Plan de cuidados enfermeros en paciente con insuficiencia cardiaca
Autora principal: Noemí García López
Vol. XV; nº 16; 839
Nursing care plan for patient with cardiac insufficiency
Fecha de recepción: 06/07/2020
Fecha de aceptación: 10/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 839
Autoras:
Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Paciente mujer de 71 años que acude al servicio de urgencias por dolor en epigastrio de 4 días de evolución. Dicho dolor ha ido en aumento en las últimas 12 horas con empeoramiento también de su sintomatología. Cursa con disnea, opresión en el pecho y edemas en extremidades inferiores con fóvea.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson, insuficiencia cardíaca, plan de cuidados enfermeros.
ABSTRACT
A 71-year-old woman arrives to A&E department with a 4-day-evolution epigastric pain which has worsened in the last 12 hours with also worsening of her symptoms. This actual clinical picture is ongoing with dyspnea, chest oppression and pitting edemas in her lower limbs.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs, cardiac insufficiency, nursing care plan.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 71 años acude a urgencias por dolor localizado en epigastrio de 4 días de evolución, que ha aumentado de intensidad en las últimas 12 horas. La clínica se acompaña de disnea en reposo continua con ortopnea que le obliga a dormir sentada (paciente diagnosticada de EPOC desde hace 5 años aproximadamente). Presenta edemas de extremidades inferiores con fóvea. No hay fiebre termometrada aunque la paciente refiere sensación distérmica. Comenta que en dos últimos días ha presentado varios episodios de ligera opresión en el pecho que no es constante y que desaparece con reposo. No existe clínica miccional ni alteraciones del ritmo deposicional. Niega haber tenido nauseas o vómitos.
La paciente refiere que últimamente su actividad física se ha visto disminuida ya que la disnea ha ido en aumento y precisa mayor tiempo de reposo. Comenta que no toma la medicación de manera habitual y solo cuando ella cree que la necesita, pero que en estos días no está siendo suficientemente efectiva.
Datos personales:
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Datos clínicos: HTA, EPOC, obesidad, anemia ferropenica.
Medicación actual: Omeprazol 20mg 1-0-0, Budesonida/Formoterolfumarato dihidrato 160/4,5mcg inhalador 1-0-0, Ventolin 100mcg inh a demanda, Candesartán 16mg 1/2-0-1/2, Furosemida 40 0-1-0, Tardyferon 80mg 0-1-0, Lorazepam 1mg 0-0-1.
Exploración general:
Constantes: Tensión arterial: 180/110mmHg, Frecuencia cardiaca: 117lpm, Saturación de oxígeno: 92% basal, Temperatura: 36.9ºC.
Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Disnea mínima en reposo.
Auscultación cardiaca: tonos disminuidos, no se auscultan soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: hipoventilación en todos los campos, roncus y sibilancias dispersas en ambos hemicampos pulmonares.
Auscultación abdominal: Obesidad grado I, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación difusa de predominio en epigastrio. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente.
EEII: edemas en extremidades inferiores con fóvea.
Pruebas complementarias:
ECG: taquicardia sinusal a 112lpm, PR corto, signos sugestivos de HVI. Alteraciones inespecíficas de la repolarización.
Equilibrio acido/base: pH: 7,37. pCO2: 53,3. Bicarbonato: 29,8. Sat O2: 86,9%.
Bioquímica: PCR: 1,35 Glucosa: 86. Creatinina: 1,54. Urea: 62. Cloro: 102. Sodio: 140. Potasio: 4,7. Marcadores cardiacos: Pro-BNP: 17962.0
Hemograma: Leucocitos: 5.90. Hb: 12,8. Hematocrito: 40,1.
Coagulación: Plaquetas: 267.000.
Análisis de orina: sedimento en orina: leucocitos y hematíes <3 por campo.
Rx Tórax: Cardiomegalia global. Ateromatosis aortica. No se visualizan focos de consolidación pulmonar ni signos de derrame pleural.
Rx Abdomen: colon sin distensiones patológicas y con presencia de gas a nivel distal. No se observan litiasis.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente fue diagnosticada de EPOC hace cinco años, nunca ha llevado el tratamiento al día, por lo que su estado se ha ido deteriorando en este tiempo, ha limitado sus salidas a la calle y ha aumentado sus episodios de reposo, lo cual ha derivado en episodios de disnea en reposo, aumento de la fatigay una menor capacidad de oxigenación.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
A pesar de no haber cambiado su dieta en este tiempo, la limitación de las salidas y el aumento del reposo le ha llevado a subir de peso, en estos años ha ganado 10 kg aproximadamente. No refiere hacer dieta, aunque sí que ha reducido la cantidad de ingesta. Comenta que no bebe mucha agua a lo largo del día ya que no siente la necesidad.
- Necesidad de eliminación.
No refiere haber observado cambios en la eliminación urinaria ni en su patrón deposicional. Independiente para realizar sus necesidades.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Hace años salía habitualmente todos los días a pasear una hora, sin embargo, desde el empeoramiento de la fatiga a limitado sus salidas a casos excepcionales. En casa también ha limitado su actividad y refiere pasar más tiempo en reposo.
- Necesidad de descanso y sueño.
Refiere no descansar adecuadamente desde hace tiempo, tiene medicación para poder descansar mejor pero aun así refiere no tomarla. En las últimas horas ha presentado disnea en reposo continua con ortopnea, lo cual la ha obligado a dormir sentada.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
No se observa alteración de esta necesidad. Independiente para vestirse y desvestirse.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Afebril, sin alteración observada.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Se observa edematización de las piernas con fóvea, por un aumento en la retención de líquidos. No se observan úlceras ni otras lesiones de la piel.
- Necesidad de evitar los peligros entorno.
Refiere sentirse angustiada cada vez que tiene que salir a la calle ya que su fatiga va en aumento y no puede controlar la situación.
- Necesidad de comunicarse.
La paciente está casada y vive con su marido, tiene un hijo soltero que actualmente vive con ellos porque se quedó en paro. Son ellos tanto su marido como su hijo quienes salen a la calle para hacer la compra o los recados. Mantiene buena relación con ambos y no le molesta que su hijo siga en casa con ellos, pero le gustaría que encontrara una pareja y formara una familia.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteraciones observadas.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
La paciente nunca ha trabajado fuera de casa, dedico su vida a criar a su hijo y realizar las tareas del hogar por decisión propia.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Tiene dos amigas que son vecinas de su mismo bloque de pisos, la visitan semanalmente desde que su estado empeoro, antes realizaban actividades juntas como salir a pasear o hacer la compra.
- Necesidad de aprendizaje.
No toma su medicación de manera habitual, solo cuando ella cree que la necesita. No ve relación entre no tomar el tratamiento médico y el empeoramiento de su salud.
PLAN DE CUIDADOS
Fatiga (00093): Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
NOC:
- Tolerancia de la actividad (00005): respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
- Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
NIC:
- Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612): preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
- Enseñanza: dieta prescrita (5614): preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.
- Cuidados cardíacos: rehabilitación (4046): limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico en pacientes con síntomas de deterioro de la función cardíaca.
Actividades:
- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
- Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio.
- Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades.
- Explicar el propósito de la dieta.
- Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
- Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torácico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces y, si el dolor no remite, recurrir a cuidados médicos de urgencia).
Intolerancia a la actividad (00092):Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
NOC:
- Conservación de la energía(00002): grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
- Resistencia (00001): grado de energía que posibilita a una persona a mantener su actividad.
NIC:
- Oxigenoterapia (3320): administración de oxígeno y control de su eficacia.
- Manejo de energía(180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
- Cuidados cardíacos (4040): limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico en pacientes con síntomas de deterioro de la función cardíaca.
- Terapia de actividad (4310): prescripción y asistencia a actividades físicas, cognitivas, sociales y espiritualesespecíficas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).
Actividades:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
- Administrar oxígeno suplementario.
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
- Observar signos vitales con frecuencia.
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Establecer ejercicios y periodos de descanso para evitar la fatiga.
- Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.
- Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Mantenimiento inefectivo de la Salud (00099): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
NOC:
- Conducta de fomento de la salud (01602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
- Conducta de búsqueda de la salud (01603): acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos.
- Conocimiento: conductas sanitarias (01805): grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
NIC:
- Facilitar la autoresponsabilidad (4480): animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
- Educación sanitaria (5510): desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
- Ayuda en la modificación de sí mismo (4470): realización del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.
Actividades:
- Considerar responsable al paciente de sus propias conductas.
- Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de la salud.
- Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.
- Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
- Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
Patrón Respiratorio ineficaz (00032): La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.
NOC:
- Estado de los signos vitales (00802): temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
- Estado respiratorio: ventilación (00403): movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
NIC:
- Monitorización respiratoria(3350): reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
- Manejo de las vías aéreas (3140): Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales..
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
- Administrar broncodilatadores, si procede.
Exceso de volumen de líquidos (00026): Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
NOC:
- Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
- Eliminación urinaria (00503): capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.
NIC:
- Monitorización de líquidos (4130): recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
- Manejo de líquidos (4120): mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
- Manejo de la hipervolemia (4170): disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.
Actividades:
- Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
- Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco.
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
- Administrar los diuréticos prescritos.
- Observar cambios del edema periférico
- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.