Actuación de Enfermería en las complicaciones de las colostomías
La colostomía es un tipo de ostomía intestinal que consiste en la exteriorización del colon a través de la pared abdominal a la piel, para crear una salida artificial al contenido fecal. La creación de un estoma intestinal es parte importante en el manejo quirúrgico de diversas enfermedades graves que afectan al tracto gastrointestinal, como las neoplasias o la enfermedad inflamatoria intestinal. Su realización se asocia con una elevada tasa de complicaciones, que impactan en la calidad de vida del paciente y suponen un mayor coste económico para el sistema sanitario.
AUTORES
Javier Luis Zamora Landa – Graduado en Enfermería.
Francisco Berni Mohedano – Graduado en Enfermería.
Roberto Fuentes Viñuales – Graduado en Enfermería.
Alberto Monterrubio Alejandre – Graduado en Enfermería. Máster universitario en tratamiento de soporte y cuidados paliativos en el enfermo oncológico.
RESUMEN
El objetivo de dicho trabajo es elaborar una guía que oriente a los profesionales de Enfermería sobre las mejores decisiones en el cuidado de los pacientes con colostomía, específicamente en el manejo de las complicaciones asociadas a ella.
METODOLOGÍA
Se ha realizado la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de la salud), enfocando dicha búsqueda con la ayuda de operadores booleanos tal y como se muestra a continuación:
- Colostomía
- Colostomía [AND] Complicaciones
- Colostomía [AND] Cuidados de Enfermería
Habiéndose consultado para la búsqueda diversas bases de datos, seleccionando como criterio de inclusión: artículos publicados entre los años 2009 y 2016 en español o inglés.
Además, se han consultado diversas recomendaciones y guías terapéuticas sobre los cuidados de Enfermería en el paciente con colostomía desarrolladas por sociedades científicas, hospitales, instituciones de la administración sanitaria, así como otras entidades de nuestro contexto.
CONCLUSIÓN
Es conveniente que los profesionales de Enfermería dispongan de una guía sobre los cuidados de los pacientes con colostomía, especialmente enfocada en las complicaciones asociadas a ésta. Que permita prevenirlas y en caso de producirse, sospecharlas y actuar precozmente, proporcionando unos cuidados basados en la evidencia que mejoren la calidad de vida de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: colostomía, complicaciones, cuidados de Enfermería.
INTRODUCCIÓN
La colostomía es un tipo de ostomía intestinal que consiste en la exteriorización del colon a través de la pared abdominal a la piel, para crear una salida artificial al contenido fecal. La creación de un estoma intestinal es parte importante en el manejo quirúrgico de diversas enfermedades graves que afectan al tracto gastrointestinal, como las neoplasias o la enfermedad inflamatoria intestinal. Su realización se asocia con una elevada tasa de complicaciones, que impactan en la calidad de vida del paciente y suponen un mayor coste económico para el sistema sanitario.
Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes con estoma intestinal van a tener complicaciones. Así pues, el personal de Enfermería debe estar capacitado para prevenirlas y en caso de producirse, detectarlas precozmente, proporcionando unos cuidados de calidad basados en la evidencia. Siendo además responsable de instruir al paciente y la familia sobre los cuidados del estoma y la prevención de las complicaciones tardías.
Para el abordaje de estas complicaciones, se han clasificado en tres grandes grupos: las precoces o inmediatas, las complicaciones tardías y las que se producen en la piel. Tratando mediante dicha clasificación facilitar su visión en conjunto y clarificar los cuidados de Enfermería asociados de ellas.
- Complicaciones inmediatas: edema, infección/absceso, dehiscencia, hemorragia, necrosis y retracción del estoma.
- Complicaciones tardías: estenosis, prolapso y hernia.
- Complicaciones en la piel: dermatitis periestomal, granuloma y ulceraciones.
- COMPLICACIONES PRECOCES O INMEDIATAS
Se consideran complicaciones precoces todas aquellas que ocurren en el postoperatorio inmediato (menos de 30 días), representando entre el 39-82% de todas las complicaciones de los estomas. Pueden ser graves, precisando reintervenciones en un 7% y con una mortalidad que oscila entre el 0,6 y el 8%.
Las complicaciones precoces pueden aparecer de forma aislada, pero es frecuente la asociación de 2 o más en el mismo paciente. Suponen un aumento de la estancia hospitalaria y de los cuidados en atención primaria, lo que incrementa los costes tanto económicos como psicológicos.
1.1 EDEMA
Es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de la mucosa intestinal. Es frecuente su aparición durante el postoperatorio inmediato, como consecuencia de la movilización y manipulación propia del acto quirúrgico y suele remitir espontáneamente pasadas 72 horas. Así pues, hay que vigilar y evitar que se cronifique, lo que podría ocluir el intestino y comprometer la funcionalidad de la ostomía, precisando una reintervención quirúrgica.
También puede producirse edema si el orificio que se ha hecho para la exteriorización de la mucosa y para la realización del estoma tiene un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar. Asimismo, una tracción exagerada del intestino puede ocasionar edema en la mucosa del estoma.
La actuación de Enfermería se basa en vigilar la evolución del estoma, para ello se deben utilizar dispositivos transparentes que permitan la observación diaria del tamaño, color y funcionalidad. Estos dispositivos deben ajustarse al estoma pero sin llegar a presionarlo en la base para evitar ulceraciones por el roce (3mm mayor que el estoma). Las intervenciones encaminadas a conseguir disminuir el edema consistirán en: colocar compresas de suero salino hipertónico frío (no helado, por el riesgo de quemadura en la mucosa) sobre el estoma o aplicar azúcar granulado para realizar terapia osmótica.
1.2 INFECCIÓN/ABSCESO
La infección o el absceso son complicaciones infrecuentes, con una incidencia que está oscila entre el 2-14,8%. Aunque dicho porcentaje aumenta cuando la intervención se realiza de urgencia, ya que las condiciones del paciente suelen ser peores. Puede ser consecuencia de la infección de un hematoma o un granuloma de la sutura o de la contaminación del lecho quirúrgico. La infección con fistulación puede ser debida a la realización de suturas seromusculares muy profundas que penetran hasta la luz intestinal.
Se manifiesta con dolor en la zona periestomal ante la simple palpación o roce, inflamación, supuración y en algunas ocasiones se acompaña de fiebre. Puede evolucionar desde una inflamación periestomal hasta la formación de un absceso. Si afecta a toda la circunferencia de la ostomía puede llegar a producir dehiscencia en la unión mucocutánea.
La actuación de Enfermería consiste en primer lugar en extremar las medidas de asepsia en la cura del estoma e identificar precozmente los signos de infección. Se debe valorar la coloración así como el estado de la sutura mucocutánea, siendo necesario colocar dispositivos transparentes que permitan seguir su evolución. La utilización de un dispositivo de dos piezas puede facilitar los cuidados, ya que permite realizar una limpieza de la zona con la frecuencia necesaria sin tener que retirar el dispositivo de la piel circundante.
En caso de generarse un absceso, se debe drenar la zona afectada mediante una incisión (si es necesario, colocar un drenaje capilar) y realizar lavados periódicos con solución salina y antiséptico, evitando el cierre en falso. Se desbridarán los esfacelos que se produzcan empleando simultáneamente geles hidrocoloides para favorecer la regeneración del tejido.
1.3 DEHISCENCIA DE UNIÓN MUCOCUTÁNEA
Es la separación mucocutánea en las suturas entre el estoma y la piel periostomal que puede afectar a una pequeña parte o a toda la circunferencia del estoma, con el consiguiente riesgo de peritonitis por filtración de materia fecal. Representa entre un 7 y un 25% de las complicaciones precoces. Puede producirse por diversos factores como son: tensión excesiva del intestino abocado, el diámetro del orificio cutáneo es demasiado grande en relación al intestino o como consecuencia de una infección superficial.
Si la dehiscencia es parcial, la actuación enfermera consistirá en aislar el estoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infecciones, procurando la cicatrización por segunda intención, si por el contrario la dehiscencia es total, en la mayoría de los casos se requerirá volver a suturar para evitar la estenosis posterior.
Son esenciales los cuidados de Enfermería para mantener limpio el espacio subcutáneo entre el estoma y la piel, rellenándolo con productos absorbentes, pasta o polvo según la profundidad, para evitar la filtración del efluente y facilitar que la nueva unión mucocutánea se forme por segunda intención. En casos más complejos se puede recurrir a curas asistidas con vacío (VAC®).
1.4 HEMORRAGIA
El sangrado es una complicación poco frecuente (entre un 2-3%) y suele aparecer en las primeras horas tras la intervención debido a la lesión de algún vaso subcutáneo o submucoso, o bien por una ulceración en la mucosa del estoma. Suele remitir de manera espontánea, si bien en algunos casos requiere la hemostasia del vaso sangrante con anestesia local. Si el sangrado tiene lugar alrededor del estoma la causa puede ser una lesión de los vasos epigástricos, lo que puede provocar isquemia por compresión e, incluso, hemoperitoneo.
La actuación de Enfermería consiste en registrar el momento del sangrado, intensidad y volumen. Para ello se deben colocar dispositivos transparentes que permitan controlar su evolución. Si la hemorragia es enterocutánea, se realizará hemostasia local o compresión. Si se localiza en la mucosa, los cuidados incluyen la compresión y la aplicación local de frío, la coagulación o esclerosis; si no cede se puede aplicar un apósito empapado de adrenalina o cloruro férrico. Es importante comprobar que el dispositivo no esté rozando la mucosa del estoma y sea esto la causa del sangrado.
El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplemente al realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hay que recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupación.
1.5 NECROSIS O ISQUEMIA
La necrosis es la complicación del estoma más grave durante el postoperatorio. La causa puede ser una sección arterial durante la disección del intestino o una sutura inadvertida de algún vaso al fijar el colon.
Se manifiesta en las primeras 24 horas, siendo más frecuente en pacientes obesos con patología vascular arterioesclerótica y en la cirugía urgente. La mucosa del estoma se pone de color grisáceo oscuro. Si se trata de una complicación superficial, con retirar algún punto de sutura suele ser suficiente, pero si se compromete el colon en su porción interior habrá que pasar nuevamente por quirófano para comprobar su extensión y realizar una resección del colon afecto.
La actuación de Enfermería consiste en controlar el color y aspecto del estoma en su totalidad, valorando la extensión de la necrosis y la funcionalidad del estoma. Siendo muy importante la colocación de dispositivos transparentes y de dos piezas, que facilitan la visualización permanente del estoma.
1.6 HUNDIMIENTO O RETRACCIÓN
El hundimiento o retracción ocurre cuando el extremo del estoma se sitúa por debajo de 0,5 cm de la superficie de la piel. Suele deberse a una excesiva tensión del intestino, generalmente por pobre movilización, aunque en muchas ocasiones se ve favorecido por otros factores como el aumento de peso del paciente, la hiperpresión abdominal, el íleo postoperatorio y las complicaciones sépticas periestomales.
Si el grado de retracción es importante, puede acompañarse de estenosis de la boca ostomótica, dando lugar a dificultad de paso de las heces, lo que justifica una reconstrucción quirúrgica de la misma. También requerirá una reintervención si dificulta la colocación de los dispositivos colectores.
La fijación del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultada cuando el estoma se ha retraído. Por este motivo, será aconsejable emplear dispositivos lo más flexibles posibles, de manera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menor dificultad y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas por contacto. En otras ocasiones, y dependiendo del estoma, será más aconsejable utilizar un dispositivo convexo que se adaptará con pasta protectora y con cinturón para mayor seguridad y adaptabilidad.