Reinervación laríngea, un cambio de paradigma en el manejo de la parálisis de cuerda vocal: una revisión narrativa de la literatura

Autora principal: Beatriz Gonzalvo Gargallo

Vol. XXI; nº 13; 166

REVISIÓN

Reinervación laríngea, un cambio de paradigma en el manejo de la parálisis de cuerda vocal: una revisión narrativa de la literatura

Laryngeal reinnervation: a paradigm shift in the management of vocal cord paralysis: a narrative review of the literature

Beatriz Gonzalvo Gargallo, María Foj Cabrerizo, Ainhoa González Ferraz, Ainhoa Leceta Sáez de Cámara, Esther Sánchez Álvarez

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 13; 166 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0166 – Cómo citar este artículo

Sobre los autores | Sobre el artículo | Referencias

Resumen

La reinervación laríngea constituye un procedimiento quirúrgico destinado a restaurar la inervación de los músculos intrínsecos de la laringe mediante la anastomosis de un nervio donante a los nervios laríngeos lesionados o directamente a los músculos laríngeos denervados. Este procedimiento representa un cambio de paradigma en el manejo de la parálisis de cuerda vocal, transitando desde técnicas estáticas de medialización hacia estrategias dinámicas orientadas a restaurar el tono de las cuerdas vocales, mejorar el cierre glótico y prevenir la atrofia de la musculatura laríngea. A diferencia de las técnicas puramente estructurales, la reinervación busca recuperar una función neuromuscular más fisiológica y favorecer resultados funcionales mantenidos en el tiempo.

La presente revisión aborda la anatomía relevante, la fisiopatología de las parálisis laríngeas, las herramientas diagnósticas disponibles y las diferentes técnicas de reinervación, tanto selectivas como no selectivas, para el tratamiento de la parálisis vocal unilateral y bilateral. Asimismo, se revisan sus principales indicaciones, objetivos funcionales y potenciales beneficios en términos de calidad vocal, función respiratoria y preservación de la musculatura laríngea.

Palabras clave

Reinervación laríngea; parálisis de cuerda vocal; nervio laríngeo recurrente; asa cervical; electromiografía laríngea; nervio frénico.

Abstract:

Laryngeal reinnervation is a surgical procedure aimed at restoring the innervation of the intrinsic laryngeal muscles through the anastomosis of a donor nerve to the injured laryngeal nerves or directly to the denervated laryngeal muscles. This procedure represents a paradigm shift in the management of vocal fold paralysis, moving from static medialization techniques toward dynamic strategies designed to restore vocal fold tone, improve glottic closure, and prevent atrophy of the laryngeal musculature. Unlike purely structural techniques, reinnervation seeks to recover a more physiological neuromuscular function and promote long-term functional outcomes.

This narrative review addresses the relevant anatomy, the pathophysiology of laryngeal paralysis, the available diagnostic tools, and the different reinnervation techniques, both selective and non-selective, for the treatment of unilateral and bilateral vocal fold paralysis. It also reviews the main indications, functional goals, and potential benefits of these procedures in terms of voice quality, respiratory function, and preservation of the laryngeal musculature.

Keywords:

Laryngeal reinnervation; vocal cord paralysis; recurrent laryngeal nerve; cervical loop; laryngeal electromyography; phrenic nerve.

Introducción

La parálisis de las cuerdas vocales representa una entidad clínica con importantes repercusiones funcionales que afectan la fonación, la deglución y la protección de la vía aérea (3). Tradicionalmente, el manejo quirúrgico se ha basado en técnicas estáticas como la laringoplastia por inyección y la tiroplastia de medialización, las cuales proporcionan resultados inmediatos pero no previenen la atrofia muscular progresiva ni restauran la función dinámica laríngea (23).

La reinervación laríngea emerge como una alternativa terapéutica que busca restablecer la conexión entre las neuronas motoras y los músculos laríngeos denervados, proporcionando un tono de reposo activo y previniendo la atrofia muscular (27). Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión integral de las técnicas de reinervación laríngea, sus indicaciones, resultados y perspectivas futuras.

Desarrollo del tema

1. Anatomía

1.1. Nervio vago y sus ramas laríngeas

El nervio vago se origina en el tronco encefálico y desciende a través del cuello, tórax y abdomen. Durante su trayecto cervical emite dos ramas principales destinadas a la laringe: el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior o recurrente (5).

1.1.1. Nervio laríngeo superior

El nervio laríngeo superior se origina a nivel de C2 y desciende medialmente hacia la membrana tirohioidea. A nivel de C3, en posición profunda respecto a la arteria carótida interna, se divide en dos ramas (5):

• Rama interna: penetra en la laringe a través de la membrana tirohioidea, acompañada de la arteria laríngea superior, proporcionando inervación sensitiva a la supraglotis.
• Rama externa: desciende hasta el músculo cricotiroideo, al cual proporciona inervación motora.

El músculo cricotiroideo es el principal tensor de las cuerdas vocales. Su contracción produce el alargamiento y tensión de las cuerdas vocales, aumentando la frecuencia fundamental de la voz. Además, actúa como músculo accesorio de la respiración, reduciendo la resistencia de la vía aérea durante la inspiración (5).

1.1.2. Nervio laríngeo recurrente

El nervio laríngeo inferior o recurrente presenta un trayecto asimétrico (5):

• Lado derecho: se origina a nivel de la arteria subclavia (T1-T2), la rodea y asciende hacia la laringe.
• Lado izquierdo: se origina a nivel del arco aórtico, lo rodea y asciende hacia la laringe.

Ambos nervios laríngeos recurrentes penetran en la laringe a nivel de la membrana cricotiroidea.

1.2. Funciones del nervio laríngeo recurrente

El nervio laríngeo recurrente proporciona inervación motora a todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto al músculo cricotiroideo (5):

• Músculo tiroaritenoideo y músculo vocal: músculos pares que permiten el acortamiento, engrosamiento y relajación de los ligamentos vocales. Participan en la modulación del tono vocal y colaboran en el cierre glótico mediante la rotación medial de los aritenoides.
• Músculos interaritenoideos: aducen las cuerdas vocales, cerrando la porción posterior de la glotis y estrechando el aditus laríngeo.
• Músculos cricoaritenoideos laterales: rotan los cartílagos aritenoides medialmente, aduciendo las cuerdas vocales y cerrando la porción anterior de la glotis.
• Músculo cricoaritenoideo posterior: único músculo abductor de la laringe. Realiza la rotación y tracción posterolateral de los aritenoides, abriendo la glotis. Es el músculo más importante durante la respiración (41).

Adicionalmente, el nervio laríngeo recurrente inerva el músculo constrictor inferior y el cricofaríngeo, y proporciona inervación sensitiva a las cuerdas vocales, tráquea y esófago superior.

1.3. Funciones del nervio laríngeo superior

Proporciona inervación motora al músculo cricotiroideo e inervación sensitiva a supraglotis (5). El músculo cricotiroideo es el principal tensor de las cuerdas vocales. Su contracción produce el alargamiento y tensión de las cuerdas vocales, aumentando la frecuencia fundamental de la voz. Además, es un músculo accesorio de la respiración, reduciendo la resistencia de la vía respiratoria durante la inspiración.

1.4. Asa cervical

El asa cervical constituye el nervio donante más frecuentemente utilizado en las técnicas de reinervación laríngea no selectiva (20,27). El núcleo del nervio hipogloso se localiza a nivel del bulbo raquídeo. El nervio sale del cráneo a través del conducto del hipogloso, situado en el hueso occipital, y desciende entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna hasta el asta mayor del hioides. Durante su recorrido, recibe fibras de los ramos anteriores de los nervios espinales C1 y C2, las cuales viajan en el interior de la envoltura del nervio hipogloso sin fusionarse con él.

Tras el vientre posterior del músculo digástrico, estas fibras se separan del nervio hipogloso y constituyen la raíz superior del asa cervical. Esta raíz recorre la pared anterior de la vaina carotídea y proporciona inervación al vientre superior del músculo omohioideo, y a los músculos esternotiroideo y esternohioideo. El músculo tirohioideo, en cambio, está inervado por el nervio tirohioideo, rama directa del nervio hipogloso.

2. Etiología de la parálisis de cuerda vocal

2.1. Causas iatrogénicas

Las causas iatrogénicas representan la etiología más frecuente de parálisis de cuerda vocal (3,8). Los mecanismos de lesión incluyen tracción (52,6%), compresión (38,8%), lesión térmica (7,8%) y sección nerviosa (0,9%).

La cirugía de tiroides constituye la causa más frecuente de lesión del nervio laríngeo recurrente (52,5%) (8). Otras cirugías de alto riesgo incluyen la cirugía de columna cervical anterior, la endarterectomía carotídea, la cirugía cardíaca, especialmente la ligadura del conducto arterioso persistente en pediatría, y la cirugía mediastínica (3).

2.2. Neoplasias malignas

Las causas neoplásicas incluyen (3):

• Cáncer de pulmón, especialmente tumor de Pancoast en el ápice pulmonar.
• Cáncer de tiroides con invasión local.
• Tumores esofágicos.
• Linfadenopatía mediastinal, metastásica, linfomatosa o tuberculosa.
• Tumores laríngeos.

2.3. Lesiones vasculares compresivas

El aneurisma del arco aórtico o de la aorta torácica puede causar parálisis por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo, configurando el síndrome de Ortner (3). El síndrome de Loeys-Dietz, un trastorno autosómico dominante del tejido conectivo caracterizado por la tríada clásica de aneurismas arteriales, hipertelorismo y úvula bífida o paladar hendido, también puede asociarse a esta complicación.

2.4. Causas idiopáticas y virales

Las causas idiopáticas representan el 21,4% de los casos, frecuentemente atribuidas a neuritis viral. La recuperación espontánea es más común en este grupo (3,34).

3. Evolución de la parálisis de cuerda vocal

La lesión del nervio laríngeo recurrente produce inicialmente una parálisis flácida por caída inmediata del tono laríngeo. Tras la lesión nerviosa ocurren dos fenómenos principales (35,41):

• Atrofia muscular. La atrofia afecta principalmente al músculo cricoaritenoideo posterior, único músculo abductor de la laringe, el cual siempre está afectado en la parálisis crónica del nervio laríngeo recurrente. Esto explica por qué la cuerda vocal paralizada permanece en posición medial. El músculo tiroaritenoideo se encuentra dañado con menor frecuencia, lo que explica el mantenimiento del volumen de la cuerda vocal en muchos casos de parálisis crónica (38).
• Sincinesia laríngea. Durante la regeneración espontánea del nervio, las fibras nerviosas se redistribuyen de forma anómala hacia músculos antagonistas, aductores y abductores. Como consecuencia, se producen movimientos involuntarios de las cuerdas vocales y del resto de estructuras laríngeas al realizar movimientos voluntarios como hablar, tragar o respirar, resultando en una ausencia de movimiento útil (36).

4. Presentación clínica de la parálisis de cuerda vocal

4.1. Parálisis vocal unilateral

El déficit de movilidad puede presentar diferentes grados de afectación, desde una paresia leve hasta una parálisis completa. Las posibles posiciones de una cuerda paralizada se clasifican en medial, paramedial o intermedia, según la distancia respecto a la línea media (3):

• Cuerda vocal paralizada en posición medial (aducción): se consigue habitualmente una buena compensación glótica desde el lado sano. La disfonía es de grado leve.
• Cuerda vocal paralizada en posición paramediana o intermedia: la voz es aérea por el escape de aire y se percibe como bitonal. Si la parálisis es recurrencial, la voz puede presentarse artificialmente aguda por la activación del músculo cricotiroideo.
• Cuerda vocal paralizada en posición lateral (abducción): el paciente presentará disfonía severa y voz aérea, además de atragantamientos con alimentos, especialmente líquidos y texturas mixtas, con riesgo secundario de neumonías por broncoaspiración.

En los casos de parálisis del nervio vago, se suma la disfagia a alimentos sólidos por denervación de la musculatura constrictora faríngea y la falta de sensibilidad laríngea (12).

4.2. Parálisis vocal bilateral

En las parálisis bilaterales de cuerda vocal se distinguen dos escenarios clínicos (15,25):

• Cuerdas vocales en posición de aducción: el músculo cricoaritenoideo posterior está paralizado bilateralmente, dejando las cuerdas en posición aducida y produciendo obstrucción de la vía aérea con estridor inspiratorio. En niños se observa llanto débil, estridor, respiración laboriosa y dificultades de alimentación. Debe considerarse la traqueostomía mientras se evalúa la posibilidad de recuperación.
• Cuerdas vocales en posición de abducción: parálisis de los músculos aductores, dejando las cuerdas en posición lateral. Los pacientes presentan principalmente signos de incompetencia glótica, como voz aérea y aspiraciones.

5. Diagnóstico

5.1. Electromiografía laríngea

La electromiografía laríngea (EMGL) es una prueba complementaria que evalúa la función neuromuscular, permitiendo diagnosticar trastornos del movimiento laríngeo (43,44). La EMGL aporta información para:

• Diagnóstico topográfico: detección de hallazgos patológicos en los músculos inervados por el nervio laríngeo inferior, laríngeo superior o ambas ramas.
• Diagnóstico diferencial: distinción entre neuropatía periférica aguda y crónica.
• Detección de sincinesias.

Mediante la introducción transcutánea de un electrodo en el músculo a explorar se detectan los potenciales de acción generados, que son registrados. La EMGL normalmente es bien tolerada y no requiere anestesia local. Se puede administrar al paciente 5 mg de diazepam en las horas previas y aplicar un anestésico tópico.

El consenso recomienda realizar la EMGL entre 4 semanas y 6 meses después de la lesión sospechada. Antes de 4 semanas, los cambios de denervación pueden no ser detectables; después de 6 meses, la utilidad pronóstica disminuye (44).

Técnica de punción según el músculo explorado:

• Músculo tiroaritenoideo (estudio del nervio laríngeo recurrente): localizar primero la membrana cricotiroidea. Realizar la punción con una angulación de 30° en dirección lateral y 15° craneal. Para activar el músculo, solicitar al paciente una fonación sostenida de la /i/.
• Músculo cricotiroideo (estudio del nervio laríngeo superior): angulación de 45° en dirección lateral, hacia la vertiente externa del ala tiroidea, profundizando aproximadamente 1 cm. Para comprobar la correcta localización, solicitar al paciente que realice un glissando.
• Músculo cricoaritenoideo posterior: se accede rotando la laringe y atravesando la piel a nivel del borde posterior e inferior del ala tiroidea, en dirección hacia el sello cricoideo. Se observará incremento de la actividad motora con la inspiración y disminución durante la fonación de la /i/.

Es conveniente realizar la exploración de forma bilateral para evaluar hallazgos sutiles en los que únicamente se encontrará como dato patológico la asimetría.

Hallazgos pronósticos en LEMG:

• Indicadores de buen pronóstico (recuperación probable): ausencia de actividad eléctrica en reposo, registro normal de los potenciales de unidad motora, potenciales polifásicos, y aparición de un patrón de reclutamiento interferencial al realizar esfuerzo.
• Indicadores de mal pronóstico (parálisis persistente): reducción >20% en el reclutamiento durante fonación comparado con el lado normal, silencio eléctrico completo y/o presencia de sincinesias eléctricas.

La presencia de fibrilaciones y ondas positivas indica, en la sospecha de neuropatía, axonotmesis en fase aguda. La presencia de un potencial de unidad motora de tipo neurógeno, con tamaño incrementado, indica una lesión nerviosa de tipo crónico.

La EMGL tiene un valor predictivo positivo del 93% y una sensibilidad del 91% para predecir parálisis persistente, especialmente cuando se realiza a partir de 2 meses después del inicio de los síntomas (43).

5.2. Otras pruebas diagnósticas

• Exploración con luz estroboscópica: permite valorar la onda mucosa. Los parámetros estroboscópicos más informativos en la evaluación de una parálisis vocal son periodicidad, forma del borde libre de la cuerda vocal, gap glótico, onda mucosa y posición de la parálisis (3).
• Tomografía cráneo-cérvico-torácica y/o resonancia magnética de la base del cráneo: según la etiología sospechada.
• Pruebas analíticas de laboratorio: serología del virus influenza, herpes, citomegalovirus, enfermedad de Lyme y detección de diabetes, disfunción tiroidea y enfermedades colágeno-vasculares.
• FEES (Fibroendoscopic Evaluation of Swallowing): ante riesgo de broncoaspiraciones.

6. Tratamiento de la parálisis unilateral de cuerda vocal

El tratamiento de la parálisis unilateral de cuerda vocal se centra principalmente en las parálisis con cuerda vocal en abducción, ya que es el tipo que requiere tratamiento con mayor frecuencia por el riesgo de aspiración y los problemas fonatorios asociados (3). El tratamiento comienza con la rehabilitación logopédica. Los pacientes pueden recuperar la función vocal mediante la regeneración espontánea del nervio, por lo que se recomienda esperar al menos 6 meses antes de iniciar tratamiento quirúrgico definitivo. Factores como la edad, las comorbilidades, la sintomatología asociada, la causa de la parálisis vocal y el tiempo de evolución determinarán la elección de una técnica u otra (3,23).

6.1. Técnicas estáticas

6.1.1. Laringoplastia por inyección

Cirugía mínimamente invasiva que puede realizarse bajo anestesia local o general, con el objetivo de corregir la posición y aumentar el volumen de la cuerda vocal para lograr el cierre glótico (39).

Indicaciones:

• Defectos del cierre glótico de 1-3 mm.
• Pacientes que no puedan someterse a anestesia general.
• Pacientes con cirugía o radioterapia cervical previa donde la tiroplastia tipo I o la reinervación nerviosa no sean factibles.
• Posibilidad de recuperación funcional completa, utilizar material temporal.
• Tratamiento complementario a otras técnicas.

Técnica:

• Para medializar una cuerda vocal inmóvil: inyección en el espacio paraglótico o lateral al músculo tiroaritenoideo.
• Para aumentar el volumen de cuerdas vocales atróficas o arqueadas: inyección en el espesor del músculo tiroaritenoideo, lateral al ligamento vocal.

Materiales:

• Temporales: derivados del colágeno, carboximetilcelulosa, ácido hialurónico.
• Permanentes: hidroxiapatita cálcica (Radiesse®), grasa autóloga (37).

6.1.2. Tiroplastia de medialización

La tiroplastia tipo I es considerada la cirugía de elección en la parálisis unilateral de cuerda vocal (23,42). Sus resultados son permanentes, el riesgo quirúrgico es escaso y es reversible. Puede realizarse de manera aislada o en combinación con otros procedimientos.

Indicaciones:

• Insuficiencia glótica severa (>2 mm en fonación) con voz débil y disfagia por aspiración.
• Pacientes con imposibilidad para someterse a anestesia general.

Técnica: realización de una ventana en la lámina del cartílago tiroideo, por la que se introduce un material no reabsorbible a nivel de la cuerda vocal para empujarla hacia la línea media. Se preserva el pericondrio interno tiroideo, asegurando la integridad cordal.

Momento de la intervención:

• Si la parálisis es irreversible: realizar de forma precoz, 6 meses.
• Si la parálisis es posiblemente reversible: realizar de forma diferida, >6 meses.

6.1.3. Aducción aritenoidea

No es la técnica de elección en la mayoría de los casos y habitualmente no se realiza de manera aislada, sino combinada con la tiroplastia de medialización (22,23).

Indicaciones: casos de parálisis cordal en los que las cuerdas vocales estén en niveles diferentes en el eje vertical, particularmente cuando la cuerda paralizada queda más alta que la móvil.

Técnica: sutura desde el proceso vocal aritenoideo a uno de los cartílagos anteriores, tiroides o cricoides, imitando la acción del músculo cricoaritenoideo lateral mediante una tracción que baja, medializa y estabiliza el aritenoides. La finalidad es mejorar el cierre del gap glótico posterior.

6.2. Limitaciones de las técnicas estáticas

La laringoplastia por inyección, la tiroplastia y la aducción de aritenoides son procedimientos estáticos con efecto puramente mecánico, por lo que no pueden prevenir la atrofia de los músculos laríngeos denervados. En cambio, la reinervación laríngea puede restablecer la conexión entre las neuronas motoras y los músculos laríngeos denervados, proporcionando un tono de reposo activo y previniendo su atrofia (23,27).

En cuanto a la latencia de resultados, la laringoplastia de inyección y la tiroplastia de medialización proporcionan resultados inmediatos, mientras que en la reinervación laríngea la latencia puede prolongarse hasta 2-6 meses. Sin embargo, la reinervación laríngea es la única técnica que proporciona un resultado definitivo (23,27).

6.3. Reinervación no selectiva para la parálisis vocal unilateral

La reinervación no selectiva se utiliza para tratar la parálisis vocal unilateral. Se denomina «no selectiva» porque no es capaz de dirigir fibras nerviosas hacia músculos concretos; toda la musculatura inervada por el nervio utilizado para la reinervación recibe la misma señal (5,27).

Dentro del nervio recurrente, las fibras que se dirigen a la musculatura abductora y aductora están distribuidas aleatoriamente, por lo que no es posible realizar una reinervación dirigida exclusivamente a uno de estos grupos. Esto resultará en la pérdida de la movilidad voluntaria de las cuerdas vocales. El objetivo no es devolver a la cuerda su función, sino restaurar su volumen y tono, y prevenir la atrofia muscular asociada (27).

6.3.1. Selección del paciente

Los principales factores que determinan la idoneidad del paciente para la reinervación laríngea son (14,27):

• Edad del paciente: los niños son los mejores candidatos dada su mayor neuroplasticidad. Además, en niños no suelen realizarse tiroplastias dado que el cartílago tiroides se encuentra en crecimiento.
• Posibilidad de anestesia general.
• Tiempo transcurrido desde la lesión: por lo general, se espera un periodo de 6-12 meses para permitir la recuperación espontánea.

La electromiografía ayuda a determinar el grado de denervación, la reinervación espontánea y la atrofia muscular.

6.3.2. Neurorrafia primaria del nervio laríngeo recurrente seccionado

Consiste en la sutura o anastomosis entre los cabos resultantes de la sección nerviosa. Se realiza ante lesión aguda intraoperatoria. Existe riesgo de sincinesias (17,19).

6.3.3. Implantación directa del asa cervical en el músculo tiroaritenoideo

Se realiza en caso de dificultad para localizar el nervio laríngeo recurrente lesionado. Se localiza la raíz superior del asa cervical y se expone el músculo tiroaritenoideo a través de una ventana en el cartílago tiroideo. El extremo seccionado del asa se sutura directamente al músculo (26).

6.3.4. Neurorrafia entre el muñón distal del nervio laríngeo recurrente y el asa cervical

Es la técnica más utilizada (20,27). La raíz superior del asa cervical tiene un diámetro similar al nervio laríngeo recurrente y posee prácticamente el mismo número de fibras motoras que las ramas aductoras del nervio laríngeo recurrente. Además, no presenta una actividad fonatoria o respiratoria intensa, por lo que puede proporcionar una buena tonicidad sin provocar sincinesias ni espasmos significativos (20).

Técnica quirúrgica:

1. Bajo anestesia general, se realiza una incisión horizontal 2 cm por encima de la quilla esternal.
2. Disección del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, exponiendo la vena yugular interna. El asa cervical se localiza típicamente en estrecha proximidad con la vena yugular interna y la arteria carótida común.
3. Por lo general, la raíz superior del asa cervical tiene dos o tres subramas e inerva las porciones inferiores de los músculos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo.
4. Identificación del nervio laríngeo recurrente lesionado: se inicia la disección en el polo inferior del lóbulo tiroideo ipsilateral, identificando primero la arteria tiroidea inferior. El nervio se encuentra adyacente al surco traqueoesofágico, típicamente posterior a la arteria tiroidea inferior. El nervio se sigue cefálicamente hasta su entrada en la laringe a nivel de la membrana cricotiroidea.
5. Se anastomosa el extremo distal del nervio laríngeo recurrente a la rama principal del asa cervical, utilizando puntos epineurales de hilo de nailon monofilamento no absorbible 9/0-11/0.

Los resultados satisfactorios a largo plazo de este procedimiento se atribuyen a las siguientes características (20,30):

• La raíz superior del asa cervical se encuentra en una ubicación fácilmente accesible, cerca del complejo laríngeo. Presenta un tono de reposo constante y su extracción conlleva una morbilidad reducida.
• El músculo laríngeo puede conservar la capacidad de recibir axones nerviosos en regeneración incluso tras una denervación prolongada.

Limitaciones: Dado que las fibras abductoras y aductoras se distribuyen aleatoriamente en el nervio laríngeo recurrente, las fibras nerviosas regeneradas procedentes del asa cervical se extienden a lo largo del nervio de forma aleatoria, inervando músculos antagonistas y resultando en una reinervación anómala. Como consecuencia, pueden producirse sincinesias (35). Además, el asa cervical solo proporciona un tono de reposo a sus músculos reinervados. Esta excitación neural débil, en comparación con la gran actividad original de las neuronas motoras del nervio laríngeo recurrente, permite restaurar el volumen, el tono y la tensión de las cuerdas vocales reinervadas, sin restaurar por completo un correcto movimiento funcional.

Resultados: según el metaanálisis de Guarino et al., los resultados de la reinervación laríngea para parálisis vocal unilateral muestran (2):

• Tiempo máximo de fonación: de 7,3 segundos preoperatorio a valores normales, 12,8 segundos, postoperatorio.
• Voice Handicap Index (VHI): reducción de 47 a 19 puntos, a mayor puntuación, peor autopercepción de la calidad vocal (40).
• Hallazgos estroboscópicos: antes de la operación, el borde de la cuerda vocal paralizada presenta una ligera curvatura y posición intermedia durante la inspiración, con cierre glótico incompleto durante la fonación. Después de la operación, la cuerda vocal reinervada se encuentra casi en la línea media con aspecto recto durante la inspiración, y el espacio glótico desaparece por completo durante la fonación.

7. Tratamiento de la parálisis vocal bilateral

El objetivo del tratamiento es restablecer una vía aérea permeable, intentando preservar la función de deglución y protección de la vía aérea inferior, además de mantener la calidad de voz. Sin embargo, estos tres objetivos fisiológicos, respiración, deglución y fonación, son difíciles de mejorar simultáneamente (25).

7.1. Técnicas estáticas en la parálisis bilateral en aducción

Esta es la presentación clásica de la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente, donde ambas cuerdas vocales permanecen cerca de la línea media, causando compromiso respiratorio significativo pero preservando relativamente la voz (15,25).

El objetivo principal del tratamiento es aliviar la obstrucción de la vía aérea. Un elevado número de pacientes con este tipo de parálisis suele precisar traqueotomía. Las opciones de tratamiento quirúrgico, tras 6-12 meses, incluyen técnicas estáticas y técnicas de reinervación selectiva.

7.1.1. Lateralización del repliegue aritenoepiglótico y la cuerda vocal

Consiste en la sutura endoextralaríngea de la cuerda vocal menos móvil para lateralizarla y ampliar el espacio glótico. Es un método potencialmente reversible, mínimamente invasivo y una alternativa viable a la traqueotomía, especialmente cuando el pronóstico de recuperación de movilidad de la cuerda vocal es bueno. Esta cirugía puede combinarse con otras técnicas endoscópicas para ampliar más el espacio glótico, cordectomía o aritenoidectomía parcial.

Técnica de Lichtenberger:

1. Paciente bajo anestesia general con laringoscopia directa en suspensión. Visualización endoscópica completa de ambas cuerdas vocales paralizadas en posición medial.
2. Inserción de sutura de Prolene 2.0. La aguja penetra el cartílago tiroides desde el exterior hacia el interior de la laringe, a nivel del tercio posterior de la cuerda vocal.
3. Bajo visualización endoscópica, la sutura rodea la cuerda vocal sin atravesarla, justo anterior al proceso vocal del aritenoides.
4. La misma aguja pasa nuevamente a través del cartílago tiroides y sale al exterior. Una vez ambos extremos de la sutura están fuera del cuello, se tracciona de ambos extremos, lateralizando la cuerda vocal y abriendo el espacio glótico posterior.
5. Se repite el mismo proceso con otra sutura de Prolene 2.0 para distribuir la tensión.
6. Se anudan ambas suturas y se fijan en el músculo esternohioideo, tras realizar una pequeña incisión en la piel. La tensión se ajusta para lograr equilibrio entre vía aérea adecuada y preservación de la voz.

7.1.2. Aritenoidectomía

Aritenoidectomía total: Se realiza una resección completa del aritenoides del lado más afecto. Se crea un colgajo mucoso de base medial a nivel del aritenoides y se sutura con Vicryl 5/0 sobre la zona cruenta. Finalmente, para lateralizar la cuerda vocal, se sutura el tercio posterior de la misma en sentido posterolateral, hacia el repliegue aritenoepiglótico.

Aritenoidectomía parcial: Se extirpa el proceso vocal y la mitad anterior del aritenoides, conservando la mitad posterior y la inserción del músculo cricoaritenoideo posterior. También se preserva un colgajo de la mucosa medial del aritenoides, que se fijará con puntos en la zona cruenta. La cuerda vocal se lateraliza suturándola al extremo lateral del aritenoides remanente.

7.1.3. Cordotomía

En la cordotomía se realiza la resección de los tejidos blandos laríngeos: se reseca parte de la banda ventricular, el ligamento vocal y parte del músculo tiroaritenoideo, extirpando una cuña en forma de C de la parte posterior de la cuerda vocal. Esta técnica es susceptible a la formación de cicatrices y granulomas.

7.2. Parálisis bilateral en abducción

Esta presentación es mucho menos frecuente y causa principalmente disfonía y aspiración. El objetivo es mejorar la fonación mediante aducción de las cuerdas vocales (25).

Los procedimientos utilizados incluyen:

• Cirugía de aducción aritenoidea combinada con liberación aritenoidea si existe fijación cricoaritenoidea.
• Técnicas de medialización bilateral de cuerdas vocales.
• La reinervación con asa cervical puede considerarse para proporcionar tono aductor, aunque la literatura se centra principalmente en la parálisis unilateral para este propósito.

8. Reinervación selectiva en la parálisis vocal bilateral

La reinervación selectiva tiene como objetivo restaurar tanto el tono de las cuerdas vocales como los movimientos dirigidos activos. En la parálisis bilateral, las cuerdas vocales suelen situarse en posición paramediana, lo que provoca disnea pero con una buena calidad de la voz. Por lo tanto, el reto del tratamiento es restaurar la abducción laríngea inspiratoria, y la clave para lograr este objetivo es proporcionar un estímulo inspiratorio a los músculos cricoaritenoideos posteriores (1,24).

Durante las últimas décadas se han propuesto diferentes técnicas de reinervación laríngea selectiva. El procedimiento actual más utilizado incluye una denervación completa intencional de la laringe, creando una «pizarra limpia» para la reinervación selectiva. Posteriormente se realiza la reinervación concomitante de los músculos aductores mediante el asa del hipogloso o el nervio tirohioideo, y la reinervación de los músculos abductores, cricoaritenoideos posteriores bilaterales, mediante un injerto de nervio frénico (1,21).

8.1. Componentes de la reinervación selectiva

8.1.1. Reinervación para abducción inspiratoria (apertura de vía aérea)

La reinervación de los músculos abductores, cricoaritenoideos posteriores bilaterales, se realiza mediante un injerto de nervio frénico (1,21). Para ello se utiliza un injerto nervioso libre en forma de Y obtenido del nervio auricular mayor, con un extremo de la Y unido a la raíz, normalmente C3, del nervio frénico derecho, y los dos extremos de la Y se implantan directamente en ambos músculos cricoaritenoideos posteriores.

El reto consiste en utilizar el nervio frénico sin afectar negativamente a la función diafragmática y sin impedir la aducción laríngea.

8.1.2. Reinervación para aducción fonatoria

Se emplea el asa cervical o la rama tirohioidea del nervio hipogloso. Existen dos alternativas (1,24):

• Neurorrafia mediante injerto nervioso: anastomosis entre el asa cervical o la rama tirohioidea del hipogloso y ambos nervios laríngeos recurrentes, mediante un injerto nervioso del nervio cervical transverso.
• Implante nervioso directo: implantación del asa cervical o la rama tirohioidea del hipogloso directamente al músculo tiroaritenoideo de cada lado.

El nervio tirohioideo, rama del plexo cervical anterior, está activo durante la fonación y la deglución, pero no durante la respiración. Por lo tanto, es un candidato ideal para inervar los aductores laríngeos, principalmente para prevenir una reinervación inspiratoria anómala y para proporcionar cierta movilidad durante la fonación y la deglución (1).

8.2. Técnica quirúrgica

Las neurorrafias se realizan con suturas de Ethilon del calibre 8/0-9/0 bajo el aumento de un microscopio quirúrgico. El procedimiento requiere una disección meticulosa para identificar y preservar las estructuras nerviosas donantes mientras se realiza la denervación completa de la laringe previa a la reinervación selectiva (1,24).

8.3. Consideraciones especiales

La reinervación selectiva bilateral representa el procedimiento más complejo dentro del arsenal terapéutico para la parálisis vocal bilateral. Requiere un conocimiento anatómico profundo, experiencia en microcirugía nerviosa y una selección cuidadosa del paciente. Los resultados dependen de múltiples factores, incluyendo la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde la lesión, el estado de la musculatura laríngea y la técnica quirúrgica empleada (1,24).

Discusión

La reinervación laríngea ha experimentado un desarrollo significativo en las últimas décadas, consolidándose como una alternativa terapéutica válida frente a las técnicas estáticas tradicionales (27,35). La principal ventaja de la reinervación radica en su capacidad para restaurar el tono muscular activo y prevenir la atrofia progresiva de la musculatura laríngea, aspectos que las técnicas de medialización no pueden abordar (23,27).

En el contexto de la parálisis vocal unilateral, la reinervación no selectiva mediante anastomosis del asa cervical al nervio laríngeo recurrente ha demostrado resultados comparables a la tiroplastia tipo I en términos de parámetros vocales, con la ventaja adicional de proporcionar un resultado más fisiológico y duradero (9,23). Los metaanálisis disponibles muestran mejorías significativas en el tiempo máximo de fonación y en los índices de autopercepción vocal como el Voice Handicap Index (2,27).

Para la parálisis vocal bilateral, la reinervación selectiva representa la única opción terapéutica capaz de restaurar potencialmente la función dinámica laríngea, permitiendo la abducción inspiratoria mientras se preserva la capacidad de aducción fonatoria. Sin embargo, esta técnica requiere una curva de aprendizaje considerable y su disponibilidad está limitada a centros especializados (1,24).

Las limitaciones de la reinervación laríngea incluyen el tiempo de latencia hasta la obtención de resultados, 2-6 meses, la imposibilidad de restaurar el movimiento voluntario completo en la reinervación no selectiva, y el riesgo de sincinesias (27,35). Además, la selección del paciente es crucial: los mejores candidatos son pacientes jóvenes con buena neuroplasticidad y musculatura laríngea preservada (14,27).

Conclusiones

La reinervación laríngea constituye un avance significativo en el tratamiento de la parálisis de cuerdas vocales, ofreciendo una alternativa dinámica a las técnicas estáticas tradicionales (27). Sus principales ventajas incluyen la restauración del tono muscular activo, la prevención de la atrofia muscular y la obtención de resultados definitivos a largo plazo (23,27).

Para la parálisis vocal unilateral, la reinervación no selectiva mediante anastomosis del asa cervical al nervio laríngeo recurrente representa una opción terapéutica eficaz, especialmente en pacientes jóvenes y en población pediátrica donde las técnicas de medialización presentan limitaciones (14,20).

Para la parálisis vocal bilateral en aducción, la reinervación selectiva bilateral ofrece la posibilidad única de restaurar la función abductora inspiratoria mientras se preserva la capacidad fonatoria, aunque su complejidad técnica limita su aplicación a centros especializados (1,24).

La electromiografía laríngea desempeña un papel fundamental en la evaluación preoperatoria, permitiendo determinar el grado de denervación, detectar sincinesias y establecer el pronóstico de recuperación (43,44).

El futuro de la reinervación laríngea probablemente incluirá el desarrollo de técnicas más selectivas, el uso de factores neurotróficos para optimizar la regeneración nerviosa y la aplicación de tecnologías de estimulación eléctrica funcional como complemento a la reinervación quirúrgica.

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Sobre los autores

Beatriz Gonzalvo Gargallo. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España. ORCID: 0009-0005-8808-7474

María Foj Cabrerizo. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España. ORCID: 0009-0006-0389-0936

Ainhoa González Ferraz. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España. ORCID: 0009-0008-3842-5772

Ainhoa Leceta Sáez de Cámara. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España. ORCID: 0009-0000-9341-1543

Esther Sánchez Álvarez. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España. ORCID: 0009-0005-5373-9647

Autor de correspondencia: Beatriz Gonzalvo Gargallo. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 19 de mayo de 2026

Fecha de aceptación: 3 de julio de 2026

Fecha de publicación: 14 de julio de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0166

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.