiquen mejor los factores predictivos de la recuperación renal28.
Para mejorar los resultados y optimizar la asignación de recursos, la determinación de si se debe realizar un trasplante de hígado solo o realizar un trasplante combinado debe basarse en las características individuales de cada paciente, que abarcan la gravedad de la disfunción renal y la probabilidad de recuperación de la función renal26.
Riesgos y complicaciones
El trasplante de hígado para personas que padecen HRS presenta varios riesgos y complicaciones críticos, en particular la aparición de IRA e infecciones, las cuales pueden provocar una disfunción orgánica múltiple. La IRA representa una de las complicaciones más prevalentes después del trasplante de hígado, con tasas de incidencia que varían entre el 17 y el 94%, según los criterios empleados y el estudio específico al que se haga referencia. Cabe destacar que hasta el 60% de los receptores de trasplantes de hígado sufren infecciones respiratorias agudas, lo que repercute profundamente en el pronóstico a largo plazo, eleva las tasas de mortalidad y promueve la aparición de ERC en los estadios 4 y 529.
La etiología de la IRA en este escenario es compleja e involucra varios elementos, como la inestabilidad hemodinámica, la lesión por reperfusión isquémica y la administración de agentes nefrotóxicos. Las infecciones presentan riesgos considerables, ya que no solo agravan la función renal, sino que también pueden provocar el síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF). Las infecciones, incluida la peritonitis bacteriana espontánea, pueden provocar el HRS-AKI, lo que complica aún más el estado clínico del paciente2.
El tratamiento de estas complicaciones requiere una intervención rápida y eficaz, que incorpore tanto un diagnóstico rápido como las medidas terapéuticas adecuadas. Los agentes vasoconstrictores, como la terlipresina, han demostrado su eficacia para revertir la HRS-AKI y aumentar las tasas de supervivencia30. No obstante, a pesar de estos avances en las modalidades de tratamiento, la tasa de mortalidad sigue siendo elevada en los pacientes a los que se les ha sometido a un transplante hepático, en comparación con los que no padecen esta patología. La mortalidad acumulada entre los pacientes con HRS se sitúa en el 25%, en comparación con el 19% de los que no tienen HRS. Estos hallazgos subrayan la necesidad de un tratamiento perioperatorio riguroso y la urgente necesidad de diseñar estrategias destinadas a mitigar los riesgos asociados en las personas con HRS sometidas a un trasplante de hígado26.
Pronóstico y seguimiento
El pronóstico y el seguimiento del HRS en el marco del trasplante de hígado revelan disparidades sustanciales en los resultados entre los pacientes que reciben un trasplante y los que no reciben esta intervención. Los pacientes con síndrome hepatorrenal agudo que no se someten a un trasplante se enfrentan a tasas de mortalidad marcadamente elevadas y a un pronóstico desalentador. En un lapso de tres meses después del diagnóstico, las tasas de mortalidad en esta cohorte pueden ascender a casi el 90%. Por el contrario, las personas que reciben un trasplante de hígado muestran una mejora notable en sus tasas de supervivencia, con una tasa de mortalidad posterior al trasplante del 25% entre los pacientes con HRS, en comparación con el 19% de los que no tienen HRS, aunque es importante tener en cuenta que los pacientes con HRS siguen teniendo un riesgo elevado de mortalidad26.
La restauración de la función renal después del trasplante es prometedora, ya que aproximadamente el 83% de los pacientes que padecen HRS muestran una reversión del síndrome tras la intervención quirúrgica26. Sin embargo, la presencia continua de insuficiencia renal es motivo de preocupación, ya que ciertos indicadores predictivos, como las puntuaciones elevadas en la escala MELD y la necesidad de tratamientos de reemplazo renal posoperatorio, se correlacionan con resultados menos optimistas y una mayor prevalencia de enfermedad renal crónica ERC en los doce meses siguientes25. La participación de los inhibidores de la calcineurina (CNI) en la disfunción renal posterior al trasplante sigue siendo un tema de debate. Algunas investigaciones sugieren que el potencial nefrotóxico de los CNI puede estar exagerado, lo que sugiere que otros factores, como la diabetes y la hipertensión, contribuyen significativamente a este problema31.
Las directrices para el seguimiento subrayan el carácter fundamental del diagnóstico precoz y la intervención inmediata, y hacen hincapié en la importancia de la supervisión nefrológica y hepatológica para mitigar las posibles complicaciones, como la ERC. Además, es imprescindible optimizar la terapia inmunosupresora para lograr un equilibrio entre su eficacia terapéutica y las consecuencias nefrotóxicas31. También se aboga por la adopción de biomarcadores para distinguir la HRS de la ATN y para pronosticar la recuperación renal, lo que podría mejorar las metodologías de tratamiento. En conclusión, si bien el trasplante de hígado sigue siendo el enfoque terapéutico definitivo para la HRS, la vigilancia sostenida y un tratamiento posoperatorio meticuloso son fundamentales para lograr un mejor pronóstico a largo plazo32.
Logros recientes y expectativas futuras
En los últimos años, el tratamiento del HRS en personas sometidas a un trasplante de hígado ha registrado un progreso notable en varios ámbitos. Estos avances incluyen la creación de nuevos vasoconstrictores, la utilización de la inteligencia artificia para la estratificación del riesgo, las terapias celulares y los obstáculos a los que se enfrentan los países con recursos limitados. Los vasoconstrictores como la terlipresina y la midodrina siguen siendo componentes fundamentales en el tratamiento del HRS, lo que subraya que la terlipresina ha demostrado una eficacia superior en comparación con la norepinefrina para mejorar la función renal y las tasas de supervivencia de los pacientes con HRS-AKI33.
Se ha sugerido que las terapias celulares y la modulación dela microbiota, utilizando probióticos y extractos de té verde, pueden ser beneficiosas para mitigar el estrés oxidativo y la endotoxemia, allanando así el camino para estrategias preventivas no farmacológicas. Sin embargo, estas metodologías requieren una mayor validación empírica mediante ensayos clínicos34.
En los países con recursos limitados, los costos exorbitantes y el acceso restringido a los trasplantes de hígado y a las intervenciones terapéuticas avanzadas presentan barreras sustanciales. En estos contextos, las terapias farmacológicas, incluidos los vasoconstrictores y la infusión de albúmina, siguen siendo las principales alternativas. Si bien estas intervenciones son eficaces, no siempre son suficientes para todos los pacientes. La incorporación de terapias innovadoras podría abordar algunos de estos impedimentos al optimizar la asignación de recursos y mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, esto requeriría una inversión considerable y el establecimiento de una infraestructura adecuada. A pesar de los avances logrados, la investigación y la innovación continuas son imprescindibles para abordar los complicados desafíos asociados con el tratamiento del HRS, particularmente en el contexto del trasplante de hígado33.
Conclusiones
El síndrome hepatorrenal (HRS) constituye una complicación crítica y consecuente en pacientes con cirrosis avanzada, particularmente en el marco de un trasplante de hígado. Su fisiopatología, caracterizada por la vasodilatación esplácnica y la consiguiente vasoconstricción renal, produce un deterioro de la función renal sin ningún compromiso estructural. La categorización contemporánea en HRS-AKI (aguda) y HRS-CKD (crónica) facilita una estrategia de diagnóstico más precisa, reforzada por biomarcadores emergentes como la NGAL, la cistatina C y la interleucina-18, que ayudan a diferenciar las etiologías alternativas de la insuficiencia renal aguda (IRA), incluida la necrosis tubular aguda (ATN).
El enfoque terapéutico inicial abarca el cese de las sustancias nefrotóxicas, la expansión del volumen utilizando albúmina y la administración de vasoconstrictores (terlipresina o noradrenalina), lo que demuestra una eficacia significativa para revertir la HRS en una proporción notable de casos. Sin embargo, el trasplante de hígado sigue siendo la única intervención definitiva, y se observa una mejora de la funcionalidad renal postrasplante en más del 80% de los pacientes. Por el contrario, las personas que presentan una insuficiencia renal grave pueden necesitar un trasplante combinado de hígado y riñón, lo que pone de relieve la necesidad de una evaluación preoperatoria exhaustiva, que incluya las puntuaciones del MELD y las comorbilidades concomitantes.
A pesar de los avances en este campo, la HRS sigue estando relacionada con unas tasas de mortalidad postrasplante elevadas en comparación con los pacientes sin este síndrome, lo que subraya la necesidad de adoptar estrategias perioperatorias estrictas y de realizar una monitorización nefrológica meticulosa. Las complicaciones posteriores al trasplante, como las infecciones respiratorias agudas y las infecciones, requieren un enfoque de tratamiento multidisciplinario y la optimización de los regímenes inmunosupresores para mitigar la nefrotoxicidad.
El HRS sigue representando un desafío clínico importante; sin embargo, la identificación temprana, la intervención farmacológica sensata y el acceso rápido al trasplante de hígado pueden mejorar significativamente los resultados de los pacientes. Las investigaciones futuras deberían centrarse en las terapias pioneras y en la identificación de biomarcadores más precisos para optimizar el pronóstico de este grupo demográfico de alto riesgo.
Referencias Bibliográficas
1. Simonetto DA, Gines P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. bmj [Internet]. 2020 [citado 20 de mayo de 2025];370. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj.m2687
2. Lizaola-Mayo B, Vargas HE. Hepatorenal syndrome–acute kidney injury in liver transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(10):S20-6. Disponible en; https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.06.010
3. Pose E, Piano S, Juanola A, Ginès P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology. 2024;166(4):588-604. Disponible en: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.11.306
4. Choi JC, Yoo JJ. Hepatorenal Syndrome. Korean J Gastroenterol. 2023;82(5):224-32. Disponible en: https://doi.org/10.4166/kjg.2023.108
5. Khemichian S, Nadim MK, Terrault NA. Update on Hepatorenal Syndrome: From Pathophysiology to Treatment. Annu Rev Med. 27 de enero de 2025;76(1):373-87. Disponible en: https://doi.org/10.1146/annurev-med-050223-112947
6. Kiani C, Zori AG. Recent advances in pathophysiology, diagnosis and management of hepatorenal syndrome: A review. World J Hepatol. 2023;15(6):741. Disponible en: https://doi.org/10.4254/wjh.v15.i6.741
7. Wong F. Acute kidney injury in liver cirrhosis: new definition and application. Clin Mol Hepatol. 2016;22(4):415. Disponible en: https://doi.org/10.3350/cmh.2016.0056
8. Facciorusso A. Hepatorenal Syndrome Type 1: Current Challenges And Future Prospects. Ther Clin Risk Manag. noviembre de 2019;Volume 15:1383-91. Disponible en: https://doi.org/10.2147/TCRM.S205328
9. Ismail FS, Badr Geda, Madkour ma, Gomaa sh, El-sayed se. Study of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in patients with liver cirrhosis and its relation to hepatorenal syndrome. J Med Res Inst. 2015;36(2):40-9. Disponible en: https://doi.org/10.21608/jmalexu.2015.111548
10. Gomaa SH, Shamseya MM, Madkour MA. Clinical utility of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and serum cystatin C in a cohort of liver cirrhosis patients with renal dysfunction: a challenge in the diagnosis of hepatorenal syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019;31(6):692-702. Disponible en: https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000001347
11. Tudoroiu MI, Constantin G, Pâslaru L, Iacob S, Gheorghe C, Popescu I, et al. The combination of serum cystatin c, urinary kidney injury molecule-1 and MELD plus score predicts early acute kidney injury after liver transplantation. Surg Gastroenterol Oncol. 2018;23:121-6. Disponible en: https://doi.org/10.21614/sgo-23-2-121
12. Graupera I, Ginès P. Hepatorenal syndrome: The last pieces of the puzzle or not yet? Hepatology. 2015;62(2):352-4. Disponible en: https://doi.org/10.1002/hep.27829
13. Kolesnyk M. Guideline updates for definition, diagnosis and management of hepatorenal syndrome. Ukr J Nephrol Dial. 2020;(2 (66)):62-70. Disponible en: https://doi.org/10.31450/ukrjnd.2(66).2020.09
14. Acevedo JG, Cramp ME. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy. World J Hepatol. 2017;9(6):293. Disponible en: https://doi.org/10.4254/wjh.v9.i6.293
15. Chan S, Au K, Francis R, Mudge DW, Johnson DW, Rahman T. An update on hepatorenal syndrome. J Ren Hepatic Disord. 2017;1(1):55-61. Disponible en: https://doi.org/10.15586/jrenhep.2017.12
16. Nasser M, Hoda E, Ahmed EE, Reham S, Mahmoud A. Hepatorenal Syndrome: Update on pathogenesis and management. Med J Viral Hepat. 2018;2(2):7-14. Disponible en: http://elriah.liver-ri.org.eg/mjvh
17. Gonzalez SA, Chirikov VV, Wang WJ, Huang X, Jamil K, Simonetto DA. Terlipressin versus midodrine plus octreotide for hepatorenal syndrome-acute kidney injury: A propensity score-matched comparison. Clin Transl Gastroenterol. 2022;10-14309. Disponible en: https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000627
18. Kalambokis GN, Baltayiannis G, Christodoulou D, Christou L. Terlipressin is superior to midodrine/octreotide for hepatorenal syndrome type 1. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(12):1428-9. Disponible en: https://doi.org/10.1097/meg.0000000000000988
19. Bielawski AM, Frishman WH. A Review of Terlipressin in Hepatorenal Syndrome: Targeting Endothelial Dysfunction and Subsequent Cardiovascular Adverse Events. Cardiol Rev. 2024;10-1097. Disponible en: https://doi.org/10.1097/crd.0000000000000697
20. Park GC, Hwang S, Jung DH, Song GW, Ahn CS, Kim KH, et al. Is renal replacement therapy necessary in deceased donor liver transplantation candidates with hepatorenal syndrome?: a 2-year experience at a high-volume center. Ann Surg Treat Res. 2020;98(2):102-9. Disponible en: https://doi.org/10.4174/astr.2020.98.2.102
21. Baek SD, Jang M, Kim W, Yu H, Hwang S, Lee SG, et al. Benefits of intraoperative continuous renal replacement therapy during liver transplantation in patients with renal dysfunction. En: Transplantation Proceedings [Internet]. Elsevier; 2017 [citado 20 de mayo de 2025]. p. 1344-50. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041134517303445
22. DiNorcia J, Meouchy J, Genyk YS, Nadim MK. Perioperative Renal Replacement Therapy in Liver Transplantation. Int Anesthesiol Clin. 2017;55(2):81-91. Disponible en: https://doi.org/10.1097/AIA.0000000000000136
23. Sibulesky L, Leca N, Blosser C, Rahnemai-Azar AA, Bhattacharya R, Reyes J. Is MELD score failing patients with liver disease and hepatorenal syndrome? World J Hepatol. 2016;8(27):1155. Disponible en: https://doi.org/10.4254/wjh.v8.i27.1155
24. Gera A, Pant D. Preoperative Assessment and Optimization of Liver Transplant Patients: Pulmonary Issues. En: Vohra V, Gupta N, Jolly AS, Bhalotra S, editores. Peri-operative Anesthetic Management in Liver Transplantation [Internet]. Singapore: Springer Nature Singapore; 2023 [citado 20 de mayo de 2025]. p. 147-61. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-981-19-6045-1_12
25. Li F, Wang T, Zhan L, Jia Z, Luo T, Chen S, et al. Clinical outcomes of liver transplantation in patients with hepatorenal syndrome: a single center study in China. Front Surg. 2022;8:781648. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.781648
26. Utako P, Emyoo T, Anothaisintawee T, Yamashiki N, Thakkinstian A, Sobhonslidsuk A. Clinical Outcomes after Liver Transplantation for Hepatorenal Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. BioMed Res Int. 2018;2018:1-8. Disponible en: https://doi.org/10.1155/2018/5362810
27. Weinberg EM, Wong F, Vargas HE, Curry MP, Jamil K, Pappas SC, et al. Decreased need for RRT in liver transplant recipients after pretransplant treatment of hepatorenal syndrome-type 1 with terlipressin. Liver Transpl. 2024;30(4):347-55. Disponible en: https://doi.org/10.1097/lvt.0000000000000277
28. Agopian VG. Liver transplantation in patients with pretransplant renal dysfunction: a «safety net» is in place, but who should walk the tightrope? Transplantation. 2021;105(4):709-10. Disponible en: https://doi.org/10.1097/TP.0000000000003311
29. Trinh E, Alam A, Tchervenkov J, Cantarovich M. Impact of acute kidney injury following liver transplantation on long‐term outcomes. Clin Transplant. enero de 2017;31(1):e12863. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ctr.12863
30. Tiwari N, Wong F. Hepatorenal syndrome: updates. Clin Liver Dis. 2023;22(2):32-6. Disponibles en: https://doi.org/10.1097/cld.0000000000000024
31. Puri P, Bansal N. Renal Dysfunction After Liver Transplant: Is CNI Nephrotoxicity Overrated. J Clin Exp Hepatol. 2023;13(4):556-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jceh.2023.05.005
32. Krutikov ES, Vostrikova AN, Krutikova MS. Hepatorenal syndrome: new insights about pathogenesis (part 1). South Russ J Ther Pract. 2021;2(4):16-21. DIsponible en: https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-4-16-21
33. Roy P, Minhaz N, Shah-Riar P, Simona SY, Tasha T, Hasan TB, et al. A Comprehensive Systematic Review of the Latest Management Strategies for Hepatorenal Syndrome: A Complicated Syndrome to Tackle. Cureus [Internet]. 2023 [citado 20 de mayo de 2025];15(8). Disponible en: https://doi.org/10.7759/cureus.43073
34. Jung CY, Chang JW. Hepatorenal syndrome: Current concepts and future perspectives. Clin Mol Hepatol. 2023;29(4):891. DIsponible en: https://doi.org/10.3350/cmh.2023.0024
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.