Torsión uterina en gestante con placenta previa y útero bicorne. Reporte de un caso clínico
Autora principal: Irene Coronado Lazcano
Vol. XX; nº 16; 870
Uterine torsion in a pregnant woman with placenta previa and a bicornuate uterus. A clinical case report
Fecha de recepción: 10 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 14 de agosto de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 16; 870
Autores:
Irene Coronado Lazcano, Facultativo especialista de Ginecología y Obstetricia, Hospital Infanta Cristina, Madrid, España
Omar Andrés Santofimio Bernal, Médico interno residente de Medicina de familia y comunitaria, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
María Reyna Flores Ponce, Médico residente de Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
Laura Gil Arribas, Médico residente de Ginecología y Obstetricia, Hospital universitario San Jorge, Huesca, España
María Elena Rosario Ubiera, Médico voluntario de Cruz Roja, Zaragoza, España
María Pérez Millán, Facultativo especialista de Aparato Digestivo, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
Resumen
La torsión uterina durante el embarazo es una entidad clínica infrecuente, definida como la rotación del útero de más de 45 grados sobre su eje longitudinal. Su incidencia exacta es desconocida, aunque la literatura estima menos de 1 caso por cada 10.000 gestaciones. Habitualmente se diagnostica intraoperatoriamente, debido a la ausencia de hallazgos ecográficos concluyentes. Se presenta el caso de una gestante primigesta de 32 años con útero bicorne completo y placenta previa, en la que se identificó una torsión uterina de 90° durante una cesárea electiva. La rotación modificó la anatomía quirúrgica habitual, requiriéndose una histerotomía corporal transplacentaria. Se discuten los factores de riesgo, la presentación clínica y las implicaciones obstétricas y quirúrgicas asociadas. En este caso se resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante hallazgos ecográficos atípicos y malformaciones uterinas.
Palabras clave
Torsión uterina, útero bicorne, placenta previa, cesárea, malformación uterina.
Abstract
Uterine torsion during pregnancy is a rare clinical entity, defined as uterine rotation of more than 45 degrees around its longitudinal axis. Its exact incidence is unknown, although the literature estimates less than 1 case per 10,000 pregnancies. It is usually diagnosed intraoperatively due to the absence of conclusive ultrasound findings. We present the case of a 32-year-old primigravida with a completely bicornuate uterus and placenta previa, in whom a 90° uterine torsion was identified during an elective cesarean section. The rotation modified the usual surgical anatomy, requiring a transplacental corporal hysterotomy. Risk factors, clinical presentation, and associated obstetric and surgical implications are discussed. This case highlights the importance of maintaining a high index of suspicion in the face of atypical ultrasound findings and uterine malformations.
Keywords
Uterine torsion, bicornuate uterus, placenta previa, cesarean section, uterine malformation.
Introducción
La torsión uterina es una rotación del cuerpo uterino sobre su eje longitudinal en un ángulo mayor de 45°. Aunque puede ocurrir en cualquier momento del embarazo o incluso fuera de él, su aparición durante la gestación representa una condición de riesgo tanto para la madre como para el feto. La mayoría de los casos descritos en la literatura médica corresponden al tercer trimestre del embarazo, momento en el que el útero ha alcanzado un tamaño que favorece la inestabilidad anatómica.
Las causas exactas de la torsión uterina no son claras, aunque se han identificado factores de riesgo como la presencia de miomas, malformaciones uterinas (como el útero bicorne, septado o unicorne), adherencias pélvicas, masas anexiales y cirugías abdominales previas. Estas condiciones pueden actuar como puntos de fijación anómalos o generar un desbalance mecánico, predisponiendo a la rotación.
La presentación clínica suele ser inespecífica, incluyendo dolor abdominal, alteraciones en el patrón de contracciones, alteraciones ecográficas cervicales o incluso ausencia de síntomas. En muchos casos, como en el que se presenta a continuación, el diagnóstico es un hallazgo quirúrgico incidental durante la cesárea, aunque existía sospecha durante las ecografías previas del tercer trimestre.
El abordaje quirúrgico puede requerir modificaciones importantes en la técnica habitual, y debe valorarse cuidadosamente la localización de la histerotomía para evitar complicaciones asociadas con incisiones uterinas corporales o afectación de las arterias uterinas. El reconocimiento intraoperatorio de la torsión, así como la adecuada descripción en el protocolo quirúrgico de la técnica utilizada, se hacen imprescindibles en estos casos.
A pesar de su baja incidencia, estimada en menos de 1 por 150.000 embarazos, la torsión uterina puede conllevar complicaciones graves, como desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal, hemorragia materna y necesidad de histerectomía. La escasa frecuencia de esta entidad dificulta su estudio sistemático, por lo que los casos clínicos continúan siendo una fuente valiosa de información para la comunidad científica.
Dado que el diagnóstico preoperatorio resulta difícil, la sospecha clínica debe mantenerse en gestantes con factores predisponentes y/o síntomas sugestivos. El papel de la ecografía obstétrica y, en algunos casos, de la resonancia magnética, puede ser relevante para una orientación diagnóstica más precisa.
Este artículo presenta un caso clínico de torsión uterina en una gestante con útero bicorne y placenta previa, analiza sus implicaciones clínicas y quirúrgicas, y realiza una revisión actualizada de la literatura científica disponible sobre esta entidad. Asimismo, se enfatiza la importancia del diagnóstico intraoperatorio y del abordaje quirúrgico individualizado para reducir riesgos en embarazos futuros.
Descripción del caso
Se trata de una mujer primigesta de 32 años, sin antecedentes personales de interés salvo diagnóstico previo de malformación uterina útero bicorne completo confirmado por histerosalpingografía y resonancia magnética. Se trata de un embarazo espontáneo, es decir, obtenido sin técnicas de reproducción asistida.
Durante el cribado combinado del primer trimestre se identificó un índice de riesgo aumentado para trisomía 21 (1/104). Se ofreció y realizó un test prenatal no invasivo (TPNI), cuyo resultado descartó aneuploidías cromosómicas frecuentes (13, 18 y 21). La morfología fetal al final del primer trimestre se consideró adecuada.
En el seguimiento ecográfico del segundo trimestre se observó una placenta previa oclusiva total anterior. La valoración del cérvix fue compleja en múltiples ecografías, dada su localización retropúbica y la dificultad técnica para visualizar el orificio cervical interno (OCI). El cérvix se describía como desplazado anteriormente y no se lograba visualizar con claridad. La biometría fetal fue siempre adecuada para la edad gestacional, sin signos de restricción ni alteraciones del líquido amniótico. Los registros cardiotocográficos fueron adecuados durante el control prenatal.
En la semana 38+1 se programó cesárea electiva por diagnóstico ecográfico persistente de placenta previa oclusiva total, con sospecha de variación de la anatómica pélvica por la atípica situación del cuello uterino.
Se realizó una incisión tipo Pfannenstiel en piel y fascia. Al abordar la cavidad abdominal se identificó un útero grávido con morfología anómala. La incisión uterina fue inicialmente transversa baja, pero al atravesar el segmento se evidenció tejido placentario, lo que obligó a una histerotomía transplacentaria. Se extrajo un feto en presentación cefálica, de sexo femenino, con peso al nacimiento de 2.860 g, Apgar 8/9 y pH arterial 7,30.
Tras histerorrafia en monocapa con sutura continua, se visualiza útero bicorne rotado 90º a la izquierda con incisión corporal en hemiútero derecho dejándole en un plano inferior y al hemiútero izquierdo, que alojaba la gestación, en un plano superior. Se realiza una segunda capa en sutura continua en la incisión uterina y se deja matriz adhesiva de fibrinógeno y trombina para favorecer la hemostasia. El sangrado total fue de 700 ml, sin complicaciones intraoperatorias ni necesidad de transfusión. El postoperatorio cursó sin incidencias. La paciente fue dada de alta al tercer día postquirúrgico.
Discusión
La torsión uterina es una complicación obstétrica rara, definida como una rotación del útero mayor a 45° sobre su eje longitudinal, habitualmente en sentido levógiro. En embarazos avanzados, suele localizarse a nivel del istmo y puede pasar inadvertida hasta el momento de la cesárea. Se han descrito menos de 300 casos en la literatura, siendo la mayoría reportes individuales o revisiones sistemáticas de series pequeñas. Su baja incidencia y la inespecificidad de su presentación clínica justifican la frecuente demora diagnóstica.
En nuestro caso, se trataba de una paciente con útero bicorne completo, lo que constituye un factor anatómico predisponente. Diversos estudios señalan que las malformaciones uterinas representan aproximadamente un 10–15% de los factores de riesgo asociados a la torsión uterina. Otros factores frecuentemente descritos son los miomas (hasta en un 30% de los casos), la endometriosis, masas anexiales voluminosas y antecedentes de cirugía abdominal o pélvica.
Desde el punto de vista clínico, la torsión puede presentarse con dolor abdominal súbito, náuseas, vómitos, contracciones uterinas atípicas o signos de compromiso fetal. No obstante, en más del 30% de los casos se reporta como hallazgo incidental durante una cesárea electiva, como ocurrió en este caso. La falta de síntomas específicos, unida a la relativa rareza de esta condición, contribuye a su subdiagnóstico.
El hallazgo ecográfico más frecuente y sugerente, aunque no patognomónico, es la no visualización del cérvix uterino en gestaciones avanzadas. En este caso, dicha dificultad fue reiterada en varios controles ecográficos y se asumió inicialmente como una alteración posicional derivada de la placenta previa o una malformación anatómica aislada. La presencia de una placenta previa oclusiva anterior, que impedía una correcta visualización del segmento inferior, también contribuyó a dificultar la planificación quirúrgica.
En la bibliografía se han propuesto algunos signos indirectos de sospecha ecográfica, como la asimetría de los ligamentos redondos o el desplazamiento atípico de la placenta. La resonancia magnética podría ser útil en contextos seleccionados para confirmar la rotación uterina, aunque su uso no está protocolizado.
Desde el punto de vista quirúrgico, la torsión uterina plantea importantes desafíos. El abordaje mediante histerotomía segmentaria transversa, habitual en cesáreas, puede no ser posible debido a la rotación de los planos anatómicos. En estos casos, la incisión puede acabar realizándose en una localización corporal, como ocurrió en esta paciente, lo que incrementa el riesgo de sangrado intraoperatorio, complicaciones infecciosas y rotura uterina en futuras gestaciones.
La literatura recomienda que en casos en los que la anatomía esté distorsionada, debe intentarse la reducción manual de la torsión antes de realizar la histerotomía. Sin embargo, esta maniobra no siempre es factible, especialmente en pacientes con malformaciones uterinas complejas o cuando la presentación fetal es cefálica y está ya encajada.
En el caso presentado, la histerorrafia en dos capas y el uso de material hemostático fueron medidas adecuadas para garantizar la seguridad hemostática. No obstante, esta paciente deberá ser considerada de alto riesgo en futuras gestaciones, recomendándose cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto, idealmente entre las semanas 37 y 38.
La decisión de informar detalladamente a la paciente sobre el tipo de incisión uterina realizada y sus implicaciones es fundamental desde el punto de vista médico-legal y obstétrico. Según las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), las incisiones uterinas fuera del segmento inferior —en especial las corporales— constituyen una indicación clara de cesárea en futuras gestaciones debido al mayor riesgo de rotura uterina, estimado entre 4 y 9%.
Este caso ilustra la importancia de integrar cuidadosamente los hallazgos clínicos y ecográficos durante el seguimiento prenatal. La dificultad para identificar el cérvix, la alteración posicional y la placenta previa anterior deben hacer sospechar una rotación uterina en pacientes con malformaciones estructurales. La colaboración estrecha entre el equipo ecográfico, obstétrico y quirúrgico es esencial para la correcta planificación de la vía del parto y la reducción de riesgos.
Conclusiones
La torsión uterina es una complicación obstétrica infrecuente pero potencialmente grave, cuya presentación clínica puede ser silente, especialmente en presencia de malformaciones uterinas.
La dificultad para visualizar correctamente el cuello uterino durante el seguimiento ecográfico debe alertar de la posibilidad de una rotación uterina, especialmente si coexisten otros factores de riesgo como placenta previa o alteraciones anatómicas pélvicas.
El diagnóstico, habitualmente intraoperatorio, obliga a una valoración precisa de la anatomía uterina en el momento de la cesárea, ya que la rotación puede modificar por completo la disposición habitual de las estructuras. En estos casos, la histerotomía corporal o transplacentaria puede ser inevitable, lo que tiene implicaciones importantes para futuras gestaciones debido al riesgo de rotura uterina.
El conocimiento de esta entidad, su sospecha clínica y el adecuado registro intraoperatorio son claves para garantizar una atención obstétrica segura y personalizada. Este caso aporta evidencia sobre la necesidad de extremar la vigilancia ecográfica y quirúrgica en pacientes con malformaciones uterinas congénitas, especialmente cuando concurren signos indirectos de rotación.
Asimismo, resalta la importancia de integrar esta patología en la formación especializada del equipo obstétrico y de fomentar el desarrollo de estrategias diagnósticas que permitan su identificación precoz, con el objetivo de minimizar la morbilidad materna y fetal asociada.
Anexos
| Factor de riesgo | Frecuencia aproximada (%) | Comentario relevante |
|---|---|---|
| Miomas uterinos | 30–35% | Más común en rotaciones >180° |
| Malformaciones uterinas | 10–15% | Útero bicorne, septado, unicorne |
| Endometriosis | 10–12% | Asociada a adherencias pélvicas |
| Cirugías abdominales previas | 8–10% | Puede causar fijaciones o tracciones |
| Masas anexiales | 5–6% | Especialmente quistes de gran volumen |
Tabla 1. Factores de riesgo de torsión uterina.
Referencias
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10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean birth. Green-top Guideline No. 45. 2015.
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Los autores de este manuscrito declaran que:
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