Acné vulgaris: Revisión, identificación y manejo en actualidad

Acné vulgaris: Revisión, identificación y manejo en actualidad

Autora principal: Dra. Alexia Samantha Gray Ortega

Vol. XX; nº 07; 332

Acne vulgaris: Review, identification, and management till now

Fecha de recepción: 26 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 12 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 332

Autores:

Dra. Alexia Samantha Gray Ortega¹, Dra. Suseth María Vargas Castillo², Dra. Betzi Montero Jimenez³, Dra. Nancy Ramírez Varela⁴, Dra.Natali Cartín Quintana⁵.

¹Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID:https://orcid.org/0009-0003-9231-2377

²Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6744-6109

³Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID:https://orcid.org/0009-0000-2081-1933

⁴Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID:https://orcid.org/0009-0001-3005-3408

⁵Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID:https://orcid.org/0009-0006-9771-7316

Palabras clave: Acné, acné vulgaris, manejo acné, isotretinoina oral, hiperpigmentación post inflamatoria.

keywords: Acne, acne vulgaris, acne management, oral isotretinoin, post-inflammatory hyperpigmentation.

Resumen

El acné vulgar constituye una condición cutánea inflamatoria dada por una sobreproducción de sebo, además de la proliferación de Cutibacteriumacnes. A pesar de que no es una patología que atenta directamente con la vida, se presenta es una gran cantidad de población a nivel mundial, constituyendo la octava enfermedad dermatológica. Afecta a diferentes grupos etarios, dentro de ellos, la población más afectada son los adolescentes y adultos jóvenes. Debido a la recurrencia tan alta que presenta la enfermedad es importante tomar en cuenta algunos de los factores más frecuentes que la pueden provocar, dentro de los que se destacan los genéticos, dietéticos, hormonales y psicológicos. Para poder realizar el diagnóstico lo más importante es una historia clínica y un examen físico exhaustivo. Dentro del tratamiento se encuentran las terapias tópicas que son la base y el primer pilar del manejo, además de terapias sistémicas que se utilizan en casos moderados a severos.

Abstract

Acne vulgaris is an inflammatory skin condition given by an overproduction of sebum, in addition to the proliferation of Cutibacterium acnes. Although it is not a pathology that directly attacks life, it is presented to a large number of population worldwide, constituting the eighth dermatological disease. It affects different age groups, among them, the most affected population are adolescents and young adults. Due to the high recurrence of the disease, it is important to take into account some of the most frequent factors that can cause it, among which genetic, dietary, hormonal and psychological ones stand out. To be able to make the diagnosis, the most important thing is a medical history and an exhaustive physical examination. Within treatment are topical therapies that are the basis and the first pillar of management, in addition to systemic therapies that are used in moderate to severe cases.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El propósito de esta revisión es el correcto diagnóstico ya que el acné tiene múltiples severidades que podría confundir a la población de médico general tratante o comunidad lectora ajena al área de salud por ende se desea que sea conocida en este artículo y además haciendo énfasis que el tratamiento siempre tiene que ser individualizado con cada paciente y la debida continuidad que debe de ser brindada por parte del médico dermatólogo o médico general para lograr una estrecha comunicación con el paciente que esté llevando este proceso ya que como es una enfermedad multifactorial, que está en continua evolución y debemos de estar informados sobre las terapias disponibles para poder brindar la mayor ayuda posible en esta patología tan frecuente.

Método

En este artículo se seleccionaron múltiples artículos brindados por la biblioteca de la UCIMED, así como de Uptodate y guías de la academia de dermatología americana.

Se eligieron artículos que estuvieran tanto en español como en inglés, estando dentro de un rango de 6 años de antigüedad para presentar evidencia reciente, todos los artículos utilizados para esta revisión fueron seleccionados para exponer esta enfermedad crónica de gran importancia en el mundo de las enfermedades dermatológicas y así poder brindarle al lector de este artículo un entendimiento generalizado, la identificación y tratamiento de esta.

Se realizó una búsqueda en ambos idiomas utilizando los términos: “acné”, “acné vulgaris”, “retinoids”, “light therapies”, “Cutibacteriumacnes”.

Definición

El acné vulgar, a nivel global, se refiere a una dermatosis inflamatoria crónica o recurrente que se caracterizara ya sea por la aparición de comedones abiertos o bien cerrados (puntos negros y puntos blancos en ese orden) con las siguientes lesiones inflamatorias como lo son pápulas, pústulas o nódulos también conocidos como “quistes”, con localización mayoritariamente en la cara, cuello, tórax o mayoritariamente en las extremidades proximales (1,2).

Además de esto, existen otras definiciones de acuerdo con la edad de los pacientes que serán mencionadas a continuación para un mejor entendimiento:

Acné neonatal: También es conocida en la actualidad como pustulosis cefálica neonatal la cual inicia alrededor de las 3 semanas de nacido, usualmente resuelve de manera espontánea. (6)

Acné infantil: se da típicamente entre los 6-16 meses de edad con un promedio de 9 meses que puede persistir hasta los 2 años. (5)

Acné de la infancia media: podría iniciar de 1-7 años. (5)

Acné preadolescente: se da a partir de los 7-12 años que usualmente es por el aumento prematuro de los andrógenos. (5)

Acné de la mujer adulta: ocurre en personas de sexo femenino a partir de sus 25 años, de nueva aparición. (4)

Epidemiología y factores de riesgo

El acné afecta alrededor de 9% de la población mundial (4) haciendo énfasis en que puede afectar a varios grupos etarios, pero en su mayoría llega afectar a los adolescentes en aproximadamente 85% con una media entre los 12-24 años, y este podría llegar a persistir durante la adultez en algunos casos, con una prevalencia de al menos 12% por lo tanto, tiene gran importancia a nivel psicológico ya que se ha visto un impacto en lo que es la depresión y ansiedad y a nivel físico con baja autoestima por cómo por esto tiene gran peso a nivel mundial por esta patología (1,8).

Se han identificado múltiples factores que se asocian a riesgos aumentados para presentar acné vulgar, dentro de los más importantes se pueden mencionar los siguiente: (2,7)

Genética: familiares de primer grado (2).
Ciclo menstrual: por la acumulación de sebo y la reducción del tamaño del orificio pilosebáceo se ha propuesto como un contribuidor (7)

Productos cosméticos: se da porque causa taponamiento folicular lo cual impresiona que llega a contribuir en el desarrollo de los comedones y en la eventualidad de lesiones inflamatorias (7).
Alto nivel de estrés psicológico (2)
Consumo de lácteos (2)

Bajo consumo de frutas, vegetales y pescado semanalmente (7)
Dieta alta en contenido glicémico (2)
Historia de acné adolescente (7)

No embarazos previos (7)
Trauma en piel: mecánico repetitivo al restregar la piel (2).
A menor índice de masa corporal (IMC) mayor la prevalencia de acné, a mayor IMC se encuentra como factor protector de la misma (2)

Patogénesis

La patogénesis del acné vulgaris es de componente multifactorial.

Es considerado que la formación de los micro comedones es el precursor de estas lesiones del acné, a lo cual este va a incluir lo que son los comedones cerrados que son conocidos como las “cabecillas blancas” y los comedones abiertos que son los “puntos negros”, aún no está claro el proceso de como los micro comedones evolucionan a las lesiones del acné pero se sospecha que tiene que ver con los siguientes factores: hiper queratinización folicular, aumento de la producción de sebo, Cutibacterium acnés que es parte de la flora normal de la piel, y por ultimo inflamación. (2, 7)

Aunado a que la secuencia de eventos del acné es desconocida se ha propuesto la siguiente línea temporal: la acumulación y material queratinocito se convierte de un microcomedón a un comedón cerrado, la cual se abrirá por la distensión continua que se ejerce sobre la piel, por ende la respuesta inflamatoria ejercida sobre Cutibacterium acnés llega a contribuir a la formación de las pápulas y pústulas, en la cual la ruptura folicular va a ejercer una liberación de lípidos pro inflamatorios, bacterias y queratina a la piel circundante así aumentando la formación de nódulos y/o el aumento de inflamación. (2)

Un factor muy importante para tomar en consideración que se ha descrito en múltiples literaturas es el rol importante que forma los andrógenos en la formación del acné, se ha visto que este aumenta el crecimiento y la función secretora de lo que sería la glándula sebácea primordialmente la cual como consecuencia final tendrá un aumento en la producción de sebo (2,8), se cree que el aumento de la producción del sebo provee un medio rico lleno de triglicéridos para el crecimiento de Cutibacterium acnés, trasformando estos en ácidos grasos y glicerol (2).

La mayoría de los andrógenos que circulan provienen de las glándulas adrenales o las gónadas y también ocurre producción dentro de las mismas glándulas sebáceas la cual convierte la sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS), que este es un precursor adrenal de andrógenos a testosterona que luego es convertida a 5-alfa dihidrotestosterona (DHT); a pesar de la importancia que se le brinda a los andrógenos en la producción de esta patología se va visto que la mayoría de los pacientes presentan niveles de estos en rangos normales (2).

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología se realiza mayoritariamente con un buen examen físico detallando el tipo de lesión y la gravedad de la misma con una historia clínica específica en la que se les deberá indagar sobre historia familiar de acné, síntomas y signos de que podrían indicar un desorden endocrinológico como lo es el hiperandrogenismo como por ejemplo síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans, obesidad (7) también se les debe de historiar sobre uso de medicación que se ha visto asociada con esta patología (anticonceptivos orales de solo progestinas, fenitoína, litio, glucocorticoides, vitaminas B2, B6 y B12, azatioprina, etc.) como puntos importante aparte de todo lo que involucra una historia clínica extensa que nos podrían dirigir el manejo a seguir con el paciente (7,9)

Al examen físico que se realiza en la consulta se debe de buscar las siguientes características para poder ayudar a la clasificación y ver en qué estadio se encuentra la patología: (7)

El tipo de lesión y la distribución corporal.

El estadio en el que se encuentren las lesiones.
Signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, patrón de caída de cabello masculina).
Secuelas de acné.

Manifestaciones clínicas

A nivel general, las lesiones ocurren a nivel de la cara, cuello, tórax o mayoritariamente en las extremidades proximales (2)

Cabe recalcar que popularmente podemos separar el acné de acuerdo con la severidad de la patología en leve, moderado y severo (1) aunado a esto actualmente no existe un sistema de clasificación universalmente aceptado como tal de acuerdo con la severidad mencionada anteriormente (9,10) pero facilita la toma de decisiones en cuanto la escogencia del tratamiento (1), aun así, las lesiones se describen de la siguiente manera:

Acné leve: serán lesiones pequeñas (<5 mm), pústulas inflamadas o pústulas sin cicatrices asociadas, usualmente asociadas a un área del cuerpo y/o pocas lesiones en más de un área corporal, con la ausencia de nódulos. (3)

Acné moderado a severo: serán con lesiones prominentes con múltiples pápulas o pústulas comedogénicas o inflamadas, esta vez con presencia de nódulos, con presencia de lesiones en múltiples áreas del cuerpo, que está vez si está asociada a lesiones cicatrízales. (3)

Tratamiento

Antes de escoger e iniciar con un tratamiento debemos de revisar extenuantemente la historia clínica y el examen físico para poder optimizar y tener un plan de tratamiento efectivo, además se debe de revisar la rutina de cuidado de cara del paciente conocido popularmente como “skincare” (9) o iniciar a implementar una en la cual abarcaría lo que es el protector solar, limpiadores e hidratantes como kit básico (8); lo cual serán diferentes para cada tipo de piel, entonces se deben de escoger de acuerdo a nuestro tipo con guía de personal capacitado que conozca sobre el tema, lo cual en conjunto con el tratamiento propiamente para el acné será de gran ayuda, por eso es de gran importancia el poder recalcar a la población médico tratante y al paciente que el tratamiento es algo totalmente individualizado.

Se ha visto que en los adolescentes la toma de medicamentos se abandona fácilmente por múltiples razones que se podrían atribuir algunas causas como por ejemplo la percepción de mejoría de su clínica de forma rápida, el empeoramiento del acné, y efectos adversos que se ven mayoritariamente con agentes tópicos (11) por ende siempre se le debe de explicar al paciente anticipadamente las etapas que podría pasar con el tratamiento para que no lo abandone de manera precoz.

El tratamiento propiamente para acné se divide en tratamiento tópico, oral y en casos extremos podría haber la opción quirúrgica (8).

El peróxido de benzoilo es un potente agente bactericida de amplio espectro en la que no se ha visto que causa resistencia bacteriana (11).

Se ha documentado que los retinoides tópicos son uno de los productos de mayor preferencia usados en la rutina contra el acné disminuyendo ambas variantes (comedonico e inflamatorio), también como efecto positivo se ha documentado que ayudan a la prevención y a la disminución de la apariencia de las cicatrices atróficas y despigmentación (11) asociada a lesiones anteriores. A la hora de implementar este producto a nuestra rutina tiene que ser de manera escalonada ya que como efectos adversos están asociados la resequedad, irritación, rojez y descamación de la piel conocida popularmente como “Peeling” (11)

Los antibióticos tópicos serán de primera línea en el algoritmo según la severidad del acné, pero se debe de tener en cuenta que no deben de ser usados únicamente como monoterapia para esta patología por el aumento progresivo a la resistencia a los antibióticos después del uso de semanas hasta por meses, a lo cual se han reportado cifras elevadas al agente Cutibacterium acnés a la clindamicina y eritromicina a nivel mundial, por ende se verá una disminución en la eficacia del tratamiento pudiendo persistir aun cuando se llega a descontinuar este tratamiento (11)

Algo de suma importancia es recalcar también la resistencia que se ve al agente colonizador Staphylococcusaureus a los antibióticos eritromicina y clindamicina de 44% y 40% respectivamente han sido reportados en pacientes con acné (11), por el aumento potencial de infecciones ocasionadas por el Staphylococcusaureusmultirresistente (11).

Se ha visto que el uso conjunto de peróxido de benzoilo con los antibióticos tópicos presenta una disminución de resistencia por la acción bactericida que tiene este por esa razón se intenta recomendar su uso combinado (11)

Para el acné de clasificación moderado a severo se recomiendan los antibióticos orales en conjunto con el retinoide tópico y/o peróxido de benzoilo, se recomienda que el uso de antibióticos orales no sea mayor de 3-6 meses por el desarrollo de resistencia microbiana que podría causar, la categoría de antibióticos orales que se recomienda son las tetraciclinas la cual son la primera línea de tratamiento (doxiciclina y la minociclina); como alternativa se puede utilizar un macrólido (azitromicina) para las personas que tienen contraindicado el uso de tetraciclinas (8,11).

No se recomienda el uso de trimetoprima sulfametoxazol, penicilinas y cefalosporinas por la limitada evidencia, a menos que no haya alternativa por contraindicación a los macrólidos y tetraciclinas (11)

El uso de terapias hormonales se utilizará como terapia de segunda línea en mujeres y tienen muy buenos resultados independiente de si los niveles de andrógenos están alterados o no. Los anticonceptivos orales combinados que parte de su mecanismo de acción consta en el bloqueo del ovario y de las glándulas adrenales así inhibiendo la producción de andrógenos, teniendo excelentes resultados en el acné inflamatorio (8).

Hay 4 combinaciones de anticonceptivos orales que están aprobados por la FDA para el acné de clasificación moderado a severo que son los siguientes: (11)

Etinilestradiol y norgestimato que se utiliza en mujeres mayores de 15 años.

Etinilestradiol, acetato de noretindrona y fumarato ferroso en mujeres de 15 años en adelante.
Etinilestradiol y drospirenona para mujeres de 14 años en adelante.
Etinilestradiol, drospirenona y levomefolato para mujeres de 14 años en adelante.

Cabe recalcar que los efectos adversos más comunes debido a la toma de anticonceptivos orales combinados son la cefalea, náuseas, sensibilidad mamaria, irregularidad menstrual; la hepatotoxicidad y el tromboembolismo pulmonar con complicaciones poco comunes (8).

La espironolactona es un diurético con efecto anti androgénico que actúa mediante el bloqueo del receptor androgénico y a la inhibición de la 5-alfa-reductasa, en este caso funciona disminuyendo la producción de sebo y mejorando el acné, este puede ser utilizado en acné de clasificación moderado a severo que es bien tolerado a dosis bajas (50-200mg diario) y aunque no sea aprobado por la FDA para el tratamiento propiamente de acné, se suele usar por dermatólogos para este fin, se ha visto que los efectos adversos causados por esta medicación es dosis dependiente e incluye la irregularidad menstrual, sensibilidad mamaria, cefalea, fatiga; la hipercalemia que podría ocasionar este medicamento es rara y el monitoreo del potasio no es necesario en pacientes jóvenes conocidos sanos (8, 11).

La isotretinoina (molécula conocida como 13-cis-acido retinoico) utilizado cuando el acné es significativo y no ha respondido al tratamiento con antibióticos orales y/o posee cicatrización, foliculitis, piodermia facial y acné fulminante. Se recomienda utilizar dosis de 0.5mg-1mg/kg/día acompañado de comida alta en grasa para así aumentar la absorción gastrointestinal, inicialmente se iniciará con dosis más bajas en el primer mes para la prevención de una crisis de acné y así poder permitir que se ajuste a los efectos secundarios que podría ocasionar este tratamiento dosis dependiente, y así poder llegar alcanzar con el paso del tiempo una dosis acumulativa de aproximadamente 120-150mg/kg que se ha visto que disminuye el riesgo de recaída al acné, pero cabe recalcar que una dosis baja de 0.25-0.4mg/kg/día por aproximadamente 6 meses es efectivo y genera menos efectos adversos asociados. (8)

Los efectos secundarios más comunes asociados con el uso de isotretinoína oral son la queilitis, sequedad de la mucosa nasal y oral, xerosis generalizada, también se ha visto que se asocia a dislipidemia en un 20-50% de los pacientes que usualmente sucede en los primeros 2 meses de su uso, importante mencionar es la teratogenicidad que se podría dar en mujeres en edad fértil si llegan a quedar embarazadas utilizando este tratamiento por ende antes de iniciar con el mismo se recomienda realizar una prueba de embarazo asegurando que el resultado sea negativo para poder iniciarlo de forma segura al igual que recomendarles los métodos de planificación durante su uso y al mismo tiempo asegurarse por al menos un mes post haber finalizado el tratamiento la anticoncepción segura (8)

El tratamiento quirúrgico se encuentra como último peldaño del tratamiento.

Ver tabla nº1. Tratamientos para distintos estadios de gravedad del acné vulgaris.

Complicaciones

Dentro de las posibles complicaciones del acné vulgar, las más importantes son la disfunción psicosocial relacionadas por problemas de autoestima debido a aparición de lesiones en piel o cicatrices producto de las mismas; foliculitis por gram negativos en pacientes con historia de larga data de uso de antibióticos sistémicos (principalmente tetraciclinas); edema folicular sólido o enfermedad de Morbihan es una condición rara que provoca edema facial de tejidos blandos con eritema que se ha relacionado con el uso de isotretinoina con o sin ketotifeno o glucocorticoides sistémicos; y el acné fulminante que también es poco frecuente en hombres adolescentes, uso de isotretinoina como terapia o de forma espontánea. (2)

Conclusiones

En conclusión, el acné vulgar es una enfermedad dermatológica que afecta a gran cantidad de población a nivel mundial. A pesar de no ser una patología que atente con la vida es importante que se realice seguimiento y tratamiento de forma adecuada para controlar la progresión y de igual forma evitar problemas psicosociales que es una de las complicaciones más frecuentes. Para mejorar la eficacia del tratamiento nuevos y existentes, es de suma importancia que se conozcan los irritantes que provocan formación de microcomedones así como la transformación de lesiones no inflamatorias a inflamatorias. Cabe destacar que dentro de los desafíos del tratamiento se encuentra la resistencia asociada a fármacos y antibióticos utilizados

Anexos

Tabla nº1. Tratamientos para distintos estadios de gravedad del acné vulgaris.

Tratamiento de acné vulgaris
	leve		moderado		Severo
	Comedonal	Papular/pustular	Papular/pustular	nodular	Conglobata/fulminans
1ra línea	Retinoide tópico	BPO+- antibiótico tópico. Retinoide tópico + antimicrobianos tópicos	Antibiótico oral + retinoide tópico +- BPO. Retinoide tópico + BPO +- antibiótico tópico.	Antibiótico oral + retinoide tópico +- BPO	Isotretinoina oral (podría requerir concurrencia de corticosteroides orales, esp. Para acné fulminans)
2nda línea	Retinoide alternativo tópico Ácido azelaico. Acido salicílico.	Retinoide alternativo tópico y/o antimicrobiano tópico. Ácido azelaico. Acido salicílico. Dapsona tópica.	Antibiótico oral alternativo + retinoide alternativo tópico +- BPO/ ácido azelaico.	Isotretinoina oral. antibiótico oral alternativo + retinoide tópico alternativo +- BPO/ ácido azelaico.	antibiótico oral (+- dosis alta) + retinoide tópico + BPO. Dapsona oral.
Opciones para mujeres			Anticonceptivos orales / antiandrógenos.	Anticonceptivos orales / antiandrógenos.	Anticonceptivos orales / antiandrógenos.
Opciones de procedimientos	Extracción de comedones		Extracción de comedones	Extracción de comedones. Corticoesteroide intralesional.
Refractario al tratamiento		Excluir foliculitis por agentes gram negativos.	Excluir foliculitis por agentes gram negativos.
			Paciente femenina: excluir disfunción adrenal u ovárica. Excluir el uso de esteroides anabólicos u otras medicaciones exacerbantes de acné.
Mantenimiento			Retinoide tópico +- BPO	Retinoide tópico +- BPO	Retinoide tópico +- BPO

Insertar tabla de tratamiento de acné vulgaris (36.4 bolognia) *** (11)

Referencias

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