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Ultrasonido de pulmón en el punto de atención: legado de una pandemia

Ultrasonido de pulmón en el punto de atención: legado de una pandemia

Autora principal: Tanya Lobo-Prada

Vol. XV; nº 11; 470

Pocus lung ultrasound: legacy of a pandemic

Fecha de recepción: 18/05/2020

Fecha de aceptación: 08/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 470

Autores

Tanya Lobo-Prada, Médico Cirujano y Máster en Ciencias, Investigador Independiente y asociada a la Universidad de Costa Rica, San José.

Guadalupe Herrera-Wattson, Médico Cirujano, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica.

Rebeca Arias-Vargas, Médico Cirujano, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica.

Resumen

El ultrasonido  de pulmón ha demostrado ser de utilidad en la pandemia por el nuevo coronavirus. Si se compara al ultrasonido con el uso de estetoscopio o radiografía de tórax, es evidente que los supera en sensibilidad, versatilidad y facilidad de esterilización. En la siguiente revisión bibliográfica se sintetizan los principales hallazgos ultrasonográficos reportados hasta el momento, la importancia de la capacitación del personal para adquirir destrezas en el uso del equipo, así como, algunas opciones que se han propuesto para la esterilización. El POCUS de pulmón es una buena opción para dar seguimiento a los pacientes con COVID19 tanto dentro como fuera del hospital. Lograr determinar una correlación entre el fenotipo y los hallazgos ultrasonográficos, así como, una estandarización en la evaluación de las imágenes, permitirán un mayor apoyo al uso del POCUS en los servicios de salud.

Palabras clave: COVID19, POCUS, Ultrasonido en el punto de atención, ultrasonido de pulmón

Abstract

POCUS lung ultrasound has demonstrated to be useful during the new coronavirus pandemic. POCUS is more sensitive, versatile and easy to sterilize than stethoscopes and chest x-rays. In this review we summarized the main ultrasonographic findings reported in the literature, with highlight in the importance of up skilling health professionals and main concerns and solutions for sterilizing equipment. Lung ultrasound is a valuable approach to follow up hospitalized and not hospitalized patients. A universal acceptance and adecuate use of lung ultrasound will depend on a proper phenotypic-ultrasonography correlation as well as a universal scoring system.

Keywords: COVID19, POCUS, Point of care ultrasound, lung ultrasound

Abreviaturas: POCUS: Point of care ultrasound, SARS-COV-2: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, COVID19: coronavirus disease novel coronavirus 2019, TAC: tomografía axial computarizada, SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo, RT-PCR: Real time polymerase chain reaction,

SARS-COV-2 es el virus responsable de la pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus COVID19 (Buosenso et al. 2020). A nivel pulmonar el COVID19 se presenta como una neumonía de progresión rápida, con características similares a un síndrome de distrés respiratorio agudo (Soldati et al 2020). Histopatológicamente se ha documentado daño alveolar, edema, engrosamiento del intersticio y consolidaciones (Smith et al. 2020). Actualmente, el diagnóstico de COVID19 está dado por la clínica, laboratorios, pruebas moleculares (RT-PCR) e imágenes radiológicas (principalmente la TAC y radiografías de tórax). Se conoce que cerca del 19% de los pacientes requiere hospitalización y la mayoría presenta características clínicas distintivas que progresan de forma similar en la TAC y el ultrasonido (Smith et al. 2020).

La ultrasonografía ha sido practicada por muchos años y existe suficiente evidencia de su utilidad en diagnóstico de enfermedades pulmonares severas (Huang et al. 2020). En el contexto actual, debido a la alta tasa de contagio del virus, el gran volumen de pacientes, la necesidad de monitorización por la rápida evolución clínica, así como, la importancia de esterilizar constantemente el equipo, han hecho que se reconozca la utilidad del ultrasonido en punto de atención (conocido como POCUS por sus siglas en inglés) (Peng et al. 2020). Por lo tanto, consideramos relevante mencionar los hallazgos, hasta el momento, más relevantes asociados al uso del ultrasonido de pulmón en el punto de atención en pacientes con COVID19 .

POCUS VERSUS OTRAS IMAGÉNES MÉDICAS

El uso de la TAC sigue siendo el método radiológico más sensible para el diagnóstico del COVID19. Sin embargo, su uso ha sido limitado por el alto riesgo de contagio, dificultad de trasladar a pacientes inestables y esterilizar el equipo, así como, la disponibilidad del equipo, la duración del estudio y los elevados costos (Huang et al. 2020). Además, con TAC no siempre es posible valorar lesiones en estadios muy tempranos de la enfermedad (Peng et al. 2020).

La radiografía de tórax también ha sido muy cuestionada por presentar  una menor sensibilidad, incluso comparada con el ultrasonido. De hecho, las radiografías de tórax diferencian una neumonía bacteriana de una no bacteriana en un 60% de los casos y el ultrasonido en un 80% (Vertrugno et al. 2020).

Copetti (2016) reconoció las limitaciones del estetoscopio y ventajas del ultrasonido en detectar de forma temprana consolidaciones pequeñas en pulmón. De hecho, el estetoscopio es poco informativo y representa alto riesgo nosocomial en el contexto actual (Vetrugno et al. 2020). El uso de POCUS debería promoverse para minimizar el riesgo de contagio y mejorar el seguimiento y detección de lesiones pulmonares (Buosensto et al. 2020).

El POCUS es de bajo costo, seguro, implica baja exposición, permite un monitoreo constante y no es necesario movilizar a los pacientes (Peng et al. 2010, Huang et al. 2020, Moore y Gardiner 2020). En países en vías de desarrollo, donde muchas veces se cuenta con sólo un TAC para millones de personas, se convierte en una herramienta valiosa, efectiva y viable (Soldati et al. 2020). Sin embargo, como cualquier tecnología, el POCUS no deja de tener limitaciones. Lesiones pulmonares más centrales o apicales (debido a sobreinfección bacteriana, por ejemplo) no serían valorables (Cheung y Lam 2020, Huang et al. 2020). El ultrasonido tampoco es tan útil en determinar la cronicidad de una lesión, limitando su poder en pacientes con patologías de fondo. Además, sería importante contar con un dispositivo exclusivamente de uso hospitalario y que pudiera resguardar la confidencialidad, así como, las imágenes indefinidamente (Cheung y Lam 2020).

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS

Algunos de los hallazgos ultrasonográficos que se han reportado en COVID19 han sido observados previamente en SDRA y son similares a los observados en un síndrome alveolar intersticial. Huang y colaboradores (2020) publicaron un estudio retrospectivo en veinte pacientes del hospital de Xi’an en China y observaron que en un 75% de sus pacientes las lesiones predominaban en los lóbulos inferiores y en un 50% de los casos fueron superoinferiores. Además, reportaron una disminución en el flujo sanguíneo en las lesiones (94.3% de los casos, aunque no todos fueron evaluados).

En un inicio, cuando la enfermedad es leve o moderada, se documenta engrosamiento e irregularidad de la línea pleural o deslizamiento pleural. Además, empiezan a visualizarse artefactos hiperecoicos en forma de líneas horizontales que se conocen como líneas B. Estos artefactos en un inicio son focales y, conforme avanza la enfermedad, aumentan en tamaño y cantidad (multifocales y difusos). Las líneas B han sido asociadas tanto con síndrome intersticial, así como, con disminución en la ventilación del pulmón. Según Vertrugo y colaboradores (2020) existen dos tipos de líneas B: 1) B1 o líneas en cola de cometa que se mueven con el deslizamiento pleural y 2) B2 o líneas que confluyen y que dan la apariencia de un pulmón blanco, equivalentes a las opacidades en vidrio esmerilado observadas en la TAC. Al evolucionar el cuadro clínico, observan líneas B2, así como, consolidaciones subpleurales no sólo en lóbulos posteriores (los más afectados en COVID19) sino también superiores y anteriores (Smith et al. 2020, Huang et al. 2020). En pacientes críticos es posible observar consolidaciones translobares, broncogramas aéreos y, rara vez, derrames pleurales (Smith et al. 2020).

Aún no existe un hallazgo patognomónico de la enfermedad (Moore y GArdiner 2020). Sin embargo, Volpicelli y Gargani (2020) recientemente describieron el signo del “haz de luz”. Se trata de un haz de luz brillante y grueso, intermitente con la inspiración, que se refleja debajo de la línea pleural, en un contexto de un pulmón con líneas A en el fondo.  Por lo tanto, dicho hallazgo representa estadios tempranos de la enfermedad activa, donde aún existen zonas del parénquima conservadas intercalado con otras zonas lesionadas (Fig. 1).

El contexto epidemiológico actual y los hallazgos mencionados anteriormente, junto con el signo del “haz de luz”, hacen que el diagnóstico de COVID19 por ultrasonografía de pulmón sea “muy probable”. Cualquier otra combinación de signos radiológicos debería orientar a diagnósticos diferenciales como derrame pleural cardiogénico, enfermedad intersticial pulmonar difusa, infecciones bacterianas, entre otros.

CORRELACIÓN FENOTIPO-SONOTIPO

El uso de cualquier imagen radiológica es un complemento al examen físico e historia clínica, y el COVID19 no es la excepción. La correlación clínico radiológica mejoran el manejo de los pacientes, al establecer niveles de severidad e identificarse los riesgos de egresar al paciente. Sin embargo, el diagnóstico definitivo no puede lograrse sin una prueba molecular y, usualmente, una TAC.

Vopicelli y Gardani (2020) establecieron tres fenotipos que deberían correlacionarse con los hallazgos ultrasonográficos de pulmón: 1) pacientes sintomáticos respiratorios graves o críticos; 2) pacientes sospechosos pero sin síntomas respiratorios; y 3) casos sospechosos con factores de riesgo (cáncer, hipertensión, diabetes, fumadores, EPOC, etc). En el primer caso, cualquier hallazgo ultrasonográfico que no corresponda a los mencionados anteriormente y que no se correlacione con la severidad del cuadro, debe descartarse el diagnóstico de neumonía y buscarse otras causas. En el segundo  fenotipo deben buscarse cambios tempranos en el ultrasonido, que puedan justificar realizar un tamizaje molecular. En el tercer fenotipo, si no se documentan hallazgos ultrasonográficos altamente probables de infección, deben tomarse como dudosos y complementarse con otros estudios.

La correlación con el tiempo de inicio de los síntomas también debe tomarse en cuenta. Ultrasonidos en estadios tempranos de la enfermedad suelen presentar más cambios en el tiempo que ultrasonidos avanzado el cuadro clínico (Volpiceli y Gardani 2020).

ESTANDARIZACIÓN EN EL USO DE POCUS

En el estado de emergencia  internacional se ha vuelto indispensable unificar, objetivizar y estandarizar el lenguaje técnico con que se describen las imágenes ultrasonográficas para garantizar una correlación real entre el fenotipo-sonotipo. Por ello, varios autores han descrito métodos de puntuación de las lesiones pulmonares encontradas, así como, la metodología utilizada para el rastreo.

Vertrugo y colaboradores (2020) describen un método en el que se hace un barrido de pulmón en seis zonas (doce entre ambos pulmones). Cada pulmón se divide en tres zonas diferentes (anterior, lateral y posterior) y cada una de ellas en superior e inferior Posteriormente, se asigna el puntaje dependiendo de los hallazgos: 1) líneas A son 0 puntos, 2) líneas B1 un punto, 3) líneas B2 dos puntos, 3) consolidaciones 3 puntos. Smith y colaboradores (2020) ahondan al respecto al considerar que tres o más líneas B es un punto y líneas B coalescentes  con o sin consolidaciones son dos puntos y la presencia de cualquier consolidado son tres puntos. Por lo tanto, un ultrasonido normal correspondería a 0 puntos y el peor puntaje sería 36 puntos tomando en cuenta ambos pulmones. De ésta forma, es posible dar seguimiento a los pacientes, monitorizar el nivel de deterioro y determinar la técnica de ventilación más apropiada (Smith et al. 2020).

Se han reportado otros protocolos, que recomiendan evaluar catorce zonas (3 posteriores, 2 laterales y 2 anteriores) durante al menos 10 segundos cada una, en una secuencia predeterminada. Estos autores sugieren que el puntaje no sólo tome en cuenta la presencia de líneas B sino los cambios en la línea pleural. Líneas pleurales irregulares o engrosadas aunado a presencia de líneas B representa un punto y una la línea pleural irregular, así como, zonas consolidadas intercaladas con zonas de pulmón blanco por debajo, se asignan dos puntos y, finalmente, cuando se observan áreas extensas de pulmón blanco con o sin consolidaciones, asignan tres puntos (Soldati et al. 2020).

CAPACITACIÓN DEL PERSONAL

La idea del POCUS es apoyar a los doctores especialistas en ultrasonido (Smith et al. 2020), nunca sustituirlos. Para todos los pacientes se requiere de la clínica. El ultrasonido de forma aislada, hasta el momento, no es indicador para iniciar, dosificar , escalar y destetar de un ventilador al paciente. De hecho, se conoce bien que el ultrasonido es operador dependiente. Se estima que un ultrasonografista experto tarda cerca de cinco minutos en realizar un ultrasonido de pulmón y que la duración para adquirir habilidades básicas en ultrasonido ronda los 25 minutos (Vetrugno et al. 2020).

El contexto actual ha demostrado la utilidad del ultrasonido en el punto de atención. Smith y colaboradores (2020) dan recomendaciones sobre destrezas que deben adquirir distintos grupos de profesionales, tanto los familiarizados con el uso del ultrasonido como los más inexpertos. El conocimiento clínico y la práctica supervisada en el uso del equipo, podría convertir un profesional inexperto en uno muy valioso a largo plazo.

ESTERILIZACIÓN DEL EQUIPO

Es indispensable reducir el riesgo de contaminación cruzada entre el equipo y el personal de salud (Buosenso et al. 2020). Lo más recomendado es el uso de transductores inalámbricos y tabletas electrónicas (Soldati et al. 2020). Así como, el uso de transductores que puedan adaptarse a múltiples funciones, ya que, al tratarse de una enfermedad de afectación sistémica, muchos de estos pacientes van a requerir evaluación de otros órganos como corazón cuando se sospeche de pericarditis o vasos sanguíneos para la colocación de vías centrales (Cheung y Lam 2020). Además, los dispositivos deberían protegerse con bolsas plásticas de un solo uso y esterilizarse fácilmente con solución de alcohol al 75% (Huang et al. 2020).  Los geles también deberían ser de un solo uso para descartarse inmediatamente (Cheung y Lam 2020).

Se han recomendado dos formas de  realizar el ultrasonido: 1) un solo operador maneja el transductor y captura las imágenes o 2) un operador maneja el transductor y entra en contacto con el paciente y el otro, lejos del paciente, maneja el dispositivo electrónico y captura las imágenes, minimizando el riesgo de contagio (Huang et al. 2020).

CONCLUSIÓN

El POCUS de pulmón es una herramienta práctica, segura, versátil y, bajo supervisión de expertos, fácil de adquirir destrezas. La evidencia ha demostrado la posible superioridad del POCUS con respecto a las radiografías y el uso del estetoscopio en la detección temprana de infecciones pulmonares. Por lo tanto, es factible utilizar el ultrasonido de pulmón para el COVID19 y una buena opción para dar seguimiento a la progresión de la enfermedad. Sin embargo, hacen falta más estudios para incorporar el POCUS al tamizaje, diagnóstico y manejo de los los pacientes.

Conflictos de interés

Ninguno de los autores presenta conflicto de interés.

Agradecimientos

Quisiéramos agradecer al Dr. Stanley Grant, Dr. Guilermo Cubillo, Dr. Leonardo Chacón y muchos otros colegas por sus aportes en la enseñanza del POCUS en Costa Rica.

Ver anexo

REFERENCIAS

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