Tratamiento conservador frente a tratamiento quirúrgico en la fractura de húmero proximal: una revisión bibliográfica
Autora principal: Carolina Perales Calzado
Vol. XIX; nº 4; 117
Conservative versus operative treatment in proximal humerus fracture: a literature review
Fecha de recepción: 25/01/2024
Fecha de aceptación: 22/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 117
Autores:
Carolina Perales Calzado. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Juan Falcón Goicoechea. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
María Embarba Gascón. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Álvaro Chueca Marco. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Marta Plaza Cardenete. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Irene Cemborain Goñi. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Elena García Cristóbal. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La fractura del extremo proximal del húmero es una patología con una alta prevalencia en nuestro medio, siendo la tercera fractura por osteoporosis más frecuente solo por detrás de la fractura de cadera y de radio distal. Afecta especialmente a pacientes por encima de los 60 años de edad, y es tres veces más frecuente en el sexo femenino. El diagnóstico de esta patología se basa en la exploración clínica y en la prueba de imagen mediante radiografía simple, y la Tomografía Axial Computarizada en casos de afectación articular o gran desplazamiento de los fragmentos. En cuanto al tratamiento, las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con tratamiento ortopédico mediante inmovilización durante 3-4 semanas. Sin embargo, las fracturas conminutas o las fracturas desplazadas en 3 o 4 fragmentos precisan de tratamiento quirúrgico en pacientes jóvenes con buena capacidad funcional. Actualmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo proximal del húmero causa gran controversia, aunque las técnicas más utilizadas a día de hoy son la osteosíntesis mediante placas anatómicas bloqueadas o mediante enclavado centromedular; la hemiartroplastia de hombro y la prótesis inversa de hombro.
Palabras clave: fractura de húmero proximal, tratamiento quirúrgico de la fractura de húmero proximal, hemiartroplastia de hombro, prótesis inversa de hombro.
Abstract:
Proximal humerus fracture is a pathology with a high prevalence in our area, and it’s the third most frequent fracture due to osteoporosis only behind hip fracture and distal radius fracture. It especially affects patients over 60 years old, and is three times more frequent in the female sex. The diagnosis of this pathology is based on clinical examination and imaging tests using simple radiography, and Computerised Axial Tomography in cases of joint involvement or large displacement of the fragments. Non-displaced fractures can be treated with conservative treatment by immobilisation for 3-4 weeks. However, comminuted fractures or displaced in 3 or 4 fragments fractures require surgical treatment in young patients with good functional capacity. The surgical treatment of proximal humerus fracture is currently controversial. The techniques most frequently used are osteosynthesis with anatomical locked plates or centromedullary nailing; shoulder hemiarthroplasty and reverse shoulder replacement.
Keywords: proximal humerus fracture, surgical treatment of proximal humerus fracture, shoulder hemiarthroplasty, reverse shoulder replacement.
1. INTRODUCCIÓN
Las fracturas del húmero proximal (FHP) representan un 4-5% de todas las fracturas en nuestro medio (1,2). Son las fracturas por fragilidad ósea más frecuentes por detrás de la fractura de cadera y del radio distal. Su incidencia aumenta con la edad, alcanzando su pico máximo en la octava década de la vida (3). Según la literatura, el 71% de estás fracturas se producen en pacientes mayores de 60 años (4). La FHP es más frecuente en mujeres, siendo su incidencia tres veces mayor en el sexo femenino que en el masculino (4).
La FHP suele producirse tras traumatismo indirecto en pacientes con hueso osteoporótico, aunque ocasionalmente puede producirse por traumatismos directos, como caídas o convulsiones, produciendo con frecuencia fracturas-luxaciones glenohumerales (4).
2. RECUERDO ANATÓMICO
La articulación glenohumeral está constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula, y constituye una articulación de tipo enartrosis, que puede girar en los tres planos del espacio (5):
- La cabeza humeral es 1/3 de esfera, y se encuentra recubierta de cartílago hialiano excepto en la parte más superior de la articulación, que se trata de una zona denudada (5). La cabeza humeral tiene un centro de osificación primario y dos centros de osificación secundarios en sus dos tuberosidades, que constituyen el troquiter y el troquín (4). Está separada del resto del húmero por una línea rugosa que constituye el cuello anatómico, mientras que la parte del húmero que queda distal a las tuberosidades se considera el cuello quirúrgico (4,5).
- La cavidad glenoidea es una estructura aplanada que se encuentra en la parte lateral de la escápula, y está recubierta de cartílago hialino excepto en la parte más central de la misma (5).
- El labrum glenoideo es un reborde fibrocartilaginoso que incrementa el tamaño y la profundidad de la fosa glenoidea, y suele tener una estructura triangular (5).
La irrigación de la cabeza humeral procede de las arterias circunflejas humeral anterior y posterior, ambas ramas de la arteria axilar (1). Hasta en el 5% de las fracturas desplazadas de húmero o fracturas-luxaciones se objetiva daño vascular (4).
El plexo braquial se encuentra estrechamente relacionado con la cabeza humeral. Hasta en el 67% de las FHP se han descrito signos electromiográficos de denervación nerviosa, especialmente afectando al nervio axilar (1), aumentando este riesgo en pacientes de edad avanzada (4).
Las líneas de fractura suelen seguir las líneas primitivas fisarias, diferenciando el fragmento cefálico, las dos tuberosidades (troquiter y troquín) y la diáfisis humeral (4). Las inserciones musculares de las tuberosidades y de la diáfisis humeral determinaran el grado de desplazamiento de los fragmentos óseos (1). Al producirse la fractura, suele producirse una predominancia de la fuerza ejercida por los rotadores internos (subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo menor) frente a los rotadores externos (infraespinoso) (1). El desplazamiento o migración del troquiter es la principal causa de rigidez tras una FHP (1).
3. DIAGNÓSTICO
La clínica principal será el dolor a la palpación del hombro, la tumefacción y la limitación funcional a la movilización. Es muy frecuente que aparezca un hematoma característico, denominado hematoma de Hennequin, que se localiza en la cara interna del brazo y puede abarcar hasta el codo y la región anterior del tórax (1). Este puede ya estar presente a las pocas horas del traumatismo o aparecer durante las 48 horas posteriores al mismo (4).
La prueba de imagen de elección es la radiografía simple en proyecciones anteroposterior de escápula, lateral en plano escapular o ‘’Y de escápula’’, y radiografía en proyección axial. La realización de Tomografía Axial Computarizada (TAC), se recomienda en casos de afectación articular y de desplazamiento importante de los fragmentos. En fracturas muy desplazadas y en fracturas-luxaciones glenohumerales anteriores en las que hay sospecha de compromiso vasculonervioso, es necesario realizar un angio-TC con contraste o una arteriografía para valorar la afectación vascular (4).
4. CLASIFICACIÓN
La clasificación propuesta por Neer en 1970 (6) es todavía la más utilizada en la actualidad. Esta diferencia entre fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos, basándose en los cuatro fragmentos de Codman: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis (4). Se considera fragmento aquel con un desplazamiento mayor a 1 centímetro, o con una angulación superior a 45º (1) (ver Anexo 1).
Posteriormente surgió la clasificación de la OTA/AO, propuesta en 2007 (6) (Ver Anexo 2). Esta clasificación divide las fracturas en articulares y extraarticulares, y dentro de las extraarticulares, en unifocales y bifocales:
- 11-A. Fracturas extraarticulares unifocales
- 11-A1. Fractura de troquiter
- 11-A2. Fractura metafisaria impactada
- 11-A3 Fractura metafisaria no impactada
- 11-B. Fracturas extraarticulares bifocales
- 11-B1. Fractura con impactación metafisaria
- 11-B2. Fractura sin impactación metafisaria
- 11-B3. Fractura-luxación glenohumeral
- 11-C. Fracturas articulares
- 11-C1. Fractura con ligero desplazamiento de los fragmentos
- 11-C2. Fractura impactada con marcado desplazamiento de los fragmentos
- 11-C3. Fractura articular con luxación
5. TRATAMIENTO
Existe una gran controversia en el tratamiento de las FHP debido a la escasa fiabilidad de los sistemas de clasificación y a la limitada evidencia científica de los estudios comparativos entre los resultados del tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador (1).
Entre el 50-80% de las FHP suponen fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, y pueden tratarse de manera conservadora (3). Sin embargo, el manejo de las fracturas desplazadas o conminutas despierta una gran controversia. En general, se opta por el tratamiento conservador en fracturas no desplazadas o impactadas; y por tratamiento quirúrgico en las fracturas inestables y en las desplazadas en dos, tres y cuatro fragmentos, especialmente en pacientes jóvenes y con buena capacidad funcional (1).
5.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador se basa en la inmovilización de la extremidad superior para prevenir el desplazamiento de la fractura y favorecer su consolidación. Se puede utilizar cabestrillo, y se debe mantener la extremidad con cierta rotación externa para contrarrestar la predominancia de los rotadores internos. Se aconseja mantener la inmovilización entre 3 y 4 semanas (1).
Según el estudio realizado por Estrems et al (3), no existe una evidencia clara de que el tratamiento quirúrgico sea superior que el tratamiento conservador para la mayoría de fracturas desplazadas, excepto en las fracturas en cuatro fragmentos, en las que según el tratamiento conservador puede acarrear hasta un 48% de complicaciones (3).
Jaicharan et al (2) realizaron en 2011 una revisión sistemática de la literatura para examinar los resultados del tratamiento conservador en las FHP, en el que incluyeron 12 estudios con 650 pacientes mayores de 65 años. Los autores observaron que la tasa de consolidación con tratamiento conservador fue muy elevada, alcanzando la consolidación ósea en el 100% de los pacientes con fractura en uno y dos fragmentos; y el 98% de los pacientes con fracturas en tres y cuatro fragmentos. La tasa de complicaciones con el tratamiento conservador fue muy baja. Entre estas destacaron la consolidación en varo, que fue la complicación más frecuente (13% de los pacientes). En un 2% de los pacientes se observó necrosis avascular, ocurriendo todos los casos en pacientes con fracturas en tres y cuatro fragmentos. Solo en el 1% de los pacientes desarrollaron artrosis de la articulación (2).
En 2015 se desarrolló el estudio ProFHer (7), un ensayo multicéntrico en el que se estudiaron las diferencias entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador en 250 participantes, tras un seguimiento de 24 meses. Se valoró la capacidad funcional mediante la escala Oxford Shoulder Score (OSS), donde no se encontraron diferencias significativamente estadísticas entre el grupo cirugía y el grupo conservador. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones tras la fractura, ni en cuanto a la mortalidad entre grupos (7).
5.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Por normal general, se recomienda tratamiento quirúrgico de las FHP desplazadas en pacientes jóvenes o en aquellos de edad avanzada pero con vida activa (3). Los tratamientos quirúrgicos disponibles incluyen:
- Técnicas de preservación de la cabeza humeral, como como la fijación percutánea con agujas (3), la osteosíntesis con placas anatómicas bloqueadas o con enclavado endomedular
- Técnicas de sustitución articular mediante hemiartroplastia de hombro o la prótesis inversa de hombro (PIH).
En la literatura científica no existe evidencia de que ninguna de estas técnicas obtenga resultados clínicos superiores a los otros (3). De esta manera, la elección de la técnica quirúrgica se basará en la edad, la calidad ósea, el tipo de fractura y el tiempo de evolución de la fractura (3).
5.2.1 OSTEOSÍNTESIS
En pacientes menores a 65 años, se debe considerar como primera opción la osteosíntesis.
En las fracturas de troquiter aisladas se recomienda tratamiento quirúrgico si están desplazadas más de 5 milímetros, mediante fijación con dos o tres tornillos canulados (1).
En las FHP desplazadas en dos fragmentos se realiza reducción cerrada y osteosíntesis percutánea con 2 o 3 agujas de Kirschner, enclavado endomedular o placa bloqueada.
En las FHP desplazadas en tres y cuatro fragmentos el tratamiento variará en función de la edad del paciente. En pacientes jóvenes, se deberá realizar reducción de los fragmentos y osteosíntesis con enclavado endomedular o placa bloqueada (1). Por otro lado, en pacientes de edad avanzada y en aquellos en los que no se puedan reconstruir las tuberosidades, se recomienda realizar una hemiartroplastia o prótesis inversa de hombro (PIH) (1).
5.2.2 ARTROPLASTIA
Solo deberá indicarse la artroplastia en pacientes que presenten fracturas en las que se considera imposible la reconstrucción de la cabeza humeral, fracturas impactadas en más del 40% de la superficie articular y en pacientes que independientemente del tipo de fractura, presenten una osteoporosis avanzada en la que la osteosíntesis pueda fracasar (3).
· HEMIARTROPLASTIA DE HOMBRO
Esta técnica está indicada en fracturas desplazadas en tres y cuatro fragmentos no susceptibles de reconstrucción mediante osteosíntesis o fracturas con gran conminución de la cabeza humeral. También puede estar indicada tras el fracaso de una osteosíntesis previa o tras la necrosis de la cabeza humeral (3).
En cuanto a las consideraciones de la técnica quirúrgica, según Estrems et al (3), se debe ser cuidadoso en la longitud del miembro ya que un aumento de longitud del miembro por encima de los 10 milímetros podría producir el desprendimiento de las tuberosidades provocando una insuficiencia del manguito rotador (3). Además, una excesiva retroversión de la artroplastia incrementa el riesgo de luxación de la misma, por lo que se recomienda orientar los componentes con una retroversión entre 20-30º, con la que, en rotación neutra del miembro, la cabeza humeral quede enfrentada a la cavidad glenoidea (3) Por último, el cirujano deberá reconstruir las tuberosidades de la manera más anatómica posible para lograr la restauración del manguito rotador, obteniendo un arco de movilidad aceptable (3,8).
Este procedimiento proporciona estabilidad inmediata y mejoría del dolor en un 60-90% de los pacientes tras la cirugía (3). Sin embargo, la recuperación del rango de movilidad y de la fuerza es menos predecible (3). Antuña et al (9) realizaron un estudio de seguimiento a largo plazo en pacientes intervenidos mediante hemiartroplastia por FHP, y encontraron que en más del 50% de los pacientes la movilidad era limitada tras 10 años de la intervención quirúrgica.
Las complicaciones más frecuentes asociadas a esta técnica quirúrgica son la consolidación viciosa y la pseudoartrosis de las tuberosidades, que se presentan hasta en un 12% de los pacientes intervenidos (3). Según una revisión sistemática realizada por Kontakis et al (10), un 8.8% de los pacientes pueden llegar a desarrollar calcificaciones heterotópicas y un 6.8% pueden sufrir migración proximal de la cabeza humeral.
· PRÓTESIS INVERSA DE HOMBRO (PIH)
La prótesis inversa de hombro tiene numerosas indicaciones, entre ellas destacan la artropatía por rotura del manguito de los rotadores, las roturas masivas del manguito rotador y secuelas de fracturas como la pseudoartrosis (3) las FHP, es el tratamiento de elección en pacientes mayores de 70 años que presenten fracturas desplazadas en 3 y 4 fragmentos. Sin embargo, la PIH se contraindica en pacientes jóvenes ya que los resultados a largo plazo aún no están buen definidos y existen pocas opciones de rescate quirúrgico si la prótesis fracasa (3).
A diferencia de la hemiartroplastia de hombro, la PIH se compone de un platillo metálico posterior (metaglena), una glenosfera, una copa humeral y un vástago humeral (3). El diseño de las PIH permite que aumente el brazo de palanca del deltoides, lo que permite la abducción del brazo en ausencia de un manguito rotador funcional. Esta supone su principal sobre la hemiartroplastia, ya que la restauración de la abducción en pacientes con PIH no se verá limitada por la falta de consolidación de las tuberosidades (3).
El tratamiento de las FHP mediante prótesis inversa de hombro permite la recuperación de una funcionalidad del hombro suficiente, con una abducción activa de hasta 113º y una rotación externa de 113º (3). En un estudio realizado por Ferrel et al (11), los autores encontraron que los pacientes tratados con PIH presentaron mayor grado de antepulsión que los pacientes intervenidos mediante hemiartroplastia (118º y 108º, respectivamente). Sin embargo, encontraron que la PIH se asoció con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias (9,6%) que la hemiartroplastia. En el resto de parámetros clínicos no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
Mata-Fink et al (12) realizaron una revisión sistémica comparando los resultados entre los pacientes intervenidos mediante hemiartoplastia de hombro y los pacientes intervenidos mediante PIH, observando que los pacientes tratados con PIH consiguieron mayores valores medios de antepulsión, y mejores resultados en las escalas de valoración funcional. En el resto de parámetros de rango de movilidad no se encontraron diferencias entre ambos grupos (12).
En cuanto a las complicaciones asociadas a la PIH, la más frecuente es la luxación protésica, que puede tener lugar en un 5% de los pacientes. Además, destacan la mayor incidencia de hematomas postoperatorios y la infección protésica debido al aumento del espacio muerto intraarticular, la presencia de notching escapular y las fracturas por estrés del acromion (12).
6. CONCLUSIONES
- La fractura del extremo proximal del húmero es una patología muy prevalente en nuestro entorno, siendo especialmente frecuente en mujeres a partir de los 60 años de
- Más de la mitad de las fracturas de húmero proximal son fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y pueden ser tratadas mediante tratamiento ortopédico.
- En las fracturas desplazadas o conminutas, se opta por el tratamiento quirúrgico especialmente en pacientes jóvenes y en pacientes con vida
- Las principales técnicas quirúrgicas disponibles en la actualidad son la osteosíntesis con placa o enclavado endomedular, la hemiartroplastia o la prótesis inversa de hombro, sin haber presentado ninguna de estas técnicas mejores resultados clínicos que las demás.
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