Actualización en el manejo de intoxicación sistémica por anestésicos locales
Autor principal: Fred Mauricio Gómez González
Vol. XX; nº 10; 501
Update on the management of systemic poisoning by local anesthetics
Fecha de recepción: 14 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 14 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 501
Autores:
Fred Mauricio Gómez González. Médico general, investigador Independiente. Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 17022
Kristel karina Gómez López. Médico general, investigadora Independiente. Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 13531
Luis Alfonso Alvarado Nuñez. Médico general, investigador Independiente. Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 13243
Luis Fernando Blanco Baudrit. Médico general, investigador Independiente. Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 13265
María Fernanda Mora Madrigal. Médico general, investigadora Independiente. Área de Salud Paquera, CCSS, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 17452
Resumen:
La intoxicación sistémica por anestésicos locales (LAST) es una complicación rara pero potencialmente grave, que puede ocurrir tras la administración de anestésicos locales en procedimientos médicos. Su diagnóstico temprano y manejo adecuado son esenciales para prevenir consecuencias fatales. Los síntomas de LAST incluyen manifestaciones neurológicas, como convulsiones y alteración del estado mental, y efectos cardiovasculares, como arritmias y paro cardíaco, que pueden desarrollarse rápidamente después de la administración del anestésico. Los factores de riesgo más comunes incluyen la edad extrema, la disfunción orgánica, la administración de dosis altas y la presencia de condiciones preexistentes como anomalías en la conducción cardíaca o acidosis. Estos factores deben ser cuidadosamente evaluados antes de la administración de anestésicos locales.
El manejo de LAST se basa en la interrupción inmediata del anestésico y la implementación de medidas de soporte vital, como la oxigenación, ventilación y el uso de vasopresores o antiarrítmicos si es necesario. Además, la emulsión lipídica intravenosa (ILE) se considera un tratamiento de primera línea, debido a su capacidad para absorber toxinas lipofílicas y estabilizar la función cardíaca, aunque su aplicación requiere precauciones debido a posibles efectos adversos como el síndrome de sobrecarga de grasa. El monitoreo constante durante y después de la administración del anestésico es crucial, y la capacitación continua del personal de salud, junto con el uso de protocolos estandarizados, puede reducir significativamente el riesgo de LAST.
Es fundamental la educación y la adherencia a los protocolos de seguridad para mejorar la prevención y el tratamiento de LAST, optimizando los resultados para los pacientes. Además, la investigación continua y la mejora en la aplicación de las mejores prácticas son esenciales para el manejo eficaz de esta complicación.
Palabras clave:
Intoxicación, anestésicos locales, emulsión lipídica, soporte vital, toxicidad, anestesia.
Abstract:
Systemic local anesthetic poisoning (LAST) is a rare but potentially serious complication that can occur following the administration of local anesthetics in medical procedures. Early diagnosis and proper management are essential to prevent fatal consequences. LAST symptoms include neurological manifestations, such as seizures and altered mental status, and cardiovascular effects, such as arrhythmias and cardiac arrest, which can develop rapidly after anesthetic administration. Common risk factors include extreme age, organ dysfunction, administration of high doses, and the presence of preexisting conditions such as cardiac conduction abnormalities or acidosis. These factors should be carefully evaluated before administration of local anesthetics.
The management of LAST is based on immediate discontinuation of the anesthetic and implementation of life-support measures, such as oxygenation, ventilation, and the use of vasopressors or antiarrhythmics if necessary. In addition, intravenous lipid emulsion (ILE) is considered a first-line treatment, due to its ability to absorb lipophilic toxins and stabilize cardiac function, although its application requires precautions due to possible adverse effects such as fat overload syndrome. Constant monitoring during and after anesthetic administration is crucial, and ongoing training of healthcare personnel, along with the use of standardized protocols, can significantly reduce the risk of LAST.
Education and adherence to safety protocols are critical to improve the prevention and treatment of LAST, optimizing patient outcomes. Furthermore, continued research and improvement in the application of best practices are essential for the effective management of this complication.
Keywords:
Intoxication, local anesthetics, lipid emulsion, life support, toxicity, anesthesia.
Introducción:
El manejo de la intoxicación sistémica por anestésicos locales es un tema crucial en la práctica médica debido al uso extendido de estos fármacos en diversos procedimientos y al potencial de eventos adversos graves. La intoxicación sistémica por anestésicos locales, aunque rara, es una complicación grave que puede llevar a una morbilidad y mortalidad significativa si no se reconoce y trata de manera oportuna. La importancia clínica de los anestésicos locales, la incidencia y gravedad de la intoxicación sistémica, y su impacto en la salud pública y los costos asociados subrayan la necesidad de comprender y actualizar las estrategias de manejo para esta condición.
Los anestésicos locales se utilizan ampliamente en procedimientos médicos, incluidos los bloqueos nerviosos, la anestesia regional y las intervenciones en el departamento de emergencias. Su eficacia en el manejo del dolor y la reducción de la dependencia de opioides los hacen especialmente valiosos. Sin embargo, el uso creciente de anestésicos locales por diversos profesionales, incluidos aquellos que no se especializan en anestesia, destaca la necesidad de que todos los profesionales de la salud tengan un conocimiento profundo de la intoxicación sistémica por anestésicos locales 1).
La intoxicación sistémica por anestésicos locales es poco común pero potencialmente mortal, con síntomas que varían desde leves alteraciones neurológicas hasta colapso cardiovascular severo (2; 3). La incidencia de esta condición es mayor en entornos hospitalarios, especialmente después de bloqueos nerviosos y técnicas de anestesia regional (4). Los factores de riesgo incluyen extremos de edad, disfunción orgánica y altas dosis de anestésicos locales, a menudo exacerbados por inyecciones intravasculares inadvertidas (3; 5).
El impacto en la salud pública es significativo debido al potencial de resultados severos, incluidos el paro cardíaco y las convulsiones, lo que requiere estrategias de manejo inmediatas y efectivas, como el uso de emulsión lipídica intravenosa (2; 5). Los costos asociados con la gestión de la intoxicación sistémica y sus complicaciones pueden aumentar considerablemente, subrayando la necesidad de una (3).
El objetivo de este artículo es proporcionar una actualización integral sobre el manejo de la intoxicación sistémica por anestésicos locales, enfocándose en la prevención, fisiopatología y tratamiento de esta complicación. A través de una revisión detallada de la literatura actual, se pretende destacar los factores de riesgo asociados con la intoxicación sistémica por anestésicos locales, los síntomas clínicos que permiten su diagnóstico temprano, y las estrategias de manejo más efectivas. Además, se abordarán las técnicas de administración segura, los protocolos de monitoreo intraoperatorio, y la importancia de la educación y formación continua del personal sanitario para mejorar la prevención y el tratamiento de este fenómeno.
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 29 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025 a excepción de uno que se consideró indispensable para la realización del análisis, los cuales están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Intoxicación, anestésicos locales, emulsión lipídica, soporte vital, toxicidad, anestesia.
Anestésicos locales; visión general:
Los anestésicos locales son agentes que provocan un bloqueo reversible de la conducción nerviosa, lo que resulta en la pérdida de la sensibilidad sin afectar la conciencia. Son utilizados principalmente en técnicas de anestesia local y regional para manejar el dolor durante procedimientos quirúrgicos (6). Su importancia radica en su capacidad para proporcionar analgesia efectiva mientras permite al paciente permanecer consciente, lo que es esencial en muchos contextos clínicos.
Para entender mejor cómo funcionan estos agentes, es crucial clasificar los anestésicos locales en dos categorías principales: ésteres y amidas, basándose en su estructura química. Los ésteres, aunque efectivos, tienen un potencial alérgico mayor debido a su metabolito, el ácido para-aminobenzoico (PABA). En contraste, las amidas son más comúnmente utilizadas debido a su menor potencial alergénico (7). Esta clasificación no solo ayuda a elegir el anestésico más adecuado para cada paciente, sino que también influye en la gestión de posibles reacciones adversas.
La aplicación clínica de los anestésicos locales es amplia. Son utilizados en diversos procedimientos, incluyendo bloqueos de nervios periféricos y analgesia neuraxial, con el fin de reducir la necesidad de opioides y mejorar la recuperación del paciente (8). Además, su uso está aumentando en procedimientos ambulatorios, que son cada vez más frecuentes (9). Este incremento refleja su eficacia y seguridad, así como la demanda de opciones de analgesia que permitan una recuperación más rápida y menos complicaciones postoperatorias.
Para entender por qué los anestésicos locales son tan efectivos, es fundamental conocer su mecanismo de acción. Estos agentes actúan uniéndose a los canales de sodio dependientes de voltaje, evitando la propagación de los potenciales de acción nerviosos. La potencia de un anestésico local está relacionada con su solubilidad en lípidos, y el inicio de su acción está determinado por el pKa del fármaco (7). Esta comprensión es esencial para maximizar la eficacia del anestésico y minimizar los riesgos, asegurando que los pacientes reciban una atención óptima y segura.
Epidemiología de la intoxicación por anestésicos locales:
La toxicidad sistémica por anestésicos locales, conocida como LAST, se considera una complicación rara, aunque su incidencia podría estar subestimada debido a la presencia de síntomas sutiles o no reportados (5). El uso creciente de anestésicos locales en procedimientos ambulatorios ha llevado a un aumento en los casos reportados (9). La comprensión de la epidemiología de LAST es fundamental para mejorar la vigilancia y el diagnóstico temprano de esta condición.
Los factores de riesgo para LAST incluyen características específicas del paciente y factores relacionados con el procedimiento. En cuanto a las características del paciente, aquellos en los extremos de la edad, las mujeres embarazadas y las personas con disfunción de órganos terminales tienen un mayor riesgo de desarrollar LAST (5). Las mujeres embarazadas, en particular, presentan un riesgo más alto de depresión cardíaca y un menor riesgo de síntomas prodrómicos, lo que puede complicar el diagnóstico y tratamiento (10).
Los factores procedimentales también desempeñan un papel crucial en el riesgo de LAST. El sitio de administración y el tipo de anestésico local utilizado impactan significativamente el riesgo de toxicidad (5; 9). Además, condiciones preexistentes como el tamaño corporal pequeño, la acidosis y las anormalidades de la conducción cardíaca aumentan la susceptibilidad a LAST (2).
Fisiopatología de la intoxicación sistémica:
La farmacología de los anestésicos locales se divide en dos tipos principales: amidas y ésteres, cuyas diferencias estructurales afectan su duración de acción y metabolismo (Bockholt & Mirus, 2024). Ambos tipos actúan sobre los canales de sodio dependientes de voltaje, inhibiendo la conducción de impulsos nerviosos, lo que es esencial para su efecto anestésico (Bockholt & Mirus, 2024). El mecanismo de acción se basa en el bloqueo de estos canales en las membranas neuronales, impidiendo la iniciación y propagación de los impulsos nerviosos. Este bloqueo es responsable del efecto anestésico, pero también puede inducir toxicidad sistémica si el fármaco entra en el torrente sanguíneo en concentraciones elevadas (9).
En el sistema nervioso central, la regulación de la excitación e inhibición neuronal es crucial para su funcionamiento normal. Neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, y neurotransmisores inhibitorios, como el ácido gamma-aminobutírico, mantienen este equilibrio. Sin embargo, la toxicidad sistémica de los anestésicos locales interfiere con los canales de sodio dependientes de voltaje, lo que altera la propagación del potencial de acción y provoca una excitación neuronal, que inicialmente se manifiesta como inquietud, mareos, tinnitus y visión borrosa. Si no se trata, la excitación puede progresar hacia una depresión generalizada de la actividad neuronal, llevando a somnolencia, convulsiones y, en casos graves, coma (9) (12).
En el sistema cardiovascular, la toxicidad de los anestésicos locales también afecta la función cardíaca. Los anestésicos locales pueden disminuir la contractilidad miocárdica al bloquear los canales de sodio, lo que prolonga los intervalos PR y QRS en el electrocardiograma y puede causar arritmias, hipotensión e incluso paro cardíaco. La vasodilatación periférica y la hipotensión arterial, efectos indirectos de estos fármacos, agravan aún más los problemas cardíacos preexistentes, y pueden requerir medidas de soporte vital avanzado (13) (2; 5).
La interferencia de los anestésicos locales con los canales de calcio afecta la liberación y reabsorción de calcio en las células musculares y cardíacas, lo que altera el proceso de acoplamiento excitación-contracción y disminuye la contractilidad cardíaca. Esto contribuye a las complicaciones cardiovasculares típicas de la toxicidad sistémica, como las arritmias y el paro cardíaco (2; 9). Además, los anestésicos locales inducen vasodilatación, lo que puede reducir la presión arterial sistémica y, en consecuencia, la perfusión cerebral, causando hipoxia cerebral secundaria. Esto agrava los síntomas del sistema nervioso central, como las convulsiones y los cambios en el estado mental, comunes en los casos graves de toxicidad sistémica por anestésicos locales (14).
Figura 1. Mecanismo de acción de los anestésicos locales sobre el canal de sodio dependiente de voltaje (15) (en anexo)
Figura 2. Mecanismo de toxicidad sistémica de los anestésicos locales y efectos sobre el cerebro y el corazón (16). (en anexo
Anestésicos locales que se usan en la actualidad:
Cuadro I. Dosis máximas y duración de los anestésicos locales utilizados en anestesia por infiltración (17).
| Fármaco | Concentración (%) | Solución Simple: Dosis Máxima (mg) | Solución Simple: Duración (min) | Solución con Epinefrina: Dosis Máxima (mg) | Solución con Epinefrina: Duración (min) |
| DURACIÓN CORTA | |||||
| Procaína | 1-feb | 500 | 20-30 | 600 | 30-45 |
| Cloroprocaína | 1-feb | 800 | 15-30 | 1000 | 30 |
| DURACIÓN MEDIA | |||||
| Lidocaína | 0.5-1 | 300 | 30-60 | 500 | 120 |
| Mepivacaína | 0.5-1 | 300 | 45-90 | 500 | 120 |
| Prilocaína | 0.5-1 | 350 | 30-90 | 550 | 120 |
| DURACIÓN LARGA | |||||
| Bupivacaína | 0.25-0.5 | 175 | 120-240 | 200 | 180-240 |
| Ropivacaína | 0.2-0.5 | 200 | 120-240 | 250 | 180-240 |
Cuadro II. Parámetros de dosis y duración de anestésicos locales para bloqueos de nervios mayores (17).
| Fármaco | Concentración Usual (%) | Volumen Usual (mL) | Dosis Máxima (mg) Sin/Con Epinefrina | Inicio (min) | Duración (min) |
| Lidocaína | 1-feb | 30-50 | 350/500 | 10-20 | 120-240 |
| Mepivacaína | 1-1.5 | 30-50 | 350/500 | 10-20 | 180-300 |
| Prilocaína | 1-feb | 30-50 | 400/600 | 10-20 | 180-300 |
| Bupivacaína | 0.25-0.5 | 30-50 | 175/225 | 20-30 | 360-720 |
| Levobupivacaína | 0.25-0.5 | 30-50 | 200/225 | 20-30 | 360-720 |
| Ropivacaína | 0.2-0.5 | 30-50 | 200/250 | 20-30 | 360-720 |
Los Cuadros I y II., proporcionan una visión integral de los diferentes anestésicos locales utilizados tanto para anestesia por infiltración como para bloqueos de nervios mayores, respectivamente, detallando sus concentraciones, dosis máximas, tiempos de inicio y duraciones de acción. Estas tablas subrayan la importancia de conocer los límites de dosificación y las propiedades farmacológicas de cada anestésico para prevenir LAST.
En el Cuadro I., se observa que anestésicos como la procaína y la cloroprocaína, que son de corta duración, tienen un menor riesgo de causar LAST debido a su rápida eliminación. Sin embargo, anestésicos de duración media y larga, como la lidocaína y la bupivacaína, presentan un mayor riesgo debido a su mayor duración de acción y potencia. La adición de epinefrina extiende la duración de estos anestésicos y reduce su absorción sistémica, disminuyendo así el riesgo de toxicidad. No obstante, es crucial no exceder las dosis máximas recomendadas, especialmente con la bupivacaína, que es conocida por su alta cardiotoxicidad.
El Cuadro II., enfoca en los bloqueos de nervios mayores y destaca las diferencias en los parámetros de dosificación y duración entre varios anestésicos locales. Anestésicos como la lidocaína, mepivacaína y prilocaína tienen tiempos de inicio rápidos (10-20 minutos) y duraciones moderadas, lo que los hace adecuados para procedimientos de duración intermedia. Por otro lado, la bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, con tiempos de inicio más lentos (20-30 minutos) pero duraciones mucho más largas (360-720 minutos), son ideales para procedimientos prolongados, pero presentan un mayor riesgo de LAST si se administran en dosis excesivas o sin una adecuada monitorización.
Manifestaciones clínicas:
Síntomas del sistema nervioso central:
En las primeras etapas de la intoxicación, cuando las concentraciones sanguíneas de anestésicos locales aún son relativamente bajas, los pacientes suelen experimentar síntomas más leves que afectan al sistema nervioso central. Estos incluyen tinnitus, sabor metálico en la boca y entumecimiento alrededor de los labios. Estos signos son generalmente los primeros en aparecer y pueden pasar desapercibidos si no se reconoce su relación con la administración de anestésicos locales (18; 19). A medida que la concentración de anestésico aumenta, los síntomas progresan a mareos, alteraciones visuales y confusión. Los pacientes también pueden presentar espasmos musculares y temblores, los cuales son manifestaciones físicas adicionales que indican que la intoxicación se está volviendo más severa (14).
En los casos más graves, con concentraciones aún más altas de anestésicos locales en la sangre, los síntomas del sistema nervioso central pueden culminar en convulsiones. Las convulsiones son un signo crítico de toxicidad grave y requieren una intervención médica inmediata. Este estado es particularmente peligroso, ya que puede conducir a una insuficiencia respiratoria o daño cerebral si no se trata a tiempo (18; 19).
Síntomas cardiovasculares:
LAST también afecta al sistema cardiovascular. En las primeras etapas de la toxicidad, los síntomas cardiovasculares leves suelen incluir hipertensión y taquicardia, que pueden presentarse junto con los primeros síntomas del sistema nervioso central. Estos signos pueden ser fácilmente confundidos con reacciones normales o poco graves a los anestésicos, lo que dificulta su diagnóstico temprano (4). A medida que la toxicidad progresa, los síntomas cardiovasculares empeoran. Los pacientes pueden desarrollar hipotensión y bradicardia, que son indicativos de un deterioro más grave en la función cardiovascular. Estas condiciones reflejan una alteración significativa del sistema circulatorio, que puede poner en peligro la estabilidad hemodinámica del paciente (14).
En los casos más avanzados de intoxicación, la toxicidad grave puede culminar en un paro cardíaco, que es la manifestación más mortal de LAST. El paro cardíaco asociado a LAST se debe a la capacidad de los anestésicos locales para alterar la conducción del corazón y disminuir la contractilidad cardíaca. Esta complicación puede ser fatal si no se interviene de inmediato (18; 19).
Figura 3. Relación entre la concentración plasmática de lidocaína y los efectos adversos en la intoxicación sistémica por anestésicos locales (20). (en anexo)
Diagnóstico:
Los criterios diagnósticos y los métodos de evaluación para la toxicidad sistémica por anestésicos locales requieren una atención meticulosa y un enfoque integral. Esta condición suele manifestarse con síntomas del sistema nervioso central y cardiovascular, como convulsiones, paro cardíaco o arritmias, que suelen ocurrir poco después de la administración del anestésico (19; 21).
Los factores de riesgo son cruciales en la identificación de pacientes susceptibles. Aquellos en los extremos de la edad o con disfunción orgánica tienen un mayor riesgo. Además, la inyección intravascular inadvertida y las dosis elevadas de anestésicos aumentan la probabilidad de toxicidad sistémica (3). Los factores humanos, como la monitorización insuficiente y los errores en la administración de fármacos, también pueden contribuir al desarrollo de esta condición, subrayando la necesidad de adherirse a los protocolos de seguridad (18).
Una historia clínica detallada es fundamental para evaluar el riesgo de toxicidad. Esta debe incluir reacciones previas a anestésicos y comorbilidades existentes (9). Los exámenes de laboratorio pueden revelar acidosis metabólica o desequilibrios electrolíticos, lo que puede ser útil para el diagnóstico (16). Además, la monitorización continua de los signos vitales y el uso de guía por ultrasonido durante la administración de anestésicos pueden ayudar a prevenir la toxicidad (3).
Prevención de la intoxicación por anestésicos locales:
La implementación de prácticas seguras de administración es esencial para prevenir la toxicidad sistémica por anestésicos locales. La adopción de protocolos de gestión estandarizados, como la Lista de Verificación de Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, puede asegurar una administración consistente y segura de estos agentes (22). Es fundamental que los profesionales de la salud estén bien informados sobre las dosis necesarias y los límites máximos permitidos de los anestésicos locales para prevenir sobredosis y la consecuente toxicidad (23).
La monitorización continua durante la administración de anestésicos locales es crucial. Esto incluye la observación de signos tempranos de toxicidad, como síntomas del sistema nervioso central y cardíacos, lo que permite una intervención oportuna (24). Además, garantizar la disponibilidad de equipos y medicamentos de emergencia, como la terapia con emulsión lipídica, en las áreas clínicas puede facilitar una respuesta rápida a los eventos de toxicidad (23).
La educación y formación del personal de salud son fundamentales para mejorar la capacidad de reconocer y manejar eficazmente la toxicidad sistémica por anestésicos locales. La incorporación de ejercicios de simulación en los programas de formación ha demostrado mejorar la retención de conocimientos y la confianza entre las enfermeras (22). Las evaluaciones regulares y las intervenciones educativas pueden ayudar a mantener altos niveles de conciencia y competencia entre los técnicos de anestesia y otros proveedores de atención médica (25).
Aunque estas estrategias son esenciales para prevenir la intoxicación por anestésicos locales, también es importante considerar los factores humanos que pueden contribuir a errores en la administración y monitorización de medicamentos. Abordar estos factores mediante una mejor comunicación, trabajo en equipo y adherencia a los protocolos de seguridad puede reducir aún más el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales (23).
Tratamiento de la intoxicación sistémica:
Las medidas iniciales y el soporte vital son fundamentales al enfrentar la toxicidad sistémica por anestésicos locales. La interrupción inmediata del anestésico local sospechoso es crucial en cuanto se identifique la posibilidad de toxicidad sistémica. Este paso debe ser realizado sin demora para evitar que la condición se agrave (21). Además, el cuidado de apoyo, que incluye la gestión de las vías respiratorias y el soporte cardiovascular, es esencial para mantener la estabilidad del paciente. En casos graves, el soporte vital avanzado puede involucrar el uso de vasopresores y antiarrítmicos, según sea necesario, para estabilizar al paciente (25).
La terapia con emulsión lipídica intravenosa (ILE) es una intervención crítica para LAST. En cuanto a la dosificación, el protocolo estándar recomienda la administración de un bolo inicial de 100 ml de ILE en adultos con un peso superior a 70 kg. Para pacientes de menor peso, incluidos los niños, la dosis inicial debe ajustarse a 1,5 ml/kg. Este tratamiento inicial se basa en el mecanismo de acción de la ILE, que actúa como un «sumidero de lípidos», capturando las toxinas lipofílicas y proporcionando efectos cardiotónicos que ayudan a revertir la cardiotoxicidad generada por los anestésicos locales. La terapia no solo busca la eliminación de las toxinas, sino también restaurar las funciones cardiovasculares afectadas por la intoxicación (26; 27).
Después del bolo inicial, se administra una infusión de mantenimiento a una velocidad de 0,25 ml/kg/min, ajustada según la respuesta clínica del paciente. La duración de esta infusión depende de la mejora clínica, siendo común continuar hasta que se evidencien signos claros de recuperación. Sin embargo, la duración óptima de la perfusión aún es un área en investigación, por lo que el juicio clínico es esencial para su manejo. La monitorización continua del estado cardiovascular y neurológico es crucial durante todo el tratamiento. Aunque la ILE es generalmente segura, se deben monitorear cuidadosamente los posibles efectos adversos, ya que su administración no debe sustituir otras estrategias de reanimación. A pesar de su efectividad en situaciones de LAST, el uso de ILE sigue siendo objeto de debate debido a la escasa evidencia que respalda su eficacia. Por lo tanto, se requieren más estudios para perfeccionar los protocolos de dosificación y comprender completamente los mecanismos de acción implicados (27; 28).
Aunque la terapia con lípidos intravenosos es un tratamiento prometedor para la intoxicación sistémica, no está exento de complicaciones. El síndrome de sobrecarga de grasa es una complicación rara pero grave asociada con dosis altas de emulsiones lipídicas. Este síndrome se caracteriza por síntomas como ictericia y acidosis láctica. Esta situación resalta la necesidad de un monitoreo cuidadoso y un uso prudente de los lípidos intravenosos, especialmente en poblaciones vulnerables, para minimizar riesgos adicionales (25).
En relación a los tratamientos adicionales, los anticonvulsivos, como las benzodiacepinas, pueden ser administrados en casos de convulsiones, que son una manifestación frecuente de la toxicidad sistémica por anestésicos locales. El soporte hemodinámico también es crucial, y en situaciones de hipotensión grave o paro cardíaco, el uso de vasopresores e inotrópicos puede ser necesario para restaurar la presión arterial y la función cardíaca (21). En casos severos, donde el tratamiento estándar no es suficiente, se pueden considerar técnicas extracorpóreas como la hemodiálisis para eliminar las toxinas, especialmente si se trata de sustancias no lipofílicas (25).
Pronóstico y seguimiento:
Los factores pronósticos son esenciales para predecir la gravedad y la mortalidad en casos de toxicidad sistémica por anestésicos locales. Uno de los indicadores más relevantes es la monitorización del intervalo QT corregido (QTc). La prolongación del intervalo QTc diferido (dQTc) se ha identificado como un marcador pronóstico significativo, con una alta capacidad predictiva para la mortalidad en casos de intoxicación, presentando un área bajo la curva (AUC) de 0.84, en comparación con el QTc inicial (iQTc) y la tendencia del intervalo QTc (ΔQTc) (29). Este hallazgo subraya la importancia de realizar un seguimiento continuo del intervalo QTc durante el tratamiento para evaluar el riesgo de complicaciones graves y guiar la intervención clínica.
Además, existen varios factores de riesgo asociados con la toxicidad sistémica por anestésicos locales. Los individuos en los extremos de la edad, aquellos con disfunción de órganos finales y los que reciben dosis altas de anestésicos locales tienen un mayor riesgo de desarrollar esta complicación. Las anormalidades preexistentes en la conducción cardíaca y la acidosis también aumentan la probabilidad de toxicidad (2; 5). Estos factores, en conjunto, deben ser considerados al evaluar a un paciente para predecir su vulnerabilidad ante la toxicidad por anestésicos locales y guiar las decisiones terapéuticas.
El papel de los factores humanos es igualmente crucial. Errores en la administración de los medicamentos, la falta de monitoreo adecuado y el incumplimiento de los protocolos de seguridad pueden agravar el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales. Estos problemas resaltan la necesidad de mejorar la capacitación, la vigilancia y la adherencia estricta a los procedimientos de seguridad establecidos (18). Asegurar que los profesionales de la salud estén bien entrenados y comprometidos con los estándares de seguridad es fundamental para prevenir la aparición de complicaciones graves asociadas con esta condición.
El seguimiento posterior a la intoxicación es otro aspecto fundamental en la gestión de la toxicidad sistémica por anestésicos locales. La monitorización continua con el equipo adecuado durante y después de la administración del anestésico local es crucial para detectar cualquier signo temprano de toxicidad y tomar medidas oportunas. El uso de ultrasonido para guiar la colocación de la aguja y la aspiración antes de la inyección pueden prevenir complicaciones relacionadas con la administración inadvertida en vasos sanguíneos (2).
Las estrategias de tratamiento deben centrarse en el reconocimiento rápido de los síntomas de toxicidad sistémica por anestésicos locales, seguido de un tratamiento inmediato que incluya la gestión de las vías respiratorias y la administración de emulsión lipídica intravenosa. La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor proporciona un algoritmo específico para el manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales, el cual debe ser seguido rigurosamente para optimizar los resultados (2; 5). Además, la educación de los profesionales de la salud sobre la importancia de los protocolos de seguridad y los signos tempranos de toxicidad puede contribuir significativamente a reducir la incidencia de esta condición y mejorar los resultados de los pacientes (18).
Si bien el enfoque principal debe ser la identificación y manejo de los factores de riesgo asociados con la toxicidad sistémica por anestésicos locales, también es importante considerar el contexto más amplio del cuidado del paciente. Factores como la edad, la duración de la enfermedad y las comorbilidades pueden influir en el pronóstico de otras condiciones, como la neuralgia asociada al herpes zóster. Esto resalta la necesidad de planes de tratamiento personalizados que tengan en cuenta las características individuales de cada paciente, lo que puede ser determinante para mejorar los resultados terapéuticos (27).
Conclusiones:
La intoxicación sistémica por anestésicos locales sigue siendo una complicación rara, pero grave, cuya incidencia podría estar subestimada debido a la variedad de síntomas que presenta. Un diagnóstico temprano y la implementación de estrategias terapéuticas apropiadas, como la interrupción inmediata del anestésico, el soporte vital básico y la administración de emulsión lipídica intravenosa, son fundamentales para reducir la mortalidad y las complicaciones asociadas. Además, la monitorización constante de los signos vitales y la vigilancia de intervalos QTc durante el tratamiento pueden ofrecer información crucial para predecir el pronóstico y mejorar los resultados del paciente.
Existen diversos factores que aumentan el riesgo de desarrollar LAST, como la edad extrema, la disfunción de órganos, la administración de altas dosis de anestésicos locales y la presencia de enfermedades preexistentes. Estos factores deben ser cuidadosamente evaluados antes de proceder con la administración de anestésicos locales. La implementación de protocolos de seguridad estandarizados, la capacitación continua del personal de salud y el uso de herramientas como el ultrasonido para guiar la administración son estrategias esenciales para prevenir la aparición de LAST. Además, la atención a los factores humanos, como los errores en la administración de medicamentos y el incumplimiento de los protocolos de seguridad, es crucial para reducir el riesgo de esta complicación.
Aunque las terapias como la emulsión lipídica intravenosa muestran un gran potencial en el tratamiento de LAST, su aplicación sigue siendo un desafío debido a la falta de consenso sobre la dosis y la duración óptimas, así como los riesgos asociados con efectos adversos como el síndrome de sobrecarga de grasa. Además, la variabilidad en la adherencia a los protocolos de seguridad y la insuficiencia de capacitación en algunas áreas de atención médica pueden limitar la efectividad de las intervenciones. Por lo tanto, es esencial mejorar la educación continua, el seguimiento de las mejores prácticas y la investigación sobre tratamientos adicionales para optimizar la prevención y el manejo de LAST.
Ver anexo
Referencias:
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Los autores de este manuscrito declaran que:
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Han preservado las identidades de los pacientes.