Tratamiento médico de los miomas uterinos: una revisión actualizada de la evidencia científica
Autora principal: Isabel Fernández Gracia
Vol. XX; nº 13; 819
Medical treatment of uterine fibroids: an updated review of the scientific evidence
Fecha de recepción: 10 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 8 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 819
Autores:
Isabel Fernández Gracia. Hospital de Barbastro, Barbastro (Huesca)
Resumen
El objetivo fundamental del tratamiento de los miomas reside en el control de los síntomas que provocan. En aquellos casos con deseo genésico no cumplido también habrá que priorizar la preservación o restauración anatómica del útero, fundamentalmente de la cavidad uterina.
La toma de decisiones respecto al manejo de los miomas debe ser compartida por médico y paciente, basada en una información suficiente y adecuada por parte de los profesionales sanitarios. En la actualidad disponemos de varios tratamientos médicos para los miomas uterinos sintomáticos, algunos de los cuales van destinados exclusivamente a tratar los síntomas que provocan y otros son más específicos, como los agonistas o antagonistas de las gonadotropinas. En cualquier caso todos ellos resultan de eficacia demostrada, por lo que la elección de uno u otro se adaptará a los objetivos de cada paciente a corto y largo plazo.
Palabras clave
mioma, sangrado menstrual abundante (SMA), tratamiento médico.
Abstract
The fundamental objective of treating fibroids is to control the symptoms they cause. In cases where the desire to conceive is unfulfilled, the preservation or anatomical restoration of the uterus, primarily the uterine cavity, must also be prioritized.
Decisions regarding the management of fibroids should be shared by both physician and patient, based on sufficient and adequate information from healthcare professionals. Currently, several medical treatments are available for symptomatic uterine fibroids, some of which are aimed exclusively at treating the symptoms they cause, while others are more specific, such as gonadotropin agonists or antagonists. In any case, all of them have proven efficacy, so the choice of one or the other will be adapted to each patient’s short- and long-term goals.
Keywords
fibroid, heavy menstrual bleeding (HMB), medical treatment.
Introducción
El hallazgo de miomas uterinos resulta muy frecuente en mujeres en edad reproductiva. Algunas de ellas se encuentran completamente asintomáticas mientras que otras consultan por síntomas tales como sangrado uterino anormal, presión o aumento de volumen abdominal, problemas de fertilidad o dolor. Dado que los miomas presentan influencia hormonal y por ello tienden crecer en vida fértil1,2, se debe informar a las pacientes asintomáticas sobre su presencia y los posibles síntomas asociados a fin de que los reconozcan si en algún momento se presentan.
Para aquellas pacientes sintomáticas contamos actualmente con diversas opciones terapéuticas, la elección de las cuales dependerá en primer lugar de si la paciente presenta deseo reproductivo en ese momento o en el futuro, así como del tipo de síntomas que presente.
Para pacientes que no deseen preservar su fertilidad, el tratamiento se centrará exclusivamente en la reducción de los síntomas. Dado que existen pocos estudios comparativos que demuestren la superioridad de una opción de tratamiento sobre otra, la elección se basará en las preferencias de la paciente y la toma de decisiones compartida con el médico.
Si la paciente presenta exclusivamente sangrado menstrual abundante (SMA), se debe considerar en primer lugar la resección histeroscópica de aquellos miomas que protruyan en cavidad endometrial (miomas tipo 0,1 y 2 de la FIGO), o bien optar por tratamiento médico dirigido a reducir el SMA en pacientes con miomas no susceptibles de resección histeroscópica debido a su localización intramural o subserosa.
Fármacos de primera línea: anticonceptivos orales combinados, DIU de levonorgestrel y ácido tranexámico
Los fármacos de primera línea para el SMA no reducen el tamaño del mioma sino que van encaminados a reducir el volumen de sangrado.
Los anticonceptivos combinados de estrógeno y progesterona (en forma de píldoras anticonceptivas orales, anillo vaginal o parche transdérmico) son la terapia médica más comúnmente utilizada por pacientes con SMA y miomas, especialmente en aquellas que desean anticoncepción cumpliendo los criterios de elegibilidad propuestos por la OMS para el uso de fármacos con estrógenos3,4,5,6.
En cuanto a los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU LNG), son el anticonceptivo de sólo progesterona más eficaz para las pacientes que no pueden o no desean utilizar anticonceptivos con estrógeno7. Tanto es así que la mayoría de las guías respaldan el uso del DIU LNG como agente de primera línea para el SMA relacionado con miomas, proporcionando asimismo una anticoncepción eficaz y prolongada3,4,5,6. Cabe mencionar el riesgo de expulsión del dispositivo en pacientes con miomas submucosos significativos que distorsionan la cavidad endometrial.
En cuanto a las progesteronas orales en dosis altas, no parecen ser tan eficaces para el tratamiento del SMA relacionado con miomas como el DIU LNG8.
El ácido tranexámico es un medicamento oral no hormonal que puede administrarse en los días de menstruación abundante. Resulta una opción a considerar en pacientes que no pueden o no desean usar anticonceptivos hormonales, o bien por quienes prefieren un tratamiento exclusivamente sintomático9.
Fármacos de segunda línea: agonistas y antagonistas de las gonadotropinas
Los tratamientos médicos de segundo nivel para el sangrado menstrual abundante asociado a miomas uterinos incluyen los agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)10.
Es probable que los agonistas de la GnRH produzcan una mayor reducción del volumen de los miomas en comparación con los antagonistas, pero resultan peor tolerados, además de su formulación exclusivamente en inyectables. Ambos resultan eficaces en la reducción del SMA.
Los antagonistas orales de la GnRH (elagolix, relugolix, linzagolix) constituyen una generación relativamente nueva de tratamientos médicos. Al igual que los agonistas de la GnRH, estos agentes asocian efectos secundarios derivados del hipoestronismo, pero a diferencia de los agonistas están disponibles en formulaciones con esteroides a dosis bajas, como terapia complementaria para limitar los efectos secundarios hipoestrogénicos.
Antagonistas de la GnRH: Elagolix
Elagolix, en combinación con estradiol y noretindrona, fue aprobado en Estados Unidos en 2020 para el tratamiento del SMA relacionado con miomas, de administración 2 veces al día hasta 24 meses, no habiendo sido aprobado hasta el momento por la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Una revisión sistemática y metaanálisis11 sobre el uso de esta molécula para el tratamiento del SMA asociado a miomas uterinos concluye que Elagolix mejora el sangrado menstrual asociado a miomas, disminuye el volumen de estos, mejora la calidad de vida cuando se compara con placebo y ofrece un perfil de tolerancia adecuado si se combina con la terapia estrogénica complementaria.
Antagonistas de la GnRH: Relugolix
Respecto al Relugolix, se comercializa en España en formulaciones combinadas con estradiol y acetato de noretindrona (40mg de relugolix, 1mg de estradiol y 0.5mg de acetato de noretindrona en una dosis única diaria) para el tratamiento crónico del SMA moderado o grave relacionado con miomas uterinos en mujeres en edad reproductiva. Las posibles ventajas de relugolix frente al elagolix incluyen su administración una vez al día, así como una posible mayor reducción del dolor y de los síntomas de volumen.
En dos ensayos clínicos de fase III que compararon 24 semanas de terapia combinada con relugolix, terapia combinada con relugolix retardada (40 mg de relugolix en monoterapia, seguidos de terapia combinada con relugolix, cada uno durante 12 semanas), y placebo, la disminución en la pérdida de sangre menstrual fue mayor en el brazo de tratamiento con relugolix en comparación con placebo12. Además, la terapia combinada disminuyó la anemia, los síntomas relacionados con el efecto masa y el volumen uterino, al tiempo que preservaba la densidad mineral ósea. En un análisis secundario de los resultados, la calidad de vida también mejoró en el grupo de terapia combinada13. La terapia combinada disminuyó asimismo el dolor asociado a los miomas uterinos, partiendo de un dolor moderado o severo las pacientes lograron un dolor mínimo o nulo14. Además, cabe destacar que en los pacientes que usaron terapia combinada de relugolix a largo plazo (hasta dos años) no se identificaron nuevos problemas de seguridad o cambios en la densidad mineral ósea15. La terapia combinada con relugolix está también aprobada en España para el tratamiento sintomático de la endometriosis en mujeres en edad reproductiva con antecedentes de tratamiento médico o quirúrgico que padezcan dolor moderado o intenso.
Antagonistas de la GnRH: Linzagolix
Linzagolix es un antagonista oral de la GnRH disponible en Europa para el tratamiento de síntomas de miomas moderados a graves. Linzagolix se comercializa en comprimidos de 100 mg o 200 mg una vez al día y se puede administrar con o sin terapia complementaria.
En dos ensayos idénticos de fase III que evaluaron la eficacia y la seguridad de la terapia con linzagolix para el tratamiento del SMA relacionado con los miomas uterinos, más pacientes tratadas con linzagolix (con o sin terapia complementaria) redujeron la pérdida de sangre menstrual ≥50 % con respecto al valor inicial a las 24 semanas, en comparación con placebo16. Las pacientes que recibieron linzagolix solo en comparación con linzagolix más terapia de refuerzo (con estradiol o acetato de noretisterona) tuvieron mayores reducciones en el volumen del mioma. La terapia complementaria redujo además la incidencia de sofocos así como la pérdida de densidad mineral ósea.
Agonistas de las gonadotropinas
Los agonistas de la GnRH se utilizan principalmente como terapia preoperatoria durante tres a seis meses de duración, complementaria con hierro, o bien como terapia de transición a la menopausia17. Los objetivos de la terapia preoperatoria pueden incluir la inducción de la amenorrea para mejorar la anemia así como permitir en algunos casos una histerectomía vaginal en lugar de una abdominal.
La evidencia científica indica que los agonistas de la GnRH disminuyen el volumen uterino y de los miomas, aumentan la hemoglobina y mejoran los resultados perioperatorios en pacientes sometidas a histerectomía y miomectomía9.
No obstante, se deben tener en cuenta los efectos secundarios de estos fármacos, que limitan su uso a largo plazo3. Cuando se usan sin tratamiento hormonal complementario, las formas parenterales de agonistas de la GnRH causan efectos secundarios hipoestrogénicos significativos, incluyendo pérdida mineral ósea. Existen diversas terapias complementarias esteroideas y no esteroideas que pueden limitar estos efectos secundarios y permitir un uso más prolongado, pero rara vez se utilizan dado que el periodo de mantenimiento del tratamiento suele ser breve.
Moduladores selectivos del receptor de la progesterona: acetato de ulipristal y mifepristona
En cuanto al acetato de ulipristal y la mifepristona, ambos moduladores selectivos del receptor de la progesterona, a pesar de la evidencia que respalda su uso como tratamiento eficaz para el sangrado uterino, ninguno de ellos está disponible actualmente en España con indicación de tratamiento del SMA asociado a miomas debido a la posibilidad de toxicidad hepática18.
Conclusiones
La decisión sobre el tratamiento debe ser compartida por el médico y el paciente, priorizando sus síntomas, así como su deseo gestacional inmediato o diferido.
El tratamiento médico de los miomas incluye tratamientos sintomáticos y otros específicos.
En cuanto a los tratamientos específicos, los antagonistas de la GnRH combinados constituyen una terapia relativamente nueva para el control de los síntomas asociados a los miomas uterinos. El perfil de paciente con deseo genésico cumplido, sintomática y con miomas no resecables por vía histeroscópica resulta ideal para este tipo de terapias.
El tratamiento con agonistas de la GnRH queda reservado para tratamientos cortos, habitualmente para optimización preoperatoria.
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