Actualización del comportamiento biomecánico de las fracturas de tobillo

Autor principal: Jorge Rabí Quintana

Vol. XXI; nº 13; 167

REVISIÓN

Actualización del comportamiento biomecánico de las fracturas de tobillo

Update on the biomechanical behavior of ankle fractures

Jorge Rabí Quintana

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 13; 167 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0167 – Cómo citar este artículo

Sobre los autores | Sobre el artículo | Referencias

Resumen

Las fracturas de tobillo representan una de las lesiones traumáticas más frecuentes del aparato locomotor, con una incidencia creciente en población joven deportista y en adultos mayores con osteoporosis. El comportamiento biomecánico de estas fracturas determina no solo el mecanismo lesional, sino también la estrategia terapéutica y el pronóstico funcional. La presente revisión bibliográfica examina la literatura científica publicada entre 2021 y 2026 sobre los fundamentos biomecánicos de las fracturas de tobillo, incluyendo la anatomía funcional, los mecanismos lesionales según las clasificaciones de Lauge-Hansen y Danis-Weber, y las implicaciones biomecánicas de las diferentes opciones de tratamiento. Se analizan los avances en la comprensión del papel del maléolo posterior, la estabilidad sindesmal y las técnicas de fijación, con especial atención a la evidencia más reciente sobre resultados funcionales y complicaciones.

Palabras clave

Fracturas de tobillo; biomecánica; mecanismo lesional; estabilidad articular; sindesmosis; fijación interna.

Abstract:

Ankle fractures represent one of the most frequent traumatic injuries of the locomotor system, with an increasing incidence in young athletic population and in older adults with osteoporosis. The biomechanical behavior of these fractures determines not only the injury mechanism, but also the therapeutic strategy and functional prognosis. This literature review examines the scientific literature published between 2021 and 2026 on the biomechanical foundations of ankle fractures, including functional anatomy, injury mechanisms according to the Lauge-Hansen and Danis-Weber classifications, and the biomechanical implications of different treatment options. Advances in understanding the role of the posterior malleolus, syndesmotic stability, and fixation techniques are analyzed, with special attention to the most recent evidence on functional outcomes and complications.

Keywords:

Ankle fractures; biomechanics; injury mechanism; joint stability; syndesmosis; internal fixation.

Introducción

El tobillo es una de las articulaciones más congruentes y estables de la extremidad inferior, diseñada para soportar cargas de hasta cinco veces el peso corporal durante la marcha normal ⁽¹⁾. Las fracturas de tobillo constituyen aproximadamente el 9% de todas las fracturas, con una incidencia estimada de 169 a 187 casos por 100.000 habitantes por año, presentando una distribución bimodal: adultos jóvenes varones (mecanismos de alta energía) y mujeres mayores de 65 años (fracturas por fragilidad) ⁽²⁾.

El comportamiento biomecánico de estas fracturas resulta fundamental para comprender su patogenia, planificar el tratamiento y predecir los resultados funcionales. La estabilidad de la mortaja tibioperonea, la integridad de los complejos ligamentarios y la restauración de la congruencia articular son determinantes clave para prevenir complicaciones como la artrosis postraumática, cuya incidencia puede alcanzar el 14-20% en fracturas tratadas inadecuadamente ⁽³⁾.

Esta revisión tiene como objetivo analizar la evidencia más reciente (2021-2026) sobre el comportamiento biomecánico de las fracturas de tobillo, integrando los conocimientos anatómicos clásicos con los avances en técnicas de imagen y estrategias terapéuticas.

Objetivos

Objetivo general:

1. Conocer la anatomía funcional y bases biomecánicas del tobillo.

Objetivos específicos:

1. Definir la configuración ósea y estabilidad intrínseca de la articulación del tobillo.
2. Definir los complejos ligamentarios del tobillo y su comportamiento ante las cargas.
3. Clasificar los mecanismos lesionales y las clasificaciones biomecánicas.
4. Conocer los principios de la reducción y fijación.
5. Conocer el manejo de la inestabilidad sindesmal y la fijación del maléolo posterior.

Desarrollo

Metodología de la revisión

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science y EMBASE, priorizando publicaciones del período 2021-2026. Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas con revisión por pares. Se excluyeron reportes de caso aislados y literatura gris.

Anatomía funcional y bases biomecánicas del tobillo

Configuración ósea y estabilidad intrínseca

La articulación del tobillo está formada por la tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea, una configuración que le confiere una estabilidad intrínseca excepcional ⁽¹⁾. La tróclea astragalina tiene forma de segmento de cilindro de aproximadamente 105°, siendo 4 a 6 mm más ancha por delante que por detrás. Esta morfología en cuña determina que, durante la dorsiflexión, el astrágalo se enclave firmemente en la mortaja, aumentando la estabilidad, mientras que en flexión plantar existe mayor laxitud fisiológica ⁽⁴⁾.

La mortaja tibioperonea cubre más de la mitad de la superficie troclear (aproximadamente 65°), lo que contribuye decisivamente a la estabilidad articular. Los maléolos presentan una configuración específica: el maléolo interno está poco desarrollado y trabaja fundamentalmente a tracción a través del ligamento deltoideo, mientras que el maléolo externo es más potente y distal, trabajando a compresión e impidiendo el colapso en valgo del talón ⁽¹⁾.

Complejos ligamentarios

El sistema ligamentoso del tobillo se organiza en dos complejos fundamentales. El complejo lateral está constituido por el ligamento peroneoastragalino anterior, el peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo, cuya función principal es limitar la inversión y la rotación interna. El complejo medial o ligamento deltoideo presenta dos fascículos: superficial (tibiocalcáneo) y profundo (tibioastragalino), siendo el principal estabilizador frente a la eversión y la rotación externa ⁽⁵⁾.

La sindesmosis tibioperonea distal, formada por los ligamentos tibioperoneo anterior, posterior, transverso e interóseo, mantiene la mortaja estrecha y elástica, permitiendo micromovimientos fisiológicos durante la carga ⁽⁶⁾. Su integridad es esencial para la correcta distribución de las fuerzas entre tibia y peroné.

Biomecánica de la transmisión de cargas

Durante la bipedestación, el 80-90% de la carga se transmite a través de la superficie articular tibial, mientras que el peroné soporta el 10-20% restante ⁽⁷⁾. Esta distribución se modifica dinámicamente durante la marcha: en la fase de despegue, el peroné desciende y rota internamente, ampliando ligeramente la mortaja para permitir el movimiento del astrágalo.

La congruencia articular es crítica para la salud del cartílago. Una pérdida de congruencia de tan solo 2 mm reduce la superficie de contacto en un 40-60%, incrementando exponencialmente las presiones de contacto y predisponiendo a la artrosis postraumática precoz ⁽⁶⁾.

Mecanismos lesionales y clasificaciones biomecánicas

Clasificación de Lauge-Hansen

La clasificación de Lauge-Hansen, basada en el mecanismo de producción de la fractura, sigue siendo el estándar para comprender el comportamiento biomecánico de estas lesiones ⁽²⁾. Esta clasificación describe dos componentes: la posición del pie en el momento del traumatismo (supinación o pronación) y la dirección de la fuerza aplicada (aducción, rotación externa o abducción).

Supinación-rotación externa: Es el mecanismo más frecuente (40-75% de las fracturas). El pie en supinación recibe una fuerza de rotación externa que produce una secuencia lesional característica: rotura del ligamento tibioperoneo anterior (fase I), fractura espiroidea del peroné distal (fase II, Weber B), rotura del ligamento tibioperoneo posterior o fractura del maléolo posterior (fase III) y fractura transversa del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo (fase IV) ⁽⁸⁾.

Supinación-aducción: Representa el 10-20% de las fracturas. La fuerza en aducción produce inicialmente una fractura transversa del peroné por debajo del nivel de la sindesmosis (Weber A) o rotura del ligamento lateral, seguida de una fractura vertical del maléolo medial por impacto del astrágalo ⁽²⁾.

Pronación-abducción: Mecanismo menos frecuente (5-15%). La abducción forzada genera una fractura transversa del maléolo medial o rotura del deltoideo (fase I), rotura de la sindesmosis (fase II) y fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación (fase III, Weber C) ⁽⁹⁾.

Pronación-rotación externa: Similar al anterior pero con componente rotatorio, produciendo fractura del maléolo medial, rotura de la sindesmosis y fractura espiroidea alta del peroné (Weber C) ⁽²⁾.

Clasificación de Danis-Weber (AO/OTA)

La clasificación de Danis-Weber, basada en la localización de la fractura peroneal respecto a la sindesmosis, tiene implicaciones biomecánicas directas ⁽¹⁰⁾:

• Tipo A: Fractura infrasindesmal (por debajo del nivel de la sindesmosis). La sindesmosis permanece intacta y la estabilidad suele conservarse.
• Tipo B: Fractura transindesmal (a nivel de la sindesmosis). Puede asociar lesión parcial o completa de la sindesmosis, requiriendo evaluación intraoperatoria.
• Tipo C: Fractura suprasindesmal (por encima de la sindesmosis). Existe lesión completa de la sindesmosis y la inestabilidad es la regla.

Papel biomecánico del maléolo posterior

Las fracturas del maléolo posterior, presentes en el 7-44% de todas las fracturas de tobillo, han sido objeto de un cambio paradigmático en los últimos años ⁽¹¹⁾. Clásicamente se consideraba indicación de fijación el tamaño del fragmento mayor al 25-30% de la superficie articular. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el criterio biomecánicamente relevante no es tanto el tamaño como la presencia de inestabilidad sindesmal, el escalón articular mayor a 1-2 mm, la impactación articular y la presencia de fragmentos intercalares ⁽¹²⁾.

La clasificación tomográfica de Bartoníček y Rammelt (2015) distingue cinco tipos de fracturas del maléolo posterior con implicaciones biomecánicas y terapéuticas específicas: tipo I (extraincisural), tipo II (fragmento posterolateral), tipo III (fragmentos posteromedial y posterolateral), tipo IV (gran fragmento triangular posterolateral) y tipo V (fractura osteoporótica irregular) ⁽¹³⁾.

Comportamiento biomecánico en poblaciones especiales

Fracturas en pacientes geriátricos

Las fracturas de tobillo en adultos mayores constituyen el tercer tipo de fractura por fragilidad más frecuente, tras las de cadera y radio distal ⁽¹⁴⁾. El comportamiento biomecánico en hueso osteoporótico presenta características diferenciales: menor capacidad de fijación de los implantes, mayor conminución y patrones de fractura atípicos.

La evidencia actual recomienda el tratamiento quirúrgico incluso en pacientes añosos, ya que el manejo conservador se asocia a mayor mortalidad y peores resultados funcionales ⁽¹⁵⁾. Las técnicas de fijación deben adaptarse a la mala calidad ósea, utilizando placas con bloqueo, injertos o cemento óseo cuando sea necesario ⁽¹⁶⁾.

Fracturas por alta energía en jóvenes

En pacientes jóvenes, las fracturas de tobillo suelen producirse por mecanismos de alta energía (accidentes deportivos, laborales o de tráfico), generando patrones complejos con afectación articular significativa ⁽¹⁷⁾. La restauración anatómica de la superficie articular es prioritaria para prevenir la artrosis postraumática, cuya incidencia es particularmente alta en este grupo ⁽³⁾.

Implicaciones biomecánicas del tratamiento

Principios de la reducción y fijación

Los principios establecidos por Ruedi y Allgower (1969) mantienen su vigencia: restauración de la longitud y fijación del peroné, reducción indirecta de la fractura, estabilización articular, fijación definitiva y aumento de defectos óseos cuando sea necesario ⁽⁹⁾.

La restauración de la anatomía peroneal es el primer paso crítico. Debe recuperarse la longitud, el eje y la rotación del peroné para reconstruir la mortaja y permitir el correcto asentamiento del astrágalo ⁽⁶⁾. El ángulo tibioastragalino normal es de aproximadamente 83 ± 4°, y su alteración indica desplazamiento o inestabilidad residual.

Técnicas de fijación: placa versus tornillo intramedular

La fijación de las fracturas de peroné puede realizarse mediante placas (laterales o posterolaterales) o tornillos intramedulares. Un estudio reciente de Zhang et al. (2024) que analizó 8.947 pacientes encontró que la fijación con placa fue más frecuente en fracturas bimaleolares y trimaleolares, mientras que la fijación intramedular se asoció a menor estancia hospitalaria y menor tasa de complicaciones ⁽¹⁷⁾.

La elección de la técnica debe individualizarse según el patrón de fractura, la calidad ósea y las características del paciente. En fracturas tipo B, la placa posterolateral ofrece ventajas biomecánicas al actuar como banda de tensión en la zona de compresión ⁽⁶⁾.

Manejo de la inestabilidad sindesmal

La evaluación intraoperatoria de la estabilidad sindesmal es crucial. Tras la fijación peroneal, deben realizarse radiografías de estrés en valgo forzado y rotación externa. Una apertura del espacio claro medial > 3-4 mm indica inestabilidad y requiere fijación sindesmal ⁽⁵⁾.

El tornillo transindesmal de 3.5 o 4.5 mm, colocado a 2-3 cm por encima de la articulación, con 3-4 corticales de fijación, sigue siendo el estándar. Debe valorarse la colocación con el pie en dorsiflexión para evitar el sobreapriete de la mortaja ⁽⁹⁾.

Fijación del maléolo posterior

La tendencia actual es hacia la fijación más frecuente del maléolo posterior mediante abordajes posteriores (posterolateral o posteromedial), que permiten la reducción directa del fragmento y la fijación con placa de soporte ⁽¹¹⁾. La fijación del maléolo posterior no solo restaura la congruencia articular, sino que estabiliza la sindesmosis en hasta el 50% de los casos, pudiendo evitar la colocación de tornillos transindesmales ⁽¹²⁾.

Tratamiento conservador versus quirúrgico

Un estudio reciente de Reséndiz Dàttoly et al. (2026) que comparó 140 pacientes (70 quirúrgicos y 70 conservadores) encontró que los pacientes tratados quirúrgicamente presentaron mayor rango de movilidad (arcometría) y mayor porcentaje de consolidación grado 4 a las 8-12 semanas ⁽¹⁸⁾. Sin embargo, los autores señalan que serían necesarios estudios a más largo plazo para evaluar la evolución tras la rehabilitación completa.

Avances tecnológicos con implicaciones biomecánicas

Imagen intraoperatoria con arco en C 3D

La incorporación de la tomografía computarizada intraoperatoria mediante arco en C 3D ha mejorado significativamente la precisión de la reducción articular ⁽¹⁹⁾. Esta tecnología permite detectar desalineaciones sutiles que pasarían inadvertidas en radiografías convencionales, posibilitando su corrección inmediata y reduciendo las complicaciones postoperatorias ⁽²⁰⁾.

Nuevos implantes y materiales

El desarrollo de placas anatómicas de bloqueo, tornillos canulados y materiales bioabsorbibles ha ampliado las opciones terapéuticas. En hueso osteoporótico, los implantes con bloqueo ofrecen mayor estabilidad angular y menor riesgo de fracaso de la fijación ⁽¹⁵⁾.

Pronóstico y complicaciones biomecánicamente relevantes

El pronóstico funcional depende directamente de la calidad de la reducción anatómica. La consolidación viciosa, la inestabilidad residual y la rigidez articular son las complicaciones más frecuentes ⁽²¹⁾.

La artrosis postraumática es la secuela más temida, directamente relacionada con la incongruencia articular. Estudios a largo plazo demuestran que incluso pequeñas desviaciones (< 2 mm) se asocian a mayor incidencia de cambios degenerativos ⁽³⁾. La recurrencia de la inestabilidad y el fracaso de la osteosíntesis son más frecuentes en pacientes osteoporóticos y en aquellos con mala colaboración con la descarga ⁽¹⁶⁾.

Conclusiones

El comportamiento biomecánico de las fracturas de tobillo determina tanto su patogenia como su tratamiento y pronóstico. La comprensión de los mecanismos lesionales a través de las clasificaciones de Lauge-Hansen y Danis-Weber sigue siendo fundamental para el manejo clínico.

La literatura más reciente (2021-2026) ha aportado evidencia significativa sobre: el cambio de paradigma en la indicación de fijación del maléolo posterior, basado en criterios de inestabilidad más que en el tamaño del fragmento; la eficacia de la fijación intramedular en fracturas seleccionadas; la importancia de la evaluación sistemática de la sindesmosis; y el beneficio del tratamiento quirúrgico incluso en población geriátrica.

La restauración de la anatomía y la estabilidad articular sigue siendo el objetivo fundamental, ya que pequeñas desviaciones (< 2 mm) comprometen significativamente la biomecánica articular y el pronóstico a largo plazo. Los avances tecnológicos, como la imagen intraoperatoria 3D, contribuyen a optimizar la precisión de la reducción.

Son necesarios estudios prospectivos con seguimiento prolongado para establecer algoritmos terapéuticos óptimos basados en la evidencia y determinar los factores predictivos de éxito a largo plazo en los diferentes subgrupos de pacientes.

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Sobre los autores

Jorge Rabí Quintana. Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila «Dr. José Assef Yara»; Facultad de Ciencias Médicas de Morón «Arley Hernández Moreira»; Hospital General Provincial Docente «Roberto Rodríguez Fernández», Morón, Ciego de Ávila, Cuba. ORCID: 0009-0003-9960-1956

Autor de correspondencia: Jorge Rabí Quintana. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 19 de abril de 2026

Fecha de aceptación: 6 de julio de 2026

Fecha de publicación: 14 de julio de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0167

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.