Torsión uterina y gestación
La torsión uterina se define como la rotación en su eje longitudinal de más de 45 grados y puede constituir una emergencia obstétrica. Reportamos el caso de una paciente con 3 partos anteriores que acude a urgencias por rotura de membranas…
AUTORES: María Pilar Calvo Carod**, Ana Pérez Muñoz*, Pilar Rivero Sobreviela***, Carolina Narvión Casorrán**, Purificación Mateo Alcalá**
*Residente del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ** Facultativo Especialista de Área del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. ***Residente del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, España.
Resumen
La torsión uterina se define como la rotación en su eje longitudinal de más de 45 grados y puede constituir una emergencia obstétrica. Reportamos el caso de una paciente con 3 partos anteriores que acude a urgencias por rotura de membranas a las 40 semanas y 2 días. A la exploración se tactan partes, por lo que se indica cesárea urgente. Tras realizar histerotomía y extracción fetal, se objetiva incisión quirúrgica en cara postero-lateral izquierda uterina, bajo ligamento redondo izquierdo elongado y rotación uterina de 180º. Se procede a reparar histerorrafia y ligadura tubárica bilateral. El postoperatorio cursa sin incidencias y el neonato y la madre son dados de alta y continúan en perfecto estado.
Abstract
Uterine torsion is defined as a rotation on its longitudinal axis of over 45º and it can be an obstetric emergency. We report the case of a patient on her sixth pregnancy, with 3 vaginal deliveries that arrives to the emergency unit because of rupture of membranes at 40 weeks plus 2 days. During the vaginal exploration, foetal parts are touched so an urgent cesarean section is indicated. After performing histerotomy and foetal extraction, histerotomy on the left postero-lateral uterine side wass found, below the left round ligament which was elongated and the uterus was rotated 180º. We proccedeed to repair the uterus and performed a tubaric sterilization. Postoperative evolution was satisfactory and both, baby and mother were discharged after 4 days and are healthy.
Palabras clave: torsión uterina, atonía uterina, malposición, ligamento redondo.
Keywords: uterine torsión, uterine atony, malposition, round ligament.
INTRODUCCIÓN
La torsión uterina es un evento excepcional durante la gestación. Se define como la rotación de más de 45 grados sobre el eje longitudinal del útero y habitualmente tiene lugar a lo largo de la transición entre el cuerpo y cérvix. En dos tercios de los casos se identifica una dextrorrotación. En la mayoría de los casos cursa de forma asintomática siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal.
Presentamos el caso de una gestante en la que se diagnosticó la torsión uterina en el contexto de una cesárea urgente.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer sextigesta de 39 años, con 3 partos eutócicos y 2 abortos previos, que acude al servicio de urgencias con una edad gestacional de 40 semanas y 2 días por dinámica uterina tras rotura de membranas en domicilio.
Entre sus antecedentes personales destaca una encefalitis límbica autoinmune en 2009 con anticuerpos anti- NMDA positivos, tratada con prednisolona e inmunoglobulinas intravenosas. Dada la asociación de dichos anticuerpos con los teratomas ováricos, se realizó ecografía ginecológica objetivándose imagen ecorrefringente de 12x8x8 mm sólida que sugiere teratoma, por lo que se realiza ooforectomía izquierda por laparoscopia, sin incidencias. El resultado de la anatomía patológica revela teratoma quístico maduro conteniendo piel, anejos cutáneos, tejido nervioso, epitelio ciliado respiratorio, islotes de tejido óseo, fascículos de tejido muscular liso y epitelio con pigmento de melanina. Como otros antecedentes de interés presenta alergia a Vivotif® (vacuna oral contra Salmonella Typhi) y doxiciclina.
La gestación actual ha cursado con normalidad con serologías de toxoplasma, hepatitis B , hepatitis C, VIH y sífilis negativas; rubeóla inmune. Grupo sanguíneo A positivo. Cultivo vagino-rectal para Streptococo B Agalactiae negativo. Controles ecográficos normales, con peso fetal estimado a término de 3595gr.
A su llegada a urgencias presenta tensión arterial 146/80 y frecuencia cardíaca 87 lpm y afebril. Se realiza registro cardiotocográfico con feto reactivo y dinámina uterina regular cada 10 minutos. Exploración: cérvix posterior, blando, formado, 2cm de dilatación, presentación cefálica sobre estrecho superior., fluyendo líquido claro. Analítica al ingreso: hemoglobina 11´3 g/dl, hematocrito 35% plaquetas 153000/ mm3 estudio de coagulación normal
Dado que la paciente se encuentra en trabajo de parto, pasa a sala de dilatación y al tacto vaginal se percibe bolsa amniótica integra. Se realiza amniorrexis artificial fluyendo abundante líquido amniótico de aspecto meconial. Coincidiendo con ello se palpan partes fetales no cefálicas (procidencia de brazo)y se objetiva una pérdida de latido cardiaco fetal en el registro tocográfico. Ante la sospecha de pérdida de bienestar fetal se indica la realización de cesárea urgente mediante histerotomía segmentaria transversa llamando la atención el gran grosor del miometrio y el aumento de vascularización a dicho nivel. Se realiza extracción fetal en cefálica y nace varón con peso 3990 gramos, Apgar 9/10 y pH 7,35, con bandolera de cordón.
Posteriormente se procede a la extracción manual de placenta y revisión de cavidad, visualizándose en ese momento malposición uterina con torsión de 180º y ligamento redondo izquierdo hipertrófico y elongado que cruza por delante de la histerotomía, lo que sugiere cronicidad de la torsión. Se procede a exteriorizar el útero y destorsionar, comprobando que la histerotomía ha sido realizada en la cara postero-lateral izquierda del mismo, como se puede comprobar en las siguientes figuras. ( Fig. 1-4)
Al revisar de forma completa el aparato genital interno se objetiva ovario derecho y ambas trompas normales, con ausencia de ovario izquierdo por el antecedente de ooferectomía izquierda.
Tras completar histerorrafia se observa como el útero tiende espontáneamente a la dextrorrotación y a la atonía, por lo que se requiere administración de oxitocina intravenosa, metilergotamina intramiometrial y misoprostol transrrectal.
En el postoperatorio inmediato se objetiva anemia, precisando transfusión de 2 concentrados de hematíes. La paciente es dada de alta al cuarto día ingreso y sin presentar complicaciones puerperales.
DISCUSIÓN
La torsión uterina es una complicación extremadamente infrecuente. Se considera fisiológica durante la gestación la rotación uterina de hasta 45º en el eje axial, con mayor frecuencia hacia el lado derecho. La torsión uterina puede alcanzar 720º pese a que la mayoría de casos reportados durante la gestación corresponden a torsiones de 180º. (1), En el caso presentado, en nuestra paciente encontramos una rotación de 180º hacia la derecha.
Esta complicación aparece con mayor prevalencia en el mundo animal. El primer caso descrito fue en 1662 por un veterinario italiano, y el primer caso en humanos fue detectado postmortem por Virchow en 1863. (2).
Entre los factores de riesgo para desarrollar una torsión uterina encontramos factores fetales y maternos, entre los que destacan los descritos por Piot et al (2) la presencia de miomas uterinos ( 32%), otras anomalías uterinas como el útero bicorne 15%, masas anexiales o quistes ováricos en el 7% de los casos, adhesiones pélvicas en el 7% de los casos , presentaciones fetales no cefálicas ( 5%) y anomalías fetales en el 3% de los casos. Pese a ello, en un porcentaje nada desdeñable de casos, no se encuentra una causa aparente (30% según Piot et al, 16% en otros estudios)(2)como ocurre en nuestra paciente. La presencia de una torsión uterina parece un factor independiente de la edad materna y la paridad (3).
La sintomatología presentada en estos casos es muy variable, y depende del grado de torsión y el tiempo transcurrido desde el inicio de la misma. El diagnóstico diferencial resulta fundamental, ya que los síntomas pueden simular otras emergencias obstétricas mucho más frecuentes, tales como la rotura uterina o el abruptio placentae. El espectro de síntomas incluye: dolor abdominal, alteraciones urinarias o intestinales, parto estacionado, hipertonía uterina, sangrado vaginal o shock materno (4). El 11% de los casos reportados en el estudio fueron asintomáticos, como en nuestra paciente, siendo un hallazgo casual intracesárea dado que en ningún momento había presentado dolor abdominal ni síntomas sugestivos de torsión
Entre las técnicas de imagen que se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico, se encuentran la ecografía, el TAC o la RMN (5). Cabe destacar que pocas veces se utilizan técnicas de imagen que apoyen el diagnóstico, ya que suele ser o bien una emergencia obstétrica que requiere cesárea urgente o un hallazgo casual que no se ha sospechado previamente.
La mortalidad materna varía según las semanas de gestación. No se han reportado casos de mortalidad materna por debajo de las 20 semanas, siendo la tasa de mortalidad más alta entre las 20 y las 28 semanas ( 17%), disminuyendo posteriormente, entre las 29-34 semanas ( 10%) y 9% en gestaciones a término (2). La tasa de mortalidad materna global es del 13%, pese a que sólo se ha reportado en la literatura un caso de mortalidad materna desde 1960. (4). La mortalidad fetal es del 12% (1). Afortunadamente en nuestro caso tanto la madre como en neonato están en perfectas condiciones.
En cuanto a la técnica quirúrgica, lo ideal es detorsionar el útero y realizar una histerotomía segmentaria transversa como técnica habitual, para permitir futuros partos vaginales. En nuestro caso, al tratarse de una cesárea urgente y dado que la paciente estaba asintomática, se realizó la histerotomía sin sospecharse la torsión, realizándose en lo que se consideró el segmento uterino de la cara anterior del útero, pero realmente correspondía a la cara posterior uterina prolongada hacia el cuerno izquierdo. La torsión se diagnosticó a posteriori tras la extracción fetal.
Pese a que no existen datos objetivos de la incidencia de recidiva de la torsión uterina o rotura de la histerorrafia ( 6),se desaconsejó a la paciente una nueva gestación y, en caso de que se produzca, la finalización de la misma será mediante cesárea electiva debido a que la incisión de histerotomía se prolongó hacia el cuerno uterino izquierdo, pudiendo considerarse una incisión corporal.
CONCLUSIONES
- La torsión uterina es infrecuente durante el embarazo y la mayoría de las veces no existe causa aparente
- En ocasiones es asintomática y pasa desapercibida, diagnosticándose en el transcurso de una cesárea.
- Hay que tener presente que puede conllevar un mayor riesgo de atonía uterina
- La elongación del ligamento redondo sugiere torsión uterina de forma crónica durante la gestación en paciente multípara.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Dua A, Fishwick K, Deverashetty B. Uterine torsion in pregnancy: a review. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;6:1.
- Piot D, Gluck M, Oxorn H. Torsion of the gravid uterus. Can Med Assoc J 1973;109:1010e1.
- Kovavisarach EI, Vanitchann P. Uterine torsion with shock. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39:364–365
- Kawakami S, Togashi K, Sagoh T, et al. Uterine deformity caused by surgery during pregnancy. J Comput Assist Tomogr1994;18:272–4
- Deshpande G, Kaul R, Manjuladevi P. A case of torsion of gravid uterus caused by leiomyoma. Case Rep Obstet Gynecol2011;206
- Moores KL, Wood MG, Foon RP. A rare obstetric emergency: acute uterine torsión in a 32-week pregnancy. BMJ Case Rep. Published online. April 2014, 11th