Transfusión Masiva en Trauma
Autor principal: Mike Sandoval Barrientos
Vol. XX; nº 12; 705
Massive Transfusion in Trauma
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 705
Autores:
Mike Sandoval Barrientos, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Freizer Tenorio Fallas, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Gimena Álvarez Fallas, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Antonella Terranova Rodríguez, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Clarice Mayela Reynolds Enríquez, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Tracy Paola Pérez Herrera, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Ronald Flores Araya, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Resumen
El trauma es un evento en el cual el cuerpo es expuesto a una energía superior a la que los órganos y los tejidos pueden tolerar generando en la mayoría de los casos un sangrado. La transfusión masiva se define como la reposición de 10 unidades de glóbulos rojos empacados (GRE) en 24 horas. Se ha demostrado que la proporción de hemocomponentes ideal para la transfusión masiva debe llevar una relación 1:1:1 en la que se transfunden la misma cantidad de unidades de GRE, plasma fresco congelado (PFC). Existen varios parámetros para activar el protocolo de transfusión masiva. Se evaluaron tres de ellas: ABC, RABT y FASILA y se considera que el RABT es la escala más útil para dicha activación. Para detener una transfusión masiva, se requiere la normalización de los signos vitales, el control del sangrado y la disminución de los vasopresores al igual que criterios hematológicos valorados en las pruebas de laboratorio.
Palabras clave
Transfusión masiva, trauma, complicaciones, criterios predictivos, protocolo de transfusión masiva
Abstract
Trauma is an event in which the body is exposed to an energy greater than what the organs and tissues can tolerate, massive transfusion is defined as the use of 10 units of blood in 24 hours. The evolution of transfusion in trauma has indicated that the ideal ratio when transfusing is 1:1:1 platelets, GRE and PFG. For the activation of the transfusion protocol, three criteria ABC, RABT, FASILA were evaluated with the ability to predict the need to transfuse a patient. Massive transfusion has been shown to be stopped by controlling the source of bleeding, by having stable hemodynamic vital signs, and by the time vasopressor dependence decreases.
Keywords
Massive transfusion, trauma, complications, predictive criteria, massive transfusion protocol
Introducción
Se define como un evento en el cual el cuerpo es expuesto a una energía superior a la que los órganos y los tejidos pueden tolerar.
El trauma es la sexta causa más común de mortalidad a nivel mundial, se presenta mayormente en personas en edad productiva. La hemorragia exanguinante es un factor determinante y responsable del 30-40% de todas las muertes por trauma. Los pacientes que requieren una transfusión masiva tienen un 50% más de probabilidad de morir.
La transfusión masiva es el pilar del manejo de la hemorragia exanguinante y se define como el uso de 10 unidades de sangre en 24 horas, de igual manera este concepto ha ido evolucionando a través del tiempo con el uso tanto de sangre total, plaquetas y otros componentes de la sangre con el fin de brindarle una adecuada perfusión a los tejidos.
Metodología
La investigación se basa principalmente en una revisión bibliográfica, ya que se da la recolección de datos en artículos originales, artículos de revisión y guías consultadas en las diferentes plataformas de bases de datos.
El diseño principal se enfoca en el análisis y comparación entre las diferentes fuentes de información, siendo el trabajo más de carácter descriptivo.
Las páginas y guías consultadas para la búsqueda de los artículos fueron variadas utilizando principalmente bases de datos tales como: Sciencedirect, Pubmed, Crochrane, Elsevier, Access Medicine utilizando palabras de búsqueda como: transfusión sanguínea, trauma, hemorragia, hipotermia, coagulopatía.
Se revisaron un total de 23 artículos que son de interés al trabajo, de estos se utilizaron 9 que son adecuados al tema, siendo en su mayoría en inglés y algunos pocos en español.
Resultados
Trauma
Para la evaluación inicial de un paciente en trauma se debe individualizar cada caso y para eso es necesario clasificar el estado hemodinámico del paciente posterior al evento traumático. Esto se lleva a cabo utilizando parámetros objetivos para la realización de la evaluación, algunos de ellos son:
– frecuencia cardiaca
– la presión arterial
– presión arterial media
– escala de Glasgow
– lactato deshidrogenasa
– evaluación inicial por medio de ultrasonido con técnica FAST
Durante la fase de resucitación con fluidos se utiliza la transfusión de componentes sanguíneos, donde se incluyen concentrados de glóbulos rojos (eritrocitos), plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas, estos componentes son críticos en los protocolos de transfusión masiva y promueven la supervivencia de los pacientes en trauma. Otras soluciones utilizadas en caso de espera de hemoderivados o en mantenimiento de la perfusión tisular cuando el paciente se complica son coloides y cristaloides en pérdidas de volumen profusas derivadas de hemorragia, siendo estos últimos los de mejor beneficio al tener un pH más fisiológico.
Historia de la transfusión en trauma
En el año 2009 Johansson et al. Se enfocó en demostrar la importancia sobre determinar una proporción adecuada de hemoderivados, para su uso correcto ante una transfusión masiva (TM), con el fin de reducir la mortalidad de los pacientes. En cuanto a la búsqueda de la proporción más adecuada por parte del autor, él mismo tomó la decisión de utilizar 5 GRE, 5 PFC y 2 concentrados de plaquetas. Sin embargo, según estudios del centro donde esta relación se puso en práctica, se evidenció un aumento de la mortalidad en los pacientes al ser transfundidos de manera incorrecta.
Luego en 2010 Schuster et al. Realizó un análisis en 59 centros de traumatología, de los cuales documentó que el 85% utilizaban la proporción 1:1 de GRE:PFC respectivamente, la cual evidenciaba un aumento en la supervivencia de pacientes sometidos a transfusión masiva.
Otro estudio realizado por Holcomb et al., documentó que el aumento de la proporción de plaquetas se asociaba a una mayor supervivencia a las 6 h, 24 h y 30 días, idealmente con una proporción de GRE:PFC:Plaquetas de 1:1:1.
Además, Holocomb et al junto con Tilley et al en el 2015, documentaron en el ensayo clínico PROPPR las diferencias entre 2 proporciones distintas, tomando un grupo de 680 pacientes con trauma severo, de los cuales 342 utilizaron proporción 2:1:1 de (GRE:PFC:plaquetas) y 338 pacientes proporción 1:1:1.
Demostrando así que no existían diferencias significativas en cuanto a la mortalidad en las primeras 24 horas, sin embargo, si existió una diferencia importante, en cuanto al tiempo en que inició la hemostasia, siendo la relación 1:1:1 la más efectiva en este aspecto.
Criterios predictores de Transfusión Masiva
Existen diferentes criterios para activar una TM en un paciente con trauma. El objetivo de estos criterios es predecir la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva (PTM) mediante variables fáciles de identificar. El fin de estos criterios es iniciar la TM en el menor tiempo posible, tomando en cuenta que entre más rápido se inicie el reemplazo de sangre derramada, mejor será el pronóstico del paciente.
Con relación a los criterios de activación del PTM se han identificado variables clínicas aisladas con la capacidad de predecir de manera rápida la necesidad de TM, tales como lo es la hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental y un trauma penetrante, además de variables de laboratorio en las que se incluye un INR >5, hemoglobina (Hb) <11.0 g/L y un pH<7.25 que proveen información que puede ayudar a predecir la necesidad de la activación del PTM.
Sin embargo, en el 2005 se reportó que la mortalidad en pacientes que recibían TM de manera empírica era de un 55% a un 60% y en muchas ocasiones se detectaban de manera tardía, debido a esto, distintas organizaciones comenzaron a proponer criterios, con el fin de establecer un protocolo para identificar la necesidad de TM en pacientes con trauma de manera más temprana.
Se comentó el Criterio FASILA, el cual se basa en la combinación de criterios fisiopatológicos, así como datos de laboratorio, para predecir de manera más eficiente y sencilla la necesidad de transfusión de sangre.
El acrónimo se basa y evalúa asignando un punto si las variables se encuentran presentes o dentro de los siguientes rangos:
– FAST (positivo = 1 punto)
– IS, índice de shock (0 puntos= 0.50–0.69) (1 punto = 0.70–0.79) (2 puntos = 0.80–0.89) y (3 puntos ≥ 0.90)
– Lactato deshidrogenasa (0 puntos = <2.0) (1 punto = 2.0-4.0) (2 puntos = >4.0 mmol/l).
Con un resultado mínimo de 0 y máximo de 6 puntos, teniendo una curva de predicción óptima de transfusión en pacientes >4.5 puntos. En un estudio clínico realizado en una población de 1199 pacientes en el que se comparan diferentes escalas el criterio FASILA propuesto por Ayman El-Menyar et al. obtuvo una sensibilidad (S) del 42%, especificidad (E) del 97%, un valor predictivo positivo (VPP) del 90% y un valor predictivo negativo del 69% (VPN).
Los criterios basados en la escala de evaluación revisada de sangrado y transfusión (RABT), se basa en criterios clínicos, de imagen y laboratorio, en la cual se le asigna un punto a cada variable que se encuentre presente en el paciente, las mismas serían:
– FAST resultado (positivo = 1 punto)
– IS (>1 = 1 punto)
– Fractura pélvica (presente = 1 punto)
– Mecanismo de trauma (penetrante = 1 punto).
Esta escala se evalúa en un rango de 0-4 puntos en donde si es ≥2 se procede a activar el PTM. La escala RABT fue propuesta por Bellal Joseph et al. y fue comparada con otros criterios de activación del PTM, en un estudio clínico realizado en 380 pacientes y obtuvo un resultado prometedor con una S de 84%, E de 72%, un VPP de 57% y un VPN de 93%.
El criterio de Evaluación del consumo de sangre (ABC) es una escala, que se basa en un conjunto de datos clínicos, en los que a las variables presentes se les asigna un punto si se encuentran en el paciente y son valorados de la siguiente forma:
– FAST (positivo = 1 punto)
– Presión Arterial Sistólica (PAS) (>90 mmHg = 1 punto), Frecuencia Cardíaca (>120 bpm = 1 punto)
– Frecuencia Cardíaca y si el mecanismo del trauma es penetrante (penetrante = 1 punto). La escala se evalúa con un puntaje entre 0-4 y se activa el PTM cuando el puntaje es ≥2.
El ABC es un criterio desarrollado en 2009 y desde entonces ha disminuido su uso en comparación a las nuevas técnicas mencionadas anteriormente. En una revisión de M. Chico-Fernández et al, se comparó el ABC con diferentes criterios entre el año 2006 y 2009 en el hospital Universitario de Madrid, España. Este estudio, producto de dicha revisión, se realizó en 586 pacientes, de los cuales se presentaron resultados con respecto al ABC, de una S 43%, E de 90%, VPP de 56% y VPN de 84%.
Mientras que en el estudio clínico propuesto por Bellal Joseph et al. entre 2014 y 2015 en el Banner University Medical Center- Tucson (BUMCT) en Arizona el ABC dio como resultados una S de 39%, E de 72%, VPP de 37% y un VPN de 73%.
Recomendaciones en Transfusión Masiva
El PTM se activa cuando se cumple con los criterios mencionados anteriormente. Luego es necesaria la comunicación inmediata con el banco de sangre, para que preparen los hemoderivados respectivos. Además, es importante tomar en cuenta que se deben colocar 2 vías periféricas de grueso calibre para poder iniciar la transfusión. Finalmente, se deben realizar estudios de laboratorio seriados, con el fin de conocer el momento en el que el paciente logra cumplir las metas hemodinámicas y hematológicas para definir cuándo detener el PTM.
Con respecto a la terapia de reemplazo, se recomienda utilizar las siguientes medidas:
– Solución salina cristaloide/hipertónica: 2 l/10-20 min + hemoderivados. Epinefrina/Norepinefrina, inotrópicos en disfunción cardiaca.
– Control de la hemostasia: hemograma, evitar PT, APTP, RNI >1,5 veces lo normal, fibrinógeno <150 mg/ dl, plaquetas <50.000 mm3
– Proporción de hemoderivados 1:1:1.
– Considerar fibrinógeno/crioprecipitados, concentrados de complejo de protrombina, plaquetas
– Administración de fármacos: vitamina K (si se toman antagonistas), rFactor VII (si fallan la cirugía y los hemoderivados), desmopresina, Ácido tranexámico en 3 horas
– Situaciones especiales: CCP si tenía tratamiento previo con antifactorXa.
– Plaquetas y desmopresina si toma aspirina. plaquetas en fármacos P2Y12
Metas para finalizar el Protocolo de Transfusión Masiva
Es importante conocer el momento adecuado para finalizar con el PTM, debido a que someter al paciente a procesos largos de resucitación con altos volúmenes de hemoderivados puede provocar severas complicaciones. Por otro lado, una terminación prematura del PTM puede generar una isquemia tisular prolongada, además de un mayor riesgo de resangrado, lo cual puede aumentar la mortalidad del paciente. Debido a esto organizaciones como la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el Colegio Americano de Cirujanos y el Grupo de Trabajo para Atención Avanzada de Hemorragia en Trauma establecieron recomendaciones para conocer el momento en que se puede detener el PTM.
Por parte de la Sociedad Americana de Anestesiólogos se recomienda cumplir con los siguientes criterios antes de terminar con el PTM; controlar la fuente de sangrado y signos vitales hemodinámicos estables. El Colegio Americano de Cirujanos propone que se deben cumplir los siguientes criterios; controlar la fuente del sangrado, signos vitales hemodinámicos estables y el momento en que disminuye la dependencia de vasopresores.
Finalmente, el Grupo de Trabajo para Atención Avanzada de Hemorragia en Trauma establece que se deben cumplir metas de laboratorio para detener el PTM y propone el siguiente algoritmo:
– Concentración de hemoglobina entre 7-9 g/dL
– Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial <1.5× de los valores normales – Plaquetas >50.000 o en paciente con un trauma cerebrovascular o sangrado activo plaquetas >100.000
– Fibrinógeno >1.5–2 g/L.
Innerhofer et al. en 2017, demostró la importancia de utilizar la tromboelastrometría rotacional, con el fin evaluar la coagulación del paciente y determinar cual hemoderivado requiere o si no es necesario agregar ningún otro hemoderivado.
Complicaciones de la transfusión
Alteraciones de la coagulación: hasta un cuarto de los pacientes que ingresan tienen de base un estado de anticoagulación, ya sea el consumo de fármacos como aspirina, warfarina o por desórdenes hemostáticos causados por trombocitopenia que van a generar sangrados más profusos y mayor tiempo de sangrado.
En la actualidad se ha evidenciado que la lesión por hipotensión e hipoperfusión tisular pueden activar la vía de la trombomodulina-proteína C y como resultado desencadena el proceso de coagulopatía y fibrinólisis. Otro factor que puede alterar directamente es el consumo de factores de coagulación, mediado por la activación de la cascada de la coagulación producto del daño tisular, hipoxia, hipotermia o incluso cirugía que se le haga al paciente.
También es importante tomar en consideración el monitoreo y control del calcio del paciente ya que las bolsas de sangre llevan citrato como anticoagulante el cual se une al calcio depletando los niveles séricos empeorando aún más la coagulopatía. Como método de reposición del mismo se utiliza gluconato de calcio.
Lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI): se describe como daño tisular agudo que aparece después de 6 horas del inicio de la transfusión, que no se asocia a cualquier otra patología. La lesión aparece por incremento de la permeabilidad capilar pulmonar por un daño endotelial, producto de interacción de anticuerpos del donante, llevando a la clínica de infiltrados pulmonares bilaterales e hipoxemia.
Es adecuado diferenciar cuando se trata de sobrecarga de volumen asociado a transfusión (TACO), en donde el principal factor es el edema pulmonar secundario a un aumento de la presión hidrostática.
Hipotermia: múltiples factores favorecen a que se pierda el calor corporal como ambiente frío o húmedo en donde se expone el paciente del trauma, administración de sangre o sueros fríos, pérdida de calor asociado a cirugías en donde se da la apertura de cavidades que almacenan calor como el abdomen. Adicionalmente la producción del calor también se ve afectada por la acidosis metabólica secundaria a hipoperfusión tisular.
La administración de fluidos fríos también contribuye a acelerar la coagulopatía por hipotermia y propician mayor riesgo de infección, acidosis metabólica, vasoconstricción periférica, entre otros. La administración de 10 unidades de sangre fría en una hora por ejemplo durante una cirugía puede disminuir la temperatura corporal central 3 °C, debido a que el almacenamiento de los productos se da entre 1 y 6 °C.
En la atención de pacientes con estas condiciones se recomienda serie de medidas para tratar de contrarrestar la hipotermia como utilización de mantas calentadoras, retirar la ropa húmeda, preparar adecuadamente los hemocomponentes y sueros calentándolos previo a la administración y así tratar de disminuir las posibles complicaciones asociadas.
Inmunosupresión e Infección: La transfusión alogénica puede llevar a generar inmunosupresión, el mecanismo por el cual se produce no está claro. La principal complicación es el incremento de infecciones postoperatorias, por cada unidad de GRE el riesgo de infección aumenta en un 5% por lo que en pacientes con trauma el riesgo va a ser muy alto.
La transfusión también asocia mayor riesgo de presentar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, debido a que los pacientes con trauma presentan un estado inflamatorio, reducción de la disponibilidad de hierro, estrés metabólico, entre otros. Al agregar una transfusión sanguínea se puede exacerbar la respuesta inflamatoria sistémica por lo que aumenta la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Almacenamiento de la Sangre: El almacenamiento prolongado lleva a que haya un acumulo de sustancias inflamatorias como citoquinas que al ser transfundidas al paciente puede provocar una reacción inflamatoria, además se pierde la elasticidad de los eritrocitos que les permite deformarse para pasar por vasos sanguíneos pequeños llevando una disminución de la perfusión microcirculatoria.
Conclusión
Luego de realizar la comparación respectiva, según los estudios consultados, con respecto a la elección de una proporción de hemoderivados adecuada para la TM, se logró determinar que la proporción 1:1:1 es la más indicada, gracias a que ayuda a disminuir la mortalidad en los pacientes con hemorragia exanguinante en las primeras 24 horas, así como, a obtener una hemostasia temprana, la cual brinda un mejor pronóstico al paciente.
En cuanto a los criterios predictivos mencionados y consultados en distintos artículos, tomando en cuenta la E, S, VPP y VPN, es importante mencionar que el RABT, cumple con tener la mejor estadística y resultados.
El mismo dentro de sus criterios, sustituye la hipotensión y la taquicardia, por un índice de shock, así como incluye el criterio de fractura pélvica presente, mejorando la discriminación de una puntuación RABT con respecto al ABC y FASILA, para predecir el momento oportuno para la activación del PTM.
Dicha puntuación en base a sus criterios puede calcularse en el momento del ingreso y no requerir otro tipo de pruebas para la activación del PTM, lo cual permite una respuesta más rápida y efectiva.
Tomando en cuenta toda la información, el RABT gracias a su alta sensibilidad permite que sean incluidos mayor cantidad de pacientes dentro del PTM, que en otros criterios predictivos serían excluídos aún necesitando del PTM.
Asimismo, es de gran relevancia tener claro los criterios o metas de valoración, para así poder definir el momento adecuado de detención o finalización de la TM, con el fin de poder evitar complicaciones severas a los pacientes, así como el gasto de recursos importantes.
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Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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