Tendinopatía del manguito rotador: revisión de la fisiopatología, herramientas diagnósticas y enfoques terapéuticos actuales conservadores y quirúrgicos
Autor principal: Miguel Ángel Granados Rojas
Vol. XX; nº 11; 622
Rotator cuff tendinopathy: examination of physiopathology, diagnostic instruments and contemporary conservative and surgical therapeutic methodologies
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 8 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 622
Autores:
Miguel Ángel Granados Rojas, Médico general, Código Medico MED 17410, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-5603-6798
Alexis Samudio Molina, Médico general, Código Medico MED 10832, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-8007-8722
Daniel Esteban Calderón Quesada, Médico general, Código Medico MED 17991, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-7441-1745
Sofia Rivas Campos, Médico general, Código Medico MED 18659, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-9225-2783
Resumen
La tendinopatía del manguito rotador constituye un trastorno musculoesquelético prevalente que se caracteriza por molestias y deterioro funcional en el hombro, particularmente durante las actividades que requieren una elevación o rotación externa. Esta afección abarca un espectro que va desde respuestas inflamatorias agudas hasta alteraciones degenerativas crónicas, que pueden culminar en rupturas parciales o completas de los tendones del manguito rotador, un conjunto de músculos y tendones esenciales para la estabilización y el movimiento del hombro. La incidencia de esta enfermedad es notablemente elevada, especialmente entre las personas de 30 a 60 años, con una marcada prevalencia en las mujeres. El diagnóstico se establece mediante una historia clínica completa, un examen físico minucioso y modalidades de diagnóstico por imágenes, que incluyen la radiografía, la ecografía y la resonancia magnética, siendo esta última la más precisa para evaluar las lesiones tendinosas.
El tratamiento de esta afección abarca estrategias conservadoras, como la fisioterapia y la administración de medicamentos antiinflamatorios, junto con inyecciones de corticosteroides o de plasma rico en plaquetas , que han demostrado su eficacia para aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional. No obstante, en los casos en que estos métodos resulten inadecuados, se justifica la intervención quirúrgica, empleando técnicas artroscópicas que proporcionan beneficios en términos de reducción de la invasividad y períodos de recuperación acelerados. A pesar de la variedad de alternativas terapéuticas disponibles, la estrategia de tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta variables como la gravedad de la lesión, la edad del paciente y su nivel de actividad. La rehabilitación posoperatoria es esencial y se lleva a cabo de manera progresiva, comenzando con el tratamiento del dolor y continuando con ejercicios activos destinados a restaurar la funcionalidad integral del hombro.
Palabras clave
tendinopatía del manguito rotador, fisiopatología, herramientas diagnósticas, tratamiento conservador, intervención quirúrgica, rehabilitación
Abstract
Rotator cuff tendinopathy is a prevalent musculoskeletal ailment delineated by discomfort and functional impairment in the shoulder, particularly during activities that necessitate external elevation or rotation. This condition encompasses a spectrum from acute inflammatory responses to chronic degenerative alterations, which can culminate in partial or complete ruptures of the rotator cuff tendons, a collection of musculature and tendons vital for shoulder stabilization and movement. The incidence of this pathology is markedly elevated, especially among individuals aged 30 to 60, with a pronounced prevalence in females. The diagnosis is ascertained through a comprehensive medical history, an exhaustive physical examination, and imaging modalities, including radiography, ultrasound, and magnetic resonance imaging, the latter being the most precise for assessing tendon injuries.
The management of this condition encompasses conservative methodologies, such as physical therapy and the administration of anti-inflammatory pharmacological agents, in conjunction with corticosteroid or platelet-rich plasma (PRP) injections, which have been demonstrated to be efficacious in alleviating pain and enhancing functional capacity. Nonetheless, in instances where these approaches prove insufficient, surgical intervention is warranted, employing arthroscopic techniques that confer advantages in terms of reduced invasiveness and expedited recovery durations. Despite the plethora of therapeutic alternatives available, the treatment strategy must be personalized, accounting for variables such as the severity of the injury, the patient’s age, and level of activity. Postoperative rehabilitation is imperative and is conducted progressively, commencing with pain management and advancing to active exercises aimed at reinstating comprehensive shoulder functionality.
Keywords
rotator cuff tendinopathy, pathophysiology, diagnostic tolos, conservative treatment, surgical intervention
Introducción
La tendinopatía del manguito rotador representa una enfermedad musculoesquelética prevalente que se caracteriza principalmente por molestias y debilidad en la región del hombro, especialmente durante las actividades que requieren la elevación y rotación externas del brazo(1). Esta afección abarca un espectro de trastornos, desde respuestas inflamatorias agudas hasta cambios degenerativos crónicos, que pueden provocar rupturas parciales o completas de los tendones que constituyen el manguito rotador(2). El manguito rotador comprende cuatro músculos: el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el árbol menor, que son cruciales para mantener la estabilidad del hombro y facilitar el movimiento adecuado.
Las estimaciones sugieren que esta patología es altamente prevalente, particularmente entre las personas de 30 a 60 años, con una mayor incidencia en las mujeres que en los hombres. Las ramificaciones clínicas son considerables, ya que restringe significativamente las actividades diarias y se erige como una de las principales etiologías del dolor de hombro, situándose como el tercer trastorno musculoesquelético más frecuente en los entornos de atención primaria(3,4). La etiología de la tendinopatía del manguito rotador generalmente involucra factores intrínsecos, como la vascularización de los tendones y las propiedades del colágeno, junto con factores extrínsecos como la discinesia escapular y el síndrome de pinzamiento(2).
A pesar de lo común de esta afección, aproximadamente el 50% de los desgarros del manguito rotador son asintomáticos, lo que complica tanto el diagnóstico preciso como el tratamiento eficaz del trastorno(5). Las modalidades de tratamiento varían desde los enfoques conservadores, que incluyen la fisioterapia y las intervenciones farmacológicas, hasta los procedimientos quirúrgicos destinados a reparar los daños, según la gravedad y la persistencia de los síntomas(6). La elevada prevalencia y el riesgo de cronicidad asociados a esta afección subrayan su importancia clínica y la necesidad imperiosa de diseñar estrategias terapéuticas eficaces para mejorar los resultados de los pacientes(7).
El objetivo principal de este artículo es analizar la fisiopatología subyacente de la tendinopatía del manguito rotador, con un enfoque en los mecanismos involucrados en los cambios degenerativos y la respuesta inflamatoria de los tendones. Se examinarán los factores intrínsecos y extrínsecos que contribuyen a la aparición y progresión de la enfermedad, así como las variaciones en los patrones de lesión y curación tendinosa. Además, se discutirán las herramientas diagnósticas actuales, con especial énfasis en las técnicas de imagen, y se explorarán los enfoques terapéuticos, tanto conservadores como quirúrgicos, disponibles para el tratamiento de esta afección. El artículo también evaluará las estrategias emergentes, como el uso de plasma rico en plaquetas y los avances en la rehabilitación postquirúrgica, destacando las perspectivas de tratamiento futuro y los desafíos clínicos que aún deben superarse.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 39 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: Tendinopatía del manguito rotador, fisiopatología, herramientas diagnósticas, tratamiento conservador, intervención quirúrgica, rehabilitación.
Fisiopatología de la tendinopatía del manguito rotador
El manguito rotador constituye un componente anatómico vital compuesto por cuatro músculos distintos y sus tendones asociados, que cumplen una función fundamental en la estabilización de la articulación del hombro al garantizar que la cabeza del húmero esté firmemente presionada contra la cavidad glenoidea. Este mecanismo es esencial para facilitar el amplio rango de movimiento del hombro(8).
Los tendones de esta región anatómica están formados predominantemente por colágeno de tipo I, que es fundamental para la biomecánica del hombro, preserva la estabilidad articular e inhibe el desplazamiento del húmero hacia arriba(9).
La tendinopatía del manguito rotador representa una de las etiologías más prevalentes de las molestias del hombro y puede deberse tanto a factores intrínsecos como extrínsecos. Los factores intrínsecos abarcan la calidad de la vascularización de los tendones, las propiedades del colágeno y su capacidad para resistir las fuerzas de tracción. Por el contrario, los factores extrínsecos implican alteraciones biomecánicas como la discinesia escapular o el síndrome de pinzamiento escapular(1,2). Además, los factores contribuyentes como el uso excesivo, las lesiones traumáticas, el envejecimiento y los desequilibrios musculares son las causas principales, junto con factores secundarios como la predisposición genética o los trastornos metabólicos(10).
Desde una perspectiva fisiopatológica, la tendinopatía se caracteriza por cambios degenerativos en el tendón, que incluyen un aumento del contenido de colágeno y grasa de tipo III, procesos inflamatorios, aparición de nuevas estructuras vasculares (neovascularización) y fibrosis. Estas alteraciones culminan en dolor y limitaciones funcionales de la articulación(9). La clasificación de la tendinopatía se basa en la extensión del daño tisular, que se clasifica en agudo, subagudo o crónico, junto con la gravedad de la lesión, que varía desde desgarros parciales hasta desgarros completos(2,11).
El diagnóstico generalmente se establece mediante una evaluación clínica complementada con modalidades de diagnóstico por imágenes, mientras que el tratamiento puede adoptar estrategias conservadoras o quirúrgicas, según la gravedad de la afección y las características únicas de cada paciente(12).
Herramientas diagnósticas de la tendinopatía del manguito rotador
La identificación de la tendinopatía del manguito rotador requiere la combinación de una evaluación clínica integral con varias modalidades de diagnóstico por imágenes. En el entorno clínico, es imprescindible llevar a cabo una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo, concentrándose en determinadas pruebas, como las maniobras de pinzamiento, las evaluaciones de la fuerza y la evaluación de la movilidad del hombro. Estas evaluaciones son fundamentales para detectar indicadores de malestar y debilidad, especialmente durante la elevación del hombro y la rotación externa(1,13).
En cuanto a las modalidades de diagnóstico por imágenes, son fundamentales para validar los resultados derivados de la evaluación clínica y proporcionar información complementaria sobre la lesión. La radiografía resulta beneficiosa para identificar las calcificaciones y los cambios óseos, aunque presenta limitaciones en la visualización de los tejidos blandos(13). La ecografía, que se caracteriza por sus capacidades dinámicas y en tiempo real, es eficaz para detectar lesiones leves y evaluar el movimiento de los tendones. Sin embargo, su precisión puede depender de la experiencia del operador(14).
Por el contrario, la resonancia magnética (IRM) es reconocida como el estándar de referencia para evaluar las lesiones del manguito rotador, ya que ofrece una descripción de la degeneración del tendón, los desgarros parciales o completos y otras complicaciones concomitantes, como la atrofia muscular(15). En circunstancias más complejas, donde es necesaria una mejor visualización de las estructuras intraarticulares, la artrografía por resonancia magnética surge como una alternativa adecuada(16).
A pesar de la elevada precisión diagnóstica que proporcionan las imágenes por resonancia magnética, la ecografía sigue siendo una modalidad invaluable debido a su relativa rentabilidad y capacidad para realizar evaluaciones dinámicas, particularmente en los casos en que los resultados de la resonancia magnética son ambiguos o cuando se sospecha una patología subescapular(14,17). En última instancia, la elección de la técnica de diagnóstico debe adaptarse a la presentación clínica del paciente, la disponibilidad de recursos y la experiencia del profesional de la salud que supervisa la evaluación(18).
Enfoques terapéuticos: conservadores
Manejo inicial (fase aguda) y fisioterapia
El tratamiento conservador de la tendinopatía del manguito rotador se basa en estrategias iniciales que abarcan la inmovilización relativa, la aplicación de crioterapia y el alivio del dolor mediante la utilización de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)(19). La función de la fisioterapia es fundamental en este marco, ya que busca mejorar la movilidad, la fuerza y la estabilidad del hombro mediante regímenes de ejercicio personalizados. Estos regímenes suelen incorporar técnicas de liberación miofascial, estiramientos y entrenamiento de resistencia(20,21). La evidencia empírica corrobora que los ejercicios excéntricos, junto con las terapias convencionales, y el fortalecimiento de la musculatura escapular y del manguito rotador desempeñan un papel fundamental para aliviar el dolor y fomentar la mejora funcional en las personas afectadas(20).
Además, la integración del ejercicio con modalidades de tratamiento conservadoras complementarias, como la electroterapia, ha demostrado su eficacia para mejorar los resultados terapéuticos, aumentando así la eficacia general de la intervención(21).
Es esencial realizar un abordaje completo e individualizado, que reconozca las necesidades específicas de los pacientes y promueva la autogestión, esto con el fin de lograr una rehabilitación exitosa y sostenida(22).
Inyecciones terapéuticas y manejo nutricional complementario
Las intervenciones para la tendinopatía del manguito rotador abarcan una amplia gama de modalidades, incluidas las terapias con inyecciones y los enfoques dietéticos. Los corticosteroides se administran con frecuencia debido a sus efectos antiinflamatorios; sin embargo, el uso prolongado puede conllevar riesgos específicos, como la disminución de la capacidad de reparación de los tendones y el aumento de las tasas de infección en los casos en que es necesaria una intervención quirúrgica poco después de la inyección(23). Por el contrario, el plasma rico en plaquetas ha llamado la atención debido a su potencial para facilitar la curación, atribuido a los factores de crecimiento y las citocinas que contiene. Los estudios empíricos han indicado que el plasma rico en plaquetas alivia sustancialmente el dolor y mejora la funcionalidad en las personas afectadas(24).
Las investigaciones sugieren que el plasma rico en plaquetas podría superar en eficacia a los corticoesteroides, ya que proporciona beneficios analgésicos prolongados sin influir negativamente en los resultados en caso de que se justifiquen procedimientos quirúrgicos posteriores(25). Además, se ha sugerido que los suplementos nutricionales específicos, como la glucosamina, la condroitina y los ácidos grasos omega-3, pueden contribuir a la salud de los tendones, aunque la evidencia clínica sobre su eficacia sigue siendo inconsistente(23). Si bien tanto los corticosteroides como el plasma rico en plaquetas muestran eficacia terapéutica, este último se presenta como una alternativa favorable con menores riesgos a largo plazo.
Enfoques terapéuticos: invasivos
Indicaciones para cirugía y tipos de intervención quirúrgica
Por lo general, se recomienda la intervención quirúrgica para el tratamiento de la tendinopatía del manguito rotador cuando las modalidades no quirúrgicas han demostrado ser ineficaces, particularmente en los casos en que existe una ruptura sustancial parcial o completa del tendón. La decisión de realizar una intervención quirúrgica también depende de varios factores, como la edad del paciente, el nivel de actividad física y la presencia de afecciones comórbidas, todos los cuales son fundamentales para la evaluación de la necesidad quirúrgica(26,27).
En numerosos escenarios, se prefieren las metodologías artroscópicas, como la descompresión subacromial, la liberación de adherencias y las reparaciones parciales, debido a su naturaleza mínimamente invasiva, que generalmente facilita la recuperación acelerada y disminuye la probabilidad de complicaciones(28). No obstante, en casos de daños importantes, puede justificarse la reparación abierta, ya que permite una visualización directa y un mejor acceso a la ruptura, lo que resulta ventajoso en circunstancias más complejas(26).
En el caso de las roturas importantes del manguito rotador, las técnicas de reparación con parches, en particular las que se realizan por vía artroscópica, han demostrado resultados alentadores. Estos enfoques ayudan a mejorar la cicatrización biológica de los tendones, optimizando así los resultados a corto plazo(29,30). A pesar de la multitud de alternativas quirúrgicas disponibles, que abarcan tanto técnicas artroscópicas como abiertas, sigue siendo difícil llegar a un consenso definitivo sobre el tratamiento estándar, especialmente en el contexto de los desgarros masivos. Esto subraya la necesidad de formular estrategias de tratamiento individualizadas, adaptadas a las características únicas de la lesión y a los atributos demográficos del paciente(30).
En los casos en que las reparaciones iniciales no funcionen, se contemplan las cirugías de revisión, que pueden incluir técnicas como la transferencia de tendones o la aplicación de métodos biológicos para mejorar la cicatrización. La selección de la técnica en estas situaciones depende de la complejidad de la lesión y del estado funcional del paciente(31). En última instancia, la decisión de avanzar con la intervención quirúrgica y la elección de la técnica deben individualizarse a cada paciente a fin de optimizar los resultados y restaurar eficazmente la función del hombro(26).
Rehabilitación postquirúrgica
La rehabilitación posterior a una cirugía de reparación del manguito rotador, independientemente de si se realiza mediante artroscopia o mediante una técnica abierta, constituye un proceso multifacético destinado a facilitar la curación óptima y restaurar las capacidades funcionales del hombro. Este régimen de rehabilitación generalmente se delimita en cuatro fases distintas, que se corresponden con el continuo de curación del tendón y sus limitaciones mecánicas, y progresa gradualmente de los movimientos pasivos a los activos(32).
Las fases iniciales hacen hincapié principalmente en el alivio del dolor y el control de la inflamación, y utilizan la movilización pasiva para salvaguardar la integridad de los tejidos en proceso de cicatrización(33). A medida que avanza la trayectoria de curación, se hace imprescindible integrar los movimientos activos y asistidos, prestando especial atención a la activación de la musculatura escapular y a la implementación de ejercicios isométricos. Poco a poco, el enfoque pasa a centrarse en ejercicios isotónicos más sofisticados Existen variaciones en los protocolos de rehabilitación: algunos abogan por la movilización temprana para mejorar la flexión, mientras que otros respaldan una inmovilización estricta para mitigar las posibles complicaciones(34).
Complicaciones y desafíos postquirúrgicos
Las complicaciones posoperatorias, como las infecciones, la rigidez del hombro o la nueva rotura de un tendón, representan riesgos considerables que requieren un tratamiento y una intervención vigilantes(35). En general, los resultados a largo plazo son favorables, ya que las metodologías artroscópicas pueden producir mejoras posoperatorias significativas; sin embargo, persiste la posibilidad de recurrencia Para una recuperación integral y óptima, puede ser necesaria una mayor duración de la rehabilitación, y es vital que los protocolos de rehabilitación se adapten en función de factores como la extensión del desgarro y el nivel de actividad del paciente(36).
La comunicación interprofesional eficaz entre cirujanos, fisioterapeutas y pacientes es crucial para personalizar los protocolos de rehabilitación y gestionar las expectativas de manera eficaz. Comprender a fondo el proceso de rehabilitación, junto con la identificación y el tratamiento de las posibles complicaciones y los pronósticos a largo plazo, es fundamental para garantizar una recuperación exitosa después de la cirugía del manguito rotador(35,36).
Comparación de enfoques conservadores y quirúrgicos en la tendinopatía del manguito rotador
La comparación de las modalidades conservadoras y quirúrgicas para tratar la tendinopatía del manguito rotador revela resultados variables según la duración del seguimiento, ya sea que se clasifique como a corto, mediano o largo plazo. Por lo general, las intervenciones quirúrgicas se asocian a mejoras más pronunciadas a corto plazo. Las investigaciones indican que, un año después del tratamiento, las evaluaciones del dolor que utilizan la escala visual analógica (VAS) disminuyen significativamente después de los procedimientos quirúrgicos en comparación con los enfoques conservadores(37,38). Sin embargo, estas discrepancias tienden a disminuir con el tiempo y culminan en resultados funcionales que están comparativamente alineados después de dos años de tratamiento(37).
Hay varios factores determinantes que influyen en la elección de la estrategia de tratamiento, como la edad del paciente, el nivel de actividad y las expectativas individuales. Las personas más jóvenes con un estilo de vida más dinámico suelen inclinarse por las alternativas quirúrgicas, ya que facilitan una recuperación más rápida(38). Además, es fundamental tener en cuenta las implicaciones financieras y la disponibilidad de los tratamientos; si bien las opciones quirúrgicas son eficaces, suelen implicar mayores gastos y una mayor duración de la recuperación, lo que puede disuadir a algunos pacientes de optar por esta vía(39).
Si bien la intervención quirúrgica puede producir resultados positivos inmediatos, el tratamiento conservador tiene la capacidad de producir resultados igualmente encomiables a largo plazo. Esto subraya la necesidad de formular estrategias de tratamiento adaptadas a las necesidades únicas de cada paciente, teniendo en cuenta todas las variables relevantes(37).
Conclusiones
La tendinopatía del manguito rotador representa un trastorno musculoesquelético prevalente que abarca un espectro diverso de enfoques terapéuticos, desde el tratamiento conservador hasta los procedimientos quirúrgicos. La detección oportuna y el diagnóstico preciso son fundamentales para el tratamiento eficaz de esta afección. Si bien las estrategias conservadoras, incluidas la fisioterapia y la administración de agentes antiinflamatorios, arrojan resultados satisfactorios en muchos casos, la intervención quirúrgica se considera necesaria en casos de patología avanzada o cuando las medidas conservadoras no logran restablecer la funcionalidad. Las modalidades quirúrgicas, en particular las técnicas artroscópicas, han demostrado resultados favorables en cuanto a la rehabilitación y el alivio del dolor. Sin embargo, la terapia con plasma rico en plaquetas (PRP) se ha convertido en una alternativa viable, que ofrece un alivio duradero y, al mismo tiempo, mitiga las posibles complicaciones asociadas con el uso de corticosteroides. La rehabilitación posoperatoria debe estructurarse meticulosamente y adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente para optimizar los resultados terapéuticos a largo plazo.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
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Han preservado las identidades de los pacientes.