Urgencias gineco-obstétricas más frecuentes en la puerta de urgencias generales

Urgencias gineco-obstétricas más frecuentes en la puerta de urgencias generales

Autora principal: Jara Carrera Banzo

Vol. XV; nº 11; 503

Most frequent gyneco-obstetric emergencies at the gate of general emergencies

Fecha de recepción: 02/05/2020

Fecha de aceptación: 29/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 503

AUTORES

Jara Carrera Banzo, Hospital San Jorge, Huesca, España. ⁽¹⁾

Laura Castro Portillo, Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España. ⁽¹⁾

Alberto Armijo Sánchez, Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España. ⁽²⁾

Blanca Marzal López Hospital San Jorge, Huesca, España. ⁽³⁾

Helena Elfau Mur, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España. ⁽⁴⁾

Aurora Callau Calvo, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España. ⁽⁵⁾

María Guarga Montori, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España. ⁽²⁾

Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología
Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología
Diplomada en Enfermería
Médico Interno Residente en Oncología Médica
Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación
Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología

Resumen:

Los síntomas de origen ginecológico son un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias. Dado que existen múltiples entidades de manejo sencillo que pueden ser abordadas por el Médico de Urgencias Generales, pretendemos hacer un resumen de las patologías asociadas a los motivos de consulta urgente más frecuentes, a modo de manual de resolución rápida, para evitar la necesidad de valoración por un Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Como objetivo secundario nos planteamos dar una serie de pautas para el triage y el manejo inicial previo a la valoración por el especialista en aquellas que así lo precisen, para conseguir agilizar el proceso, minimizando los tiempos de espera y la estancia global de la paciente en el área hospitalaria de urgencias.

Palabras Clave: Urgencias Ginecológicas, Urgencias Obstétricas, Urgencias generales, síntomas ginecológicos, urgencias en el embarazo.

Abstract:

Gynecological simptons are a common reason for consultation in the Emergency Derpartment. Due to the fact that there are multiple entities of easy management that can be approached by a General Doctor, we intend to make a summary of illness associated with the most frequent reasons for urgent consultation, as a manual of quick resolution, to avoid the need for assessment by an Spiecialist in Obstetrics and Gynecology. As a secondary objective, we want to provide a guideline for triage and initial management prior to assessment by the Specialist, in those that require it, in order to streamline the process, minimizing waiting times and the overall patients’ stay in the emergency hospital area.

Keywords: “Gynecological Emergencies”, “Obstetric emergencies”, “General Emergencies”, “gynecological symptoms”, “pregnancy emergencies”.

INTRODUCCIÓN:

Como objetivo secundario nos planteamos dar una serie de pautas para el triage y el manejo inicial previo a la valoración por el especialista en aquellas que así lo precisen, para conseguir agilizar el proceso, minimizando los tiempos de espera y la estancia global de la paciente en el área hospitalaria de urgencias.

“LO PRIMERO ES LO PRIMERO”

En primer lugar, no debemos olvidar, que pese a consultar por un síntoma/signo de origen ginecológico o relacionado con el embarazo, estamos ante una paciente que puede tener condiciones o patologías de base que puedan condicionar su manejo urgente, o que pueden darnos información de procesos subyacentes. Por tanto, en primer lugar, deberemos realizar una adecuada anamnesis, siempre orientada al motivo de consulta:

Alergias farmacológicas/reacciones adversas a medicamentos conocidas
Factores de riesgo, situación basal de la paciente
Antecedentes médicos de interés
Antecedentes quirúrgicos de interés
Tratamientos que realice de forma habitual

A continuación, deberemos indagar sobre sus antecedentes ginecoobstétricos, centrándonos en los siguientes aspectos:

Fórmula obstétrica: número de gestaciones, partos, cesáreas, abortos o gestaciones ectópicas, referenciado sus las correspondientes iniciales. Por ejemplo: G2A1P1 (paciente que ha tenido dos gestaciones, de las cuales una fue un aborto y otra un parto vaginal).
Fórmula menstrual: haciendo referencia a la duración de los ciclos menstruales y a los días que dura el sangrado menstrual. Por ejemplo: FM 28/7 (paciente con ciclos de 28 días, de los cuales 7 corresponderían a la duración del sangrado menstrual)
Fecha de última menstruación
Método anticonceptivo utilizado (barrera, anticoncepción oral, etc.)

Seguidamente deberemos hacer una exploración física general, por aparatos y dirigida al motivo de consulta. Los aspectos más importantes a tener en cuenta en este caso, son el estado general de la paciente ya que quizá haya que priorizar otros síntomas acompañantes a aquellos de origen ginecológico (por ejemplo, una gestante con disnea, sería más importante abordar la disnea que el hecho de que la paciente esté embarazada).

Tras la exploración, deberemos valorar la necesidad de pruebas complementarias como una analítica general. Muchas de las patologías de origen ginecológico están relacionadas con gestaciones incipientes, por lo que es útil solicitar desde el inicio un test de gestación en orina que nos permita descartarlas.

En el caso de que la paciente consulte por un síntoma de origen no ginecológico, no debemos olvidar solicitar un test de gestación antes de realizar pruebas que puedan conllevar un riesgo para el embarazo, como una radiografía simple.

URGENCIAS GINECOLÓGICAS:

Describiremos el manejo de algunas urgencias ginecológicas en base a los motivos de consulta más frecuentes.

Dolor abdominal:

En primer lugar, deberemos atender a las características principales del dolor:

Localización: dividimos el abdomen en 9 áreas principales (dos fosas ilíacas, hipogastrio, dos flancos, mesogastrio o zona periumbilical, dos hipocondrios y epigastrio). El dolor de origen ginecológico suele localizarse en las fosas ilíacas o el hipogastrio. Aquellos dolores que se localizan en otras áreas, en rara ocasión van a encubrir patología de origen ginecológico.
Intensidad: podemos utilizar la Escala Visual Analgésica
Duración: tiempo de evolución, continuo o intermitente…
Tipo de dolor: punzante, sordo, opresivo…
Factores que empeoran o alivian la sintomatología: postura, movimiento, fármacos…
Signos de abdomen agudo/quirúrgico: Blumberg, Rosving…

A continuación, es importante prestar atención a algunos datos de interés, que se asocian frecuentemente al dolor abdominal:

DOLOR + GESTACIÓN: ¿La paciente está embarazada? En caso afirmativo, la paciente debe ser derivada al Servicio de Urgencias Ginecoobstétricas para ser valorada por un Especialista.
ABDOMEN AGUDO: En caso de que presente síntomas/signos de peritonitis, el tiempo es de vital importancia, por lo que deberemos priorizar su valoración por un Especialista.
1. Si asocia SIGNOS DE INFECCIÓN (fiebre, leucocitosis, etc), podemos encontrarnos ante un absceso tubo-ovárico, quiste sobreinfectado, etc.
2. Si la paciente presenta un TUMOR ANEXIAL CONOCIDO, puede tratarse de una torsión anexial
3. Si el dolor es PERIOVULATORIO (en torno al día 14 del ciclo menstrual), hay que considerar que el origen del dolor sea un folículo hemorrágico, que puede asociarse con la presencia de hemoperitoneo, por lo que también debe ser valorado por el Ginecólogo de Guardia.

En caso de que no cumpla ninguno de estos criterios, debemos plantear otro origen del dolor (apendicitis, diverticulitis, etc.), por lo que consideraremos la valoración por un especialista distinto (Cirugía General, Urología, etc.)

NO ABDOMEN AGUDO: al no tratarse de un proceso de urgencia quirúrgica, podemos tomar más tiempo en la valoración global de la paciente.
1. Si asocia signos/síntomas de infección deberemos pensar en una Enfermedad Pélvica Inflamatoria, en cuyo caso debe ser valorado por el Servicio de Ginecología de Guardia.
2. En función de la fase del ciclo podemos estar ante diferentes procesos:
  1. Periovulatoria: dolor periovulatorio, folículo hemorrágico (este último puede asociarse con el antecedente de una relación sexual reciente). En este caso sería oportuna la valoración por un Especialista en Ginecología.
  2. Menstrual: dismenorrea. Es una de las entidades que puede resolverse con analgesia y no requerirá valoración ginecológica urgente.

Si el dolor no se asocia a ninguna de estas características, deberemos orientar el diagnóstico a patologías de origen abdominal no ginecológico.

Así, resumiremos las entidades anteriormente nombradas con las características de la “paciente tipo” de cada una de ellas:

Enfermedad Pélvica Inflamatoria: MUJER SEXUALMENTE ACTIVA + DOLOR HIPOGÁSTRICO +/- SIGNOS DE INFECCIÓN, en la que se ha descartado patología abdominal no ginecológica
- Criterios mínimos: dolor a la movilización cervical, dolor a la palpación anexial, dolor o sensibilidad uterina
- Criterios adicionales: temperatura >38ºC, secreción cérvico-vaginal purulenta, leucocitosis, elevación de la VSG o la PCR. Ecografía, TC abdominal o RM compatibles. El gold estándar es la laparoscopia exploradora.
Torsión anexial: MUJER EN EDAD FÉRTIL + DOLOR ABDOMINAL AGUDO + NÁUSEAS/VÓMITOS +/- TUMORACIÓN ANEXIAL CONOCIDA
Folículo hemorrágico: MUJER EN EDAD FÉRTIL (que no toma anticonceptivos) + DOLOR ABOMINAL DE INICIO BRUSCO (en ejercicio) +/- signos de shock hipovolémico

Metrorragia:

En primer lugar, deberemos descartar que el origen del sangrado genital sea urinario (hematuria) o digestivo (rectorragia).

Tras confirmar que se trata de un sangrado de origen ginecológico, la actuación irá principalmente orientada por la EDAD de la paciente:

Prepuberal: debe ser valorada en primer lugar por el Servicio de Pediatría
Edad fértil: en primer lugar, deberemos conocer si la paciente está embarazada
- Si el Test de Gestación es positivo: debe ser valorada en Urgencias Ginecoobstétricas
- Si el Test de Gestación es negativo:
  - Si la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, deberemos priorizar sacarla de una situación de peligro antes de ser valorada por un Especialista.
  - El sangrado no cuadra con la fecha de última regla (es decir, no se trata de un sangrado menstrual), debe valorarse por Ginecología. En este caso deberemos estimar si requiere valoración urgente (ej: asociado a dolor abdominal u otros síntomas) o si puede demorarse y ser valorado en la Consulta de Ginecología de forma diferida (ej: irregularidad menstrual).
- Postmenopáusica: debe ser valorada por el Ginecólogo de Guardia.

Masa pélvica:

Cuando objetivemos la presencia de una masa localizada en la región pélvica, bien por la exploración o por pruebas de imagen, debemos derivar SIEMPRE al Servicio de Ginecología de Guardia.

Agresiones sexuales:

Las pacientes que consulten tras haber sufrido una agresión sexual, en TODOS LOS CASOS deben ser valoradas por el Ginecólogo de Guardia (quien deberá llamar en primer lugar al Juzgado de Guardia, para valoración conjunta con un Médico Forense).

Finalmente detallamos aquellos cuadros clínicos que NO requieren valoración ginecológica urgente:

Reglas irregulares
Anticoncepción de emergencia (actualmente estos fármacos son de venta libre en farmacia)
Test de gestación positivo como hallazgo único (derivar a Matrona de Referencia de forma diferida).
Hallazgos casuales en pruebas de imagen (TC, ecografía abdominal): folículos/quistes/imágenes anecoicas ováricas menores de 20 mm.

URGENCIAS OBSTÉTRICAS:

En numerosas ocasionas al médico general se le plantean dudas a la hora de prescribir un fármaco en una mujer embarazada o lactante, lo cual constituye un motivo frecuente de interconsulta al ginecólogo/obstetra de guardia. Por tanto, consideramos de utilidad aportar los siguientes recursos web/telefónicos, donde consultar el riesgo de los fármacos en estas pacientes:

Fármacos y gestación:

Clasificación FDA: podemos consultarla en la siguiente página web “www.fda.gov/womens/registries/registries.html”
- Admite como seguros en el embarazo los fármacos de categorías A y B.
- Aquellos fármacos en categorías C o D podrán administrarse en situaciones graves en las que no exista una alternativa segura.
- Los fármacos de categoría X requieren un uso simultáneo de anticoncepción eficaz por el alto riesgo de teratogenicidad.
SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada): para consultas telefónicas podemos dirigirnos a este servicio en el Teléfono: 91 822 24 36

A continuación, describimos una relación de los fármacos más habitualmente consultados y permitidos durante la gestación:

Antieméticos:
- De elección: DOXILAMINA/PIRIDOXINA 10mg/10mg (Cariban®): puede administrarse hasta 1 comprimido cada 8 horas
- Metoclopramida 10 mg: puede administrarse 1 comprimido cada 8 horas, aunque se aconseja no prolongar su uso más de 5 días
- Ondansetron: en el caso de que los anteriores no fueran eficaces, puede adminsitrarse a dosis de 4 u 8 mg cada 8 horas
Antiácidos:
- De elección: RANITIDINA 150 mg cada 12h o 300 mg cada 24h
Antihistamínicos:
- Loratadina 10 mg cada 24 horas
- Cetiricina 10 mg cada 24 horas
- Dexclonferhidramina 2 mg cada 8 horas (Polaramine®)
Analgésicos:
- De elección: PARACETAMOL 1 gramo cada 8 horas
Antiepilépticos: ninguno está exento de riesgos
- Lamotrigina es el que asocia menor incidencia de malformaciones congénitas
Antibióticos:
- Sin efectos nocivos: aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, carboxipenicilinas, monobactámicos
- Contraindicados: aminoglucósidos, tetraciclinas, quinolonas, ácido nalidíxico

*Algunas peculiaridades:

– Trimetoprim-sulfametoxazol: contraindicado en primer trimestre y en más de 28 semanas de gestación

– Nitrofurantoína y sulfamidas: contraindicadas en tercer trimestre

– Cloramfenicol: contraindicado en primer trimestre y en más de 28 semanas de gestación

Fármacos y lactancia: podemos consultar en www.e-lactancia.org

Fiebre en gestante:

Cuando nos encontremos ante una gestante con fiebre, en primer lugar, debemos descartar los procesos infecciosos habituales que cursan con afectación del estado general:

– infecciones respiratorias de vías altas o bajas

– infecciones del tracto urinario y digestivo

– infecciones cutáneas

– procesos inflamatorios articulares y de partes blandas

– etcétera.

Cuando se asocie a síntomas de alarma como cefalea (infecciones del SNC), no debemos obviar patologías más graves por el hecho de que la paciente esté embarazada.

En el caso de que no sea evidente un foco infeccioso, deberemos derivar a la paciente al Servicio de Urgencias Obstétricas para descartar que la fiebre esté asociada a la gestación.

Sangrado genital en la mujer embarazada

En el caso de que una gestante consulte por sangrado vaginal deberá ser valorada SIEMPRE por el obstetra de guardia y con carácter urgente, ya que puede estar asociado a pérdidas gestacionales o patologías que conlleven riesgo de muerte fetal.

Hipertensión en la embarazada

Cuando una paciente consulte por cifras tensionales elevadas (>140/90), en primer lugar, deberemos atender a signos de alarma (principalmente neurológicos) que precisen actuación emergente. A continuación, deberemos valorar la edad gestacional de la paciente:

Menos de 20 semanas de gestación: suele estar relacionado con patología hipertensiva previa a la gestación. Podemos manejar este cuadro en el Servicio de Urgencias, siempre que conozcamos los fármacos que pueden utilizarse en la gestación. Los antihipertensivos de uso habitual en la embarazada son la alfametildopa, el labetalol y la hidralazina.
Más de 20 semanas de gestación: se trata de un estado hipertensivo del embarazo, por lo que ante el riesgo de preeclampsia/eclampsia debe ser valorado por un obstetra de guardia.

Gestante con sospecha de infección respiratoria

En general, un proceso que haga sospechar al Médico de Urgencias de una infección de vías respiratorias, no requiere valoración urgente por un obstetra. El diagnóstico y el tratamiento debe realizarse como si se tratara de una persona no embarazada, con las siguientes particularidades:

Valorar la necesidad de radiografía simple de tórax: en caso de ser estrictamente necesaria para el diagnóstico (ej: sospecha neumonía), podrá realizarse con protección abdominal
Una vez tratado el episodio agudo, se puede valorar de forma secundaria realizar un registro cardiotocográfico para valoración fetal en gestantes de segundo y tercer trimestre en las Urgencias Obstétricas, aunque no es imprescindible.

Gestante con sospecha de patología del tracto urinario (Infección del Tracto Urinario, Pielonefritis Aguda/Cólico nefrítico)

Las gestantes de primer trimestre (hasta semana 12), no precisarán valoración en Obstetricia. En cuanto a la analgesia, debemos recordar que están contraindicados los AINE.

En las gestantes de segundo y tercer trimestre (sobre todo por encima de las 24 semanas de gestación), existe riesgo de que esta patología origine dinámica uterina, por lo que será preciso que sean valoradas por el Obstetra de Guardia.

A continuación, detallaremos las particularidades de cada una de estas patologías que son importantes si la paciente se encuentra gestante:

Infección del Tracto Urinario (ITU):
- La bacteriuria ASINTOMÁTICA en la GESTANTE precisa tratamiento profiláctico
- El tratamiento de primera elección en la gestante es la FOSFOMICINA-TROMETAMOL (Monurol®) en dosis única de 3g en la bacteriuria asintomática, debiendo repetir la dosis en 24h si se trata de una ITU
- Es importante recordar que las quinolonas están contraindicadas
- Puede asociar amenaza de parto pretérmino

Cólico Nefrítico (CN): es un cuadro de elevada frecuencia durante la gestación, ya que se producen grados de hidronefrosis leve por compresión de los uréteres por el útero gestante.
- La puñopercusión no siempre va a ser positiva en la gestante
- La ecografía abdominal puede ser necesaria para descartar uropatía obstructiva en aquellos casos en los que el dolor no ceda a la analgesia habitual o en los que asocie complicaciones
- La necesidad de ingreso dependerá del estado general de la gestante (debemos plantearnos si precisa analgesia intravenosa).
- Puede asociar amenaza de parto pretérmino

Pielonefritis aguda:
- En la gestante SIEMPRE precisa ingreso hospitalario, por la necesidad de antibioterapia intravenosa para evitar complicaciones. El tratamiento se realizará con amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas.
- Puede asociar amenaza de parto pertérmino

CONCLUSIONES:

Los síntomas de origen ginecológico a menudo están asociados a procesos menores que pueden ser valorados por el Médico de Urgencias Generales. Es importante detectar la presencia de signos de alarma como el abdomen quirúrgico o distintas patologías graves asociadas al embarazo, que requerirán valoración urgente por un ginecólogo de guardia.

Los cuadros clínicos de origen no ginecológico, pueden asociarse a la gestación, y es importante conocer cuáles de ellos precisan valoración urgente del bienestar fetal y por el contrario en cuáles debemos priorizar la atención en urgencias generales.

Un motivo frecuente de interconsulta al ginecólogo de guardia es la indicación o contraindicación de fármacos durante el embarazo y la lactancia, por lo que consideramos útil conocer algunos recursos web y telefónicos para este tipo de dudas.

BIBLIOGRAFÍA:

Zapardiel Gutiérrez, I., De la Fuente Valero, J., Bajo Arenas, J.M. Guía práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.) ISBN: 978-84-936046-1-5 Dep Legal: M. 24081-2008. Madrid.
Serra Serra, V., Perales Marín, A., Remohí Giménez, J., Morillas Ariño, C., Pellicer Martínez, A., Urgencias en Obstetricia. ISBN: 978-84-9110-234-2. Editorial Médica Panamericana, 2017