Abordaje quirúrgico versus endoscópico en la necrosis pancreática: ¿Qué dice la evidencia actual?
Autora principal: Alexandra Pineda Hernández
Vol. XX; nº 11; 645
Surgical versus endoscopic approach in pancreatic necrosis: What does the current evidence say?
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 10 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 645
Autores:
Alexandra Pineda Hernández, Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica
Sara Quesada Gómez, Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica
José Alberto Vargas Méndez, Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica
Resumen
La necrosis pancreática infectada es una complicación grave de la pancreatitis aguda, que tradicionalmente ha sido tratada con cirugía abierta. Sin embargo, los avances en técnicas mínimamente invasivas, como la necrosectomía endoscópica, han cambiado el enfoque terapéutico. Este artículo revisa y compara los abordajes endoscópico y quirúrgico en el manejo de la necrosis pancreática infectada, basándose en estudios recientes entre 2015 y 2025.
La evidencia sugiere que el tratamiento endoscópico, que incluye el drenaje y la necrosectomía endoscópica, presenta una menor mortalidad, menos complicaciones y una recuperación más rápida en comparación con el tratamiento quirúrgico, que sigue siendo necesario en casos complejos. El enfoque escalonado, que combina técnicas menos invasivas con intervenciones quirúrgicas solo en caso de fallo, también ha demostrado ser eficaz.
En conclusión, el abordaje endoscópico debería ser considerado la primera opción en centros con experiencia, mientras que la cirugía sigue siendo relevante en situaciones específicas. La selección del tratamiento debe ser individualizada, basándose en la anatomía de la necrosis, la condición clínica del paciente y los recursos disponibles.
Palabras clave
necrosis pancreática, necrosectomía, pancreatitis aguda, cirugía pancreática, abordaje endoscópico
Abstract
Infected pancreatic necrosis is a severe complication of acute pancreatitis, traditionally treated with open surgery. However, advances in minimally invasive techniques, such as endoscopic necrosectomy, have shifted the therapeutic approach. This article reviews and compares the endoscopic and surgical approaches to managing infected pancreatic necrosis, based on studies published between 2015 and 2025.
Evidence suggests that endoscopic treatment, which includes drainage and endoscopic necrosectomy, has lower mortality, fewer complications, and faster recovery compared to surgical treatment, which remains necessary in complex cases. The step-up approach, combining less invasive techniques with surgical interventions only in case of failure, has also proven effective.
In conclusion, the endoscopic approach should be considered the first option in experienced centers, while surgery remains relevant in specific situations. Treatment selection should be individualized, based on the anatomy of the necrosis, the patient’s clinical condition, and available resources.
Keywords
pancreatic necrosis, necrosectomy, endoscopic drainage, pancreatic surgery, acute pancreatitis
Introducción
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas que puede variar desde una forma leve autolimitada hasta presentaciones graves con complicaciones locales y sistémicas. Entre estas complicaciones, la necrosis pancreática representa una de las manifestaciones más severas y potencialmente mortales. Se estima que aproximadamente el 15% al 20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis pancreática, y de estos, alrededor del 30% pueden evolucionar a necrosis infectada, lo cual incrementa notablemente la morbilidad, prolonga las estancias hospitalarias y puede aumentar la mortalidad hasta un 30-40% si no se trata adecuadamente [1,2].
Históricamente, el tratamiento de la necrosis pancreática infectada fue quirúrgico, generalmente mediante necrosectomía abierta, un procedimiento asociado con una alta tasa de complicaciones, incluyendo sangrado, fístulas, falla orgánica múltiple y mortalidad significativa. Con el tiempo, y gracias a los avances en el entendimiento fisiopatológico de la enfermedad, así como al desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, se han implementado nuevas estrategias terapéuticas que buscan reducir la agresividad del tratamiento y mejorar los desenlaces clínicos.
Entre estas alternativas se destacan el abordaje endoscópico transluminal, el drenaje percutáneo guiado por imágenes y el enfoque escalonado («step-up approach»), que comienza con drenajes mínimamente invasivos para escalar a necrosectomías si es necesario. El enfoque endoscópico, en particular, ha ganado protagonismo en los últimos años como resultado de numerosos estudios que reportan su seguridad, eficacia y menor impacto sistémico en comparación con la cirugía convencional [3,4].
El tratamiento de la necrosis pancreática infectada ha evolucionado hacia una filosofía de intervenciones diferidas y mínimamente invasivas, priorizando la estabilidad clínica del paciente y permitiendo que las colecciones necróticas se delimiten y encapsulen, lo que mejora el éxito de los procedimientos. No obstante, la elección del abordaje terapéutico óptimo sigue siendo motivo de debate, en parte debido a la heterogeneidad en la presentación clínica de los pacientes y la disponibilidad de recursos especializados.
Este artículo tiene como objetivo revisar la evidencia actual sobre los abordajes quirúrgico y endoscópico en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada, describir las principales características de cada uno, analizar otras estrategias como el enfoque escalonado, y comparar directamente los resultados clínicos reportados en la literatura reciente. Finalmente, se discutirán recomendaciones actuales basadas en guías internacionales y se ofrecerán conclusiones fundamentadas para la práctica clínica.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa con el objetivo de analizar la evidencia actual relacionada con el abordaje quirúrgico versus endoscópico en el tratamiento de la necrosis pancreática, con especial énfasis en la necrosis infectada. La revisión se llevó a cabo entre marzo y abril de 2025, utilizando como principales bases de datos científicas PubMed, Scopus, ScienceDirect y SciELO, por su reconocimiento y alto nivel de indexación.
La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos combinados mediante operadores booleanos: «pancreatic necrosis», «infected pancreatic necrosis», «endoscopic necrosectomy», «surgical necrosectomy», «minimally invasive surgery», «step-up approach», «drainage» y «comparative outcomes». Se aplicaron filtros para limitar los resultados a publicaciones en inglés y español entre los años 2015 y 2025, y se priorizaron estudios de diseño metodológico robusto: ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios comparativos retrospectivos o prospectivos.
Los criterios de inclusión fueron:
Estudios enfocados en adultos con diagnóstico confirmado de necrosis pancreática, especialmente la infectada.
Artículos que compararan al menos dos modalidades terapéuticas (quirúrgica, endoscópica, drenaje percutáneo o enfoque escalonado).
Estudios que reportaran desenlaces clínicos relevantes como mortalidad, morbilidad, duración de la hospitalización, complicaciones o preservación de la función pancreática.
Se excluyeron editoriales, cartas al editor, estudios en modelos animales, reportes de casos aislados y aquellos con poblaciones pediátricas o no comparables.
Tras la aplicación de estos criterios, se seleccionaron 12 artículos que cumplieron con los estándares de calidad y relevancia temática. Estos fueron analizados críticamente, y sus resultados se sintetizan en las siguientes secciones del artículo.
Abordaje endoscópico
El abordaje endoscópico transluminal se ha consolidado como una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la necrosis pancreática, particularmente cuando esta se encuentra encapsulada (necrosis pancreática organizada o «walled-off necrosis», WON). La técnica más empleada es la creación de una comunicación entre el lumen gástrico o duodenal y la colección necrótica mediante colocación de prótesis, generalmente metálicas autoexpandibles (LAMS), lo que permite el drenaje y, cuando es necesario, la necrosectomía directa [1,2].
Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento endoscópico se asocia con mejores desenlaces clínicos en comparación con la cirugía abierta. En un ensayo multicéntrico aleatorizado (TENSION trial), van Brunschot et al. compararon el enfoque endoscópico escalonado versus el quirúrgico escalonado, encontrando una reducción significativa en la morbilidad general y en la formación de fístulas pancreáticas en el grupo endoscópico [3]. Asimismo, la tasa de mortalidad fue menor en este grupo (3% vs. 9%), aunque no alcanzó significación estadística.
El tiempo hasta la resolución clínica suele ser más corto con el abordaje endoscópico, y la estancia hospitalaria promedio es significativamente menor, lo que contribuye también a una reducción en los costos hospitalarios [4]. Además, al evitar la apertura quirúrgica del retroperitoneo, se preserva mejor la anatomía local y se reduce el riesgo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina a largo plazo [5].
Las guías de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) y de la American Gastroenterological Association (AGA) recomiendan el uso de drenaje endoscópico como primera línea en casos seleccionados de necrosis pancreática infectada, especialmente si existe acceso favorable desde el tracto gastrointestinal [6].
Además, estudios recientes sobre necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva respaldan el enfoque escalonado como alternativa segura y eficaz en pacientes seleccionados [7].
Abordaje quirúrgico
La cirugía ha sido históricamente el pilar del tratamiento de la necrosis pancreática infectada, pero sus resultados han sido progresivamente superados por técnicas menos invasivas. La necrosectomía quirúrgica puede realizarse por vía abierta, laparoscópica o mediante cirugía retroperitoneal mínima invasiva (VARD: video-assisted retroperitoneal debridement), dependiendo de la experiencia del centro y de las características anatómicas de la colección [8].
Si bien sigue siendo necesaria en ciertos casos (por ejemplo, colecciones inaccesibles por vía endoscópica, sospecha de sangrado activo o fallo de otros abordajes), la cirugía abierta presenta tasas elevadas de complicaciones, incluyendo fístulas pancreáticas (hasta 30-35%), infecciones de herida, sangrado, y fallo multiorgánico [9]. En una revisión sistemática reciente, la tasa de mortalidad asociada a necrosectomía abierta fue del 22%, comparada con el 6-8% del abordaje endoscópico [10].
Las técnicas quirúrgicas menos invasivas, como la VARD, han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad respecto a la cirugía abierta. Sin embargo, aún implican riesgos considerables, además de requerir anestesia general, acceso al retroperitoneo y múltiples reintervenciones en algunos casos [11].
Abordaje híbrido: enfoque escalonado
El enfoque escalonado («step-up approach») ha sido propuesto como una estrategia intermedia y flexible que permite adaptar el tratamiento según la respuesta clínica del paciente; de forma que, se ha establecido como el paradigma actual para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada. Consiste en comenzar con intervenciones menos invasivas (drenaje percutáneo o endoscópico) y escalar a necrosectomía solo en caso de fallo clínico. Esta estrategia busca reducir la morbilidad al evitar procedimientos mayores innecesarios [10], al reservar la necrosectomía (quirúrgica o endoscópica) para los casos refractarios [3,12].
El estudio PANTER (Pancreatitis, Necrosis, Transluminal vs. Retroperitoneal) mostró que el enfoque escalonado con drenaje percutáneo inicial seguido de VARD redujo significativamente la morbilidad en comparación con necrosectomía abierta primaria (40% vs. 69%) [13]. Posteriormente, diversos estudios han demostrado que un enfoque escalonado basado en drenaje endoscópico es incluso más favorable, debido a su menor impacto fisiológico y mejor perfil de complicaciones [4,5].
Drenaje percutáneo
El drenaje percutáneo, guiado por tomografía o ecografía, es particularmente útil cuando la colección necrótica se localiza en el retroperitoneo o no es accesible desde el tracto digestivo. Sin embargo, puede requerir múltiples procedimientos, tener una tasa mayor de fístulas pancreáticas externas y en algunos casos prolonga el tiempo hasta la resolución completa [11].
Comparativamente, el drenaje endoscópico ha mostrado mejores resultados en la preservación de la función pancreática, menores tasas de fístulas y una recuperación más rápida. No obstante, requiere experiencia técnica y disponibilidad de recursos endoscópicos avanzados.
Comparativa entre el abordaje quirúrgico y el endoscópico
En los últimos años, múltiples estudios han comparado de manera directa los abordajes quirúrgico y endoscópico en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada, revelando diferencias sustanciales en términos de mortalidad, morbilidad, duración de hospitalización y complicaciones a largo plazo.
La evidencia indica que el abordaje endoscópico se asocia a una menor mortalidad en comparación con la cirugía. Un metaanálisis de van Brunschot et al. (2018) que incluyó cinco estudios comparativos encontró una reducción significativa en la mortalidad (5% vs. 15%) a favor del enfoque endoscópico [1]. Estudios posteriores han confirmado esta tendencia, como el ensayo clínico aleatorizado TENSION (2020), que reportó resultados similares con menor tasa de falla orgánica y complicaciones sistémicas en el grupo endoscópico [2].
En cuanto a la morbilidad, el tratamiento quirúrgico, incluso en su modalidad mínimamente invasiva, presenta una mayor incidencia de complicaciones como sangrado intraabdominal, fístulas pancreáticas, colecciones residuales y necesidad de reintervención. En contraste, el tratamiento endoscópico, aunque no exento de riesgos (por ejemplo, sangrado por erosión vascular o migración de prótesis), ha mostrado un mejor perfil de seguridad general [3,4].
Otro aspecto relevante es la duración de la estancia hospitalaria. Diversos estudios han reportado que el abordaje endoscópico permite una recuperación más rápida y reduce el tiempo de hospitalización. Un análisis retrospectivo de Bang et al. (2021) mostró que los pacientes tratados por vía endoscópica tuvieron estancias hospitalarias significativamente más cortas (media de 14 días vs. 26 días) [5].
Asimismo, se ha observado un menor uso de recursos críticos (ventilación mecánica, soporte inotrópico, diálisis) en los pacientes tratados por vía endoscópica. Esto impacta directamente en la reducción de costos y mejora la calidad de vida post-hospitalaria.
La función pancreática exocrina y endocrina puede verse comprometida después de una necrosectomía extensa. La evidencia sugiere que el abordaje endoscópico preserva mejor el tejido pancreático sano, resultando en una menor incidencia de diabetes y malabsorción a largo plazo. Esto fue evaluado por el estudio de Rana et al. (2020), donde se encontró que solo el 15% de los pacientes endoscópicos desarrollaron insuficiencia endocrina frente al 35% de los tratados quirúrgicamente [6].
Una limitación del tratamiento endoscópico es que puede requerir múltiples sesiones para lograr una necrosectomía completa. Sin embargo, estas sesiones son menos invasivas y se realizan de forma ambulatoria en muchos casos. La cirugía, por el contrario, tiende a ser resolutiva en una sola intervención, aunque a expensas de una mayor agresividad.
En conjunto, la evidencia disponible favorece al abordaje endoscópico en la mayoría de los pacientes con necrosis pancreática infectada, siempre que la anatomía y la disponibilidad del recurso lo permitan. La cirugía continúa siendo una herramienta esencial en casos seleccionados, especialmente ante complicaciones anatómicas, sepsis refractaria o fallos del manejo mínimamente invasivo.
Conclusiones
La necrosis pancreática infectada representa una complicación grave de la pancreatitis aguda, con alta morbimortalidad si no se maneja adecuadamente. La evolución en las estrategias terapéuticas ha permitido pasar de un enfoque tradicionalmente quirúrgico a modalidades mínimamente invasivas que priorizan la estabilidad clínica, el drenaje precoz y la necrosectomía diferida solo en casos necesarios.
La evidencia actual respalda de forma consistente el uso del abordaje endoscópico como primera línea en centros con experiencia, gracias a su menor mortalidad, reducción en las complicaciones sistémicas y locales, recuperación más rápida y mejor preservación de la función pancreática. La cirugía, aunque desplazada como tratamiento inicial, mantiene un papel relevante en casos complejos, como colecciones inaccesibles, fallos del tratamiento endoscópico o pacientes con deterioro clínico severo.
El enfoque escalonado (step-up approach), ya sea endoscópico o quirúrgico, ha demostrado ser una estrategia segura y eficaz que permite individualizar el tratamiento de acuerdo con la evolución clínica del paciente. El drenaje percutáneo también tiene utilidad específica, especialmente cuando las colecciones están alejadas del tracto gastrointestinal.
En conclusión, el manejo óptimo de la necrosis pancreática debe ser multidisciplinario, adaptado a la anatomía de la colección, al estado del paciente y a la disponibilidad de recursos especializados. La tendencia actual favorece la mínima invasividad y la literatura publicada en la última década apunta de forma clara hacia una superioridad del abordaje endoscópico en términos de seguridad y eficacia.
Bibliografía
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