Vulvovaginitis. Revisión bibliográfica

Vulvovaginitis. Revisión bibliográfica

Autora principal: Laura Gil Arribas

Vol. XX; nº 09; 428

Vulvovaginitis. Systematic review

Fecha de recepción: 31 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 30 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 428

 

 

 

Autores:

Laura Gil Arribas (1), Noelia Lázaro Fracassa (2),María Pérez Millán (3), Maria Reyna Flores Ponce(4), Massiel Aruzca Mayorga (5), María Elena Rosario Ubiera (6).

• Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
• Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
• Servicio Aparato Digestivo Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
• Servicio Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
• Servicio Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
• Médico voluntario de Cruz Roja, Zaragoza, España.

Palabras clave: Vulvovaginitis, candidiasis, vaginosis bacteriana.

Key Words: Vulvovaginitis, candidosis, bacterial vaginosis.

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

 

 

 

 

RESUMEN

Las vulvovaginitis constituyen una de las alteraciones ginecológicas más frecuentes que afectan a mujeres de todas las edades y razas, limitando su calidad de vida en multitud de ocasiones. A pesar de tener un origen multifactorial, como infecciones, desequilibrios hormonales, causas mecánicas o problemas médicos subyacentes, entre otras, todas ellas se caracterizan por presentar una serie de síntomas comunes que conllevan inflamación de la vulva y la vagina. Este artículo pretende realizar una revisión sistemática sobre las etiologías, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las vulvovaginitis más comunes en nuestro medio, destacando la importancia en el correcto diagnóstico diferencial de las mismas.

 

 

ABSTRACT

Vulvovaginitis is one of the most common gynecological disorders that affects women of all ages and races, limiting their quality of life on many occasions. Despite having a multifactorial origin, such as infections, hormonal imbalances, mechanical causes or underlying medical problems, among others, all of them are characterized by a series of common symptoms that lead to inflammation of the vulva and vagina. This article aims to carry out a systematic review on the etiologies, pathophysiology, diagnosis and treatment of the most common vulvovaginitis in our environment, highlighting the importanceofcorrectdifferential diagnosis ofthem.

 

 

INTRODUCCIÓN

La vulvovaginitis representa unsíndrome clínico caracterizado por inflamaciónde los tejidos vulvares y vaginales. Setrata de una de las patologías ginecológicas más frecuentes entre la población femenina, afectando a mujeres de todas las edades e influyendo negativamente es su calidad de vida. Se estima que el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio de vulvovaginitis en su vida,con tasa de recurrencia del 50%.Los síntomas de la vulvovaginitis pueden variar en función de la causa subyacente, sin embargo, existen síntomas comunes que se observan independientemente de la etiología, entre los que destacan eritema, prurito, ardor, edema de la piel, vulvodinia, aumento del flujo vaginal, en ocasiones maloliente.

A pesar de su alta prevalencia, las vulvovaginitis hoy en día sigun presentando un gran desafío diagnóstico y terapéutico debido a su etiología multifactorial y la gran cantidad de manifestaciones clínicas.

 

 

ETIOLOGÍA

 

1. Vaginosis Bacteriana:

Se trata de la vulvovaginitis más frecuente entre las mujeres en edad fértil de los países desarrollados. A pesar de ser asintomática en muchas ocasiones esun motivo de consulta muy habitual y la causa más frecuente de leucorrea maloliente. La vaginosis bacteriana no se considera una enfermedad de transmisión sexual, sin embargo, es una infección muy relacionada con la actividad sexual.Además, se ha observado que la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de adquirir otras infecciones como el VIH o del tracto urinario. Como factores predisponentes destacan el tabaco, la raza negra y mujeres usuarias de duchas vaginales. Se consideran factores protectores de la vaginosis bacteriana el uso del preservativo y la anticoncepción hormonal oral.

Su etiología es multifactorial y no se conoce completamente, sin embargo, la teoría de su etipopatología más extendida actualmente es la variación en la microbiota vaginal normal y la disminución de Lactobacillus, lo que produce un aumento del pH vaginal que produciría la proliferación de otras bacterias comensales como GardnerellaVaginalis,Mycoplasmaspp.,Mobiluncusspp.,Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp.o Prevotellaspp.

Los Lactobacillus son los encargados de la producción de ácido láctico metabolizando la glucosa, lo que conlleva una disminucióndel pH vaginal (entre 3,5-4,5). Este pH vaginal condiciona la población de la microbiota ya que es el principal mecanismo de defensa frente a la colonización de patógenos. LosLactobacillus además producen peróxido de hidrógeno (H2O2) el cual es otro potente antimicrobiado, también potencian el sistema inmune secretando IL-8 e IP-10, las cuales tienen un papel fundamental en la resolución de las vaginitis, y compiten por los nutrientes con los hongos mediante un sistema de coagregación.

Hasta en el 50% de las mujeres la vaginosis bacteriana es una infección asintomática, sin embargo, cuando presentan síntomas el principal es un flujo vaginal alterado, una leucorrea maloliente que describen como “olor a pescado”, producido por las aminas del metabolismo anaerobio en un pH básico. Se trata de una secreción vaginal blanquecina-grisácea que se adhiere a las paredes vaginales. Normalmente no se observan en estas pacientes procesos inflamatorios como el prurito o la irritación vulvar, por lo que si aparecen se deben descartar otras posibles etiologías de la vulvovaginitis.

 

 

2. Infecciones fúngicas. Vulvovaginitis candidiásica:

La vulvovaginistiscandidiásica es una infección producida principalmente por hongos del género Candidaspp, en el 90% de los casos se trata de Cándida Albicans, seguido de Cándida Glabrata, Cándida Tropicalis o Kruzei.

Es la segunda causa más frecuente de vulvovaginitis tras la Vaginosis Bacteriana. Se estima que el 50% de las mujeres a los 25 años habrá presentado al menos un episodio de vulvovaginitis candidiásica en su vida y en edad postmenopausica al menos el 75%.

Especies Cándida se han identificado en el 10-50% de las mujeres en edad reproductiva, 6-7% en mujeres postmenopausicas, sin embargo, esto no es indicativo de enfermedad.Estas especies de Cándida forman parte de la flora saprófita de la vagina y no se conoce el mecanismo por el cual pasan a ser patógenos y producen una vulvovaginitis candidiásica, podría tratarse de ciertas características de los hongos, así como factores predisponentes de las mujeres.

Entre los factores que predisponen al desarrollo de una vulvovaginitis candidiásica se encuentran:

• Diabetes mellitus mal controlada, así como otros trastornos metabólicos.
• Embarazo, ya que produce un ambiente propicio para el desarrollo de la Cándida debido al aumento de estrógenos, progesterona y glucógeno.
• Antibióticos de amplio espectro, ya que producen un desequilibrio de la microbiota normal.
• Anticonceptivos hormonales orales.
• Inmunodepresión, como por ejemplo VIH o el uso de fármacos.

 

La vulvovaginitis candidiásica, independientemente de la especie que la produzca se manifiesta con una serie de síntomas, entre los que se encuentran el prurito vulvar y vaginal (síntoma más frecuente, presente en el 90% de las mujeres), ardor y escozor, dispareunia así como una leucorrea característica, de aspecto blanco, glumosa, fácil de desprender de las paredes vaginales. La ausencia de está leucorrea característica no descarta la presencia de vulvovaginitis candidiásica. A la exploración se observa una mucosa vaginal eritematosa e inflamación vulvar y vaginal, además, se pueden observar lesiones cutáneas satélite en la vulva o periné así como lesiones por rascado.

 

 

3. Vulvovaginitis por Tricomoniasis:

La tricomoniasis está causada por TrichomonaVaginalis, un protozoo unicelular anaerobio o microaerofilico que coloniza la vagina. Se trata de la enfermedad de transmisión sexual no vírica más frecuente, afectando del 1-8% de las mujeres en edad reproductiva. Esta infección puede producirse tanto en hombres como mujeres pero los síntomas en hombres son mucho más leves y breves. A pesar de que cerca del 80% de las infecciones son asintomáticas, entre la sintomatología destaca: leucorrea maloliente amarillo-verdosa y espumosa y prurito principalmente, así como disuria, dispareunia, dolor pélvico y eritema vulva y vaginal. A la exploración se observará un característico cérvix en fresa.

Se ha descrito un aumento del riesgo de contagio por VIH, de parto pretérmino, de infección del recién nacido durante el parto y de infección de VPH, de cistitis y uretritis, así como aumento de los síntomas en caso de infección por micoplasma hominis, por lo que se recomienda el despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual en caso de diagnóstico de Tricomoniasis. La forma de prevenir la infección por Trichomonases el uso del preservativo.

 

 

 

4. Vulvovaginitis no infecciosas:

Entre este grupo de vulvovaginitis la causa más frecuente es la atrofia por la disminución de estrógenos en la menopausia y perimenopausia, así como producida por fármacos y tratamientoscomo la quimioterapia.

Entre este grupo de vulvovaginitis destaca la vulvovaginitis alérgica o irritativa, para su diagnóstico es fundamental una buena anamnesis ya que existen numerosas causas que las producen, entre ellas se encuentran jabones, depilación, preservativos, cosméticos, compresas perfumadas, maceración, fricción perineal (por el ejercicio, por ejemplo), humedad, mala higiene (por exceso o defecto). La sintomatología que producen es común independientemente de la etiología, entre ella destaca el prurito, el escozor, la disuria, dispareunia, raramente hay aumento de la secreción vaginal. Los hallazgos en la exploración variarán en función de la causa subyacente.

Puede ser necesaria la biopsia de piel en caso de múltiples fracasos del tratamiento.

 

 

 

DIAGNÓSTICO

 

El diagnóstico de las vulvovaginitis varía en función de la etiología y no siempre resulta algo sencillo.

En el caso de la Vaginosis Bacteriana se basa en una serie de criterios citomorfológicos (tinción de Gram) y criterios clínicos, los criterios de Amstel(se necesitan al menos 3 de estos criterios):

• Leucorrea homogénea, no inflamatoria, ligera y adherida a las paredes vaginales.
• pH vaginal >4,5.
• Olor a pescado, antes o después de la prueba de aminas o “whiff-test” (añadir a la secreción vaginal hidróxido potásico al 10%).

En el estudio citomorfológico se suelen ver las características “cluecells” o “células clave”, que son células epiteliales rodeadas de los microorganismos patógenos que les proporciona este aspecto, además se observarán muy pocos leucocitos y Lactobacillusal microscopio. La sola aparición de estas “cluecells” confiere un VPP de alrededor del 85-90%.La utilización de la tinción de Gram permite ver la disminución de Lactobacillus en la microbiota vaginal por otras bacterias, por ello es el método de referencia para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. Nugent estableció un método diagnóstico basado en un sistema de puntuación de 1 a 10 sobre la tinción de Gram en función de la presencia de los diferentes tipos bacterianos.

Por otro lado, el aumento del pH vaginal resulta muy sensible pero muy poco específico para el diagnóstico ya que puede aumentarse en otras situaciones como la presencia de semen, trichomoniasis, sangrado vaginal o duchas vaginales.

Mientras que el test de aminas o “whiff-test” presenta una especificidad de casi el 90% en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. El cultivo vaginal carece de utilidad en la práctica clínica, puesto que GardnerellaVaginalis se observa en el 90% de las vaginosis bacterianas, pero también se aisla en el 50% de las mujeres sanas asintomáticas, es por ello, que su crecimiento en un cultivo no permite el diagnóstico ni justifica su tratamiento.

En la actualidad se han desarrollado técnicas de biología molecular que permitirían aislar ADN de GardnerellaVaginalis, pero su uso enla práctica asistencial es prácticamente nulo por su elevado coste.

 

En el diagnóstico de la vulvovaginitis candidiásica, cobra un papel muy importante la anamnesis ya que la presencia de factores predisponentes hará sospechar su diagnóstico. Hay que tener en cuentaque no puede ser utilizada únicamente la clínica puesto que los síntomas se presentan en multitud de patologías y que tampoco el visualizar Cándida puesto se encuentra presente en la microbiota vaginal de manera saprófita. Por todo esto el diagnóstica se basa en la combinación de clínica sugestiva de vulvovaginitis candidiásica y la presencia de hifas o esporas. Se disponen de una serie de pruebas de laboratorio que resultan de utilidad para el diagnóstico de vulvovaginitis candidiasica:

• pH vaginal normal (4-4,5)
• Frotis en fresco: bien con suero fisiológico al 0,9% (permite ver esporas y pseudohifas hasta el 50% de los casos) o con hidrocloruro potásico (KOH) (permite visualizar levaduras en fase espora o hifas).
• Cultivo vaginal: solo indicado en caso de elevada sospecha, es el “gold standard”.

 

El diagnóstico de la vulvovaginitis por Trichomonas,será fundamentalmente clínico, observando un pH vaginal >4,5 y una leucorrea espumosa, muy característica. La confirmación se obtiene al observar al microscopio el parásito y su movimiento característico en fresco (más utilizado), este método presenta una sensibilidad del alrededor del 60%, pero una especificidad del 99%.

Se puede realizar además un cultivo de secreción vaginal en medio Diamond o Roiron con una especificidadcerca del 100% y una sensibilidad de un 80-90%.

Se dispone además de un test de ampliación de nucleótidos (NAAT), que tiene una alta sensibilidad y especificidad, y se puede realizar ante la falta de diagnóstico.

 

 

 

MANEJO Y TRATAMIENTO

 

En el caso de la vaginosis bacteriana se deben tratar aquellas mujeres que presenten síntomas y a todas las mujeres embarazadas, ya que se puede asociar a parto pretérmino, rotura prematura de membranas endometritis postparto o infecciones post-cesárea.

No está justificado el tratamiento de mujeres asintomáticasfura del embarazo salvo previo a procedimiento invasivos ginecológicos. Además, se ha observado que el tratamiento de la pareja no impide la aparición de recurrencias por lo que no está indicado.

El tratamiento de primera línea consiste en metronidazol o clindamicina vía oral o vía vaginal, que suelen presentar mejor tolerancia. Ambos presentan actividad frente a los microorganismos relacionados con la vaginosis bacteriana (bacteroidesspp., GardnerellaVaginalis, Peptostreptococcus). Como alternativa se puede utilizar tinidazol fuera del embarazo.

El cloruro de decualinio, está aprobado para el tratamiento de la vaginosis bacteriana, se trata de un antiinfeccioso y antifúngico de amplio espectro que se usa vía vaginal, con muy poca absorción a nivel sistémico por lo que podría usarse en la lactancia.

En la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de probióticos con Lactobacillus junto con el tratamiento antibiótico o en solitario en la vaginosis bacteriana.

Se recomienda mientras dure el tratamiento el uso de preservativo o la abstinencia sexual, ya que a pesar de la eficacia de los tratamientos la tasa de recurrencia es elevada. En el caso de recurrencia se puede utilizar la misma pauta de tratamiento o con otro principio activo.

No es necesario la comprobación microbiológica de la eficacia del tratamiento en caso de desaparición de la sintomatología.

 

El manejo y tratamiento de la VulvovaginistisCandidiásica variará en función de la intensidad de los síntomas, su frecuencia y el tipo de Cándida, por ello está indicado tratar a toda mujer sintomática.

Hay que diferenciar entre varios tipos de vulvovaginitis y en función de ello dar una pauta u otra de tratamiento:

• No complicada:es aquella en la que los síntomas son moderados o leves, no es recurrente, cursa por Cándida Albicans y en mujeres sin factores de riesgo. En este caso el tratamiento se basa en:
  • Imidazoles tópicos (clotrimazol y miconazol), sin haberse demostrado superioridad de unos frente a otros. Normalmente se combina tratamiento vaginal y vulvar.

 

• Triazoles orales: Fluconazol (una dosis) o Itraconazol (dos dosis). Siendo igual de efectivos, no han demostrado superioridad frente al tratamiento tópico.

Los probióticos puede usarse de manera coadyuvante al tratamiento antifúngico.

• Complicada:Hay varios tipos de vulvovaginitis candidiásica dentro de este grupo:
  • Vulvovaginitis candidiásica recurrente:es cuando aparecen en 4 o más episodios en un año, suele aparecer en el 40-50% de mujeres. En este caso se recominda realizar un cultivo para ver la especie de Cándida, además de tratar los factores predisponentesen caso de haberlos. Se recomienda un tratamiento de inducción en primer lugar para paliar los sintmas y posteriormente un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Los fármacos utilizados en este caso son fluconazol e itraconazol orales en varias pautas o clotrimazol tópico. Se puede valorar en estas pacientes cuando han fallado tratamiento de primera línea, la autovacuna, que se realiza con antígenos del propio patógeno que infecta a la paciente, pudiendo reducir el número de episodios y la intensidad de los síntomas.

 

• Vulvovaginitis candidiásica severa:aquella en la que los síntomas son muy intensos. Se contemplan en estos casos varias pautas con azoles tópicos durante 7-14 días o tratamiento oral con fluconazol. En este tipo de vulvovaginitis se ha observado menor eficacia del tratamiento con pautas cortas.

 

• Vulvovaginitis por Cándidas distintas a Albicans: En el caso de Cándida Glabrata, que es un tipo menos agresivo, el tratamiento recomendado son azoles tópicos o sistémicos (no fluconazol) en pautas más largas y en caso de resistencia a azoles, ácido bórico en óvulos u óvulos de flucitosina. Para Cándida Kruseiel tratamiento serán azoles tópicos como clotrimazol o miconazol.

En el caso de mujeres inmunodeprimidas el tratamiento será el mismo que en el resto de las mujeres.

El tratamiento de la vulvovaginitis candidiásicadurante el embarazo consiste en imidazoles tópicos (clotrimazol o miconazol) en caso de no complicadas, así como recurrencias, intentando evitar la vía oral.

No sería necesario el tratamiento de la pareja en el caso de la vulvovaginitis candidiásica a no ser que ésta presentara síntomas. En ningún caso se considera una enfermedad de transmisión sexual.

 

En el caso de la vulvovaginitis por Trichomonas, el tratamiento se realiza con nitroimidazoles (metronidazol y tionidazol) en varias pautas. Estas pacientes presentan altas tasas de reinfección, es por ello por lo que se recomienda volver a estudiarlas a los 3 meses del tratamiento.

Es importante el tratamiento a las gestantes sintomáticas con diagnóstico de tricomonisis ya que se ha relacionado con rotura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Varios estudios cuestionan su tratamiento en pacientes asintomáticas ya que no se han observado diferencias en el desarrollo de estos eventos. Durante la gestación y la lactancia el tratamiento recomendado es el metronidazol vía oral en dosis única, debiendo evitarse durante el primer trimestre del embarazo.

En el caso de alergia o contraindicación de nitroimidazoles, las pautas recomendadas serían con pentamicina, ácido bórico, chitosan, N-clorotaurina, nitazoanida.

En el caso de mujeres infectadas con VIH es necesario realizar cribadode tricomoniasis y su tratamiento debido al elevado riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica que presentan, además es necesario descartarla en estas pacientes en el primer trimestre del embarazo ya que aumenta la transmisión de VIH.

Resulta fundamental en el caso de la tricomoniasis el tratamiento de las parejas con los mismos regímenes ya que evita sintomatología en ellas y evita reinfecciones. Está recomendado la abstinencia sexual hasta haber completado el tratamiento.

Se ha descrito recidivas en caso de malos cumplimientos de tratamiento de las mujeres con tricomoniasis o sus parejas.

 

Para el manejo de las vulvovaginitis no infecciosas es fundamental conocer la etiología ya que lo principal es evitar el agente causante. El tratamiento se basa en el uso de corticoides tópicos potentes para aliviar la sintomatología, como hidrocortisona 1%, aceponato de metilprednisolona 0,1%, dipropionato de betametasona 0,05%, propionato de clobetasol 0,05%.

 

CONCLUSIONES

A pesar de su alta prevalencia, las vulvovaginitis presentan un gran desafío diagnóstico y terapéutico debido a su origen multifactorial y a la gran cantidad de manifestaciones clínicascomunes entre ellas que presentan. Las vulvovaginitis no solo conllevan un gran impacto en la calidad de vida de mujeres de todas las edades en el momento en el que las presentan, tanto a nivel físico como mental, sino que también pueden tener otras repercusiones como en su fertilidad o en sus embarazos, es por ello que resulta fundamental llevar a cabo un enfoque integral de su diagnóstico y su manejo realizando una buena anamnesis y exploración, con un correcto diagnostico diferencial.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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