Actualización en el diagnóstico y terapéutica de las intoxicaciones agudas por fármacos más frecuentes en la población adulta mayor de Costa Rica
Autor principal: Oscar Víquez Ramírez
Vol. XX; nº 11; 639
Update on the diagnosis and treatment of acute intoxications by the most frequent drugs in the geriatric population of Costa Rica
Fecha de recepción: 11 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 10 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 639
Autores:
Oscar Víquez Ramírez, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica.
Arturo Mancía Elizondo, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica.
Horacio Vargas González, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica.
Carolina Gómez Rojas, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica.
Resumen
La población adulta mayor va en aumento, por lo que es importante establecer un manejo para las intoxicaciones más prevalentes en esta población. Por cambios asociados a la edad los adultos mayores son más vulnerables a sufrir intoxicaciones asociadas a fármacos ya sea por factores extrínsecos o intrínsecos. El manejo debe ser oportuno y adecuado para reducir la morbimortalidad asociada a las intoxicaciones y además, reducir las secuelas que puedan reducir la calidad de vida en el adulto mayor. Entre los fármacos que más provocan intoxicaciones en los adultos mayores se encuentran los hipolipemiantes, antihipertensivos y analgésicos. Se detalla el abordaje general en intoxicaciones medicamentosas además de la revisión de forma detallada de los fármacos que más causan intoxicaciones del 2015 al 2020 según el CNCI.
Palabras clave
Adulto mayor, intoxicación, medicamentos, manejo.
Abstract
The elderly population is increasing, so it is important to establish management for the most prevalent poisoning in this population. Due to changes associated with age, older adults are more vulnerable to suffering poisoning associated with drugs, either due to extrinsic or intrinsic factors. Management must be timely and adequate to reduce morbidity and mortality associated with poisoning and also reduce the sequelae that may reduce the quality of life in the elderly. Among the drugs that most cause poisoning in older adults are lipid-lowering, antihypertensive, and analgesic drugs. The general approach in drug poisoning is detailed in addition to the detailed review of the drugs that cause the most poisoning from 2015 to 2020 according to the CNCI.
Keywords
Elderly population, intoxication, medications, clinical management.
Introducción
Actualmente ha ido en aumento el porcentaje de adultos mayores, lo cual es una tendencia a nivel mundial. Datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) registró en el año 2019 cerca de 830.000 personas adultas mayores. Según el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones de Costa Rica (CNCI), entre los años 2015-2020, se registró con una tendencia significativa la incidencia de intoxicaciones en el adulto mayor por medicamentos; de los cuales los que presentaron mayor número de casos reportados por intoxicación en el adulto mayor fueron: hipoclorito de sodio, clonazepam, tramadol, insulina e irbesartán (1).
Los cambios fisiológicos producidos por el proceso de envejecimiento tienen una profunda influencia sobre la absorción, metabolismo y excreción de los fármacos lo que aumenta la probabilidad de intoxicación en la persona adulta mayor, asimismo, estos cambios en cada sistema inducen a una presentación clínica que puede ser distinta en relación a signos y síntomas lo que puede llevar a confundir al personal de salud al momento de abordar un adulto mayor intoxicado, por ello se hace de gran importancia el adecuado reconocimiento de síntomas por envenenamiento en este grupo etario para brindar un abordaje oportuno (2).
En el presente artículo se describe la clínica y el manejo en la persona adulta mayor intoxicada por hipoglicemiantes, hipertensivos y opiáceos, siendo la insulina, irbesartán y tramadol los medicamentos con mayor incidencia de intoxicación en la población adulta mayor de Costa Rica de cada grupo terapéutico.
Metodología
Para el desarrollo de la revisión bibliográfica se hizo una búsqueda de artículos científicos específicamente artículos originales, metaanálisis y series de casos, en bases de datos relacionadas con ciencias médicas como Pubmed, Sibdi, Google Scholar, Scielo y revistas electrónicas como ScienceDirect, Elsevier. Utilizando como criterios de inclusión la fecha de publicación después del 2017; utilizando las siguientes palabras claves: abordaje adulto mayor, intoxicaciones, antihipertensivos, hipoglicemiantes, opiáceos; en idiomas inglés, español y japonés.
Discusión
Según el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones las intoxicaciones en adultos mayores se asocian a causas accidentales, por errores de medicación y por reacciones adversas a medicamentos. En pacientes del grupo etario mayor a 65a las intoxicaciones se asocian principalmente a fármacos. (1)
Existen tanto factores intrínsecos como extrínsecos que aumentan el riesgo de intoxicación en el adulto mayor. Dentro de los factores intrínsecos se encuentran: cambios en farmacocinética y farmacodinamia, interacciones farmacológicas, deterioro cognitivo, mal nutrición y predisposición a reacciones adversas. Entre los factores extrínsecos se incluye la polifarmacia, cascadas de prescripción, ajuste de dosis inadecuadas con las necesidades del adulto mayor y prescripción de medicamentos inadecuados o innecesarios (1).
Manejo General de Intoxicación en el Adulto Mayor
El manejo óptimo de una intoxicación aguda va a depender de factores como el tiempo del reconocimiento de la intoxicación, la correcta atención, los factores intrínsecos del paciente y el agente de intoxicación. En la población adulta se mantiene el proceso de atención en: Evaluación y diagnóstico, evaluación del ABC, descontaminación gástrica tanto por lavado gástrico y/o carbón activado (dependiente de la hora de llegada y el tipo de agente tóxico) y el empleo de un antídoto (3).
En la población adulta mayor existen consideraciones significativas a este proceso de atención, dicho proceso e encuentra detallado en la Figura 1. «Algoritmo del abordaje general de intoxicación en el adulto mayor» al final del artículo en la sección de anexos.
Presentación Clínica
Las intoxicaciones por medicamentos tienen una amplia forma de presentación clínica debido a que factores propios de la droga como biodisponibilidad, metabolismo, excreción, volumen de distribución, entre otros, varían incluso dentro de un mismo grupo terapéutico. También influyen aspectos relacionados a la persona como lo es la edad, comorbilidades presentes, interacciones con otros medicamentos, polimorfismos, etc (4).
Diagnóstico y Manejo de las Personas Adultas Mayores Intoxicadas por Hipoglicemiantes
Manifestaciones Clínicas por Intoxicación por Hipoglicemiantes
La hipoglucemia es el síntoma más importante en la intoxicación con hipoglicemiantes. La persona adulta mayor cuenta con factores como la malnutrición, deterioro de la oxidación hepática, afectación de la función renal y polifarmacia que los hacen más susceptibles a intoxicación (4).
Dentro del grupo de hipoglucemiantes la familia de fármacos que más intoxicaciones presenta en la persona adulta mayor es la insulina con un 5.6% del total de intoxicaciones reportadas en este grupo etario en el periodo 2015 – 2020 en el país (1). La metformina constituye un fármaco de importancia, ya que es ampliamente utilizado como tratamiento de primera línea para el control de diabetes mellitus tipo II (5). En el contexto nacional, la metformina es el antidiabético mayormente prescrito en la seguridad social.
Insulina
Las dosis tóxicas de insulina van a depender en gran medida de la glucemia basal de la persona. Una sobredosis conduce al paciente a una hipoglucemia donde el umbral para los síntomas depende de diversos factores, pero en la mayoría de pacientes presentan signos adrenérgicos en glicemias menores a 60 mg/dL y los síntomas neurológicos empiezan a aparecer con glicemias menores a 50 mg/dL (6).
Dentro de los síntomas se incluyen los adrenérgicos como tremor, palpitaciones, taquicardia, diaforesis, ansiedad, hambre, náuseas y parestesias, así como síntomas neuroglucopénicos como dificultad para concentrarse, confusión, cefalea, irritabilidad, debilidad, somnolencia, dificultad para hablar, problemas de visión, estupor y coma (7).
Metformina
El principal efecto de toxicidad de la metformina se asocia a acidosis láctica, la sintomatología suele ser inespecífica, pero se ha logrado establecer clara relación de sobredosis con aparición de náuseas y dolor abdominal. Dentro de la sintomatología reportada también se incluye: Disnea, diaforesis, náuseas y vómitos, diarrea, alteración del sensorio, hipotensión, desaturación de oxígeno, hipoglicemia y acidosis metabólica severa (8).
Manejo de Intoxicación por Hipoglicemiantes en el Adulto Mayor
Inicialmente para el correcto abordaje es necesario estratificar la severidad del cuadro de hipoglicemia en un paciente adulto mayor que se presente a emergencias. Los criterios para el diagnóstico y severidad de la hipoglicemia se detallan en la Tabla 1 «Criterios para el diagnóstico y severidad de la hipoglicemia» al final del artículo en la sección de anexos.
Tomando en cuenta los criterios de severidad es importante seguir el esquema de intervención en el adulto mayor que se presente con hipoglicemia debido a una intoxicación por hipoglicemiantes como aparece en la Figura 2. «Algoritmo del abordaje general de intoxicación por hipoglicemiantes en el adulto mayor» al final del artículo en la sección de anexos.
Metformina
La intoxicación por metformina en el adulto mayor es muy importante debido a que a una edad mayor de 60 años se ha comprobado que es un factor de riesgo para presentar acidosis láctica inducida por metformina. Esto anterior se puede deber a que la metformina es excretada por vía renal con un aclaramiento relativamente lineal a la tasa de filtración glomerular. Además, si un paciente adulto mayor desarrolla una insuficiencia renal aguda puede provocar el aumento de la acumulación de metformina que puede ocasionar el envenenamiento (9).
Es vital un manejo adecuado y oportuno por parte del médico ante un escenario de intoxicación por metformina ya que en concentraciones sanguíneas superiores a 50 mg/L o 388 μmol/L se aumenta el riesgo de muerte a un 40%. El abordaje inicial es el tratamiento con bicarbonato de sodio para disminuir la acidemia y terapia para estabilizar la presión arterial. Es importante identificar el momento en el cual se debe de emplear la hemodiálisis, ya que esta es la terapia más eficaz para revertir la acidosis y eliminar la metformina. Las indicaciones para el empleo de la hemodiálisis son: Lactato > 10 mmol/L, pH < 7,2, shock, que haya una disminución del nivel de conciencia o que el tratamiento de apoyo estándar como los líquidos intravenosos y el bicarbonato de sodio no den la respuesta esperada. En pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables con un aclaramiento del fármaco de 200 ml/min, la hemodiálisis intermitente es eficaz (10).
Sulfonilureas
En el manejo del adulto mayor por hipoglicemia grave ocasionada por una sobredosis de sulfonilureas es vital evaluar la función renal. Muchas de las sulfonilureas tienen excreción renal. Si se presenta una función renal reducida, se puede ocasionar una hipoglicemia prolongada, abrupta y de forma reiterativa. Debido a lo anterior, el manejo con reposición de glucosa intravenosa podría no ser suficiente. Según la Revista de Geriatría de Japón, ante la falta de respuesta óptima a la reposición de glucosa intravenosa, se ha administrado de manera subcutánea en estos casos un análogo de somatostatina conocido como acetato de octreotide, para el cual se han notificado casos de mejoría de la hipoglicemia severa inducida por estos fármacos; sin embargo, su uso y efectos no están bien reconocidos todavía. Para los casos registrados de adulto mayor se ha empleado una dosis subcutánea de 50 μg de acetato de octreótide. Sin embargo, por la carencia de registros del uso de dicho fármaco en la población adulta mayor, se debe hacer seguimiento muy controlado de glicemia y efectos adversos como dolor en el lugar de la inyección, náuseas, dolor abdominal y diarrea. Se puede considerar reaplicar la dosis cada 6 horas en caso de persistir hipoglicemia severa causada por sulfonilureas (11).
Diagnóstico y Manejo de la Persona Adulta Mayor Intoxicada por Antihipertensivos
Manifestaciones Clínica por Antihipertensivos en el Adulto Mayor
Los antihipertensivos constituyen un grupo de medicamentos con alto reporte de intoxicación, en cuanto a los efectos por sobredosis, estos medicamentos generan cardiotoxicidad o vasodilatación que lleva a estados de hipotensión que pueden llegar a ser refractarios a tratamientos con catecolaminas y vasopresina (Carpenter, J., Murray, B., et all, 2019). En nuestro país el medicamento antihipertensivo que más intoxicaciones presenta en la persona adulta mayor es el irbesartán (1).
En relación con los betabloqueadores (BB) son medicamentos ampliamente usados por la población adulta mayor por su potente efecto inotrópico negativo y disminución de la presión arterial, lo que conlleva a un alto riesgo de intoxicación si no son utilizados adecuadamente. La frecuencia en los síntomas que se desarrollan depende de la selectividad β del medicamento (12).
Respecto a los bloqueantes de canales de calcio (BCC) las dosis terapéuticas estos medicamentos presentan mayor selectividad por el músculo liso de los vasos sanguíneos, pero en condiciones de sobredosis esta selectividad se pierde y se empieza a tener efecto sobre células marcapasos generando efecto inotrópico negativo, asimismo, hay una disminución de la liberación de insulina (13).
El diagnóstico de intoxicación por BCC es dado por la recopilación de información y la clínica del paciente que difiere en los dihidropiridinicos y los no dihidropiridinicos. Siendo similar a la dada por BB en los no dihidropiridinicos y sumando un shock vasopléjico en los dihidropiridinicos. En estos últimos el paciente puede presentar vasodilatación generalizada que lleva a hipoperfusión tisular con hipoxia.
El diagnóstico por intoxicación de antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) igualmente está dado por la historia y la clínica del paciente (13).
Los principales signos y síntomas por familia de antihipertensivos se describen en la tabla 2 «Principales signos y síntomas por intoxicación según grupo antihipertensivo» al final del artículo en la sección de anexos.
Manejo por Intoxicación con Antihipertensivos en el Adulto Mayor
Al recibir a un adulto mayor intoxicado por antihipertensivos se va a observar un cuadro muy similar independiente del fármaco, por ende, muchas veces lo que se realiza es un manejo sintomático. Para el manejo de esta intoxicación se puede utilizar carbón activado para descontaminación gastrointestinal en las primeras 2 horas post ingesta, la reanimación con líquidos, glucagón y vasopresores. Medidas de soporte general como suplementación con oxígeno, un acceso intravenoso y monitoreo hemodinámico deben ser aplicadas. Dependiendo del caso se puede intubar al paciente. (13)
El uso de carbón activado es discutible debido a la rápida absorción de estos medicamentos y el riesgo de broncoaspiración (que aumenta con los vómitos presentados en estos casos), no se recomienda inducir la emesis debido a la posibilidad de un colapso cardiovascular (observado en exposición por propranolol). Al recibir al paciente hipotenso se utiliza 20 ml/kg de bolo cristaloide, evitar exceso dado que puede llevar a edema pulmonar. En casos de bradicardia se utilizan bolos de 0.5-1 mg de atropina. El uso de agentes adrenérgicos (adrenalina 0.5 µg/kg/min) se limita a pacientes con signos de shock. (13)
Se ha utilizado 30-60 ml de gluconato de calcio 10% o 10-20 ml de cloruro de calcio 10% IV en bolo en 5 minutos, sin embargo, hay poca evidencia clínica y debe ser monitoreado cada 2 horas junto a electrocardiogramas seriados. (14)
El glucagón (bolo 3-10 mg en 2 minutos, e infusión de 1-5 mg/h IV) se ha utilizado en shock refractario, sin embargo, la evidencia de esta terapia es casi inexistente aún en modelos animales en casos de intoxicación por BCC. Se reporta el beneficio del uso de glucosa (en pacientes hipoglucémicos) e insulina en estos casos, pero las dosis altas de insulina se utilizan más en intoxicaciones que se presentan en conjunto con BCC. (12)
Si el paciente no mejora a los 15 minutos de usados agentes adrenérgicos se utiliza terapia hiperinsulinémicaeuglucémica (THIE), la mortalidad aumenta si no se utiliza a tiempo. Se comienza con una dosis de carga 1 UI/kg insulina de acción corta junto a 1ml/kg de dextrosa 50%, seguidamente se utiliza una infusión a 1 -10 UI/kg/h de insulina junto a 1ml/kg de dextrosa 10% hasta estabilidad hemodinámica. Siempre debe de monitorizarse el potasio y agregarse al tratamiento en casos de hipokalemia. Su efecto se observa normalmente a una hora de iniciado el tratamiento. (14)
Otras Terapias
La emulsión lipídica intravenosa (ELI) es utilizada en casos que necesiten de alimentación parenteral, pero se ha demostrado su utilidad en intoxicaciones por BB o BCC, debido a que brinda un compartimiento vascular teórico en el cual se atrapan las toxinas, permitiendo que el fármaco no genere su efecto. Además, mejora las fuentes energéticas de los miocitos que se encuentran en un metabolismo aumentado. (15).
El azul de metileno (1-2 mg/kg única dosis) puede ser utilizado en shock refractario ya que actúa inhibiendo la óxido nítrico sintasa y la guanosinamonofosfato cíclica (acelera la conversión de metahemoglobinemia a hemoglobina) cual implica una mejoría clínica en estas intoxicaciones y también ayuda a la respuesta de los vasopresores (15).
El uso de marcapasos transcutáneo se utiliza en casos de bradiarritmias sintomáticas y hemodinámicamente inestables. Genera una mejoría hemodinámica al ser utilizado con las otras terapias a pesar de que su evidencia en estas intoxicaciones es bastante limitada. El levosimedán y el milrinone también han sido utilizados como terapia debido a su efecto inotrópico positivo en estos casos, sin embargo, la evidencia que existe es prácticamente nula. (16)
En la figura 3. «Algoritmo del abordaje general de intoxicación por antihipertensivos en el adulto mayor» al final del artículo en la sección de anexos, se describe el manejo a seguir en intoxicaciones por antihipertensivos.
Diagnóstico y Manejo de las Personas Adultas Mayores Intoxicadas por Opiáceos
Los medicamentos opioides son utilizados para el manejo de dolor agudo y crónico, al unirse a los receptores μ, δ y κ producen respuestas tanto centrales como periféricas en el organismo. Poseen rasgos comunes en las manifestaciones clínicas como potente acción depresora del sistema nervioso central y rápida generación de tolerancia y dependencia lo que se vuelve un factor de riesgo para el consumo sobredosificado de esta clase de medicamentos (17). En el contexto de nuestro país el tramadol es el principal opioide reportado en intoxicaciones de la persona adulta mayor (1).
La triada clásica para el diagnóstico del paciente intoxicado por opioides incluyen miosis puntiforme, depresión respiratoria y alteración del estado de la conciencia que se puede manifestar como coma, sin embargo, hay otros síntomas y síntomas que se pueden presentar en el paciente intoxicado los cuales van a ser dependientes la cantidad de dosis ingerida, dentro de los cuales se encuentra la retención urinaria, disminución del tono muscular, rubor, disminución de la temperatura cutánea. Medicamentos como el tramadol también generan crisis conclusivas, hipertensión arterial, agitación y taquicardia (Bermúdez del Sol, A., Proaño Sandoval, W., Avendaño Castro, L. P., & Zambrano Vera, G, 2021).
Si existen pruebas de laboratorio para detectar estos fármacos en sangre, pero al necesitar un tratamiento rápido estas no se utilizan en la práctica clínica. (18)
Manejo por Intoxicación con Opiáceos en el Adulto Mayor
El tratamiento por excelencia en una intoxicación por opiáceos es la naloxona, siendo bastante segura y con pocos efectos secundarios. Su efecto se da al competir por todos los receptores de opioides previamente mencionados. Su administración es parenteral como clorhidrato de naloxona, y su acción se da entre 2-5 minutos. En una sobredosis de opiáceos se utilizan dosis desde los 0.4 a 2 mg, la dosis puede repetirse cada 2-3 minutos si no hay mejoría clínica, esto sin sobrepasar 10 mg. (18).
Además del manejo con antídoto se debe de tratar la sintomatología asociada, antibióticos en casos de broncoaspiración, en edema agudo de pulmón se restringe líquidos y se emplea fármacos vasoactivos dependiendo de la severidad, y en específico con el tramadol se pueden presentar crisis convulsivas que haga necesario el uso de benzodiacepinas. (19)
Conclusiones
Existen factores de riesgo propios de la persona adulta mayor asociados al envejecimiento que hacen aún más vulnerables a intoxicaciones a este grupo etario. La polifarmacia, cambios en sistemas fisiológicos, alteraciones cognitivas, prescripción inadecuada, etc, son precipitantes importantes que aumentan el riesgo de sobredosis, produciendo mayor aparición de efectos adversos de las terapias medicamentosas, las cuales son la principal causa de intoxicaciones en personas mayores de 65 años.
La amplia presentación clínica de las intoxicaciones medicamentosas se convierte en un reto al diagnóstico oportuno de las mismas, por lo cual, el conocimiento de los principales signos y síntomas que se pueden presentar según la familia terapéutica es primordial para el reconocimiento apropiado del agente causal de la intoxicación. Se debe tomar en cuenta que el envejecimiento de los sistemas fisiológicos en la persona adulta mayor condicionan respuestas orgánicas que pueden diferir de la presentación clínica característica.
El adulto mayor intoxicado tiene mayor mortalidad en intoxicaciones, por lo cual, es necesario no solo conocer las pautas generales al momento de realizar un abordaje inicial, sino que es de suma importancia propiciar medidas de soporte adecuadas para preservar la vida del paciente, enfocadas en el agente causal y el manejo específico de cada grupo de fármacos, para lograr revertir las alteraciones fisiológicas que pongan en riesgo la vida de la persona.
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