La apertura de la polea A1 ha sido empleada como tratamiento quirúrgico del dedo en resorte por más de 100 años. Algunos cirujanos prefieren realizar la intervención con anestesia local, mientras otros se inclinan por anestesia regional argumentando que la local distorsiona la anatomía quirúrgica (3).
Aunque la vaginotomía abierta ha quedado en desuso internacionalmente, algunos aun la emplean; en nuestro país es frecuente su empleo (8-10). Se han descrito incisiones transversas, oblicuas o longitudinales en el aspecto volar de la mano alrededor de la articulación metacarpofalángica y de la polea A1, disecando hasta el nivel de los tendones flexores y lograr visualizar dicha polea (11-18). La cirugía percutánea, descrita por Lorthioir en 1958 y simplificada por Eastwood en 1992, utilizando aguja número 19 ó 21 ha ganado adeptos debido a sus notables ventajas sobre la cirugía abierta (9,10,19).
Es propósito de este artículo, evaluar los resultados de 8 años de experiencia en la aplicación de la técnica percutánea en el tratamiento quirúrgico de la tendovaginitis estenosante (dedo en resorte) y mostrar sus ventajas con respecto al proceder abierto.
Métodos.
Se realizo un estudio de intervención longitudinal prospectivo con pacientes mayores de 65 años de edad, diagnosticados e intervenidos por tendovaginitis estenosante (dedo en resorte) entre el 1 de Enero del 2006 y el 31 de Octubre del 2013, en el Centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED) del Ministerio de Salud Pública y evaluados seis meses después de dicho tratamiento.
Selección de pacientes: Fueron tomados en cuenta todos los pacientes (N=492) mayores de 65 años que de forma consecutiva concurrieron a consulta por presentar sintomatología que hacían evidente el diagnóstico de tendovaginitis estenosante (dedo en resorte) entre el 1 de Enero del 2006 y el 31 de Octubre del 2013, y que al no mostrar mejoría con los tratamientos conservadores se decidió realizarles tratamiento quirúrgico.
Se seleccionaron aquellos que presentaban afectación de dedos largos de la mano, y con síntomas de más de un mes de evolución; se descartaron los que presentaban afectación del pulgar, por la posibilidad de lesión vascular o nerviosa por este método quirúrgico, y los que presentaban cirugía previa en el dedo afecto. No se incluyeron los que por alguna causa no pudieron ser evaluados a los seis meses del tratamiento quirúrgico. La muestra quedo constituida por 468 pacientes, con 532 dedos en resorte.
La evaluación final a los seis meses se efectuó por el método de Strickland donde el movimiento activo total del dedo es igual al movimiento de la articulación interfalángica proximal más el movimiento de la interfalángica distal, dividido entre 175° que son los grados de movimiento activo total del dedo normal, esto llevado a porciento; lo anterior se resume en esta ecuación (20):
Movimiento activo total/175°x100= resultado en %
Excelente: 75 – 100 %
Bueno: 50 – 74 % Satisfactorio
Regular: 25 – 49 %
Malo: 0 – 24 % No Satisfactorio
Para determinar la severidad de los síntomas preoperatorios, usamos la clasificación propuesta por Newport y col (21).
Estadio I- El paciente refiere sentir “roce” y dolor en la superficie palmar de la polea A1 sin nódulo palpable o resalto a los movimientos.
Estadio II- Pacientes que describen sensación de roce, con existencia de nódulo palpable y atrapamiento o resorte del dedo a los movimientos activos.
Estadio III- Los síntomas son equivalentes a los del estadíos II, pero con atrapamiento frecuente del dedo a la flexión. En el estadio III avanzado, la articulación interfalángica proximal puede presentarse asociada a contractura en flexión.
Se determinaron otras variables como:
Grupo de edad Sexo Tiempo de padecer Dedo afectado
Tiempo quirúrgico Complicaciones perioperatorias
Duración del dolor posoperatorio
La técnica quirúrgica empleada fue la vaginotomía percutánea ambulatoria.
Figura 1. Sistema de poleas de los dedos largos de la mano (3
Ver Anexos – Tendovaginitis estenosante de los dedos de las manos. Tratamiento mediante vaginotomía percutánea, al final del artículo
Técnica quirúrgica.
Con el paciente en decúbito supino, y previas medidas de asepsia y antisepsia de la mano y colocación de paños, el cirujano pide al paciente que flexione el dedo, para localizar por palpación el nódulo y el metacarpiano en su cara volar. Aplica anestesia local con lidocaína al 1% (aproximadamente 4cc) y con una mano hiperextiende el dedo, lo cual aleja en sentido dorsal los pedículos vasculonerviosos.
Tomándolo entre el pulgar y el índice, se introduce el bisturí No 11 con el filo orientado en sentido distal, perpendicular al metacarpiano y por consiguiente a los tendones flexores, hasta chocar con el hueso exactamente sobre el nódulo; se retira ligeramente el bisturí y se da el corte hacia distal siguiendo la línea del metacarpiano, seccionando las fibras transversas de la polea A1. Se puede ordenar la flexión activa del dedo para facilitar la acción.
Retirando el bisturí, se indica al paciente flexionar activamente varias veces el dedo, para confirmar la desaparición del resorte. Puede ser necesario repetir la acción con el filo del bisturí orientado en sentido proximal.
La herida resultante debe ser de aproximadamente 3mm, por lo que no requiere ser suturada; se colocan vendajes compresivos e indican ejercicios activos inmediatos con la mano elevada.
Las indicaciones posquirúrgica incluyen antibióticos orales por 48 horas, analgésicos y regresar a consulta en igual periodo de tiempo, para retirar el vendaje y confirmar ausencia de infección.
A partir de aquí, los pacientes fueron citados a consulta a los 15 días, y cada mes hasta completar los seis, para realizar la evaluación final.
Resultados.
En este estudio fueron reclutados de manera secuencial probabilística 468 pacientes, 325 (69,44%) correspondieron al sexo femenino; y