Úlcera péptica perforada: Una revisión bibliográfica sobre el diagnóstico y tratamiento
Autora principal: Manuela Uribe Palacio
Vol. XX; nº 10; 525
Perforated peptic ulcer: A review of its diagnosis and management
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 20 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 525
Autores:
Manuela Uribe Palacio, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Rachel Rodríguez Mora, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Daniel Varela Vindas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Daniela Rodríguez Fallas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Jimena Alfaro Guerra, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Ana Isabel Sequeira Rojas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Resumen:
La perforación es una de las principales complicaciones de la enfermedad úlcero-péptica. Esta patología es una de las etiologías más comunes detrás de la perforación de víscera hueca y se asocia a una elevada morbimortalidad. El abordaje terapéutico de esta condición ha sido un tema de debate con el pasar de los años debido al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. La superioridad entre las técnicas laparoscópicas y la cirugía abdominal abierta sigue sin definirse; sin embargo, múltiples beneficios se han asociado a los abordajes menos invasivos. Aunque, a nivel terapéutico, ha existido un gran desarrollo en los últimos años, el diagnóstico temprano de esta patología continúa siendo un desafío para el personal de salud, y representa el punto más fundamental en la sobrevida de los pacientes que padecen esta complicación.
Palabras clave:
Enfermedad ulceropéptica, Helicobacter pylori, antiinflamatorios no esteroideos, perforación, laparoscopía
Abstract:
Perforation is one of the most common complications of peptic ulcer disease. It is a leading cause of both gastric and duodenal perforations and is associated with increased morbidity and mortality. The management of perforated peptic ulcers has been a topic of debate for many years, primarily due to the development of newer, less invasive surgical techniques. The differences in outcomes between laparoscopic and open approaches have not yet been clearly defined; however, multiple benefits have been associated with minimally invasive methods. Although there have been several advances in surgical management, early diagnosis of perforated peptic ulcers still represents a significant challenge for the medical community.
Keywords:
Peptic ulcer disease, Helicobacter pylori, perforation, laparoscopy, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Introducción
La enfermedad ulceropéptica se define como la presencia de una o más lesiones que se caracterizan por la discontinuidad de la mucosa del estómago o duodeno. La extensión de estas lesiones es de al menos 5 mm y alcanza la capa muscular de la mucosa. Este trastorno ocurre cuando existe un desbalance entre la capacidad protectora de la mucosa y el potencial erosivo del ácido y secreciones gástricas. La génesis de esta enfermedad se asocia a diversos factores de riesgo, dentro de los cuales destaca la colonización por Helicobacter pylori y el consumo crónico de AINES1.
Aunque múltiples estudios sugieren que la frecuencia en el diagnóstico de esta patología ha disminuido en las últimas décadas, la importante morbilidad y mortalidad asociada a sus complicaciones se mantiene. La perforación de la úlcera péptica es la segunda complicación más común asociada a esta patología. Ocurre cuando la lesión compromete la totalidad de la pared gástrica y se pierde la integridad de la misma, lo que permite que haya una fuga continua de los contenidos de la víscera hueca. La incidencia de esta complicación ocurre en 2–10% de los pacientes con enfermedad ulceropéptica y se asocia a una mortalidad aproximada del 10%. Sin embargo, en poblaciones vulnerables como adultos mayores, la mortalidad podría alcanzar incluso un 30% 1,2
El tratamiento ante una úlcera péptica perforada es su cierre mediante laparotomía o laparoscopía, según cuál sea el perfil del paciente. El pronóstico de este cuadro empeora si el abordaje se retrasa más allá de las primeras 6 horas después del diagnóstico. Es por esto que el diagnóstico temprano y el adecuado manejo tienen un impacto directo en la sobrevida y el bienestar integral del paciente1.
Epidemiología
La epidemiología de la enfermedad ulceropéptica y sus complicaciones ha cambiado con el transcurso del tiempo. Actualmente, la enfermedad ulceropéptica tiene una incidencia poblacional general del 5–10%. Sin embargo, la incidencia de factores como el tabaquismo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, la infección por H. pylori y otros factores contribuyentes tienen un impacto directo en la prevalencia y el comportamiento de dicha patología. Por lo tanto, pueden existir variaciones estadísticas según la región que se estudie 3.
La incidencia de esta patología ha tenido una tendencia al descenso a nivel global, principalmente en países desarrollados. Esto se ha visto asociado principalmente a la disminución en los casos de H. pylori, producto del desarrollo en los esquemas de erradicación y el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad ulceropéptica sigue siendo una de las principales causas de perforación de víscera hueca, y su morbimortalidad asociada sigue representando un desafío en el abordaje clínico y quirúrgico de este tipo de pacientes 3,4.
Dentro de las posibles complicaciones de la enfermedad ulceropéptica, la perforación es la segunda más prevalente. Ocurre en un 2–14% de los pacientes con dicha patología, con mayor prevalencia en pacientes masculinos con una edad superior a los 60 años. La perforación suele ocurrir con mayor frecuencia en el duodeno en comparación con las úlceras gástricas y tiene una incidencia de recurrencia de alrededor del 12% a largo plazo 3,4.
Fisiopatología
La patogénesis de la enfermedad ulceropéptica recae en el desbalance entre los factores protectores de la mucosa gástrica y los factores agresores. Dentro de los factores protectores de la mucosa se encuentra la producción de bicarbonato y moco, el flujo sanguíneo, las uniones celulares y la resistencia apical. Los principales factores agresores implicados en la lesión de la mucosa son el ácido, la pepsina, los AINES, el alcohol y H. Pylori (1).
Según cual sea la asociación con estos factores, la fisiopatología de esta enfermedad puede dividirse en tres categorías principales: las úlceras asociadas a la infección por H. pylori, úlceras asociadas a AINES y las úlceras negativas por H. pylori y sin asociación al uso de AINES 5.
Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa productora de ureasa, lo cual le permite sobrevivir en ambientes de pH bajo al alcalinizar el medio. Es por este motivo que el microorganismo logra colonizar la mucosa gástrica (6). La colonización por H. pylori genera una reacción inflamatoria mediada por citocinas; esto, consecuentemente, permite la acumulación de neutrófilos y macrófagos en la submucosa. El reclutamiento de estos actores del sistema inmune favorece la producción de especies reactivas de oxígeno, enzimas lisosomales y leucotrienos, los cuales favorecen la disrupción de los factores protectores de la mucosa y potencian la génesis de la úlcera péptica 5,6.
El consumo de AINES contribuye al desarrollo de úlceras pépticas mediante tres posibles mecanismos. El consumo por vía oral de este tipo de medicamentos puede generar irritación tópica de la mucosa. Además de esto, el consumo de AINES genera la inhibición de la COX-1 y COX-2. Al inhibir la COX-1, se disminuye el flujo sanguíneo, lo que eventualmente genera lesión de la mucosa gástrica. La COX-2, por otro lado, al ser inhibida promueve la adhesión leucocitaria, lo cual a su vez propicia la producción de óxido nítrico, y esto genera la lesión en la mucosa gástrica, resultando en una úlcera péptica. Otras enfermedades como el síndrome de Zollinger-Ellison pueden manifestarse como úlceras negativas por H. pylori y sin asociación a AINES 5.
Aunque la etiología de la enfermedad ulceropéptica es ampliamente conocida, la fisiopatología detrás de la perforación de la úlcera péptica no es completamente comprendida. Distintos factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y el estrés, pueden tener un impacto en la severidad del cuadro. Pero ninguno de estos factores se relaciona directamente con la perforación ni explica las variaciones en los cuadros clínicos de los pacientes 7.
Actualmente se plantean una serie de hipótesis que continúan bajo estudio, las cuales se cree que podrían estar directamente relacionadas con la perforación de la úlcera péptica. La isquemia vascular, que se ha visto asociada con el tabaquismo, el uso de anfetaminas y el uso de inhibidores de factores de crecimiento vascular endotelial, es uno de los principales factores que está siendo estudiado por su papel en la perforación de la úlcera péptica. Además de esto, otro de los factores que se encuentra bajo estudio actualmente es la infección por Candida albicans y su posible implicación en la perforación de la úlcera péptica. Sin embargo, los datos recolectados hasta el momento son escasos y la etiología continúa sin ser clara 7.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La tríada de los síntomas que caracterizan la clínica de la perforación de la úlcera péptica son dolor abdominal severo, taquicardia y datos de irritación peritoneal (abdomen en tabla). Sin embargo, las manifestaciones clínicas iniciales de la perforación de la úlcera péptica pueden ser inespecíficas, y menos de dos tercios de los pacientes con este cuadro presentan datos francos de peritonismo, lo que puede dificultar un diagnóstico temprano 3.
El dolor abdominal epigástrico es el síntoma más común y suele iniciar de forma súbita, y posteriormente puede tornarse generalizado. Suele presentar irradiación hacia el flanco derecho o a los hombros. Otros síntomas que pueden acompañar el cuadro son pirosis, intolerancia a la vía oral, datos clínicos de deshidratación, distensión abdominal y oliguria 3,4. Ver Figura nº 1: Datos adaptados de Popescu, et al, 2022 mostrando la frecuencia de las manifestaciones clínicas de la úlcera péptica perforada.
Ante la sospecha clínica, el principal estudio de imagen que se recomienda es la radiografía de tórax y abdomen. En esta entidad clínica, el signo radiológico característico es la presencia de aire subdiafragmático. Sin embargo, el estudio radiológico de preferencia es la tomografía computarizada con contraste, ya que esta, además de evidenciar el pneumoperitoneo, permite descartar otros diagnósticos diferenciales como pancreatitis, apendicitis e isquemia mesentérica 3.
Como estudios complementarios, se recomienda realizar un hemograma completo, electrolitos, gases arteriales, pruebas de coagulación, función hepática y renal, y marcadores agudos de inflamación. De esta manera, también se logra descartar otras patologías que podrían generar cuadros clínicos similares 3.
Al ser esta entidad una patología asociada a una alta morbi-mortalidad, la evaluación integral del paciente permite determinar predictores de mal pronóstico, con el fin de orientar el esfuerzo terapéutico de la manera más adecuada. Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran la presencia de comorbilidades, edad avanzada, estado de choque en el momento del abordaje inicial, hipoalbuminemia, daño renal agudo, acidosis metabólica prequirúrgica, retraso de la cirugía por más de 24 horas y persistencia de datos de peritonismo en el postquirúrgico (8).
La escala de Boey es una herramienta utilizada con frecuencia como apoyo para la toma de decisiones en el paciente con úlcera péptica perforada. Esta herramienta asigna un punto a la presencia de comorbilidades, el shock preoperatorio y la duración de la perforación, y asocia un porcentaje de morbilidad y mortalidad aproximado según cual el puntaje 8.
Tratamiento
El abordaje de los pacientes con el diagnóstico de una úlcera péptica perforada ha sido un amplio tema de discusión en la comunidad médica. Históricamente, la manifestación de esta entidad clínica era tratada únicamente mediante abordajes quirúrgicos abiertos; sin embargo, en años recientes, varios estudios han planteado la comparación de los resultados del uso de técnicas menos invasivas, como la laparoscopia y el tratamiento conservador. La decisión de cuál abordaje seguir recae en la evaluación integral del paciente, donde se identifiquen los predictores de pronóstico, el tamaño de la úlcera y el puntaje calculado según la escala de Boey 8,9.
Tratamiento farmacológico y abordaje conservador
En pacientes hemodinámicamente estables, donde se logra confirmar mediante una serie gastroduodenal que la perforación de la úlcera péptica se encuentra contenida, puede optarse por un abordaje conservador 8.
Este abordaje consiste en mantener al paciente en ayuno (nada vía oral), iniciar tratamiento antibiótico intravenoso y dar el régimen de erradicación de H. pylori para prevenir la recurrencia del cuadro. Se coloca, además, una sonda nasogástrica a succión y se mantiene al paciente con fluidoterapia. El paciente debe mantenerse en vigilancia estricta para determinar si el cuadro clínico mejora con este abordaje, y, de no ser este el caso, debe plantearse el abordaje quirúrgico 3,8.
Este enfoque en el tratamiento ha demostrado ser efectivo hasta en un 50 % de los casos, principalmente en aquellos pacientes que consultan en las primeras 24 horas posteriores a la perforación, cuando los cambios inflamatorios son tempranos y el estado hemodinámico permanece estable. El abordaje conservador presenta el beneficio de evitar el riesgo que conlleva una intervención quirúrgica y el uso de anestesia. Además, conlleva un menor tiempo de recuperación. Sin embargo, en los casos en los que no es efectivo, podría asociarse a una mayor mortalidad al retardar el abordaje quirúrgico 8.
Abordaje quirúrgico
En pacientes que presentan perforaciones no contenidas, o aquellos con un puntaje de Boey que conlleva mayor riesgo de complicaciones con un abordaje expectante, el tratamiento indicado es la resolución quirúrgica. En úlceras con un tamaño menor a los 2 cm, existen tres principales técnicas mediante las cuales se puede realizar la reparación: el cierre primario mediante suturas continuas, el cierre primario mediante suturas simples con omentoplastia pediculada, y realizar el cierre con un pedículo de omentoplastia (reparación de Cellan-Jones) o con una porción libre del epiplón (parche de Graham) (10). En úlceras de mayor tamaño suele ser necesario recurrir a otras técnicas como duodeno-duodenostomía, antrectomía y gastroyeyunostomía, pancreatoduodenostomía o duodenoyeyunostomía en Y de Roux 8.
La determinación del abordaje abierto o laparoscópico ha representado un debate en la comunidad médica y ha sido sujeta a múltiples estudios de resultados. Históricamente, el abordaje abierto ha sido el más frecuentemente utilizado; sin embargo, nuevos estudios han planteado beneficios del uso de laparoscopia, lo cual la ha convertido en una opción quirurgica atractiva 10.
El abordaje laparoscópico se asocia a mejor manejo del dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y menos infecciones del sitio quirúrgico en comparación con la laparotomía. Sin embargo, al mismo tiempo, se asocia con un tiempo quirúrgico más prolongado, y puede asociarse a mayor tasa de fugas en pacientes con perforaciones de mayor tamaño. Según los estudios, ambas técnicas quirúrgicas se asocian a la misma mortalidad. El éxito en el tratamiento recae en el abordaje individualizado de cada paciente, con el fin de definir cuál es el procedimiento del que se beneficiará más según sus características específicas 8,10.
Conclusiones
La perforación de la úlcera péptica representa un desafío para el equipo médico debido a su clínica inespecífica y a la alta morbimortalidad asociada al retraso en su tratamiento. Aunque la epidemiología descrita sugiere que la incidencia de la enfermedad úlcero-péptica se encuentra en descenso, sus complicaciones continúan presentando tasas similares de morbimortalidad.
La fisiopatología detrás de la enfermedad úlcero-péptica, atribuida al desequilibrio entre factores agresores y protectores de la mucosa, es ampliamente conocida. Sin embargo, la patogénesis de la perforación de la úlcera péptica aún continúa en estudio.
El manejo de la perforación de la úlcera péptica depende de un diagnóstico temprano. En pacientes hemodinámicamente estables y con perforaciones contenidas, puede optarse por un manejo conservador. No obstante, en la mayoría de los casos, se requiere un abordaje quirúrgico.
El abordaje laparoscópico se asocia con una estancia hospitalaria más corta, menor dolor postoperatorio y una menor tasa de infecciones en la zona quirúrgica. Sin embargo, la elección de la técnica quirúrgica debe individualizarse para cada paciente, según sus características y factores de riesgo.
Ver anexo
Referencias Bibliográficas
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