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Accidente Isquémico Transitorio

Accidente Isquémico Transitorio

Autor principal: Alberto Busmail Haylock

Vol. XVI; nº 14; 758

Transient Ischemic Attack

Fecha de recepción: 08/06/2021

Fecha de aceptación: 22/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 758

Autores:

Alberto Busmail Haylock- Médico General – Universidad Latina de Costa Rica – San José, Costa Rica

Fadile Busmail Haylock – Interno Universitario- Universidad Católica de Honduras – San Pedro Sula, Honduras

Dania Matamoros Portillo- Interno Universitario- Universidad Católica de Honduras – San Pedro Sula, Honduras

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado el evento cerebrovascular (ECV) entre las principales causas de mortalidad con una incidencia promedio mundial de 200 casos por cada 100,000 habitantes. (12) Entre las emergencias neurológicas más comunes, el accidente isquémico transitorio (AIT), es un potente predictor a corto plazo del ictus. Su presentación clínica se caracteriza por un déficit neurológico focal con disfunción sensitiva y/o motora y alteración del lenguaje. Dicho episodio es de inicio rápido, con duración variable en el tiempo,  generalmente entre 2 y 15 minutos. (2,5) En la práctica clínica, estos episodios son sub o mal diagnosticados por su semejanza con el ECV y otras patologías. Debe realizarse un diagnóstico diferencial minucioso para identificación temprana de un posible ictus. Se debe identificar el mecanismo o causa primaria del AIT, para establecer un esquema terapéutico preventivo considerando factores de riesgos modificables y no modificables.

PALABRAS CLAVE: ictus, accidente isquémico transitorio, factores de riesgo

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) has identified the cerebrovascular event among the main causes of mortality with a world average incidence of 200 cases per 100,000 inhabitants. (12) Among the most common neurological emergencies, transient ischemic attack (TIA) is a powerful predictor of stroke in a short-term manner. Its clinical presentation is characterized by a focal neurological deficit with sensory and/or motor dysfunction and language impairment. This episode is of rapid onset, with variable duration in time, generally between 2 and 15 minutes. In clinical practice, these episodes are under or misdiagnosed due to their similarity with cerebrovascular events and other pathologies. A thorough differential diagnosis should be performed for early identification of a possible stroke. One should identify the mechanism or primary cause of TIA, to establish a preventive therapeutic scheme in order to consider modifiable and non-modifiable risk factors.

KEYWORDS: cerebrovascular event, transient ischemic attack, risk factors

INTRODUCCIÓN

El primer caso documentado del ataque isquémico transitorio fue descrito por primera vez por el neurólogo Bryon Bramwell en 1898. El paciente presentó mutismo, recuperándose unas horas después. Posteriormente, el accidente isquémico transitorio fue descrito como eventos “que pueden durar desde pocos segundos hasta horas, más frecuentemente de cinco a diez minutos.” (5) A pesar de los estudios y nueva información integrada, se han empleado diferentes términos a esta afectación neurovascular. (2)

El accidente isquémico transitorio se define como un episodio clínico de inicio súbito, con disfunción cerebral focal, generalmente de origen vascular con características temporales en el tiempo. La duración es variable, generalmente entre dos y quince minutos, pero no más de una hora. Rara vez duran 24 horas y se resuelven de forma lenta. (2) El AIT es un potente predictor de un posible ECV en algún momento. Estudios han demostrado que  la duración del episodio de un AIT esta correlacionado con anormalidades cardíacas o arteriales. La enfermedad cardioembólica ha sido relacionada con un AIT de larga duración, en comparación con la enfermedad de pequeños vasos que se asocia con un AIT de corta duración. (1)

EPIDEMIOLOGÍA

Cada año el ECV afecta alrededor de 110,000 personas en el Reino Unido, dejando secuelas y discapacidad grave. (1) A nivel mundial se destaca la enfermedad cerebrovascular por su alta morbimortalidad, formada en su mayoría por el ictus y el accidente isquémico transitorio.

En Estados Unidos se reportan alrededor de 300,000 casos de AIT por año y el 15-20% de los pacientes con ictus tienen antecedente de AIT. (5) Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con un AIT presentarán un evento cerebrovascular, y el 50% se da dentro del año posterior a la afectación. (3)

El estudio vascular de Oxford (Oxford Vascular Study) reportó una incidencia de 0.66 eventos de AIT por cada 1.000 personas por año.  En hombres con edades entre 75-79 años la prevalencia de AIT es del 3.6%, y en mujeres es de 4.1%. (4,7)

El estudio de Kleindorfer y colaboradores demuestran que el riesgo en hombres y en la raza negra es mayor, con un 14.3% de presentar un evento cerebrovascular a los tres meses posterior al AIT. (2) El accidente isquémico transitorio sirve como fuente de advertencia de un evento cerebrovascular futuro ofreciendo una oportunidad para evitarlo.

FACTORES DE RIESGO

Diversos estudios señalan que el AIT y el ECV comparten los mismos factores de riesgo. Actualmente se dividen en factores modificables y no modificables.

Factores no modificables: sexo, edad, historia familiar.

  • El sexo masculino tiene un riesgo mayor que el femenino.
  • La enfermedad ateroesclerótica y la edad tienen relación directamente proporcional, a mayor edad >55 la posibilidad de sufrir ECV se duplica cada 10 años. (13,34) Algunos estudios mencionan que los pacientes con antecedente de AIT tienen una edad menor que los pacientes con ECV. (14,15)
  • El factor genético ejerce un fuerte vínculo en el desarrollo del AIT. El clopidogrel es un profármaco que requiere la activación mediante el citocromo CYP450 y CYP2C19, siendo éste más importante. Los portadores con pérdida de la función del alelo CYP2C19 tienen un mayor riesgo de padecer un AIT que los no portadores tratados con clopidogrel. (16) Hay una alta prevalencia de AIT y ECV en los pacientes que padecen hipercolesterolemia familiar, inclusive las dos eventualidades podrían ser la manifestación inicial de tal. (17)

Los factores modificables son:

  • La hipertensión arterial es el más importante de los factores de riesgo tanto para un individuo como para una población requiriendo un adecuado control para prevenir ECV o AIT recurrentes. (18)
  • La resistencia a la insulina incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a su asociación con hipertensión arterial, hiperglicemia, hiperinsulinemia, dislipidemia causando disfunción endotelial, hipercoagulabilidad, inflamación y riesgo de reactividad plaquetaria. (19,20)
  • El riesgo se incrementa cuando ya ha existido un ECV previo.
  • La fibrilación auricular se asocia con un aumento del riesgo de ECV o AIT en ausencia de otros factores de riesgo.(21)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se requiere una evaluación minuciosa para realizar el diagnóstico del AIT debido a la resolución espontánea de los síntomas neurológicos en menos de 24 horas. Hay sintomatología de trastornos no vasculares que se asemejan al AIT, denominándose AIT mimic o “imitadores del AIT” ya sea migraña, convulsiones, síncope o por causas metabólicas como la hipoglicemia. (28,29)

Las manifestaciones clínicas dependerán del área afectada y gravedad de la isquemia. Generalmente, los síntomas son atribuibles a zonas arteriales. Cuando el AIT es secundario a la enfermedad carotídea, se presenta déficit neurológico focal, con disfunción motora o sensitiva de las extremidades contralaterales, alteración del lenguaje y en menor frecuencia disfasia o afasia aislada. El paciente puede presentar “visión borrosa” caracterizado por episodios breves de oscurecimiento denominado amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria. Esta manifestación clínica es tradicional de la enfermedad carotídea ateroesclerosa debido a un embolismo arteria-arteria y se caracteriza por la percepción visual de “vidrio empañado” que dura de 1-5 minutos. La visión se restablece en su totalidad cuando termina el evento. (5)

Los ataques isquémicos del tallo cerebral tienden a ser más prolongados que los de la circulación carotídea. Presentan un cuadro clínico diverso debido a la irrigación de múltiples estructuras sensitivas y motoras. Si hay afectación de los nervios craneales, se refleja en vértigo, diplopía, disartria, ataxia, debilidad facial y parestesias focales o generalizadas. En menor frecuencia ocurre ptosis, disfagia, tinnitus y sordera. (2,27)

La sintomatología de estos episodios depende del hemisferio cerebral afectado, comprometiendo zonas distales de la arteria cerebral media. El cuadro clínico se caracteriza por disfunción motora y sensitiva de la extremidad contralateral. Puede ocurrir disfasia, confusión y desorientación espacial; cuyos signos y síntomas comprometen la región inferior de la cara y porción distal del brazo y mano. (2,26)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del AIT se rige por la presentación clínica y un examen neurológico detallado. Puede complementarse con diversos exámenes diagnósticos, con el fin de descartar causas secundarias. Debe considerarse los factores de riesgo de cada paciente para proseguir con su manejo. Para determinar la causa del AIT se realizan estudios de neuroimagen, evaluación cardíaca y valoración vascular.

La American Heart Association y American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda a todo paciente sospechoso de AIT, realizar estudios de neuroimagen dentro de las primeras 24 horas. (22) Se indica una difusión por resonancia magnética, aunque si las áreas contienen edema citotóxico en su primera fase se realiza una tomografía computarizada. (32)

Debe realizarse un electrocardiograma en pacientes cuya causa es de origen cardíaco, como  la fibrilación auricular. (5) El Doppler carotídeo o angio-resonancia magnética permite identificar enfermedad ateroesclerosa con una sensibilidad del 83-86% para estenosis. (2)

TRATAMIENTO

La OMS concluyó que 15 millones de personas sufren un ictus cada año y 5 millones quedan con secuelas o una discapacidad permanente. (6) Siendo una de las emergencias neurológicas más frecuentes, se ha creado consciencia sobre la prevención de un ictus posterior a un AIT. Se debe identificar y modificar los factores de riesgo, ya que no existe un tratamiento específico. (2)

Estudios poblacionales han referido la prevalencia y mortalidad por EVC, siendo mayor en pacientes diabéticos. Las complicaciones más frecuentes de la diabetes son la ateroesclerosis y la microangiopatía de las arterias coronarias, periféricas y cerebrales; resultando en infartos lacunares. En los pacientes diabéticos con antecedente de AIT, se recomienda cambios en el estilo de vida y apego terapéutico para mantener glicemia <110 mg/dl en ayunas y una hemoglobina A1c <7%. (2,5,8) En pacientes diabéticos se debe tratar vigorosamente otros factores de riesgo: presión arterial <130/80 mmHg y lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) <100 mg/dl.

El factor de riesgo más prevalente en la población general, la hipertensión arterial, es causante de la mayoría de ECV a nivel mundial. La terapia antihipertensiva ha demostrado una reducción del 44% en la tasa de mortalidad causada por el ictus. Una reducción de 10 mmHg de la cifra sistólica, disminuye el riesgo de sufrir un ictus en un 42%. De igual manera, una disminución de 7.5 mmHg de la cifra diastólica disminuye el riesgo en un 46%. (2)

La enfermedad cardíaca contribuye al AIT por la formación de trombos debido a una alteración en el flujo. Entre las alteraciones  cardíacas más comunes destacan la enfermedad coronaria, defectos valvulares, arritmias (fibrilación auricular) y dilatación de alguna cámara cardíaca. Estos trastornos contribuyen a la formación de trombos que se embolizan causando obstrucción vascular. La fibrilación auricular, prevalente en adulto mayor, es responsable de 1 en 4 de eventos cerebrovasculares después de los 80 años, con alto índice de mortalidad. En pacientes con antecedente de infarto agudo del miocardio (IAM) se debe reducir el riesgo de un primer ictus recomendando el uso de anticoagulantes orales en las siguientes situaciones: IAM asociado con fibrilación auricular persistente, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o la aparición de un trombo ventricular izquierdo en la ecocardiografía. Se recomienda la administración de un anticoagulante oral cuando se evidencia disquinesia ventricular. En pacientes con antecedente de IAM se recomienda Pravastatina para prevención primaria del ictus con niveles de colesterol <240 mg/dl. El uso de Simvastatina se emplea en el mismo caso pero con niveles de colesterol >240 mg/dl. (8)

Se ha desarrollado la escala de CHA2DS2-Vasc para determinar que pacientes ameritan anticoagulantes orales. Aquellos con riesgo bajo (puntuación 0) no se recomienda tratamiento. En riesgo moderado (puntuación 1) se estipula el uso de un anticoagulante o antiplaquetario según los factores de riesgo. Pacientes con riesgo alto (puntuación >2) se recomienda administrar un anticoagulante oral controlado con un radio internacional normalizado (INR) entre 2.0-3.0. (5,8,30) Los antiagregantes plaquetarios aprobados como método de prevención son: aspirina, clopidogrel y la combinación de aspirina-dipiridamol de liberación prolongada. Como medicamento de primera elección, se administra aspirina en dosis de 50 a 325 mg/día para reducir la recurrencia del ictus. (31,32) El clopidogrel tiene mayor efectividad de un 13% que la aspirina para prevenir eventos aterotrombóticos. (33) Aun no existe evidencia que apoye el tratamiento con aspirina para la reducción de sufrir un primer ictus en pacientes asintomáticos sin otros factores de riesgo. (5,8)

ESCALA DE CHA2DS2-VASC (ver anexo)

La dislipidemia es un factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. La terapia hipolipemiante reduce un 24-30% el riesgo del ictus y del ateroma carotídeo. Se recomienda el uso de estatinas, pero el inicio del tratamiento está regido por otros factores cardiovasculares. Si clínicamente no hay manifestación de ateroesclerosis o diabetes mellitus, el nivel de LDL debe ser <130 mg/dl y en pacientes con ateroesclerosis o diabetes mellitus se recomienda el LDL <100 mg/dl. (8)

Se recomienda reducir el consumo excesivo de alcohol. Estudios han demostrado una reducción en la incidencia de eventos cerebrovasculares en personas con consumo moderado de alcohol (1-2 copas/día). En hombres se recomienda no exceder de 2 tragos al día y en la mujer no embarazada consumir 1 trago al día. En caso de ser necesario, el paciente puede integrarse a programas formales para lograr el abandono total del alcohol. (2,8)

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más prevenible. Está altamente asociado a las primeras cuatro causas de muerte: cáncer, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El consumo de tabaco no solo presenta riesgo para eventos cerebrales isquémicos, ya que la probabilidad es diez veces mayor para presentar un evento cerebrovascular hemorrágico. El riesgo de ictus es mayor en personas <55 años, disminuyendo con el avance de la edad relacionado proporcionalmente a la dosis de consumo. El estudio Framingham refiere que el abandono del tabaco reduce el riesgo de ictus entre 2 y 4 años. Se desconoce la patogenia entre el tabaquismo y el ictus. Debido a la recopilación de factores de riesgo, causantes de daño endotelial, se recomienda suspender en su totalidad el consumo de tabaco en pacientes con antecedente de AIT. (2,8)

Se sugiere realizar actividad física regularmente, preferiblemente a diario o entre 3-4 veces por semana. Deben realizarse ejercicios moderados para alcanzar un 40% a 60% de la actividad máxima. Para pacientes de alto riesgo se recomienda un programa especial integrado bajo la supervisión de su médico. (8)

La ateroesclerosis de la arteria carotídea es la fuente más común de émbolos causantes de un ictus. La endarterectomía carotídea es una intervención quirúrgica con el propósito de eliminar la placa estenosante mejorando el flujo sanguíneo. Está indicada en pacientes sintomáticos con estenosis entre 70% y 99% con antecedente de ictus o AIT reciente sin déficit neurológico severo. (8,9) Además, puede realizarse la cirugía carotídea en pacientes con estenosis entre 50% – 69% sin déficit neurológico severo. Otro procedimiento que se realiza como posible alternativa a la endarterectomía carotídea, es la angioplastía con colocación de stent. La angioplastía es un procedimiento exitoso en un 95%, pero hay riesgo de reestenosis. (2,10)

PRONÓSTICO

Posterior al AIT existe un riesgo significativo de sufrir un ECV, por lo cual debe realizarse una revisión sistemática para evaluar posible eventualidad. Estudios han informado la posibilidad de padecer un ECV posterior al AIT a los 7 días con un riesgo de 5.2%. Se ha empleado un puntaje de estratificación, comúnmente el ABCD, para evaluar el riesgo individual. Existe un debate acerca de la efectividad de la puntuación ABCD, pero en la mayoría de los estudios fue considerado como un puntaje predictivo. (24,25) El ABCD calcula el riesgo de recurrencia a los 2 y 7 días, evaluando si es paciente de riesgo bajo, moderado o elevado. (11)

Las normas del Reino Unido, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y las  guías Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomiendan iniciar terapia antiplaquetaria (300 mg de aspirina) en el paciente y referirlo al especialista. Las guías NICE recomiendan evaluar al paciente con puntaje de ABCD >4 dentro de las 24 horas. (11,23)

CONCLUSIONES

El accidente isquémico transitorio como predictor de un posible ECV repentino, requiere de un diagnóstico temprano y estrategias terapéuticas específicas. Posterior a un AIT, las probabilidades de recurrencia y de presentar un ictus son de alto riesgo, conllevando a una tasa alta de morbimortalidad. Debe integrarse un manejo especializado a la población enfocado en los factores de riesgo modificables, utilizando los factores de riesgo no modificables como punto de partida para diagnóstico de posibles comorbilidades. La falta de apego al tratamiento e incumplimiento de objetivos en el estilo de vida puede conllevar a futuras recurrencias. Es importante recalcar los signos de alarma y educar al paciente sobre indicaciones de medicamentos, controles diarios o cambios en el estilo de vida. El seguimiento estricto y monitoreo dentro de los primeros meses posterior al AIT son vitales para reducir el riesgo del ECV.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores niegan tener conflictos de interés

FINANCIAMIENTO

Autofinanciado

Ver anexo

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