Actuación ante gestante con serología positiva para Hepatitis B
Autora principal: Isabel María Acedo García
Vol. XV; nº 16; 840
Actuation with a pregnant woman with positive serology for Hepatitis B
Fecha de recepción: 20/07/2020
Fecha de aceptación: 10/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 840
Autores: Isabel María Acedo García (1), Carmen Hurtado López (2), Laura del Pozo Fuentes (3)
1 Isabel María Acedo García, Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Área de Unidad de Partos del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga (España).
2 Carmen Hurtado López, Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de Partos del Hospital Punta Europa, Algeciras, Cádiz (España).
3 Laura del Pozo Fuentes, Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de Partos del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga (España).
RESUMEN
La serología positiva en presencia del virus de Hepatitis B es poco frecuente en nuestro medio, en España la prevalencia es de 0.8%(1), pero es de suma importancia conocer el resultado de dicha prueba para así poder tomar las medidas oportunas.
En el caso de una gestante con Hepatitis B conocida previa al embarazo, es importante el correcto seguimiento por parte de su hepatólogo referente a la par que del servicio de Obstetricia. El virus de la Hepatitis B puede provocar complicaciones muy graves durante el embarazo, aunque afortunadamente es un hecho que se da poco frecuentemente.
Si la infección es diagnosticada durante el embarazo gracias a la serología, es primordial el correcto conocimiento de la fase evolutiva en la que se encuentra el virus. La sintomatología puede estar presente, o no. Será necesario el seguimiento en Alto Riesgo y un control estrecho por parte del servicio de Hepatología(2). Otra de las medidas a desempeñar es el correcto seguimiento y proceso de vacunación del recién nacido, así como el estudio de los hijos previos se los hubiera.
Palabras clave: hepatitis B, embarazada, control gestacional, complicaciones, tratamiento
SUMMARY
Positive serology in the presence of the Hepatitis B virus is rare in our environment, in Spain the prevalence is 0.8%, but it is extremely important to know the result of this test in order to be able to take the appropriate measures.
In the case of a pregnant woman with known Hepatitis B prior to pregnancy, correct follow-up by her hepatologist is important, as is the Obstetrics service. The Hepatitis B virus can cause very serious complications during pregnancy, although fortunately it is a fact that occurs infrequently.
If the infection is diagnosed during pregnancy thanks to serology, correct knowledge of the evolutionary phase in which the virus is found is essential. Symptoms may or may not be present. High-risk follow-up and close monitoring by the Hepatology service will be necessary. Another of the measures to be carried out is the correct monitoring and vaccination process of the newborn, as well as the study of previous children, if any.
Keywords: hepatitis B, pregnant, gestational control, complications, treatment
INTRODUCCIÓN
“Hepatitis” significa inflamación del hígado. Es una entidad que puede ser producida por diversos agentes, siendo más frecuente la infección debida a diversos tipos de virus hepatotropos. Según el virus, el medio de transmisión, periodo de incubación y otros factores, tenemos diferentes tipos de hepatitis: A, B, C, D y E.
Hepatitis A: pertecene a la familia Picornavirus. Tiene como medio de transmisión la vía fecal-oral, con un periodo de incubación de 2 a 6 semanas. Generalmente es asintomática y autolimitada, apareciendo solo de forma aguda. De darse en el embarazo no suele producir evolución adversa, no transmitiéndose por vía vertical.
Hepatitis C: perteneciente a la familia Flavivirus, se transmite por vía parenteral-sexual. Tiene un periodo de incubación de 2 a 26 semanas. Puede presentarse de manera aguda o crónica ( la más habitual). La transmisión por vía vertical es poco frecuente pero se puede dar en mujeres con factores de riesgo. Es muy poco frecuente una mala evolución durante el embarazo.
Hepatitis D: es un virus ARN pequeño de replicación defectuosa, por lo que requiere su asociación con el antígeno de la HepatitIs B para poder producir infección y replicarse. Tiene como vía de contagio la parenteral-sexual, como sobreinfección o como coinfección en paciente portador de la Hepatitis B. Tiene un periodo de infección de 4 a 7 semanas, pudiendo aparecer de manera aguda o crónica. No suele evolucionar de manera desfavorable durante el embarazo y no se transmite por vía vertical.
Hepatitis E: virus ARN de tamaño pequeño, perteneciente a la familia Calicivirus. Causa una infección normalmente benigna y autolimitada, con excepción de si la primoinfección durante el embarazo, donde puede evolucionar a hepatitis fulminante. Solo aparece en forma aguda y puede transmitirse por vía vertical.
La hepatitis B, que es la que nos ocupa, es una enfermedad hepática contagiosa originada por la infección con el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB es un pequeño virus perteneciente a la familia Hepadnaviridae(3) y sus tres antígenos principales son:
- Antígeno de superficie (HBsAg), marcador esencial en el diagnóstico de la infección. Puede ser detectado en el suero 4-6 semanas después de la infección. Todas las personas con HBsAg positivo se consideran con capacidad infecciosa y pueden transmitir el VHB. Dicho antígeno es el que buscamos en la serología del primer trimestre en las gestantes.
- Antígeno del core (HBcAg), fijado al hepatocito, por lo que no puede ser detectado en el suero.
- Antígeno e (HBeAg), que es una proteína secretora asociada a una elevada replicación viral y contagiosidad.
La hepatitis B es una enfermedad de distribución universal y es el tipo más grave de hepatitis viral. Se estima que existen 250 millones de portadores y que mueren anualmente cerca de 900.000 personas por esta causa. La prevalencia mundial media es el 3,6 %, dándose la más alta se registra en el África subsahariana y Asia Oriental(1). España se encuentra entre los países con baja incidencia de hepatitis B, con una prevalencia acumulada de portadores de HBsAg del 0,8 %.
Cuando una persona se infecta, el virus de la hepatitis B puede permanecer en su organismo durante el resto de su vida y causar problemas hepáticos graves. Puede cursar de manera aguda o crónica.
Esta enfermedad se puede transmitir cuando la sangre, el semen u otro líquido corporal de una persona portadora entra en el cuerpo de otra persona. El virus es muy infeccioso y se puede transmitir fácilmente a través de cortes en la piel o en los tejidos blandos como los de la boca o nariz.
En el caso de las gestantes, la infección también se puede transmitir de manera vertical al recién nacido durante el parto, ya sea vaginal o cesárea. Cuando los bebés se infectan con hepatitis B, tienen un 90% de probabilidades de desarrollar una infección crónica de por vida(4).
En la mayor parte de casos de infección crónica por VHB no hay manifestaciones clínicas. En ocasiones pueden aparecer síntomas inespecíficos como fatiga o dolor abdominal. En casos evolucionados de alteración de la función hepática puede aparecer ictericia, signos de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, hepato-esplenomegalia) o hepatocarcinoma( de mayor agresividad en la población gestante debido a la influencia de los estrógenos). Cuando existe una cirrosis avanzada puede aparecer ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia digestiva. Todas estas complicaciones son de baja prevalencia en las embarazadas.
RESULTADOS
Debe realizarse cribado universal de todas las gestantes del VHB antes del parto para poder aplicar las medidas establecidas de prevención de la transmisión vertical de manera adecuada(2). En una paciente con factores de riesgo (promiscuidad sexual, uso de drogas por vía parenteral, contacto con personas portadoras, hemodiálisis…) se recomienda vacunación a partir del segundo trimestre, previa comprobación de la ausencia de inmunidad. En una paciente con factores de riesgo que no ha sido vacunada, se recomienda repetir la serología en 3er trimestre.
En caso de confirmarse mediante serología que la gestante es HBsAg positivo, se debe realizar una derivación al servicio de Hepatología para un control estrecho de la misma. En dicho seguimiento se realizará primeramente el perfil completo del VHB para conocer la fase evolutiva y actividad que presenta, se harán diferentes cultivos de infecciones concomitantes (como Hepatitis C o ETS´s) y se seguirá de manera estricta el estado general de la embarazada. Si existieran hijos previos, serán estudiados.
En casos de fallo hepático agudo o hepatitis severa puede ser necesario tratamiento antiviral. El tratamiento se inicia generalmente entre las 24-28 semanas de gestación. Tenofovir es el fármaco de elección(6) por su seguridad y potencia. Se recomienda mantenerlo las primeras semanas posparto para evitar una reactivación. La suspensión del fármaco se valorará por parte de hepatología en las revisiones puerperales.
Si la mujer se encuentra en tratamiento antiviral previo al embarazo, en general no se recomienda su suspensión por deseo gestacional ni una vez quede embarazada, recomendándose el cambio a pautas seguras. En los casos con insuficiencia hepática avanzada o cirrosis hepática, se desaconseja la gestación dada la morbimortalidad materna asociada al embarazo.
Con la evidencia científica existente en la actualidad, la cesárea no parece proteger de la transmisión vertical del VHB(2). La infección por VHB no modificará por tanto la vía del parto. Si se evitaran procedimientos invasivos intraparto, tales como monitorización interna de la frecuencia cardiaca fetal o la microtoma de calota fetal.
En caso de madre con antígeno de superficie de hepatitis B (AgHbs) positivo, se debe administrar al recién nacido en las primeras 24 horas de vida, preferentemente en las primeras 12 horas, una dosis de vacuna de hepatitis B y una dosis de inmunoglobulina específica, en lugares anatómicos diferentes. Posteriormente, se continuará con el calendario vacunal vigente, administrándose nuevas dosis a los 2, 4 y 11 meses de edad (al igual que los bebés de madres no portadoras)(7).
A pesar de la presencia de VHB en leche materna, no se ha demostrado que el riesgo de transmisión vertical sea mayor en casos de lactancia materna respecto a lactancia artificial, siempre que sehaya vacunado de manera correcta tanto madre como hijo(11). Asimismo, en caso de estar bajo tratamiento con Tenofovir, éste puede continuar.
CONCLUSIONES
La hepatitis B sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. Si bien las indicaciones de tratamiento están bien establecidas en las guías de práctica clínica, existen ciertos grupos de riesgo como las embarazadas, que requieren de un manejo diferente y específico de la infección. La indicación de tratamiento debe individualizarse y valorar el riego de transmisión del VHB al recién nacido.
La prevención de la enfermedad se basa fundamentalmente en la inmunización, tanto activa como pasiva, así como otras medidas, entre las que se incluyen la práctica del sexo seguro, no compartir jeringas en el caso de los drogodependientes por vía parenteral, el control en el manejo de la sangre y otros fluidos corporales y el cribado serológico de las gestantes frente al VHB
También hay que tener en cuenta los otro efectos que puede tener sobre la gestante la presencia aguda del VHB, como aumento de la incidencia de parto pretérmino y de bajo peso al nacimiento.
BIBLIOGRAFÍA
- Centro Nacional de Epidemiología. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto de Salud Carlos III. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual 2016. Madrid, 2018. Pág. 99
- (2) SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), S.S.E.d. Control prenatal del embarazo normal. Protocolos SEGO, 2017.
- Alonso R., Aguilera A., Córdoba J., Fuertes A.Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas.Enferm Infecc Microbiol Clin, 33 (2015), pp. e53-e62
- Gagnon A, Wilson RD, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Genetics Committee. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum maker analytes. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(10):918-49.
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- European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B. In: ECDC. Annual pidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/hepatitis-B-annual-epidemiological-report-2017.pdf
- AAP Committee on Infectious Diseases and AAP Committee on Fetus and Newborn. Elimination of Perinatal Hepatitis B: Providing the First Vaccine Dose Within 24 Hours of Birth. 2017;140(3):e20171870. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171870.long