Trasplante de microbiota fecal en pacientes con clostridium difficile
Autora principal: Deborah Sofía Mora Angulo
Vol. XX; nº 12; 704
Fecal microbiota transplantation in patients with Clostridium difficile
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 704
Autores:
Deborah Sofía Mora Angulo, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Antonella Terranova Rodríguez, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Clarice Reynolds Enriquez, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Pamela de los Ángeles Gámez Cruz, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Gimena Álvarez Fallas, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Tracy Paola Pérez Herrera, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Mike Sandoval Barrientos, Médico egresado de la Universidad Latina de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica
Resumen
El trasplante de microbiota fecal consiste en la introducción de materia fecal de un individuo sano, al tracto gastrointestinal de un paciente con alteración del microbioma intestinal para reestablecer sus funciones. Dado su éxito desde épocas antiguas se continua utilizando para el tratamiento de diversas patologías que se desarrollan a partir de una microbiota intestinal alterada, por ejemplo en la infección por Clostridium difficile, una bacteria grampositiva que es la principal causa de diarrea causada por antibióticos como vancomicina, metronidazol, fidaxomicina o rifaximina principalmente en pacientes hospitalizados causando colitis pseudomembranosa. Un número importante de pacientes no responden de manera correcta al tratamiento o recurren en las primeras 8 semanas, por lo tanto, por su gran morbilidad y mortalidad obliga a buscar terapias alternativas, como lo es el trasplante de microbiota fecal.
Palabras clave
microbiota fecal, trasplante de microbiota, clostridium difficile, disbiosis, bacterias
Abstract
Fecal microbiota transplantation involves the introduction of fecal matter from a healthy individual into the gastrointestinal tract of a patient with an altered intestinal microbiome in order to restore its functions. Given its success since ancient times, it continues to be used for the treatment of various pathologies that develop from an altered intestinal microbiota, for example, in infection by Clostridium difficile, a gram-positive bacterium that is the main cause of diarrhea caused by antibiotics such as vancomycin, metronidazole, fidaxomicin, or rifaximin, mainly in hospitalized patients, causing pseudomembranous colitis. A significant number of patients do not respond adequately to treatment or recur within the first 8 weeks. Therefore, due to its high morbidity and mortality, it is necessary to seek alternative therapies, such as fecal microbiota transplantation.
Keywords
fecal microbiota, microbiota transplant, clostridium difficile, dysbiosis, bacteria
Introducción
La microbiota intestinal está constituida por billones de organismos vivos, entre ellos bacterias, hongos y virus, cumpliendo funciones importantes para nuestro organismo como protección inmunológica, antimicrobiana y digestivas. La disbiosis intestinal definida como alteración en el equilibrio existente en la microbiota intestinal es responsable de muchas enfermedades, como en la infección por Clostridium difficile, una patología causada por el uso de antibióticos, que provoca diarrea, úlceras pseudomembranosas y alteración de la microbiota intestinal. Por lo que desde la época antigua se ha utilizado como terapia alternativa el trasplante de microbiota fecal (TMF) que se define como la introducción de microbiota fecal, de un donante sano al tracto gastrointestinal de un receptor enfermo, de esta forma se logra la restauración de comunidades de bacterias que anteriormente se encontraban reducidas. El TMF ha obtenido resultados prometedores y ha ganado aceptación, por lo que en la actualidad constituye una terapia de elección para la infección por Clostridium difficile (ICD).
Metodología
Para la búsqueda bibliográfica se utilizaron diferentes bases de datos como Google Schoolar, Pubmed, NCBI, Redalyc y BINASS, se utilizaron las siguientes palabras de búsqueda: microbiota fecal, trasplante de microbiota, clostridium difficile. Se recopiló información de 10 artículos científicos del 2015-2021 en idioma inglés y español. Dicha búsqueda se efectuó entre los meses de abril-mayo 2025.
Desarrollo
¿Qué es la microbiota intestinal?
La microbiota intestinal posee un gran número de bacterias, virus y hongos que viven en la masa fecal y el moco de la mucosa intestinal. Se ha identificado más de 1000 géneros de bacterias intestinales. La microbiota intestinal se compone de cuatro familias de bacterias: Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacterias y Acinetobacteria, estas dos últimas en menor cantidad. Ya que los métodos microbiológicos clásicos utilizados para identificar cepas bacterianas u hongos no son eficaces en el caso de la microbiota humana, existen técnicas de investigación de ADN molecular, con la secuenciación del ARN ribosómico 16S (ARNr) por lo que hace posible la exploración de este ecosistema(1,2).
Se conoce desde hace muchos años que la microbiota intestinal desempeña un papel importante en la salud y que al producirse un desequilibrio (disbiosis) contribuye al desarrollo de numerosas enfermedades. Al comparar la microbiota de personas sanas, la disbiosis tiene cantidad de bifidobacterias y una mayor cantidad de bacterias gramnegativas, dichas bacterias afectan el sistema inmunitario de las mucosas y son responsables de la resistencia a la colonización contra Clostridioides difficile(1-2).
Características de la microbiota intestinal
A medida que recorremos nuestro tracto gastrointestinal la cantidad microbiana va en aumento, «en el duodeno la densidad es de unas 103 células/ml (principalmente Streptococcus, Lactobacillus, Escherichia y Corynebacterium), en el yeyuno es de unas 105 células/ml y en el colon asciende hasta unas 1012 células/ml (predominando Bacteriodetes y Firmicutes), por lo tanto permite constituir una microbiota saludable por medio de taxones bacterianos que se asocian a un apropiado funcionamiento digestivo como son Bacteroides, Bifidobacterium y Clostridium (cepas productoras de butirato: XIVa y IVa)»(3). Dailey et al mencionan que menos del 0,1% está compuesta por patógenos primarios conocidos, como Campylobacter jejuni, Salmonella enterica y Vibrio cholerae.(2)
Principales funciones de la microbiota intestinal
Al referirse sobre una microbiota sana esta se puede definir como la presencia de grupos de microorganismos que favorece el metabolismo del huésped, le otorga resistencia a las infecciones, así como favorecer las funciones endocrinas, neurológicas y prevenir el desarrollo de neoplasias. Las funciones de la microbiota intestinal son diversas, sin embargo se mencionarán las más relevantes: participa en el metabolismo como la digestión de algunos hidratos de carbono por bacterias como Oxalobacter formiges, o el papel importante de las bacterias que metabolizan el oxalato y de esta forma previenen la formación de litos renales. Otra función es el desarrollo inmunológico e inmunotolerancia ya que la microbiota intestinal es regulada por el sistema inmunitario mediante las células epiteliales del intestino y diferentes integrantes del tejido linfoide asociado al intestino, la defensa que le confiere la microbiota al intestino le impide la instauración libre de patógenos, por lo tanto un desequilibrio ayudaría al desarrollo de diversas patologías. Por otra parte la microbiota está relacionada con el desarrollo y correcto funcionamiento del sistema nervioso, además constituye un papel importante en el balance energético ya que se ha visto que diferentes tipos de microbiomas pueden estar relacionadas con el desarrollo de diabetes, obesidad y síndrome metabólico.(2)
Manejo de la microbiota intestinal como terapia a través de la historia
El trasplante de micobiota fecal (TMF) no es un término nuevo(2) se ha descrito este término en el siglo IV, durante la dinastía china Don Jin, donde se obtuvo buenos resultados con la administración oral de suspensión preparada a base de heces humanas en pacientes que tenía intoxicación alimentaria, diarrea severa dispepsia, entre otras. Mencionan también que Li Shizhen utilizó preparados de heces para el tratamiento de diarreas, vómitos, o estreñimiento, y le llamó a esto «sopa amarilla»(1).
A pesar de que se menciona el uso de TMF por diversos investigadores, gracias a Eiseman y compañeros de trabajo en 1958 fue un tratamiento exitoso por primera vez, tratando a 4 pacientes con colitis pseudomembranosa. «En 1978 fue descrita por primera vez la infección por Clostridium difficile (ICD), y es atribuida la primera causa de diarrea intrahospitalaria, su origen está asociado al uso indiscriminado de antibióticos.»(1). Para desplazar los microbios que causaban colitis pseudomembranosa, los investigadores administraron microbiota intestinal en enemas, sin embargo a pesar de demostrar un futuro prometedor este abordaje fue olvidado por los científicos por más de un siglo(1,3,4).
Se ha incrementado la práctica clínica en distintos países, el TMF ha sido una de las terapias de gran interés en el ámbito de la gastroenterología, desde entonces se han notificado tasas del 70-90% de resolución. Ya en 2013 Van Nood y colaboradores publicaron su primer ensayo clínico aleatorizado, controlado y abierto, logró estudiar las ventajas terapéuticas del TMF en comparación con el tratamiento de la ICD, vancomicina, con resultados beneficiosos por lo que es evaluado por expertos como una modalidad terapéutica superior según estudios de los más de 700 casos reportados a la fecha, el TMF ha demostrado una respuesta rápida y una tasa de curación de 90%, con una tasa de eventos adversos insignificante(1,4).
Infección por Clostridium difficile
Como se mencionó anteriormente en 1978 fue descrita por primera vez la ICD, esta infección provoca úlceras pseudomembranosas y un desequilibrio en la microbiota por un sobrecrecimiento de Clostridium difficile, esta es la principal causa de diarrea causada por antibióticos como vancomicina, metronidazol, fidaxomicina o rifaximina principalmente en pacientes hospitalizados, llevando a complicaciones como megacolon toxico, peritonitis, falla orgánica y choque. Los más afectados son principalmente los adultos mayores y pacientes con múltiples comorbilidades. El Clostridium difficile es un bacilo anaerobio grampositivo, productor de extotoxinas causantes de la colitis pseudomembranosa. Actualmente, el tratamiento de primera línea para la CDI incluye la interrupción del antibiótico causante y el tratamiento con metronidazol o vancomicina (o fidaxomicina), según la gravedad de la enfermedad.(1,4)
Trasplante de microbiota y su impacto en pacientes con Clostridium difficile
El TMF compite con el germen patógeno en la microbiota intestinal, aunque su mecanismo no está claro, se cree que la disbiosis provoca una reducción de especies como Firmites y Bacteroidetes y la microbiota implantada produce una restauración de estas comunidades de bacterias, además hay modulación del metabolismo de las sales biliares que afectan la germinación de C. difficile, otros mecanismos podrían ser la actividad de la proteasa que ayuda a inactivar las toxinas de C.difficile y el estimulo de las defensas de las células epiteliales por medio de la liberación de pequeñas moléculas, como ácidos grasos de cadena corta.
El TMF se considera como alternativa para corregir la disbiosis causada por esta patogénesis, donado por una persona adecuada. Un gran número de pacientes no responden correctamente al tratamiento o recurren de las primeras 8 semanas, por su gran morbilidad y mortalidad obliga a buscar terapias alternativas el TMF se ha convertido en un tratamiento de gran éxito en pacientes con recurrencia o refractariedad al tratamiento inicial. En comparación con pacientes que solo han tenido un episodio de CDI, los pacientes con recurrencia tienen la microbiota intestinal con especies disminuidas y una reducción de los filos Bacteroidetes y Firmites, por lo que el FMT proporciona un beneficio terapéutico al volver a introducir una microbiota equilibrada. (1,2,4)
Selección del donante y preparación
Una revisión sistemática proporcionó datos que recomiendan que los donantes al ser familiares o allegados íntimos produce una resolución más alta en comparación con un donante no emparentado, la ventaja de esto es que comparten los factores de riesgo ambientales, esto puede disminuir el riesgo de transmisión de un agente infeccioso, sin embargo otros estudios arrojaron buenos resultados en donadores que no tenían relación alguna con el receptor. Se le realizan al donador estudios en sangre para descartar infecciones como virus A, B, y C de hepatitis, VIH, Citomegalovirus, Ebstein Barr, sifilis y función hepática así como biometría hemática. En heces estudios como coprocultivo para toxinas A y B de C. difficile, antígenos de Giardia lamblia, rotavirus, criptosporidium, examen parasitológico en búsqueda de huevos, quistes y Helicobacter pylori.(1,4,5)
Se le realiza una amplia historia clínica, preguntando por antecedentes personales patológicos, no patológicos y quirúrgicos así como antecedentes de administración de antibióticos, antisupresores, inhibidores de la calciprotectina, entre otros. Y por último la composición fecal debe incluir la diversidad y cantidad necesaria para ser llamada como saludable, las familias de Firmicutes y Bacteriodetes deben ser dominantes.(2,4,5)
Criterios de exclusión
«Aún no se ha establecido un consenso al respecto. Algunos expertos han descartado pacientes inmunodeprimidos, infección por VIH, tratamiento con inmunosupresores (quimioterapia reciente, terapia prolongada con esteroides en dosis alta), hospitalización en unidad de cuidados intensivos, cirrosis hepática descompensada, trasplante reciente de médula ósea, y de órganos sólidos».(4)
Procedimiento, dosis y vía de administración
Se recomienda en el receptor el uso de soluciones evacuantes el día previo al procedimiento, sin importar la vía de administración, ya que la preparación del colon parece reducir la densidad de las bacterias como C. difficile. Las heces se reciben y se procesan (primeras 6h), se agrega crioprotector que permite un adecuado almacenamiento a -80 grados. Se debe guardar una alícuota de cada donante por si ocurre un evento grave adverso. Se ha demostrado que al suministrar glicerol ayuda en su correcto almacenamiento.(1) Se añade una muestra de heces con un peso de 50 a 60 g a 250 a 300 ml de diluyente, que generalmente es una solución salina aunque se ha utilizado leche e incluso agua del grifo o embotellada sin efectos adversos aparentes.(1,6)
Después de la suspensión con el diluyente, la mezcla debe ser filtrada a través de un filtro para eliminar las partículas más grandes que pueden obstruir el tubo nasoentérico o el canal del endoscopio. La suspensión luego se extrae en jeringas con punta de catéter de 60 ml. A continuación, se infunden una jeringa llena de suspensión fecal, una tras otra, hasta obtener la cantidad deseada(6).
Según diferentes estudios la vía de administración es un tema de discusión, se ha visto que las vías más utilizadas han sido la digestiva superior e inferior. El uso de la vía digestiva superior por sonsa nasogástrica o nasoduodenal es fácil y ha demostrado un menor costo y menor riesgo de perforación intestinal en comparación con la colonoscopia, pero puede no alcanzar sitios distales afectados.(1,5) Aunque no hay consenso se prefiere la colonoscopia ya que se puede inocular todo el colon e íleon y determinar la extensión y la gravedad de la enfermedad. Otros estudios indican que la mejor vía es la administración por enema ya que es eficaz, no es invasivo y tiene un menor costo, además puede ser aplicada hasta en el domicilio del paciente(2,4,7).
El volumen utilizado varía entre 200ml o menos a 500 ml o más, parece haber mejores resultados al introducir volúmenes mayores, otra revisión indica que la infusión es de 50-100ml a 500 ml basado en 60g de heces, otros estudios mencionan que la recaída fue cuatro veces mayor al utilizar menos de 50g de heces. En determinadas ocasiones se debe administrar una segunda dosis o varias dosis sin embargo, la mayoría indican que es eficaz la dosis única, pero no hay suficiente evidencia de esto(2,4,7).
Efectos adversos
En general se ha demostrado que el TMF es un procedimiento seguro con muy pocos efectos adversos, sin embargo, si ocurren se pueden clasificar de acuerdo con su aparición a corto y largo plazo, a corto plazo: dolor abdominal, flatulencias, distensión, diarrea, fiebre, a largo plazo: perforación, hemorragia, depresión cardiorrespiratoria, siendo los efectos adversos a corto plazo más comunes.(1) A pesar de que la transmisión de patógenos a través de materia fecal del donante es poco frecuente, se han descrito dos casos de gastroenteritis por norovirus posterior a TMF.(1,8)
Aunque es muy raro, se han reportado casos de muerte, un caso describió un evento de aspiración relacionado con la sedación de la colonoscopia para la administración de FMT [11], mientras que otro paciente murió 13 días después del FMT secundario a neumonía progresiva, a pesar del tratamiento antibiótico correcto. Otra muerte fue reportada después de anestesia general para infusión duodenal de FMT. A pesar de esto, se continua considerando la FMT como un procedimiento seguro.(1,8)
Conclusiones
A pesar que la infección por Clostridium difficile posee su tratamiento establecido, la gran recidiva y la poca respuesta al tratamiento en algunos casos, obliga a buscar terapias alternativas. Se ha observado que aunque el TMF no es un tratamiento estandarizado y no hay consenso en cuanto a normas, vías de administración y dosis, este procedimiento ha demostrado un futuro prometedor al ser seguro, con pocos efectos adversos, factible y económicamente accesible.
Bibliografía
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