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Una revisión bibliográfica: Lesión Pulmonar asociada al Vapeo (EVALI)

Una revisión bibliográfica: Lesión Pulmonar asociada al Vapeo (EVALI)

Autor principal: Dr. Allan Javier González Hidalgo

Vol. XVIII; nº 11; 503

A Literature Review: Vaping Associated Lung Injury (EVALI)

Fecha de recepción: 15/05/2023

Fecha de aceptación: 06/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 503

Autores:

Dr. Allan Javier González Hidalgo1

1 Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-9064-5158

Dra. Mariel López Sánchez2

2 Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-6323-8140

Dra. Valeria Ramírez Vindas3

3 Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-3227-8988

RESUMEN

La lesión pulmonar asociada al vapeo (EVALI) es una enfermedad pulmonar aguda causada por el uso de cigarrillos electrónicos la cual se caracteriza por síntomas respiratorios graves y daño pulmonar. Los casos de EVALI se han reducido debido a las campañas de concientización y regulaciones. Los pacientes presentan tos, disnea, dolor torácico, síntomas gastrointestinales y alteraciones en las radiografías de tórax. El diagnóstico es excluyente y se descartan otras causas. El tratamiento incluye soporte respiratorio, corticosteroides y tratamiento de infecciones secundarias. La prevención y la educación son clave. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor esta enfermedad y encontrar estrategias de tratamiento más efectivas.

PALABRAS CLAVE: lesión pulmonar asociada al vapeo (EVALI), cigarrillos electrónicos, tetrahidrocannabinol, acetato de vitamina E.

ABSTRACT

Vaping-associated lung injury (EVALI) is an acute lung disease caused by the use of e-cigarettes characterized by severe respiratory symptoms and lung damage. EVALI cases have been reduced due to awareness campaigns and regulations. Patients present with cough, dyspnea, chest pain, gastrointestinal symptoms and alterations in chest x-rays. The diagnosis is exclusive and other causes are discarded. Treatment includes respiratory support, corticosteroids and treatment of secondary infections. Prevention and education are key. More research is needed to better understand this disease and find more effective treatment strategies.

KEYWORDS: vaping-associated lung injury (EVALI), e-cigarettes, tetrahydrocannabinol, vitamin E acetate.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), departamentos de salud estatales, locales y otras entidades clínicas en el área de la salud pública, comenzaron a realizar seguimiento en el año 2019 a un aumento de casos de pacientes con lesiones pulmonares asociadas al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (1).

Según los reportes semanales de morbilidad y mortalidad realizados hasta el 18 de febrero del 2020, en el CDC se había notificado un total de 2807 casos de pacientes hospitalizados y se confirmaron 68 muertes en 29 estados, donde el rango de edad era desde los 15 a 75 años, en los que el mayor porcentaje de sintomáticos se encontraba entre los 18 y 34 años de edad, y la mediana de edad de fallecidos fue de 49.5 años (2,3). Para el 2020, en los pacientes hospitalizados con datos sobre uso de sustancias, el 82% reportó usar productos que contenían tetrahidrocannabinol (THC) y el 57 % reportó usar combinaciones que contenían nicotina (3).

Actualmente los casos han disminuido, probablemente por todas las campañas de concientización que se tomaron ante esta alarma reportada, por las fuerzas de orden público en relación con productos ilícitos y la regulación del uso de los cigarrillos electrónicos (1,4). Los dispositivos empleados son los cigarrillos electrónicos (e-cigarette), también conocidos como vaporizadores electrónicos, narguiles electrónicos o e-hookahs, plumas de vapor, sistemas de tanque, sistemas de suministro de nicotina donde estos contienen una batería que calienta un líquido, transformándose en “vapor” el cual la persona inhala, a pesar de que el “vapor” es en realidad un aerosol (3,5).

DEFINICIÓN

La lesión pulmonar al vapeo es una entidad clínica que tiene afectación mayoritariamente de tipo pulmonar. El brote de pacientes publicados en Illinois y Wisconsin en el 2019, permitió al CDC establecer criterios para definir lo que es un caso confirmado y/o probable de EVALI (3).

Criterios según clasificación de caso

Caso confirmado (3,4)

  1. Usar un cigarrillo electrónico («vapear») durante los 90 días antes del inicio de los síntomas.
  2. Radiografía y/o Tomografía axial computarizada de Tórax (TAC) con imágenes de opacidad o en vidrio esmerilado.
  3. Ausencia de infección pulmonar.
  4. No hay evidencia en la historia clínica de diagnósticos plausibles alternativos (cardíaco, reumatológico o neoplásico).

Caso probable (3,4)

  1. Usar un cigarrillo electrónico («vapear») durante los 90 días antes del inicio de los síntomas.
  2. Infiltrado pulmonar, como opacidades en la radiografía simple de tórax u opacidades en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada de tórax.
  3. Infección identificada a través de cultivo o PCR, sin embargo, el equipo clínico cree que esta no es la única causa del proceso de la enfermedad respiratoria subyacente ó no se cumplen los criterios mínimos para descartar infección pulmonar.
  4. No hay evidencia en la historia clínica de diagnósticos plausibles alternativos.

EPIDEMIOLOGÍA

Dada la distribución por edades y el rápido aumento en su uso, no es sorprendente que los informes de EVALI se encuentren principalmente entre adolescentes y adultos jóvenes (1). En el 2019 hubo múltiples brotes en Estados Unidos de América que llegaron a considerarse una epidemia, con más de 2,000 casos y más de 60 fallecidos a inicios del año 2020 (6). En esta misma epidemia, se identificó que los afectados eran predominantemente adultos y adolescentes menores de 35 años, de raza blanca y varones, además, se asoció el uso de productos con THC en alrededor de 85% de los pacientes (1).

ETIOLOGÍA

Las sustancias que contienen los dispositivos de vapeo son el THC y el acetato de vitamina E (1,2,4). El THC es una sustancia psicoactiva derivada de la marihuana, la cual se encuentra aprobada para uso médico en algunos países (1,4). El acetato de vitamina E se relaciona con el daño de la membrana superficial de los bronquiolos y los alvéolos (1,2,4). Las dos sustancias en conjunto hacen que una parte del sistema pulmonar se desconecte del acto de respirar, por lo que el intercambio de gases se ve perturbado en gran parte de los pulmones y se produce una insuficiencia respiratoria (2,4).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En relación con las manifestaciones encontradas en pacientes con EVALI, se menciona que el 85-98% de los pacientes cursan con síntomas respiratorios, por otro lado, presentan síntomas gastrointestinales y malestar general como fiebre, fatiga, pérdida de peso y cefalea. En cuanto a las manifestaciones respiratorias la tos es el síntoma más común en un 78-85%, seguida por la disnea, el dolor torácico y la hemoptisis. Entre los síntomas gastrointestinales de los pacientes con EVALI se mencionan: náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Dichos pacientes también sufren alteraciones en sus constantes vitales como taquicardia, taquipnea y saturación de oxígeno al aire ambiente menor al 95% (2,7). En cuanto al examen físico, a nivel de la auscultación pulmonar los pacientes suelen presentar crépitos, sibilancias o roncus en ambas bases pulmonares (1).

En los estudios de imagen, la mayoría de pacientes con EVALI sufren de alteraciones en las radiografías de tórax o tomografías computarizadas (TAC), en el 94-100% de los pacientes se apreciaron infiltrados bilaterales a nivel pulmonar y opacidades en vidrio esmerilado (2). Agregado a esto también se encontró a nivel de dichos estudios daño alveolar difuso y neumonía de organización (8).

DIAGNÓSTICO

En cuanto al diagnóstico de EVALI se debe enfatizar que este es un diagnóstico de exclusión y en primera instancia hay que plantear una causa infecciosa a nivel pulmonar como lo son las neumonías y sus diversos causantes ya sean de origen viral, bacteriano o fúngico. Cabe mencionar que se encuentra en riesgo de sufrir EVALI cualquier persona con antecedente o uso activo de dispositivos de vapeo; sin embargo, esto se vuelve un reto debido a que muchos pacientes suelen omitir este antecedente por lo que es necesario realizar una historia clínica exhaustiva (7).

En cuanto a las pruebas de laboratorio se evidencia leucocitosis con neutrofilia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, proteína c reactiva, procalcitonina, DHL, y pro-BNP en ausencia de infección bacteriana, viral o fúngica (1).  Aproximadamente un tercio de los pacientes presenta hiponatremia leve y escasa elevación no específica de las transaminasas (7).

La broncoscopia en un principio formó parte de los estudios indicados al momento de realizar un diagnóstico por EVALI, posteriormente se determinó que esta se debe utilizar cuando no exista un método menos invasivo que permita excluir el diagnóstico de otra entidad clínica y se enfatiza que la lesión pulmonar asociada al vapeo es un diagnóstico de exclusión (7). Cabe mencionar que a nivel de este estudio no existe algún dato patognomónico para EVALI; sin embargo, lo que sí se puede reportar son macrófagos alveolares con inclusiones lipídicas al lavado bronquial en personas con hábito de vapeo, no necesariamente EVALI (7).

TRATAMIENTO Y MANEJO

El tratamiento de estos pacientes se divide en 3 tipos, de soporte respiratorio, antiinflamatorios y contra infecciones secundarias.

  1. Soporte respiratorio y manejo de la insuficiencia respiratoria: el tratamiento inicial de EVALI se centra en el soporte respiratorio, ya que muchos pacientes presentan dificultades respiratorias significativas. Se pueden utilizar medidas como la administración de oxígeno suplementario, ventilación mecánica no invasiva e incluso intubación endotraqueal en casos graves.
  2. Uso de corticosteroides para reducir la inflamación pulmonar: los corticosteroides, como la prednisona, se han utilizado en el tratamiento de EVALI para reducir la inflamación pulmonar. Se observó que estos fármacos disminuyen la respuesta inflamatoria excesiva y pueden mejorar los síntomas respiratorios en algunos pacientes. Sin embargo, la dosis y duración óptimas del tratamiento con corticosteroides aún está en investigación.
  3. Tratamiento de infecciones secundarias: en algunos casos de EVALI se pueden desarrollar infecciones secundarias pulmonares debido al daño inflamatorio. Si se identifica una infección, se deben administrar antibióticos u otros agentes antimicrobianos según su etiología (9,10).

También se ha descrito otro tipo de terapias emergentes tales como la terapia con células madre para la regeneración pulmonar, que investiga la capacidad de las células madre para regenerar el tejido pulmonar dañado y promover la curación. La inmunoterapia y terapia va dirigida a las vías inflamatorias específicas implicadas en EVALI. Esto incluye el uso de medicamentos inmunomoduladores y agentes que bloquean específicamente ciertos mediadores inflamatorios para reducir la respuesta inflamatoria excesiva observada en esta enfermedad. Los antioxidantes y agentes protectores pulmonares como la vitamina C y la vitamina E, se utilizan para mitigar el estrés oxidativo y reducir la inflamación en EVALI (10).

Según los protocolos, para optimizar el pronóstico se debería contar con seguimiento ambulatorio ya sea proporcionado por un neumólogo o un médico general, que confirme adherencia al tratamiento, al igual que contar con apoyo social y servicios de salud mental. Es fundamental promover la conciencia pública sobre los riesgos asociados con el vapeo, incluido el desarrollo de EVALI. Campañas educativas y de concientización dirigidas a los jóvenes y adultos son necesarias para destacar los peligros potenciales y fomentar decisiones informadas (9,10).

CONCLUSIONES

EVALI es una enfermedad pulmonar aguda relacionada con el uso de cigarrillos electrónicos que se caracteriza por síntomas respiratorios graves y daño pulmonar. El diagnóstico de EVALI puede ser complejo y requiere una evaluación exhaustiva, que incluye la revisión de los síntomas clínicos, la historia del paciente, los hallazgos radiológicos, por lo que su diagnóstico es excluyente que se realiza descartando otras causas. El tratamiento de EVALI se basa en el manejo de los síntomas respiratorios y el soporte ventilatorio, como la administración de oxígeno suplementario y la ventilación mecánica en casos graves. Además, puede requerir el uso de corticosteroides para reducir la inflamación pulmonar y el tratamiento de infecciones secundarias.

La prevención y la educación son fundamentales para abordar EVALI. Es necesario crear conciencia sobre los riesgos del vapeo, especialmente entre los jóvenes, y promover una regulación más estricta de la industria del vapeo, incluida la restricción de productos no regulados. La investigación sobre EVALI está en curso, y se necesitan más estudios para comprender mejor los mecanismos subyacentes, los factores de riesgo y las estrategias de tratamiento más efectivas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Marrocco A, Singh D, Christiani D, Demokritou P. E-cigarette vaping associated acute lung injury (EVALI): state of science and future research needs. Critical Reviews in Toxicology. 2022; 52(3): 188-220.
  2. Rice SJ, Hyland V, Behera M, Ramalingam S, Bunn P, Belan Ci. Guidance on the Clinical Management of Electronic Cigarette or Vaping-Associated Lung Injury. Journal of Thoracic Oncology. 2020; 15(11): 1727-1737.
  3. James D, Aldy K, Hsu S, McGetrick M, Verbeck G, De Silva I, Feng S. Review of Health Consequences of Electronic Cigarettes and the Outbreak of Electronic Cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury. Journal of Medical Toxicology. 2020. 16: 295-310.
  4. Shah J, Mullen M, Lu M. E-Cigarette or Vaping Product Use Associated Lung Injury: A Case Study and Review of the Literature.  Journal of Radiology Nursing. 2020; 39: 305-308.
  5. Kligerman S, Raptis C, Larsen B, Henry T, Caporale A, Tazelaar H, et al. Radiologic, Pathologic, Clinical, and Physiologic Findings of Electronic Cigarette or Vaping Product Use–associated Lung Injury (EVALI): Evolving Knowledge and Remaining Questions. Radiology. 2020; 294 (3): 491–505.
  6. Traboulsi H, Cherian M, Rjeili MA, Preteroti M, Bourbeau J, Smith B, et al. Inhalation Toxicology of Vaping Products and Implications for Pulmonary Health. International Journal of Molecular Science. 2020; 21, 3495.
  7. Aberegg, Scott K., et al. «Diagnosis of EVALI: general approach and the role of bronchoscopy.» Chest 158.2 (2020): 820-827.
  8. Aluja-Jaramillo, Felipe, et al. «Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar asociada a vapeo (EPAV):¿ qué podemos encontrar?.» Respirar 12.7 (2020): 12-19.
  9. Evans ME, Twentyman E, Click ES, Goodman AB, Weissman DN, et al. Update: Interim Guidance for Health Care Professionals Evaluating and Caring for Patients with Suspected E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury and for Reducing the Risk for Rehospitalization and Death Following Hospital Discharge – Un. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 68:1189–94.
  10. Dinakar C, O’Connor GT. The health effects of electronic cigarettes. N Engl J Med. 2016; 375(14):1372–81.