A propósito de un caso, la concomitancia de leucemia linfática crónica y linfoma plasmabástico
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XVIII; nº 8; 387
About a case, the concomitance of chronic lymphatic leukemia and plasmabastic lymphoma
Fecha de recepción: 22/03/2023
Fecha de aceptación: 17/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 387
AUTORES: Auría Caballero, Clara1, Parra Salinas, Ingrid Magnolia1, Romero Quezada, Loris Lendy 1, Perella Arnal, Matilde Inés 1
Servicio de Hematología y Hemoterapia del hospital de Barbastro (Huesca), España.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La Leucemia Linfática Crónica (LLC)/linfoma linfocítico es un linfoma de células B indolente con un curso clínico variable. Es una enfermedad incurable con recaídas que se vuelven progresivamente más difíciles de tratar y con una supervivencia libre de progresión más corta con cada línea de tratamiento. El linfoma plasmablástico (LPB) sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico debido a sus similitudes con el mieloma múltiple (MM) y la mala respuesta a los tratamientos actuales.
Presentamos un caso inusual de un hombre VIH negativo de 59 años, con diagnóstico de LLC en seguimiento en consultas y sin criterios de tratamiento. Acude a Servicio de Urgencias por presentar derrame pleural, diagnosticándose como linfoma plasmablástico. En el estudio completo se observó LLC simultánea en la sangre, la médula ósea y el líquido cefalorraquídeo. Tras tratamiento intensivo del LPB, el paciente se encuentra en respuesta completa respecto al LPB y LLC, que tras dos años de seguimiento ha precisado tratamiento para la LLC.
Al contrario que en nuestro caso, la supervivencia general con las estrategias actuales es pobre y se necesita una mayor comprensión de la historia natural, la biología y el tratamiento del LPB, asociado o no a LLC.
Palabras clave: Leucemia linfocítica crónica; linfoma plasmablástico; Coexistencia; La transformación de Richter.
ABSTRACT
Chronic lymphocytic leukemia (CLL)/lymphocytic lymphoma is an indolent B-cell lymphoma with a variable clinical course. It is an incurable disease with relapses that become progressively more difficult to treat and with shorter progression-free survival with each line of treatment. Plasmablastic lymphoma (BPL) remains a diagnostic and therapeutic challenge due to its similarities to multiple myeloma (MM) and poor response to current treatments.
We present an unusual case of a 59-year-old HIV-negative man diagnosed with CLL on follow-up in hematogical consultations and without treatment criteria. He went to the Emergency Department for presenting pleural effusion, being diagnosed as plasmablastic lymphoma. Simultaneous CLL was observed in blood, bone marrow, and cerebrospinal fluid in the entire study. After intensive treatment for PBL, the patient madea complete response for PBL and CLL, which after two years of follow-up required treatment for CLL.
Contrary to our case, overall survival with current strategies is poor and a better understanding of the natural history, biology, and treatment of OLP, associated or not with CLL, is needed.
KEYWORDS: Chronic lymphocytic leukemia; plasmablastic lymphoma;Coexistence; Richter’s transformation.
INTRODUCCIÓN: La leucemia linfocítica crónica (LLC)/linfoma linfocítico es un linfoma de células B de bajo grado y curso clínico variable. El linfoma plasmablástico (LPB) es un linfoma no Hodgkin (LNH) poco frecuente y agresivo que muestra una morfología blástica y un inmunofenotipo con marcadores de células plasmáticas. La transformación de LLC a LPB como síndrome de Richter es rara, mientras que la coexistencia de CLL y LPB en el momento del diagnóstico es aún más rara.
La presentación concomitante de neoplasias malignas hematológicas se reconoce cada vez más y es preciso una mayor comprensión para objetivar si se originan en el mismo clon o en diferentes, ya que podría ser un marcador diagnóstico.
CASO:
Presentamos un varón de 59 años con antecedentes de LLC-B, estadío 0 con IGHV no mutada. Tras 5 años de seguimiento en consultas de hematología, acude a urgencias por disnea de 48-72 horas, progresiva y diaforesis intensa; marcada linfocitosis, aumento de LDH y derrame pleural masivo.
Durante el ingreso, se solicitan diferentes pruebas complementarias. El PET-TAC objetiva múltiples adenopatías abdominales y pélvicas (siendo compatible con LLC tras la biopsia de adenopatía abdominal) y derrame pleural derecho masivo ametabólico. El estudio de líquido pleural muestra la presencia de linfocitos de morfología e inmunofenotipo diferentes a LLC, compatibles con plamablastos. Pese a la ausencia de clínica neurológica, dada la agresividad del caso, se realiza estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), siendo los resultados compatibles con infiltración por LLC [tabla 1].
El paciente es diagnosticado de linfoma plasmablástico B con afectación de líquido pleural y LLC no mutada para el gen IGHV, estadio IV-B con infiltración de líquido pleural, médula ósea, sangre periférica y adenopática.
Se inicia tratamiento quimioterápico con el esquema B-DA-EPOCH (bortezomib + etopósido + prednisona + vincristina + ciclofosfamida + doxorrubicina + rituximab) y TIT (terapia intratecal) semanal para la infiltración de SNC, hasta su desaparición. En el PET-TAC tras 6 ciclos de quimioterapia sistémica, se objetiva respuesta completa (RC) tanto de la LLC como del linfoma plasmablástico. Al año de obtener RC, se observa progresión de la LLC con criterios de tratamiento, iniciándose acalabrutinib 100mg/12h.
Actualmente (dos años tras del diagnóstico de progresión y un año después del tratamiento con acalabrutinib), el paciente persiste en remisión y asintomático.
DISCUSIÓN
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una proliferación clonal de linfocitos B maduros típicamente CD5/CD23 positivos, en sangre, médula ósea (MO), ganglios linfáticos y bazo. Tiene una incidencia de 2 a 6 casos por 100.000 habitantes/año, incrementándose con la edad. El curso clínico de la leucemia linfática crónica (LLC) es muy heterogéneo y, aunque normalmente se diagnostica en fases tempranas y asintomáticas, en alrededor de la mitad de pacientes la enfermedad progresa y requiere tratamiento.
La transformación a un linfoma de alto grado, (síndrome de Ritcher), tiene una incidencia anual del 0,5-1%, con una tasa de incidencia global aproximadamente el 5-16% de todos los pacientes, siendo la transformación más frecuente a un linfoma difuso de célula grande B (LBDCG) (90%). Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de un síndrome de Ritcher incluyen una combinación de características clínicas, biológicas y algunas alteraciones genéticas, como la delección.
El linfoma plasmablástico (LPB) es un subtipo de linfoma no hodgkin agresivo y poco frecuente que afecta principalmente a pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en los que tiende a presentarse en la cavidad oral. Ocasionalmente también se describe en pacientes no infectados por el VIH (como es nuestro caso) y en localizaciones distintas a la cavidad oral.
La transformación de LLC a LPB es un suceso raro. La gran mayoría de los casos de LPB son positivos para virus de Epstein Barr (VEB). No existen factores de riesgo claramente establecidos que puedan identificar el subgrupo de pacientes predestinados a la transformación de LPB, pero uno de ellos podría ser la inmunosupresión asociada a la biología de la LLCL o al tratamiento.
La coexistencia de LLC con LPB es aún más rara. Para confirmar si proceden del mismo clon o es coexistencia de ambas enfermedades, es preciso la confirmación del mismo origen genético, con estudios inmunológicos, citogenéticos y moleculares.
El abordaje terapéutico de estos pacientes es difícil debido a la poca evidencia disponible y al mal pronóstico observado, con medianas de supervivencia inferiores a un año. En todos los casos, se recomienda realizar estudio de líquido cefalorraquídeo para valorar infiltración del sistema nervioso central (SNC) y administrar profilaxis del SNC en casos de riesgo elevado.
Respecto a la pauta de quimioterapia a emplear, en algunas revisiones se recomienda la administración de pautas más intensivas como EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina) o hyperCVAD/MA (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, dexametasona fraccionada/ alternando con metotrexato a altas dosis y citarabina). Aunque la evidencia es escasa, podría considerarse la administración de bortezomib asociada a la quimioterapia.
En nuestro caso, a diferencia de la bibliografía revisada, el paciente presenta una buena respuesta a la terapia quimioterápico sistémica junto a la TIT. El hecho que el paicente no haya recibido tratamiento de la LLC nunca “naive” y sin deleción 17p, pueden hechos que favorezcan a una mejor supervivencia.
CONCLUSIONES: La presentación concomitante de neoplasias malignas hematológicas se reconoce cada vez más y se necesita una mayor comprensión para delinear si se originan en el mismo clon o en diferentes. En el momento actual no existe tratamiento estándar de atención para los pacientes con LPB, y el pronóstico sigue siendo desalentador.
Es preciso la publicación de casos con el fin de profundizar en el conocimiento del papel de los nuevos fármacos, con el fin de brindar una mejor atención a estos pacientes y mejorar su pronóstico.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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