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Abordaje inicial de una fractura expuesta. Revisión Bibliográfica

Abordaje inicial de una fractura expuesta. Revisión Bibliográfica

Autor principal: Dr. David González Ramírez

Vol. XVIII; nº 11; 504

Initial management of an exposed fracture – Bibliographical Review

Fecha de recepción: 15/05/2023

Fecha de aceptación: 06/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 504

Autores:

Dr. David González Ramírez1, Dr. Felipe Moreno Arroyo2, Dra. Valery Montero Castillo3, Dr. Bryann Vividea García4, Dra. Vilma Verónica Gómez Rizo5

1Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-2193-6301

2Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0009-3887-0603

3Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

 https://orcid.org/0009-0006-9498-3328

4Médico General, Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-5171-0581

5Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0005-2915-8359

Resumen: Una fractura implica la perdida de la continuidad ósea. Las fracturas abiertas presentan exposición al medio ambiente, donde dependiendo de su tamaño y grado de exposición ósea representan un riesgo significativo en el estado del paciente. Los miembros inferiores son los sitios comúnmente afectados, debido a traumas de alta intensidad o lesiones de aplastamiento. La clasificación de Gustilo-Anderson estratifica el riesgo de infección según el tamaño de la herida, lesión ósea y nivel de contaminación. Las fracturas abiertas ponen en riesgo la integridad del paciente, por lo que se desarrolló un sistema de clasificación alternativo por la Asociación de Trauma Ortopédico (OTA), donde se otorga una puntuación para evaluar la viabilidad de la extremidad. La evaluación inicial incluye el sistema ATLS, donde es esencial la evaluación neurovascular, que, en ausencia de síndrome compartimental se debe iniciar una secuencia de manejo, según el grado de la fractura. La terapia antibiótica que se administra durante las primera tres horas reduce el riesgo de infección. El manejo inicial implica la valoración de una cobertura antibiótica, desbridamiento, estabilización ósea y la cobertura o reconstrucción de tejidos. Donde una adecuada evaluación inicial y manejo temprano mejorara el pronóstico de viabilidad de la extremidad.

Palabras clave: fractura expuesta, clasificación de gustilo-anderson, trauma de alta intensidad, riesgo de infección, cobertura antibiótica

Abstract: A fracture implies the loss of bone continuity. Open fractures present exposure to the environment, where depending on their size and degree of bone exposure they represent a significant risk in the patient’s condition. The lower limbs are the commonly affected sites, due to high-intensity traumas or crushing injuries. The Gustilo-Anderson classification is used to stratify infection risk based on wound size, bone lesion, and level of contamination. Open fractures present a significant risk of infection, due to contamination and degree of exposure. Therefore, an alternative classification system was developed by the Orthopedic Trauma Association (OTA), where a score is given to assess the viability of the limb. The initial evaluation includes the ATLS system, where neurovascular evaluation is essential, which, in the absence of compartment syndrome, a management sequence should be initiated, depending on the degree of the fracture. Antibiotic therapy given during the first three hours reduces the risk of infection. Initial management involves consideration of antibiotic coverage, debridement, bone stabilization, and tissue coverage or reconstruction. Where an adequate initial evaluation and early management will improve the prognosis of viability of the limb.

Keywords: open fracture, gustilo anderson classification, high intensity trauma, risk of infection, antibiotic coverage

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Una fractura expuesta es una lesión traumática grave , en la que el hueso lesiona el tejido blando que lo rodea y se vuelve visible, generando una comunicación directa entre el hueso fracturado y el medio ambiente  [1]. Las fracturas expuestas están asociadas a mecanismos de trauma de alta intensidad o lesiones de aplastamiento [2], y estas fracturas al estar expuestas al medio tienen mayor riesgo de infección [3].  Se estima que entre el 66 al 75% de las fracturas abiertas dan lugar al crecimiento de microorganismos patógenos [1]. Cuando se afecta la integridad de la piel, se pierde la barrera natural que actúan contra la infección. En donde es imperativo el diagnóstico precoz, así como el inicio temprano del tratamiento médico y quirúrgico a objeto de minimizar el riesgo de infección [1].

El trauma directo representa el principal mecanismo desencadenante donde dichas fracturas son asociadas frecuentemente a traumas de alta energía como: a accidentes de tránsito y precipitaciones de gran altura [4]. El sitio más común de fracturas expuestas es el miembro inferior, siendo la tibia la localización más frecuente [5]. Esta condición representa un desafío clínico significativo debido a su asociación un alto riesgo de infección y complicaciones adicionales [1]. Esta patología ha estado presente desde el inicio de los tiempos causando alta mortalidad y morbilidad, subrayando la importancia de un buen manejo [6].

En la actualidad se ha progresado en un manejo que conserva la extremidad, en tiempos pasados la solución para evitar sepsis y hemorragias era la amputación de la extremidad afectada [6].

A lo largo de los años, se han realizado avances significativos en el manejo de las fracturas expuestas, con el objetivo principal de preservar la viabilidad de la extremidad afectada y mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Esta revisión se centra en proporcionar una descripción general de las fracturas expuestas, incluyendo su epidemiología, clasificación complicaciones y manejo. Se presentarán los enfoques actuales en el manejo de estas lesiones, destacando las estrategias de control de infecciones y la importancia de una evaluación integral y una intervención temprana.

Metodología

Se revisaron múltiples artículos publicados en revistas científicas en los últimos cinco años, se usaron las palabras claves “fractura expuesta”, “open fracture”, “descripción general de fracturas expuestas”, “overview of open fractures”, “manejo de fracturas expuestas”, “management of open fractures”. Los criterios de inclusión utilizados para los artículos fueron los que presentaban enfoque en el manejo de esta patología y se excluyeron artículos que se enfocaban en otros temas. Entre las bases de datos utilizadas para buscar estos artículos destacan Google Scholar, PUBMED y Scielo. Los artículos utilizados para el presente documento se encuentran tanto en español como en inglés, y provienen de múltiples países alrededor del mundo.

Epidemiología

En Estados Unidos se presentan 4-6 millones de fracturas al año, donde aproximadamente 150 000 corresponde a fracturas expuestas. Los datos anuales en México reflejan aproximadamente 50 000 fracturas expuestas anuales [1]. A pesar de que el manejo es más complejo si tenemos exposición ósea. Las fracturas abiertas son infrecuentes y representan del 2,6% al 23,5% de las fracturas [7].

Las fracturas abiertas son más frecuentes en genero masculino que en el femenino, y se asociada a población de baja escolaridad y bajos ingresos. Los labores pesados o con maquinaria representan un factor de riesgo laboral importante en la presentación de una fractura expuesta [7]. La edad promedio en que se presentan las fracturas expuestas son 43.3 años, siendo los pacientes mayores de la cuarta década la población más afectada [4]. Dicho rango concuerda con la población que en edad productiva que labura de 6 a 8 horas diarias, en horario de lunes a sábado [7].

El mecanismo primario es directo donde suele estar relacionado traumas de alta energía [8]. La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente 1,25 millones de personas mueren cada año en accidentes de tráfico y que el 75% de ellas son hombres [8]. En este sentido, aproximadamente más de la mitad de estas fracturas son atribuidas a accidentes de tráfico y precipitaciones de gran altura [4]. Se estima La localización más común de las fracturas expuestas es la tibia, teniendo un rango de 20-40% del total; posterior a tibia sigue fémur con un 12% [5].  De las fracturas de tibia según la investigación de López Contreras et al, las fracturas del tercio medio de la tibia son las más comunes, y de estas un 80% eran complejas. Así mismo en este mismo estudio según la clasificación de Gustilo-Anderson las más comunes eran II y IIIB [9].

Clasificación de fracturas expuestas

A la hora de describir las fracturas expuestas existen múltiples clasificaciones, sin embargo, la Clasificación de Gustilo-Anderson es más conocida e utilizada [10]. Esta clasificación se introdujo en 1976 y es utilizada mundialmente, especialmente debido a su utilidad para estratificar el riesgo de infección de la fractura [10]. La Clasificación de Gustilo-Anderson categoriza las lesiones dependiendo del tamaño de la herida, lesión ósea y nivel de contaminación [11]. Las categorías son: grado I que implica una fractura expuesta con menos de 1 centímetro de longitud y limpia; grado II que refiere a una fractura expuesta de mayor longitud a 1 centímetro sin daño extenso a los tejidos blandos, colgajos o avulsiones y  grado III que describe ya sea una fractura segmentaria abierta, una fractura abierta con daño extenso de los tejidos blandos o una amputación traumática [12].

En 1984, Gustilo et Anderson[11]; decidieron dividir el grado III en tres sub-categorías, esto debido a que luego de un estudio epidemiológico que realizaron, determinaron que hasta el 60% de las fracturas eran de grado III y de estas de un 10% a 50% presentaban infección, por lo que a pesar que eran un mismo grado III tenían diferente prognóstico [11]. La división resultó de la siguiente manera: grado IIIA que describe las fracturas expuestas con adecuada cobertura de tejidos blandos sobre el hueso a pesar de la laceración o colgajos extensos de tejidos blandos, o trauma de alta energía a sin importar el tamaño de la herida; grado IIIB es aquella fractura expuesta con lesión extensa de tejidos blandos con desprendimiento perióstico y exposición ósea, usualmente asociado con una extensa contaminación; grado IIIC que refiere a una fractura abierta asociada con lesión arterial que requiere reparación [11, 12]. La tasa de infección en fracturas expuestas va a depender según el grado, se clasifica de la siguiente forma: grado I del 0% al 2%, grado II del 2% a 7%,  grado III un 7%, grado IIIB del 10% a 50% y grado IIIC del 25% al 50% [12].

A pesar que es una de las clasificaciones más utilizadas a nivel mundial, esta cuenta con limitaciones. Esto debido a que intenta clasificar una variedad grande de lesiones con diferentes patrones de lesión, mecanismos y severidades en categorías pequeñas y rígidas [11]. Otra limitación que se reporta es la fiabilidad inter observador limitada [13]. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones tiene un valor pronóstico importante para predecir infección, la no unión y otras complicaciones en fracturas expuestas [5].

Debido a las limitaciones anteriormente mencionadas, en el 2010 la Asociación Ortopédica del Trauma (OTA) creo una clasificación para estas fracturas expuestas [14]. Esta clasificación evalúa cinco factores diferentes: lesión de piel, muscular, o arterial, pérdida ósea y contaminación; cada una de estas categorías se dividen en leve, moderado y severo y da un puntaje de 1 a 3 [10]. Esta escala es de gran utilidad ya que permite evaluar la viabilidad del miembro y presenta una fiabilidad interobservador excelente [14].

Manejo

Las fracturas expuestas son una emergencia ortopédica, aunque sean aisladas [15]. Los principales pilares de tratamiento son la cobertura antibiótica temprana, desbridamiento y lavado de los tejidos, clasificación de la lesión a los tejidos blandos, estabilización ósea y cobertura o reconstrucción de los tejidos blandos [15]. Los principales objetivos del manejo son evitar la infección y restablecer la función.  En las fracturas expuestas, al haber mayor riesgo de infección, no solo puede causar problemas en el proceso de curación, si no que posteriormente puede causar no unión e inestabilidad ósea continua que proponen un riesgo de morbilidad importante para el paciente [3]. Todas las fracturas expuestas deben empezar a ser valoradas por medio del protocolo de revisión del ATLS, muchas de estas son causa de trauma de alto impacto por lo que se debe realizar una evaluación minuciosa y descartar lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. Adicionalmente, se debe evaluar el daño neuromuscular de todas las extremidades afectadas [4] y se debe tener un alto índice de sospecha de síndrome compartimental en estas fracturas. Si hay hemorragia en el sitio de la lesión se debe realizar presión externa para detenerla y si esto no es suficiente se deben tomar abordajes más extremos [4]. El daño vascular se debe reparar quirúrgicamente en las primeras tres a cuatro horas, pero en extremidades calientes puede ser hasta seis horas [4]

Profilaxis Antitetánica

Es importante administrar toxoide tetánico y antibiótico como parte de la valoración inicial de estos pacientes. [12, 16]. En pacientes con esquema incompleto de toxoide tetánico, este se debe completar lo antes posible. Además, se puede realizar inmunización pasiva mediante la administración de inmunoglobulina antitetánica (TIG), preferiblemente de origen humano, en pacientes con heridas sucias o esquema de vacunación incompleto [12]. En adultos y niños mayores de diez años se realiza inmunización activa con toxoide tetánico (TT) o con la vacuna contra difteria y tétano (Td) a dosificación de 0,5 mililitros vía intramuscular o subcutánea. En cuanto a la inmunoglobulina se utiliza la misma dosis en adultos y niños a una dosis de 250 UI vía intramuscular, aumentada la dosis a 500 U si se aplica alguna de estas condiciones: herida de más de 12 horas, presencia o riesgo de contaminación fuerte, o si el paciente pesa más de 90 kg [12].

Terapia antibiótica sistémica

  • Momento de administración

Revisiones recientes confirman que el uso de antibióticos sistémicos reduce el riesgo de infección en fracturas expuestas [6]. Para fracturas expuestas de miembros superiores e inferiores aproximadamente un 95% de recomendaciones sugieren fuertemente el uso de antibióticos sobre el no uso de antibióticos [3]. En cuanto al tiempo de inicio de aplicación de antibióticos sistémicos, tanto la evidencia clínica como experimental apoyan la aplicación más pronta posible de la terapia antibiótica, una administración de antibiótico retrasada va a aumentar significativamente la posibilidad de infección [2, 6, 12]. En este sentido, se recomienda la administración de antibiótico en las primeras tres horas desde la presentación [4, 12]. Chang et al (2019), en su revisión sistemática reporta que la mitad de los reportes recopilados administraron la terapia antibiótica inmediatamente después de la lesión o en el servicio de emergencias [3]. En 137 pacientes con fracturas expuestas de tibia tipo III, el tiempo de administración de antibióticos mayor a 66 minutos fue predictivo de infección [6]. Esta información sugiere que la administración de antibióticos en la atención primaria, en el sitio de accidente y previo al ingreso hospitalario es altamente recomendable [6].

  • Agentes antimicrobianos

En cuanto al tipo de antibiótico en fracturas expuestas Gustilo-Anderson grado I-II, se recomienda que la cobertura antibiótica debe ir dirigida a organismos gram positivos. [2, 6, 12]. Staphylococcus aureus es la causa más común de infección del sitio quirúrgico después de la fijación por fractura abierta [12]. Para fracturas expuestas Gustilo-Anderson grado III, se recomienda una cobertura más amplia que abarque organismos gram negativos [2, 6 12]. Si se sospecha contaminación fecal o por clostridium, se puede considerar Penicilina a altas dosis como cobertura profiláctica adicional [3, 12]. En una revisión sistemática realizada por Chang et al (2019), un tercio de los estudios reportaron utilizar solo cobertura contra organismos gram positivos (con o sin cobertura contra organismos resistentes a meticilina o cobertura anaeróbica), mientras que una décima parte reportó utilizar solo cobertura contra organismos gram negativos (con o sin cobertura contra anaerobios). El restante, justo por encima de la mitad, realizaron cobertura contra ambos organismos gram positivos y gram negativos [3].

En cuanto al régimen de cobertura antibiótica sistémica recomendada, se reportó en una revisión sistemática que para fracturas expuestas Gustilo-Anderson I-II, aproximadamente tres cuartos de los estudios recomendaron la cobertura contra organismos gram positivos (con o sin cobertura contra anaerobios) [2].  El restante un cuarto, recomendó cobertura amplia contra organismos gram positivos y gram negativos. Para fracturas expuestas más severas, la mayoría de las recomendaciones favorece la cobertura amplia de antibióticos. Para heridas que han estado en contacto con tierra, ambiente marino o están severamente contaminadas, tres cuartos de los estudios recomiendan cobertura antibiótica amplia [2].

Por su parte, los antibióticos betalactámicos son una herramienta esencial, propiciando actividad bactericida al prevenir la síntesis de la pared celular bacteriana. La penicilina es el antibiótico preferido contra organismos Clostridium, que se asocian a heridas de granja o contaminadas por tierra o material fecal [2]. Además de esto, las cefalosporinas de primera generación han sido los antibióticos profilácticos más utilizados y efectivos para el tratamiento de fracturas expuestas [2]. La administración temprana de cefalosporinas de primera generación en fracturas expuestas está ampliamente aceptada y recomendada. En pacientes con alergia a penicilina se recomienda la cobertura con clindamicina, y si presenta una alta tasa local de infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina se puede considerar cobertura con Vancomicina [2].

Por otro lado, las fluoroquinolonas proporcionan un efecto bactericida al inhibir la ADN girasa y topoisomerasa y previniendo la replicación del ADN bacteriano [2]. Cubren para organismos gram positivos y tienen un perfil similar a los Aminoglucósidos para cubrir gram negativos, sin embargo, con menor riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Los pacientes adultos mayores o con factores de riesgo independientes para lesión renal debido a trauma pueden beneficiarse de una combinación de cefalosporinas de primera generación y una fluoroquinolona en lugar de utilizar un aminoglucósido [2]. Algunas fluoroquinolonas inhiben el metabolismo hepático de la Warfarina, aumentando el riesgo de sangrado en adultos mayores con terapia de anticoagulación [2].

  • Dosificación de antimicrobianos

Los pacientes con fracturas expuestas tipo I-II de Gustilo deben recibir una cefalosporina de primera generación que comience con una dosis de carga intravenosa de dos gramos, luego un gramo intravenoso cada ocho horas, es decir tres dosis durante un periodo de 24 horas. [12]. Pacientes con alergia a penicilina deben recibir una dosis de carga de 900 mg de clindamicina y luego 900 mg cada ocho horas, es decir tres dosis durante un periodo de 24 horas [12]. Los pacientes con fracturas expuestas tipo III de Gustilo deben recibir una cefalosporina de primera/tercera generación más aminoglucósidos durante tres días, esto por su mayor riesgo de infección por organismos gram negativos [2, 12]. Si se administra Gentamicina, se deben considerar las características del paciente y la misma lesión. La duración y horario de dosificación deben controlarse, ya que un ciclo corto de gentamicina una vez al día en un paciente sin factores de riesgo de insuficiencia renal aguda parece relativamente seguro [12]. Los efectos adversos atribuidos al uso de aminoglucósidos son dependientes a la exposición, por lo que se recomienda una dosis diaria de Gentamicina de cinco miligramos por kilogramo por día.[2]

  • Duración del antimicrobiano

Los antibióticos se deben administrar hasta el cierre primario de la herida o por un periodo máximo de 72 horas, lo que suceda primero [4]. Se determinó que no hay beneficio en prolongar la terapia antibiótica por más de 72 horas, e incluso los subgrupos de análisis de 24-48 horas de tratamiento antibiótico fueron equivalentes a los subgrupos de 72 horas [6]. La terapia antibiótica prolongada por más de 24 horas no ha demostrado una disminución notable del riesgo de infección de fracturas expuestas, incluso las de grado III [2]. Actualmente, la Asociación del Este para la cirugía del trauma, (Eastern Association for the surgery of trauma), (en adelante “EAST”) recomienda suspender los antibióticos 24 horas después del cierre de la herida en lesiones de tipo I y II, independientemente de la duración de la terapia antibiótica entre la presentación y la cirugía definitiva. En las fracturas expuestas tipo III, EAST recomienda antibióticos durante 72 horas después de la lesión o 24 horas después de lograr la cobertura de tejido blando [12].

Manejo quirúrgico

El paciente se debe llevar a sala de operaciones lo más pronto que sea posible, así se puede evaluar la herida, realizar desbridamiento y lavado. Tradicionalmente el desbridamiento se debe realizar en las primeras seis horas posteriores a la presentación [4]. El error más común es un desbridamiento inadecuado [16]. Se debe desbridar todo el tejido desvitalizado, no viable y contaminado, ya sea piel, tejido subcutáneo, músculo y huesos [12]. A la hora de la elección de anestesia se prefiere anestesia general que un bloqueo nervioso regional debido a que este último puede enmascarar signos y síntomas de síndrome compartimental [17]. La extremidad afectada se debe lavar, si hay mucho sangrado y esto dificulta la visibilidad se puede realizar un torniquete, sin embargo, el sangrado hasta cierto grado es útil ya que permite ver la viabilidad de los tejidos y si se puede mantener visibilidad con irrigación y succión intermitente es preferible no realizar torniquete y mantener el sangrado controlado [17]. En cuanto a la irrigación no hay un consenso en cuanto a cuál solución utilizar: las pruebas de fluidos para lavado de heridas abiertas (Fluid Lavage of Open Wounds) (en adelante “FLOW” por sus siglas en inglés) comparan la solución salina con la solución jabonosa de castilla. Se demostró que la solución salina era superior en cuanto a la prevención de requerir reintervenciones con resultados estadísticamente significativos [4].

  • Desbridamiento quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico completo en la sala de operaciones es la piedra angular en la prevención de infecciones relacionadas con fracturas expuestas [12]. El objetivo es desbridar todo el tejido no viable y contaminado, incluyendo la piel, tejido subcutáneo, los músculos y huesos. Estos elementos no viables y contaminados deben ser eliminados ya que proporcionan condiciones de proliferación para los microorganismos [12]. Edwards et al reportaron que al remover el hueso necrotico se disminuyo significativamente la tasa de infecciones en fracturas expuestas [19]. En cuanto al tiempo de desbridamiento, históricamente se creía que el momento de desbridamiento desempeñaba un papel importante, por lo que se había establecido la regla de seis horas, Sin embargo, estudios recientes no mostraron ventaja alguna de la regla de seis horas, siempre y cuando se inicie la terapia con antibióticos [12]. Aunque actualmente no existe evidencia científica sólida para una regla de seis horas, el desbridamiento quirúrgico temprano en combinación con la fijación de fracturas abiertas severas es razonable, no solo por la comodidad del paciente sino también porque la formación de biopelículas comienza justo después de la contaminación [12]. Malhotra et al reportaron en su estudio sistémico, donde se evaluó la tasa de infecciones profundas en fracturas expuestas en relación con el tiempo de primer lavado y debridamiento quirúrgico, que un retraso de > 8 horas entre la lesión y el primer debridamiento de las fracturas expuestas del miembro inferior aumentaba la probabilidad de desarrollar una infección [23]. En este mismo estudio, no se observo diferencia significativa en la tasa de infecciones en miembro superior con el retraso del lavado y debridamiento quirúrgico (< 8 horas, 13% vs > 8 horas, 10% ; P>.99) [23].

  • Solución a utilizar y presión de riego

En cuanto a la irrigación terapéutica y su presión de riego, la solución salina normal se usa con mayor frecuencia como fluido de irrigación en el tratamiento de todas las fracturas abiertas, esto debido a que otras soluciones conllevan un mayor riesgo de citotoxicidad y provocan irritación [12]. El ensayo FLOW encontró que la solución salina normal da como resultado menos re-operaciones en comparación con el uso de jabón de castilla. Con base a la evidencia clínica reciente, la solución salina proporciona el mejor perfil riesgo/beneficio [18]. El ensayo FLOW también demostró que una presión de irrigación baja es igual de efectiva que una presión de irrigación alta [18].

  • Volumen de irrigación

El volumen óptimo de irrigación permanece desconocido, sin embargo, un volumen de riego de tres a seis litros de solución salina en fracturas expuestas tipo III Gustilo-Anderson ha presentado resultados favorables [18]. De igual forma, en el protocolo propuesto por Anglen et al, que se basa en la severidad de la fractura, se recomienda tres litros de solución salina normal o agua destilada para Fracturas tipo I, seis litros para Fracturas tipo II, y nueve litros para fracturas tipo III [19].

  • Evaluación de viabilidad

Adicionalmente, la viabilidad de los huesos y piel se puede determinar mediante su capacidad para sangrar [12]. La viabilidad muscular puede ser evaluada mediante las cuatro C’s: color, consistencia, contractilidad y capacidad para sangrar, sin embargo, es importante recalcar que estudios recientes han demostrado que estos pueden ser pobres indicadores y pueden resultar en la escisión de tejido normal [20]. La prueba de levantamiento y desplazamiento cronometrado (TUG test), es utilizado para evaluar la viabilidad de los fragmentos óseos corticales en la lesión. Aquellos fragmentos que pueden ser separados con facilidad con un fórceps o un par de dedos se asumen que no tienen viabilidad adecuada y se descartan [20]. Una vez que se haya desbridado meticulosamente la herida, se debe remover el torniquete (si este fue utilizado), para evaluar que todo el tejido no viable fue desbridado. Mauffrey et al recomiendan en contra del uso del torniquete, esto debido al incremento en la dificultad a la hora de evaluar la viabilidad de los tejidos blandos lesionados además del daño adicional proporcionado por la isquemia/reperfusión [20]. Siempre que la viabilidad del tejido blando o la adecuación del desbridamiento sean cuestionables, es necesario repetir el desbridamiento [12].

Manejo de la fractura

El control de movimiento en el foco de fractura tiene múltiples utilidades. Entre ellas disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias, restaura el alineamiento de la extremidad, mejora el flujo vascular, mejora el retorno venoso, reduce el edema, reduce el dolor y reduce la rigidez postraumática [12]. Una estabilización adecuada además brinda protección a los tejidos blandos de una lesión adicional por parte de los fragmentos fracturados, facilitando así la respuesta del huésped frente a las bacterias a pesar de la presencia de un implante [12].

Para elegir el método por el cual se realizará la fijación, se deben de tomar en cuenta múltiples factores. Estos factores incluyen cobertura de tejidos blandos, contaminación grave, mecanismo de lesión y circulación ósea endosteal y perióstica [12]. El estado hemodinámico y la estratificación general del riesgo según los estudios de laboratorio y las puntuaciones de trauma también se toman en cuenta en la elección de la fijación [12].

Ktistakis et al, analizaron series de fracturas de miembros inferiores tipo III Gustilo-Anderson, demostrando que las tasas de infección profunda han disminuido regularmente durante los últimos 20 años, ya sea que las fracturas se hayan manejado mediante fijación externa o clavo intramedular [12].

Otro elemento importante que afecta la curación de la fractura es la irrigación sanguínea y esta es proporcionada por los tejidos blandos que rodean el hueso, por lo que cualquier lesión en tejidos blandos puede atrasar la unión de la fractura [17]. Consecuentemente, cuando se realiza la fijación de la fractura, se debería intentar minimizar el daño a tejidos blandos y periosteo [17].

  • Fijación externa

La fijación externa es una medida eficaz de temporización en pacientes con politraumatismos, particularmente en casos de defectos de tejidos blandos [12]. Se prefiere en los casos de daño extensivo de tejidos blandos realizar la fijación externa sobre la fijación interna debido a que la primera causa menor disrupción de los tejidos blandos [17]. Generalmente se usa como medida temporal, y cuando es posible se convierte en fijación interna, generalmente en forma de un clavo intramedular [12]. También se puede utilizar como un tratamiento definitivo con buenos resultados [12]. Edwards et al, mostro una tasa de unión del 93% con fijación externa en una media de seguimiento de 9 meses en 202 fracturas tibiales abiertas tipo III (12).

La fijación externa requiere poco tiempo de cirugía y produce una perdida sanguínea muy escasa. Se aplica a distancia de la zona de lesión y, por lo tanto, no interfiere con el manejo de la herida [12]. Se debe recordar que, con el uso de fijación externa, los callos son endosticos y poco voluminosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador [12]. Esto obliga en muchos casos a mantener el fijador por tiempo prolongado [12].

  • Clavo intramedular

El enclavamiento intramedular es el tratamiento estándar para las fracturas de los 2 huesos largos de las extremidades inferiores [12]. La fijación externa temporal antes del enclavamiento intramedular definitivo se usa ocasionalmente en fracturas on afectación severa de tejidos blandos (Gustilo-Anderson III) y/o compromiso vascular [12]. En cuanto a las ventajas del clavo intramedular sobre el fijador externo, este último proporciona un tiempo más rápido para soportar peso, menos procedimientos posteriores, mayor nivel de cumplimiento del paciente y menor incidencia de mala alineación [12]. El clavado intramedular no parece estar asociado a una mayor tasa de infección que la fijación externa [12].

La literatura reporta tasas de unión de hasta 95% fresada y hasta el 97% sin fresar [12]. El tema del fresado es particularmente relevante en el paciente politraumatizado por que se cree que contribuye al fenómeno del segundo golpe [12].  Después de un evento traumático (primer golpe), hay una liberación sistémica de varios mediadores inflamatorios [12]. Esta respuesta inflamatoria sistémica puede ser hiperestimulada por un insulto adicional, como el enclavado intramedular fresado, lo que aumenta la susceptibilidad del paciente a complicaciones postraumáticas, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda [12].

  • Placas y tornillos

La fijación con placas y tornillos es otro método de fijación, pero el uso de este método ha disminuido porque sus tasas de complicaciones (osteomielitis 19%, falla de implante 12%) son mayores que los otros métodos de fijación [12]. Al comparar la fijación con placas con la fijación externa para fracturas expuestas tibiales tipo dos y tres de Gustilo, Bach y Hansen reportaron un aumento de seis veces de la tasa de osteomielitis severa con el uso de fijación con placas [12].

  • Injerto óseo

El injerto óseo puede ayudar en la reparación de fracturas y la reconstrucción de defectos esqueléticos [12]. Se puede realizar en el momento del cierre de las fracturas abiertas de los tipos I y II, pero se debe retrasar hasta que la herida ya haya cicatrizado en las fracturas de tipo III, debido a la extensa extracción perióstica, daño de los tejidos blandos y posible compromiso del flujo sanguíneo asociado con estas lesiones graves [12]. El injerto óseo autólogo es la forma más común de injerto óseo utilizado y puede extraerse de tales lugares como la cresta iliaca, fémur distal y tibia proximal [21]. La cresta iliaca ha sido históricamente el sitio más común de extracción de injerto debido a su fácil acceso y un suministro rico en células progenitoras [21].  El uso de injerto óseo de cresta iliaca en fracturas con no unión se ha considerado como el gold standard, con tasas de unión reportadas hasta de 87-100% [21].

De manera similar, la proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) también puede usarse en el momento del cierre definitivo de la herida para acelerar la curación. El estudio de evaluación de BMP en cirugía para trauma tibial (BESTT) fue el primer estudio controlado aleatorizado que intento evaluar el efecto de las proteínas morfogenéticas óseas en el tratamiento de fracturas expuestas de tibia [21]. Este estudio demostró una disminución de 44% en el riesgo de falla terapéutica (definido como una intervención secundaria debido a un retraso en la unión) en el grupo de tratamiento con BMP-2 en comparacion con el grupo control [21]. Desde el estudio BESTT, rhBMP-2 ha sido aprobado por la FDA de los Estados Unidos para su uso en el tratamiento primario de fracturas abiertas del eje tibial [12]. Atwan et al reportaron un metaanálisis sobre el uso de BMP en el tratamiento de fracturas en el que demostraron que, para fracturas tibiales con no unión, el uso de BMP conlleva a resultados similares que con el uso de injerto óseo autólogo [21].

Cierre de la Herida

La cobertura de la piel debe realizarse lo antes posible cuando los bordes del defecto de la piel sean viables [12]. La conversión rápida de fractura abierta a fractura cerrada es fundamental [12]. El cierre tardío de la herida puede crear complicaciones como lo es el aumento de riesgo de infecciones con microorganismo gramnegativos, nosocomiales, como las especies de Pseudomonas, Enterobacter y S. Aureus resistente a meticilina [12]. Evidencia reciente apoya el cierre primario temprano de fracturas expuestas en fracturas y pacientes apropiadamente seleccionados [22]. Para las heridas con perdida extensa de tejido (lesiones tipo IIIB, IIIC), Gopal et al reportaron un favorecimiento de la fijación temprana de fracturas y la cobertura con colgajo (en 72 horas) [12]. En un estudio prospectivo cohorte de fractuas expuestas Gustilo-Anderson tipo IIIa o menores, que fueron llevaos a cierre primario temprano luego de fijacion quirurgica, se encontraron tasas de infeccion (4%) y de no union (12%) significativamente menores que una cohorte emparejado con cierre tardío [22].

La mayoría de las fracturas expuestas tipo I y II pueden cerrarse de manera primaria luego de realizar irrigación y desbridamiento quirúrgico sistémico [22]. La mayoría de las fracturas expuestas tipo IIIa pueden cerrarse luego de un lavado y desbridamiento quirúrgico repetido, siempre y cuando se pueda realizar un cierre limpio y libre de tensión [22]. Algunas de las contraindicaciones obvias incluyen contaminación con heces, tierra, agua estancada, lesiones asociadas a granjas, accidentes de bote en agua fresca, inicio de antibióticos > 12 horas luego de lesión, o una viabilidad cuestionable de los tejidos blandos luego del lavado y desbridamiento quirúrgico [22].

Complicaciones

Como es esperado en cualquier lesión abierta al medio ambiente, las fracturas expuestas de miembros inferiores pueden ser sujetas a complicaciones. La incidencia de complicaciones varía de acuerdo al abordaje inicial, severidad de la lesión y factores individuales del paciente [4]. Las fracturas expuestas de tibia tienen mayores índices de pseudoartrosis, infección y síndrome de dolor crónico. Este tipo de fracturas también tienen un mayor riesgo de infección luego de su fijación interna: de 5% en Gustilo tipo I a 50% en Gustilo tipo III. La conversión de fijación externa a fijación interna tiene un riesgo más alto de infección (40-70%) cuando el fijador externo se utiliza por más de 2 semanas [9].

Infección

La infección es un factor mayor de riesgo para un pronóstico desfavorable en las fracturas expuestas de miembros inferiores. [4]. Afortunadamente, los estándares de cobertura antibiótica y manejo de lesiones de tejidos blandos ayudan a reducir la incidencia de infecciones y complicaciones subsecuentes, sin embargo, el riesgo permanece siendo significativo [4]. La extremidad puede infectarse por una inoculación inicial del evento o por infección iatrogénica causada por el abordaje quirúrgico y escogencia de implante [4]. Las fracturas expuestas complicadas por infección tienen un mayor riesgo de requerir reintervención quirúrgica y complicaciones con la unión ósea, por lo que siempre se debería analizar la herida por estigmas de infección de tejidos superficiales y profundos [4].

Por último, se debe resaltar que, la osteomielitis como complicación puede ocurrir y puede ser aguda, subaguda o crónica y puede aparecer meses o años luego de la lesión. La osteomielitis postraumática puede ocurrir hasta en un 25% de las fracturas abiertas, el riesgo depende de varios factores: gravedad de la fractura, gravedad de la lesión de tejidos blandos, grado de contaminación bacteriana, y presencia de insuficiencia vascular subyacente [9].

No unión

La no unión es una complicación conocida y perjudicial para la recuperación de las fracturas expuestas. Su impacto en los resultados funcionales trasciende las limitaciones físicas esperadas [4]. Esta no unión se define como la falla de una fractura de curarse o consolidarse, la cual permanecerá en ese estado sin alguna intervención[17]. Las fracturas expuestas son el segundo factor de riesgo más significativo para el desarrollo de una mala unión ósea, esto basado en la literatura disponible. El riesgo es mayor en fracturas de diáfisis tibial debido a la pobre cobertura de tejidos blandos y vascularización. Las fracturas de diáfisis tibial con cualquier grado de compromiso vascular presentan un riesgo tres veces mayor de no unión en comparación a fracturas sin compromiso vascular [4]. Mientras que la no unión séptica es causada por infecciones, la no unión aséptica es causada por una pobre irrigación sanguínea o una pobre estabilidad ósea que previene la sanación del foco de fractura [17]. La no unión aséptica se divide en no unión atrófica y no unión hipertrófica [17]. La no unión hipertrófica ocurre cuando hay una estabilización pobre del foco de fractura que limita la curación de la misma, mientras que la no unión atrófica ocurre cuando hay una irrigación sanguínea insuficiente o una movilización insuficiente que resulta en una curación biológica insuficiente [17]. En estos casos se puede requerir de una reintervención quirúrgica para revisar la fijación, remover focos de fractura no viables o insertar injertos óseos para cubrir el defecto de perdida ósea [17].

Síndrome de dolor regional complejo

El síndrome de dolor regional complejo puede surgir en pacientes luego de ser operados, particularmente después de fracturas complejas. Se reporta una incidencia menor en fracturas expuestas de tibia, pero se estima una incidencia de 30% [4]. Los pacientes pueden experimentar dolor intenso y debilitante, edema, cambios en el flujo sanguíneo de la piel, alodinia y sensación quemante. Actualmente no se ha identificado un tratamiento definitivo [4].

Riesgo de amputación

Cuando existen complicaciones, se puede considerar la amputación primaria en casos de hemorragia incontrolable, lesión de aplastamiento prolongada, miembros avasculares, o pérdida segmentaria osteomuscular. Se pueden utilizar marcadores de severidad para determinar el grado de severidad y predecir la necesidad de una amputación. [4,9]. Actualmente existen varios sistemas utilizados para determinar y predecir el resultado del rescate de miembros inferiores, pero el más utilizado en la práctica clínica es el sistema de puntuación de gravedad de extremidad mutilada. (Mangled Extremity Severity Score) (en adelante “MESS” por sus siglas en inglés). Este sistema contabiliza el grado de la lesión del esqueleto y los tejidos blandos, la isquemia de las extremidades, la presencia de shock, la edad del paciente y el tiempo de isquemia [9]. Es importante el uso simultáneo de la clasificación de MESS y Gustilo Anderson dentro de los protocolos de atención primaria de fracturas expuestas. El sistema de puntuación de gravedad de la lesión (Injury Severity Score) (en adelante “ISS” por sus siglas en inglés) también puede ayudar a distinguir pacientes potencialmente rescatables de amputaciones [12]. La amputación secundaria puede ser también un abordaje quirúrgico viable en una lesión con complicaciones subyacentes como una infección profunda. Una amputación es un indicador absoluto de un mal pronóstico, pero puede ser necesario para prevenir un deterioro adicional o para mantener la calidad de vida. [4]

Síndrome Compartimental

El síndrome compartimental agudo se refiere a la isquemia de los músculos y los nervios dentro de un compartimiento fascial debido a un aumento en la presión intracompartimental que reduce la perfusión tisular [17]. Esto es una emergencia quirúrgica y se debe de tener un alto índice de sospecha para que pueda hacerse un diagnóstico pronto y tratarlo mediante fasciotomía, donde se corta la fascia para disminuir la presión intracompartimental [17]. La característica principal en pacientes conscientes es el dolor severo, desproporcionado con la lesión y agravado con el movimiento pasivo de los músculos del compartimiento [17]. En pacientes obnubilados o con lesiones distractoras, puede haber un rol en monitoreo de presión intracompartimental , ya sea de manera continua o mediciones seriadas del miembro afectado [17].

Conclusión

Una fractura expuesta es una emergencia ortopédica, donde un adecuado abordaje en el servicio de emergencia mejora el  pronóstico del paciente.  La estabilizacion rapida y cobertura antibiotica inicial, reduce el riesgo de una mayor perdida tisular.

Clasificar estas fracturas estandariza el abordaje del paciente. En la mayoria de los casos se utiliza la escala de Gustilo-Anderson. La limitación que es obsrervador dependiente y la ausencia de especificicdad para una gama de lesiones con  patrones de lesión, mecanismos y severidades diferentes. Hace que la OTA cree una clasificacion que valore 5 aspectos objetivos que tienen como finalidad la valoracion de la viabilidad de la extremidad.

La ausencia  de un conceso respecto al abordaje y el evidente empeoramiento de la extremidad afectada, hace que en muchas ocaciones la resolucion quirurgica sea necesaria. Así mismo,  conocer las indicaciones que se deben realizar al manejo inicial de una fractura expuesta puede lograr evitar muchas complicaciones. Donde los procesos septicos representan gran parte de estas complicaciones. La adecuada eleccion antibioticay su aplicación inicial y oportuna otorga un gran beneficio en la sobrevida y viabilidad de la extremidad.

Las fracturas expuestas continúan siendo una entidad clínica desafiante que requiere una atención inmediata y una intervención quirúrgica adecuada.  El manejo multidisciplinario, que incluye la evaluación integral del paciente, la estabilización temprana de la fractura, la administración adecuada de antibióticos y el cierre de heridas, desempeña un papel crucial en la prevención de complicaciones y la optimización de los resultados a largo plazo.

Este texto tiene como fin presentar el abordaje de una fractura externa, abordando su clasificación e estratificación del paciente y su fractura, todo esto con el objetivo de garantizar información fiable del adecuado abordaje de un paciente con fractura expuesta. Por lo que la información provista en el presente artículo es de gran apoyo para el personal de salud. Las estrategias de manejo de las fracturas expuestas tienen como objetivo reducir la morbimortalidad asociada y disminuir el impacto en la calidad de vida del paciente.

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