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Terapias loco-regionales en el tratamiento del carcinoma hepatocelular: comparación entre quimioembolización transarterial y radioembolización

Terapias loco-regionales en el tratamiento del carcinoma hepatocelular: comparación entre quimioembolización transarterial y radioembolización

Autora principal: Alina María Vargas Morales

Vol. XX; nº 13; 779

Localized-regional interventions in the management of hepatocellular carcinoma: juxtaposition between transarterial chemoembolization and radioembolization

Fecha de recepción: 22 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 27 de junio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 779

Autores:

Alina María Vargas Morales, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0008-5334-6255

Anika Badilla Elizondo, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0003-6325-8017

Ricardo Telles Vega, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0003-0909-1615

Kisha Campos Leandro, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0009-4632-4418

Resumen

El carcinoma hepatocelular (CHC) representa una de las neoplasias hepáticas más prevalentes y letales a nivel mundial, siendo especialmente común en contextos de cirrosis y hepatitis viral crónica. Dada la limitada viabilidad de las intervenciones curativas en muchos pacientes, las terapias locorregionales, en particular la quimioembolización transarterial (TACE) y la radioembolización transarterial (TARE), se han consolidado como estrategias fundamentales en el manejo del CHC irresecable.

Este artículo revisa y compara ambas modalidades terapéuticas. La TACE consiste en la administración intraarterial de agentes quimioterapéuticos, seguida de la oclusión del flujo sanguíneo tumoral, lo que produce isquemia y necrosis. En contraste, la TARE utiliza microesferas cargadas de itrio-90 que permiten una radiación beta dirigida con mínima afectación del tejido sano circundante. La evidencia clínica muestra que TARE ofrece una mejor respuesta tumoral, menor incidencia de efectos adversos y una mayor supervivencia libre de progresión en comparación con TACE, especialmente en tumores voluminosos o con invasión vascular.

No obstante, TACE continúa siendo más accesible y ampliamente disponible, mientras que TARE presenta limitaciones logísticas y económicas, pese a su superioridad terapéutica en determinados contextos. Ambas terapias son componentes clave en el arsenal terapéutico del CHC y su selección debe basarse en características tumorales, funcionalidad hepática y disponibilidad institucional. Las perspectivas futuras incluyen la integración de estas terapias con tratamientos sistémicos e inmunoterapias, así como la personalización terapéutica guiada por biomarcadores moleculares.

Palabras clave

carcinoma hepatocelular, quimioembolización transarterial, radioembolización, terapias locorregionales, supervivencia, eficacia terapéutica

Abstract

Hepatocellular carcinoma (HCC) constitutes one of the most prevalent and fatal hepatic neoplasms globally, and is particularly prevalent in contexts of cirrhosis and chronic viral hepatitis. In light of the constrained efficacy of curative interventions in numerous patients, locoregional therapies, specifically transarterial chemoembolization (TACE) and transarterial radioembolization (TARE), have been established as essential methodologies in the management of unresectable HCC.

This manuscript evaluates and contrasts both therapeutic approaches. TACE entails the intra-arterial delivery of chemotherapeutic agents, succeeded by the occlusion of neoplastic blood supply, culminating in ischaemia and necrosis. Conversely, TARE employs yttrium-90 laden microspheres that facilitate targeted beta radiation with minimal engagement of adjacent healthy tissue. Clinical data indicates that TARE provides a superior tumor response, diminished occurrence of adverse effects, and extended progression-free survival relative to TACE, particularly in large or vascularly invasive tumors.

Nonetheless, TACE continues to be more accessible and widely distributed, whereas TARE is encumbered by logistical and economic constraints, notwithstanding its therapeutic superiority in specific contexts. Both therapies are integral components of the HCC therapeutic repertoire and their selection should be predicated on tumor characteristics, hepatic functionality, and institutional availability. Prospective advancements encompass the amalgamation of these therapies with systemic treatments and immunotherapies, as well as the customization of therapies informed by molecular biomarkers.

Keywords

hepatocellular carcinoma, transarterial chemoembolization, radioembolization, locoregional therapies, survival, therapeutic efficacy

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye un importante desafío de salud mundial, ya que se clasifica como la sexta neoplasia maligna más extendida y la tercera causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. Los principales factores de riesgo asociados con la aparición del carcinoma hepatocelular incluyen la presencia de cirrosis, infecciones crónicas por los virus de la hepatitis B y C, el consumo excesivo de alcohol y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), esta última cada vez más reconocida como un factor importante que contribuye a la enfermedad hepática. El diagnóstico del carcinoma hepatocelular generalmente se produce en etapas avanzadas, lo que restringe la viabilidad de las intervenciones curativas mediante enfoques quirúrgicos como la resección o el trasplante de hígado, opciones que solo son viables para un subconjunto limitado de pacientes(1,2).

Dadas estas limitaciones, las terapias locorregionales (LRT) han adquirido una importancia vital en el tratamiento del CHC, especialmente para los pacientes cuyos tumores no son aptos para una intervención quirúrgica. Estas modalidades incluyen la quimioembolización transarterial y la radioembolización transarterial, ambas destinadas a mejorar las tasas de supervivencia generales y mantener la función hepática en los pacientes. La quimioembolización transarterial implica la administración directa de agentes quimioterapéuticos al tumor a través de la arteria hepática, lo que induce la necrosis isquémica del tumor, mientras que la radioembolización transarterial emplea isótopos radiactivos, como el itrio-90, para facilitar la radioterapia dirigida(3).

Investigaciones recientes, incluidos estudios metaanalíticos, indican que la radioembolización transarterial puede producir tasas de respuesta al tratamiento superiores y una mayor supervivencia general cuando se yuxtapone con la quimioembolización transarterial, además de presentar el beneficio de tener menos efectos secundarios, como fiebre y molestias abdominales. Sin embargo, la elección entre estas opciones terapéuticas depende de varios factores, como las características del tumor, el estado funcional hepático y el perfil individual de los pacientes. A pesar de los avances sustanciales en las estrategias terapéuticas locorregionales, el tratamiento del carcinoma hepatocelular sigue siendo complejo y requiere un enfoque colaborativo y multidisciplinario para optimizar los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes(3,4).

El objetivo principal de esta revisión es comparar las terapias locorregionales utilizadas en el tratamiento del carcinoma hepatocelular, específicamente la quimioembolización transarterial y la radioembolización transarterial. Se analizarán los mecanismos de acción, la eficacia y los perfiles de seguridad de ambas terapias, con un enfoque particular en su capacidad para controlar el tumor y mejorar la supervivencia general de los pacientes. Se abordarán las principales ventajas y limitaciones de cada tratamiento, así como su aplicabilidad según el estadio del tumor y las características del paciente. Finalmente, se explorarán las perspectivas futuras en el campo, incluyendo la integración de terapias sistémicas y el uso de tecnologías avanzadas para personalizar el tratamiento y optimizar los resultados clínicos.

Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito

Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 41 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.

Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: carcinoma hepatocelular, quimioembolización transarterial, radioembolización, terapias locorregionales, supervivencia, eficacia terapéutica

Epidemiología y fisiopatología del carcinoma hepatocelular

Incidencia y prevalencia del carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular representa un importante problema de salud pública mundial, ya que presenta una variabilidad considerable en su aparición en diferentes regiones geográficas. Anualmente, se diagnostica el carcinoma hepatocelular a aproximadamente 900 000 personas en todo el mundo, lo que lo sitúa como el quinto cáncer más prevalente en los hombres y el noveno en las mujeres. La incidencia es particularmente elevada en Asia, que representa el 72,5% de los casos mundiales, lo que refleja una tasa anual de 11,6 casos nuevos por cada 100 000 personas. Por el contrario, regiones como los Estados Unidos y Europa registran tasas de incidencia notablemente más bajas, de aproximadamente 5,2 casos nuevos por cada 100 000 personas(5).

La aparición del carcinoma hepatocelular está estrechamente relacionada con las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis B y C, que están implicados en casi el 80% de los casos mundiales. En las regiones con una alta prevalencia de la enfermedad, especialmente en África subsahariana y Asia oriental, el VHB es el principal contribuyente etiológico y representa más del 50% de los casos de carcinoma hepatocelular, Por el contrario, el virus de la hepatitis C es un factor de riesgo predominante en los países occidentales y en Japón. No obstante, la incidencia del carcinoma hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis C ha disminuido notablemente en Japón y Europa, lo que se atribuye a los avances en las terapias que utilizan antivirales de acción directa(6).

Además, los factores relacionados con el estilo de vida, como el consumo de alcohol y la obesidad, contribuyen significativamente a la incidencia del carcinoma hepatocelular observada en Norteamérica y Europa. En los Estados Unidos, las tasas de incidencia y mortalidad son elevadas en las regiones meridional y occidental, con un aumento pronunciado de los casos entre 2001 y 2015, seguido de una disminución posterior. Además, la prevalencia se distribuye de manera desproporcionada por género, y los hombres representan el 69,8% de los casos. La carga mundial de la hepatitis C crónica subraya la necesidad urgente de desarrollar e implementar estrategias específicas de prevención y control adaptadas a los perfiles epidemiológicos de regiones específicas, en particular de aquellas con una prevalencia elevada del virus de la hepatitis B y C(7).

Mecanismos biológicos y moleculares involucrados

El carcinoma hepatocelular representa una neoplasia multifacética que se distingue por una serie de mecanismos biológicos y moleculares que son fundamentales para su patogénesis. Las principales cascadas de señalización implicadas en la carcinogénesis hepática abarcan las vías Ras/Raf/MAPK, PI3K/AKT/mTOR y Wnt/beta-catenina, que son vitales para la proliferación, supervivencia y diferenciación de los hepatocitos. Estas vías suelen verse interrumpidas por alteraciones genéticas y epigenéticas, incluidas las mutaciones en los oncogenes y los genes supresores de tumores, que conducen a una proliferación celular no regulada y a una mayor resistencia a la muerte celular programada(8).

El microambiente tumoral, que comprende células inflamatorias, células estrelladas hepáticas y células madre cancerosas, contribuye significativamente al avance del tumor al promover la angiogénesis y la metástasis. La angiogénesis, una característica distintiva del carcinoma hepatocelular, está orquestada por vías desreguladas que involucran al factor de crecimiento endotelial vascular y sus correspondientes receptores. Estas vías son el objetivo de varios enfoques terapéuticos sistémicos, incluidos los inhibidores de la tirosina quinasa y los anticuerpos monoclonales. La pronunciada vascularización que se encuentra en los tumores hepáticos subraya la importancia de la angiogénesis en su desarrollo y crecimiento, lo que impulsa intervenciones terapéuticas destinadas a interrumpir estos procesos para inhibir la progresión del tumor(9).

Además, numerosas afecciones hepáticas crónicas que resultan de las infecciones virales de las hepatitis B y C, el consumo excesivo de alcohol y los trastornos metabólicos como la obesidad y la diabetes son factores etiológicos críticos que precipitan la hepatocarcinogénesis. Estas afecciones fomentan un entorno inflamatorio crónico y modificaciones genómicas que facilitan la aparición de neoplasias hepáticas. A pesar de los avances en la comprensión de estas vías, el carcinoma hepatocelular sigue siendo uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad relacionada con el cáncer, lo que subraya la necesidad de seguir investigando para diseñar modalidades diagnósticas y terapéuticas más eficaces(10).

Terapias loco-regionales: Conceptos y fundamentos

Las terapias locorregionales empleadas en el tratamiento del carcinoma hepático representan procedimientos mínimamente invasivos guiados por imágenes, cuyo objetivo principal es lograr el control local del carcinoma hepatocelular y, al mismo tiempo, proteger el tejido hepático sano adyacente. Estas metodologías son fundamentales para los pacientes que se consideran inadecuados para intervenciones quirúrgicas, como la resección o el trasplante hepáticos, debido a consideraciones como el tamaño y la localización del tumor o la presencia de disfunción hepática. La intención de las terapias locorregionales es abordar la neoplasia maligna a nivel local, ofreciendo alternativas terapéuticas que van desde intervenciones curativas hasta la reducción del estadio del tumor, la paliación y la preparación para el trasplante(11).

Entre las terapias locorregionales que se utilizan con frecuencia se encuentran las modalidades de ablación percutánea, que incluyen la ablación por radiofrecuencia y la ablación por microondas (MWA), además de las terapias transarteriales como la quimioembolización transarterial y la radioembolización transarterial. El sistema de estadificación del cáncer de hígado (BCLC) del Clínic de Barcelona, ampliamente adoptado en entornos clínicos, aboga por la aplicación de las terapias locorregionales en estadios muy tempranos (BCLC-0), en estadios tempranos (BCLC-A) y en estadios intermedios seleccionados (BCLC-B) del carcinoma hepatocelular. Estos tratamientos son particularmente ventajosos para los pacientes con una enfermedad irresecable, un estado funcional aceptable y una función hepática preservada(12,13).

Si bien las metodologías de ablación con frecuencia se consideran curativas, las terapias intraarteriales no suelen clasificarse como curativas, aunque la radioembolización transarterial ha demostrado un posible efecto curativo en casos específicos. En este contexto, la integración de los fármacos de administración prolongada con las terapias sistémicas, incluidos los agentes que actúan sobre vías moleculares específicas y los inhibidores de los puntos de control inmunitario, se perfila como una estrategia prometedora para mejorar la eficacia terapéutica. Las terapias locorregionales constituyen un elemento vital en el paradigma de tratamiento del carcinoma hepatocelular, ya que ofrecen ventajas significativas en el manejo local de la enfermedad y en la mejora de la supervivencia de los pacientes(14).

Quimioembolización transarterial

La quimioembolización transarterial representa una intervención crucial en el régimen terapéutico del carcinoma hepatocelular, particularmente en los escenarios en los que la escisión quirúrgica no es factible. Esta modalidad emplea una estrategia integradora: la administración directa de agentes quimioterapéuticos a la neoplasia a través de la arteria hepática, junto con la oclusión del suministro vascular del tumor. Dado que el carcinoma hepatocelular proviene predominantemente de la arteria hepática, esta técnica facilita el tratamiento localizado, minimizando así la exposición sistémica a los fármacos y aumentando su concentración en el microambiente del tumor. Los agentes quimioterapéuticos más utilizados incluyen la doxorrubicina, el cisplatino y la mitomicina, que generalmente se combinan con un aceite yodado como el Lipiodol para mejorar su retención en el tumor(15).

La fase posterior de la quimioembolización transarterial implica el empleo de materiales embólicos, como espuma en gel, alcohol polivinílico o partículas esféricas, para obstruir el suministro de sangre al tumor. Este bloqueo provoca una isquemia que, a su vez, amplifica los efectos citotóxicos de la quimioterapia administrada. Los avances recientes han llevado al desarrollo de perlas liberadoras de fármacos, que proporcionan una liberación controlada de la quimioterapia y han demostrado una eficacia comparable a la de la quimioembolización transarterial tradicional, aunque con distintos perfiles de seguridad(16).

En cuanto a la eficacia terapéutica, los estudios metaanalíticos indican que la quimioembolización transarterial alcanza tasas de supervivencia del 70%, 52%, 40% y 32% a 1, 2, 3 y 5 años, respectivamente. Sin embargo, a pesar de su potencial terapéutico, la quimioembolización transarterial carece de un protocolo estandarizado, y su aplicación varía según el estadio del tumor, la función hepática y el estado general del paciente(15). En la actualidad, se están realizando investigaciones para examinar los efectos sinérgicos de la combinación de la quimioembolización transarterial con terapias sistémicas, como los agentes antiangiogénicos y las inmunoterapias, con el objetivo de mejorar su eficacia antitumoral. En general, la quimioembolización transarterial sigue siendo un elemento fundamental en el tratamiento del carcinoma hepatocelular, ya que ofrece un equilibrio favorable entre la eficacia terapéutica y la seguridad en pacientes seleccionados meticulosamente(17, 18).

Evidencia clínica y eficacia

La quimioembolización transarterial es un enfoque terapéutico ampliamente reconocido para el tratamiento del carcinoma hepatocelular, particularmente en pacientes clasificados como en estadio intermedio según el sistema de clasificación del cáncer de hígado del Clínic de Barcelona. Los estudios empíricos corroboran la eficacia de la quimioembolización transarterial con respecto al tratamiento local del tumor, el alivio de los síntomas y la prolongación de la supervivencia en pacientes que no son aptos para intervenciones curativas como la escisión quirúrgica o el trasplante de hígado(17).

Un análisis retrospectivo realizado en Beijing demostró una mediana de supervivencia global de 36 meses, con una tasa de supervivencia global a los 5 años del 28% entre las personas que recibieron la quimioembolización transarterial. Además, una revisión sistemática y un metanálisis revelaron que la combinación de quimioembolización transarterial con camrelizumab produce una tasa de respuesta 46,13%, una tasa de control de la enfermedad del 77,19% y una supervivencia sin progresión de 6,2 meses. En comparación con la infusión de quimioterapia arterial transcatéter, se ha demostrado que la quimioembolización transarterial reduce el riesgo de mortalidad en un 23% y, al mismo tiempo, proporciona una tasa de respuesta objetiva sustancialmente mejorada(19).

Además, los regímenes terapéuticos que incorporan la quimioembolización transarterial junto con los inhibidores de la tirosina quinasa y los inhibidores del punto de control inmunitario han mostrado importantes ventajas clínicas, ya que han logrado una tasa de respuesta objetiva combinada del 61%, una tasa de control de la enfermedad del 85%, con una mediana de supervivencia sin progresión de 10,25 meses y una sobrevida de 20,47 meses. A pesar de sus ventajas, la quimioembolización transarterial no carece de efectos adversos; sin embargo, la variante en forma de perla liberadora de fármacos ha demostrado una reducción de la exposición sistémica a los fármacos y una disminución de la toxicidad hepática en comparación con la quimioembolización transarterial tradicional. Sigue siendo una modalidad de tratamiento fundamental para el carcinoma hepatocelular, con investigaciones en curso destinadas a mejorar su eficacia mediante combinaciones terapéuticas innovadoras y técnicas de administración novedosas(16).

Efectos secundarios y complicaciones

Uno de los efectos secundarios más prevalentes es el síndrome postembolizado, que se caracteriza por síntomas como dolor, fiebre, náuseas y vómitos, y que afecta aproximadamente del 6,2% al 20% de la población de pacientes sometidos a tratamiento. El tratamiento del síndrome postembolizado suele incluir intervenciones de apoyo, que incluyen analgésicos y agentes antieméticos. Otra complicación frecuente es la colecistitis aguda, cuya incidencia se ha documentado en numerosos estudios académicos. Si bien la aparición de complicaciones graves es poco frecuente, pueden incluir la ruptura hepática, el absceso hepático y la insuficiencia renal. La necrosis hepática y la insuficiencia hepática, aunque son menos prevalentes, merecen una atención especial, especialmente en personas con disfunción hepática preexistente(20).

La probabilidad de sufrir complicaciones aumenta en los pacientes con afecciones cardiovasculares preexistentes o en aquellos a los que se les administran dosis elevadas de agentes quimioterapéuticos como la doxorrubicina. Con respecto a las estrategias terapéuticas más contemporáneas, la quimioembolización con perlas liberadoras de fármacos se ha correlacionado con una menor frecuencia de efectos adversos, incluidas elevaciones leves y transitorias de las enzimas hepáticas y trastornos gastrointestinales, que generalmente se resuelven con la aplicación de agentes hepatoprotectores y tratamientos sintomáticos(21,22).

El tratamiento de las complicaciones requiere una vigilancia atenta y una estrategia terapéutica adaptada a cada efecto adverso específico. Por ejemplo, las crisis hipertensivas y los niveles elevados de transaminasas que se producen en el contexto del síndrome postembolizado deben evaluar meticulosamente para diferenciarlas de otras afecciones médicas graves, como los abscesos hepáticos. En términos generales, a pesar de su eficacia, la quimioembolización transarterial posee un perfil de seguridad que exige una vigilancia continua y un tratamiento adecuado de las complicaciones comunes y raras, a fin de optimizar los resultados de los pacientes(23).

Consideraciones en pacientes específicos

La selección juiciosa de los pacientes es fundamental para evaluar la idoneidad de la quimioembolización transarterial, por lo que es necesario tener en cuenta varios factores determinantes, incluida la función hepática residual, junto con las dimensiones y la posición anatómica de la neoplasia. La quimioembolización transarterial tiende a mostrar una eficacia superior en pacientes que mantienen la función hepática preservada, específicamente en aquellos clasificados como de clase A según la clasificación de Child-Pugh, así como en casos seleccionados clasificados como de clase B de Child-Pugh. En los casos en que hay trombosis de la vena portal, aunque el enfoque terapéutico puede volverse complejo, la quimioembolización transarterial todavía se considera una opción factible para los pacientes que presentan una trombosis limitada y una función hepática adecuada(16).

Las dimensiones y la localización del tumor son factores críticos que influyen en la eficacia de la quimioembolización transarterial. Los tumores que superan los 10 cm, denominados HCC enormes, introducen complejidades adicionales en el proceso de tratamiento. Sin embargo, la quimioembolización transarterial sigue siendo eficaz en estos escenarios, ya que alcanza una mediana de supervivencia de 6,5 meses. Además, la aparición de un suministro colateral de sangre extrahepático puede socavar significativamente la eficacia del tratamiento, por lo que es necesario realizar evaluaciones de imagen exhaustivas antes de la intervención, así como la aplicación de intrincadas técnicas de cateterismo para garantizar la administración precisa del agente terapéutico(24).

El proceso de toma de decisiones con respecto a la utilización de la quimioembolización transarterial convencional frente a la quimioembolización transarterial que emplea perlas liberadoras de fármacos depende de múltiples factores, incluidos los atributos biológicos del tumor y la edad del paciente. La quimioembolización transarterial que emplea perlas liberadoras de fármacos suele preferirse en casos de insuficiencia hepática debido a su reducida toxicidad hepática. A pesar de las posibles complicaciones y desafíos que puedan surgir durante su implementación, la quimioembolización transarterial sigue siendo una estrategia viable para disminuir el volumen del tumor antes del trasplante de hígado o como un componente integral de un régimen de tratamiento multimodal destinado a mejorar las tasas de supervivencia. En términos más amplios, la importancia de la quimioembolización transarterial en el panorama terapéutico del carcinoma hepatocelular avanza continuamente, impulsada por la investigación en curso sobre enfoques terapéuticos combinados y modelos de pronóstico innovadores diseñados para optimizar los resultados clínicos de los pacientes(16,25).

Radioembolización

Mecanismo de acción

La radioembolización, en particular la utilización de microesferas de itrio-90 (Y-90), representa una intervención avanzada en el tratamiento del carcinoma hepatocelular, ya que integra los beneficios de la embolización con la radioterapia interna. Este enfoque terapéutico se basa en la infusión selectiva de microesferas cargadas de Y-90 a través de la arteria hepática, que suministra principalmente sangre a las neoplasias hepáticas. Esta metodología permite la administración dirigida de altas dosis de radiación beta directamente a la neoplasia, minimizando así el daño colateral al tejido hepático sano adyacente. El Y-90 se caracteriza por ser un radionúclido emisor de partículas beta con una vida media de 64,1 horas y una energía máxima de 2,27 MeV, lo que refuerza su eficacia para destruir las células malignas(26).

Esta modalidad es particularmente ventajosa para las personas que padecen neoplasias hepáticas malignas irresecables, ya que proporciona una vía terapéutica alternativa cuando la escisión quirúrgica no es factible debido a las dimensiones del tumor o al estado de salud general del paciente. La radioembolización ha demostrado una eficacia considerable en el tratamiento y la respuesta tumorales, ya que presenta una mayor proporción de reducción del volumen del tumor en comparación con la quimioembolización transarterial, lo que la convierte en una opción atractiva para los pacientes candidatos a un trasplante de hígado(27). La ejecución del procedimiento de radioembolización requiere medidas preparatorias integrales, que abarquen un mapeo angiográfico meticuloso y una dosimetría precisa para garantizar la administración segura y eficaz de la dosis radiactiva.

A pesar de los costos y complejidades asociados, esta técnica está siendo reconocida progresivamente como una intervención fundamental en las fases intermedia y avanzada del carcinoma hepatocular. Además, se emplea con frecuencia junto con terapias complementarias, como el sorafenib o los inhibidores de los puntos de control inmunitario, para mejorar la eficacia terapéutica. Sin embargo, para definir su función definitiva en los regímenes terapéuticos frente a las modalidades alternativas, es imprescindible realizar ensayos clínicos aleatorizados prospectivos adicionales(27).

Técnicas de radioembolización

Existen dos categorías principales de microesferas Y-90: las esferas SIR, compuestas de resina, y las TheraSphere, que están fabricadas con vidrio. Cada uno de estos tipos de microesferas posee propiedades dosimétricas y usos clínicos distintos. Por ejemplo, las microesferas TheraSphere presentan una notable actividad específica de 2500 Bq por esfera y se administran en dosis que oscilan entre 80 y 150 Gy, con una dosis recomendada de 120 Gy para el lóbulo hepático afectado(28).

En términos generales, la actividad típica asociada con el tratamiento de radioembolización con Y-90 se aproxima a los 1.725 GBq, con una dosis media de 100 Gy, como se ha documentado en investigaciones clínicas anteriores. La determinación con respecto a la selección de SIR-Spheres o TheraSphere depende predominantemente de las características específicas del paciente y los objetivos terapéuticos, como la facilitación del trasplante de hígado o la reducción del tamaño del tumor. Un avance significativo en esta técnica terapéutica es la adopción de la dosimetría personalizada, que aspira a mejorar los resultados al adaptar la dosis de radiación a los requisitos únicos de cada paciente individual(27,29).

La investigación clínica ha demostrado que la radioembolización puede aportar ventajas sustanciales en aproximadamente el 48% de los pacientes, con tasas de respuesta parcial cercanas al 24%. Por lo general, el procedimiento se tolera bien, aunque los efectos adversos más frecuentes son las náuseas, los vómitos y la fatiga. A pesar de sus complejidades y sus elevados costos, la radioembolización se reconoce progresivamente como una alternativa factible a la quimioembolización transarterial, dado su encomiable perfil de seguridad y su potencial para disminuir el tamaño del tumor, especialmente en pacientes diagnosticados con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. Las investigaciones en curso están explorando estrategias innovadoras para crear sinergias entre la radioembolización y las terapias complementarias, como los inhibidores de los puntos de control inmunitario, a fin de aumentar la eficacia del tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado(27,29).

Evidencia clínica y eficacia

La evidencia empírica corrobora que la radioembolización transarterial produce resultados que, en muchos casos, son comparables o superiores a los obtenidos mediante la quimioembolización transarterial en varios aspectos críticos del tratamiento. Un metanálisis, por ejemplo, reveló que la radioembolización transarterial no solo mejora las tasas de respuesta, sino que también prolonga la supervivencia de los pacientes y, al mismo tiempo, presenta menos efectos adversos en comparación con la quimioembolización transarterial. En una investigación que empleó metodologías de puntuación de propensión para el análisis comparativo, radioembolización transarterial mostró una supervivencia general y una supervivencia sin progresión superiores cuando se comparaba con la quimioembolización transarterial, lo que subraya una ventaja de supervivencia pronunciada(30).

Además, investigaciones adicionales indicaron que la radioembolización transarterial permitía una mayor duración de la progresión de la enfermedad en comparación con la quimioembolización transarterial, con una mediana de 26 meses en lugar de 6,8 meses, lo que reforzaba la preeminencia de la radioembolización transarterial en el ámbito del tratamiento de la enfermedad. La radioembolización transarterial también se ha asociado con una menor incidencia de complicaciones, incluido el síndrome posterior a la embolización, que se presenta con mayor frecuencia entre los pacientes sometidos a quimioembolización transarterial. En términos de calidad de vida, con frecuencia se prefiere la radioembolización transarterial debido a su capacidad para administrarse de forma ambulatoria y a aliviar las molestias posteriores al tratamiento, a diferencia de la quimioembolización transarterial, que normalmente requiere atención hospitalaria(31).

Sin embargo, algunos estudios postulan que no hay distinciones estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia a largo plazo entre la radioembolización transarterial y la quimioembolización transarterial, lo que sugiere que la eficacia de ambos tratamientos puede depender del contexto. Sin embargo, el perfil de seguridad ventajoso y la eficacia de la radioembolización transarterial en el tratamiento de tumores más grandes o aquellos que presentan invasión vascular hacen que este enfoque terapéutico sea particularmente atractivo para poblaciones de pacientes seleccionadas. En general, tanto la radioembolización transarterial como la quimioembolización transarterial representan estrategias terapéuticas válidas para el tratamiento del carcinoma hepatocelular irresecable. Sin embargo, los atributos favorables de la radioembolización transarterial en relación con la seguridad, la eficacia, el control local de la enfermedad y la mejora de la calidad de vida posicionan a este tratamiento como una alternativa potencialmente preferida en escenarios clínicos específicos(30,32).

Efectos secundarios y complicaciones

La radioembolización va acompañada de un espectro de efectos adversos y complicaciones. Un efecto secundario prevalente es el síndrome postembolizado, que se caracteriza por síntomas como fiebre, náuseas, dolor abdominal y niveles elevados de enzimas hepáticas. Estas manifestaciones suelen presentarse en un plazo de 24 a 72 horas después de la ejecución del. Además, la hepatotoxicidad se presenta como otro problema importante, a menudo atribuible a la irradiación inespecífica, que puede provocar disfunción hepática y, en casos extremos, insuficiencia hepática(23,33). Además de las repercusiones hepáticas, también pueden manifestarse complicaciones extrahepáticas, como la ulceración gastrointestinal, la pancreatitis y la neumonitis inducidas por la exposición a la radiación. Además, la probabilidad de desarrollar colangitis y estenosis biliar es notablemente elevada en los pacientes con un sistema biliar comprometido. La aparición de complicaciones infecciosas, en particular la colangitis, sigue siendo relativamente poco frecuente, y se estima que entre el 0 y el 2% entre los pacientes que presentan un esfínter de Oddi intacto. Para mitigar la radiotoxicidad, es imprescindible una planificación integral previa al tratamiento para reducir la radiación no dirigida, lo que abarca la aplicación de la gammagrafía que emplea macroagregados de albúmina para evaluar la posible derivación(34).

Existen numerosos criterios de exclusión para la radioembolización, incluida la presencia de una disfunción hepática significativa, una pobre función pulmonar y las contraindicaciones relacionadas con la angiografía. A pesar de los posibles riesgos, la radioembolización se considera una modalidad terapéutica bien tolerada, que posee un perfil de seguridad favorable en comparación con los tratamientos locorregionales alternativos. No obstante, las investigaciones en curso tienen como objetivo perfeccionar las metodologías de selección y tratamiento de los pacientes para atenuar los efectos adversos y mejorar los resultados de los pacientes(35).

Aplicación en pacientes específicos

En los escenarios en los que el carcinoma hepatocelular es irresecable, la radioembolización transarterial se considera una intervención paliativa que ofrece ventajas significativas, incluida una mayor duración antes de la progresión de la enfermedad y la posibilidad de reducir el tamaño del tumor, lo que hace que los pacientes puedan recibir un trasplante de hígado y, por lo tanto, superar los enfoques convencionales, como la quimioembolización, en estas dimensiones. Esta estrategia terapéutica es particularmente beneficiosa para las personas con una función hepática residual disminuida, ya que la radiación se dirige con precisión a la neoplasia, mitigando así el daño al tejido hepático sano adyacente y minimizando la toxicidad sistémica, lo que ayuda a preservar la función hepática(36).

La radioembolización transarterial también se emplea en pacientes diagnosticados con carcinoma hepatocelular en estadio temprano, ya sea como intervención curativa, como puente hacia el trasplante de hígado o para disminuir el tamaño del tumor a fin de facilitar los tratamientos curativos posteriores. En cuanto a la evaluación de la respuesta al tratamiento, debido a las características microembólicas de la radioembolización transarterial, se necesitan modalidades de diagnóstico por imágenes avanzadas para evaluar con precisión los resultados terapéuticos, ya que las metodologías tradicionales que se basan únicamente en las dimensiones del tumor no reflejan invariablemente la eficacia del tratamiento. Se implementan metodologías como la segmentectomía por radiación y la lobectomía para promover la hipertrofia del tejido hepático restante, lo que puede ser fundamental para los próximos procedimientos quirúrgicos(37).

Además, se ha investigado la radioembolización con holmio-166, y los hallazgos indican que se requiere una dosis mínima de 150 Gy para garantizar una respuesta terapéutica óptima, lo que enfatiza la importancia de la dosimetría personalizada en la formulación de estrategias de tratamiento. El papel de la radioembolización transarterial en el panorama terapéutico del carcinoma hepatocelular está en constante evolución y, a la luz de los avances en la investigación y las tecnologías pertinentes, se prevé que sus perfiles de eficacia y seguridad mejoren progresivamente, adaptándose a una amplia gama de características de los pacientes(35).

Comparación entre quimioembolización transarterial y radioembolización en el tratamiento del carcinoma hepatocelular

La quimioembolización transarterial y la radioembolización transarteria, cada una de las cuales posee ventajas y limitaciones distintas. En cuanto a la eficacia terapéutica, la radioembolización transarterial ha demostrado tasas superiores de supervivencia global y control de la enfermedad en comparación con la quimioembolización transarterial. Concretamente, radioembolización transarterial ha mostrado una mejora de la supervivencia global al cabo de un año y una mejora de las tasas de respuesta al tratamiento; sin embargo, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global a intervalos de tres y cinco años entre los dos enfoques terapéuticos. Además, los análisis de subgrupos revelaron que la radioembolización transarterial logró una tasa general de control tumoral mayor que la quimioembolización transarterial, lo que indica su eficacia en el tratamiento de los tumores(38).

En cuanto a los perfiles de seguridad, la radioembolización transarterial se correlaciona con una menor incidencia de complicaciones, como la fiebre y las molestias abdominales, y muestra una menor frecuencia de reacciones adversas cuando se yuxtapone con la quimioembolización transarterial. Sin embargo, desde un punto de vista económico, la radioembolización transarterial puede implicar un gasto inicial elevado debido a la utilización del itrio-90; sin embargo, a largo plazo, puede conducir a una disminución de los costos generales de atención médica al disminuir la necesidad de tratamientos complementarios debido a su mayor eficacia. Desde el punto de vista logístico, radioembolización transarterial con frecuencia encuentra limitaciones como resultado de la necesidad de equipo especializado y personal competente, lo que puede dificultar su disponibilidad en ciertas áreas geográficas. Por el contrario, la quimioembolización transarterial es generalmente más accesible y puede ejecutarse en un espectro más amplio de entornos de atención médica(39,40).

Si bien la radioembolización transarterial presenta una eficacia mejorada y un perfil de seguridad más ventajoso, los obstáculos económicos y logísticos asociados a su implementación pueden impedir su adopción generalizada. Por el contrario, la quimioembolización transarterial sigue siendo una alternativa más accesible para numerosos pacientes, lo que se debe a su disponibilidad y a su coste comparativamente más bajo(39).

Perspectivas futuras y tendencias emergentes

La trayectoria de las terapias locorregionales para el carcinoma hepatocelular se inclina progresivamente hacia la fusión de innovaciones tecnológicas e intervenciones sistémicas. Técnicas como la quimioembolización transarterial y la radioembolización transarterial están experimentando mejoras sustanciales, incluidas las mejoras en las metodologías de embolización y la integración de terapias dirigidas, que sirven para aumentar tanto su eficacia terapéutica como su seguridad(41). Un área emergente de considerable interés académico es la aplicación sinérgica de las terapias locorregionales junto con los agentes inmunoterapéuticos, en particular los inhibidores de puntos de control inmunitario, así como los tratamientos sistémicos como los inhibidores de la tirosina quinasa. Este enfoque estratégico se esfuerza por aprovechar el potencial sinérgico de estas modalidades para mejorar los resultados de los pacientes, como lo demuestran los ensayos clínicos y los estudios empíricos en curso(41).

La personalización de los regímenes terapéuticos está adquiriendo una importancia capital, haciendo hincapié en la adaptación de las intervenciones en función de los biomarcadores tumorales y las características únicas de los pacientes individuales, optimizando así el impacto terapéutico. En este contexto, la formulación de modelos predictivos que tengan en cuenta la capacidad de respuesta al tratamiento y las toxicidades asociadas, basados en conjuntos de datos genómicos, proteómicos y otros conjuntos de datos moleculares, es fundamental para seleccionar las estrategias terapéuticas más adecuadas para cada paciente(19). Actualmente se están realizando investigaciones comparativas entre la quimioembolización transarterial, la radioembolización transarterial y las modalidades de tratamiento novedosas, y varios ensayos han demostrado resultados alentadores con respecto a la supervivencia sin progresión y la supervivencia general mediante la integración de las terapias locorregionales con los tratamientos sistémicos(18). Estos avances subrayan un cambio perceptible hacia metodologías cada vez más personalizadas y cohesivas en el tratamiento del carcinoma hepatocelular, con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes, en particular de los que padecen una enfermedad avanzada(39).

Conclusiones

El carcinoma hepatocelular (CHC) continúa representando un reto clínico considerable debido a su elevada prevalencia, diagnóstico tardío y limitada elegibilidad de los pacientes para terapias curativas. En este contexto, las terapias loco-regionales, específicamente la quimioembolización transarterial (TACE) y la radioembolización transarterial (TARE), han emergido como pilares terapéuticos fundamentales en el abordaje de pacientes con CHC irresecable o en estadios intermedios.

La TACE ha demostrado una eficacia sólida y sostenida en términos de control local del tumor, alivio sintomático y prolongación de la supervivencia, particularmente en pacientes con función hepática preservada y sin invasión vascular. No obstante, su aplicación está limitada por la variabilidad en la respuesta terapéutica, la falta de estandarización de protocolos, y la frecuencia de efectos adversos relacionados con el síndrome postembolización y la toxicidad hepática.

Por otro lado, la TARE, mediante el uso de microesferas con itrio-90, ha mostrado resultados prometedores con una mayor tasa de respuesta tumoral, menor incidencia de complicaciones postoperatorias y una mejor tolerancia global, lo que la convierte en una alternativa terapéutica atractiva, especialmente para tumores voluminosos, con invasión vascular o en pacientes con función hepática limítrofe. Sin embargo, su disponibilidad aún se ve restringida por barreras logísticas, económicas y la necesidad de equipos altamente especializados.

A pesar de sus diferencias, ambas terapias ofrecen beneficios significativos en términos de control de la enfermedad y mejora en la calidad de vida del paciente. La elección entre TACE y TARE debe basarse en una evaluación multidimensional que contemple la estadificación del tumor, el estado funcional hepático, comorbilidades y objetivos terapéuticos específicos.

Finalmente, el panorama terapéutico del CHC se encamina hacia la integración de estrategias combinadas que fusionen terapias loco-regionales con agentes sistémicos, como los inhibidores de tirosina quinasa y los inmunoterapéuticos. Esta sinergia, junto con el avance en biomarcadores y modelos predictivos, permitirá una medicina personalizada más eficaz. La evolución de estas estrategias requiere un enfoque interdisciplinario y una actualización continua del cuerpo médico para optimizar los resultados clínicos y prolongar la supervivencia en esta población oncológica compleja.

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