Actualización en el manejo de las roturas del tendón de Aquiles
Autor principal: Álvaro Chueca Marco
Vol. XVIII; nº 2; 48
Achilles tendon ruptures. An update
Fecha de recepción: 06/12/2022
Fecha de aceptación: 24/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 48
Autores:
Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Borja Álvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, María del Carmen Angulo Castaño.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España
Resumen
La rotura del tendón de Aquiles es la rotura tendinosa más frecuente en nuestro medio. Su tratamiento ha sufrido cambios importantes en los últimos años debido a los buenos resultados que ofrece el tratamiento conservador mediante ortesis limitadora de flexo-extensión y programas de rehabilitación funcional acelerada.
Existen factores extrínsecos al paciente que pueden ser controlados para evitar la rotura. Los más frecuentes en relación a la actividad física son la excesiva distancia o velocidad, aumentos demasiado rápidos de distancia o de intensidad, mala técnica de carrera, condiciones ambientales como baja temperatura o la carrera sobre superficies duras o heladas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El paciente suele contar el llamado signo de la pedrada y a la exploración se suele palpar un GAP tendinoso acompañado de maniobras como la de Thomson o de Matles patológicas. Puede acompañarse de ECO o RMN para ayudar de caracterizar la lesión o en los casos que hubiera dudas diagnósticas.
El tratamiento quirúrgico presenta una recuperación de la fuerza y de la vuelta a la actividad deportiva previa más precoz, por lo que se considera de elección en atletas y en pacientes con actividad física más activa. Este puede realizarse tanto de manera abierta como percutánea con resultados funcionales similares, si bien los métodos percutáneos reducen el riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica e infección clásicos de la cirugía abierta por la mala vascularización de la zona.
Palabras Clave: Aquiles, Rotura, Percutáneo, Thomson.
Abstract
Acute Achilles tendon rupture is the most common tendon rupture in our country and its treatment has developed some changes in the recent past. It has been caused by the good results offered by the non-operative treatment using a Walker orthosis followed by an accelerated rehabilitation protocol.
Extrinsic factors related to physical activity such as extreme distance or speed, excessive rise of distance or intensity, bad running technique, low temperature environment or freezed courts must be controlled to avoid rupture.
The diagnosis is mainly clinical. A popping sound and a sudden pain in the back of the ankle near the heel and a tendinous gap are often observed. Thomson and Matles test are usually pathological. Ultrasound and MRI can be used in case of doubt but they are not necessary for diagnosis.
Surgical treatment offers earlier strength and back to sport recovery, so it is the elective treatment for athletes and active amateur people. It can be performed both as open or percutaneous repair . Similar outcomes in functionality had been shown but percutaneous repair decreases wound dehiscence and infection risk caused by poor vascularization of distal Achilles tendon.
Keywords: Achilles, Rupture, Percutaneous, Thomson.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1- Recuerdo anatómico
El tendón de Aquiles (TA) es la porción tendinosa de los músculos sóleo y gastrocnemio. Las cabeza medial y lateral del gastrocnemio se originan en los condilos femorales y su contribución al tendón de Aquiles se produce por una ancha aponeurosis inmediatamente distal a los vientres musculares. La inserción proximal del soleo es en la tibia y el peroné proximal y su contribución al tendón de Aquiles es más corta y fuerte
La inserción distal del tendón de Aquiles se produce en el calcáneo en un área ósea no cubierta de periostio. Allí se encuentra la bursa retrocalcanea entre el tendón de Aquiles y el calcáneo.
La inervación proviene fundamentalmente de ramas sensitivas de los músculos correspondientes y ramas del nervio Sural. La vascularizacion proximal se realiza a través de la unión miotendinosa y distal a través de su union al calcáneo; mientras que entre esas dos zonas en el cuerpo del tendón la vascularización es precaria.
2- Introducción a la patología
La patología tendinosa del Aquiles es la más frecuente en nuestro medio. La incidencia de las roturas del tendón de Aquiles es variable entre regiones, con una incidencia que se sitúa alrededor de 17 casos por 100.000 habitantes / año. En los últimos años ha venido observándose un aumento de la incidencia por el aumento de personas que realizan deportes recreativos o competitivos de manera amateur.
Podemos dividir las lesiones del tendón de Aquiles en espontáneas o por sobrecarga. En función de su etiología clasificarse en primaria, causada por una excesiva carga de trabajo sobre un tendón previamente dañado o no y secundaria a una enfermedad sistémica como la artritis reumatoide o patologías del tejido conectivo.
Actualmente se define cómo tendinopatía del tendón de Aquiles al cuadro clínico consistente en dolor e hinchazón alrededor del tendón donde histológicamente podemos encontrar peritendinitis y tendinosis aisladas o coexistiendo en el mismo tendón.
La etiología de la patología del tendón es habitualmente multifactorial. En cuanto a los factores mecánicos intrínsecos más frecuentes se encuentra la hiperpronaciçon, varo o valgo de antepie o retropie, dismetría de extremidades inferiores, disbalance muscular, hipolaxitud o a poca flexibilidad. En cuanto a los factores extrínsecos más frecuentes en relación a la actividad física se encuentran la excesiva distancia o velocidad, aumentos demasiado rápidos de distancia o de intensidad, mala técnica de carrera, condiciones ambientales como baja temperatura, superficies duras o heladas etc.
El riesgo de presentar tendinopatía aquílea en la pierna contralateral es de un 50%.
Clásicamente se había considerado la tendinopatía Aquílea como un paso previo a la rotura del mismo. Sin embargo Young Hwan Park y otros en 2018 realizaron un análisis retrospectivo de 152 roturas de tendón de Aquiles en las que observaron que esto solo se cumplía en un 77% de los casos. Este tipo de rotura sin presencia de tendinopatía se asoció a pacientes con bajo nivel de actividad deportiva y a roturas no relacionadas con la actividad deportiva.
3- Diagnóstico
El primer paso para un correcto diagnóstico consiste en una buena historia clínica y una profunda exploración física. El diagnóstico es clínico. Habitualmente el paciente refiere una historia de dolor en dicha zona exacerbado en el momento de la rotura seguido de una sensación “ de pedrada” en la parte posterior de la pierna y un chasquido a veces audible
En cuanto a la exploración física es frecuente la pérdida de fuerza y la incapacidad de caminar con la extremidad afecta. Se observa habitualmente edema e infamación y un GAP entre 2 y 6 cm proximal a la inserción distal.
La maniobra de Thomson es muy importante de cara al diagnóstico. Pare ello con el paciente en prono sobre la camilla de exploración con el tobillo colgando se exprime la masa gemelar. En condiciones normales se debe producir flexión plantar del pie, mientras que si ha habido rotura del TA no se producirá. Si se produce una pequeña flexión plantar es bueno comparar con la pierna sana.
Otro test que se puede realizar es la maniobra de Matles, se realiza también en prono y se le pide al paciente doblar la rodilla a 90º. Si el pie se cae en neutro o flexión dorsal es sugestivo de rotura del Tendón de Aquiles.
En cuanto a las pruebas imágenes la ecografía y la resonancia magnética son las pruebas más sensibles. Habitualmente se realiza ecografía como primera prueba complementaria debido a su alta disponibilidad y bajo coste a pesar de su variabilidad inter-observador y se reserva la RMN en casos de difícil diagnóstico o en caso de necesitar caracterizar con más precisión la lesión.
4- Tratamiento
En los últimos años el manejo quirúrgico de las roturas del tendón de Aquiles ha sido la norma en pacientes activos, mientras que el manejo conservador se destinaba únicamente a pacientes con bajas demandas funcionales.
Sin embargo las nuevas evidencias científicas han supuesto un cambio de paradigma ya que hay evidencia sólida de que el tratamiento quirúrgico en ninguna de sus variantes es superior al tratamiento conservador mediante inmovilización y programa de rehabilitación acelerado cuando se comparan los principales scores pronósticos funcionales (HRQoL o ATRS) Si bien a corto plazo si parece observarse una mas pronta recuperación de la fuerza en pacientes sobre los que se realiza tratamiento quirúrgico.
Por ello parece aceptable recomendar el tratamiento conservador con como principal tratamiento de las roturas del tendón de Aquiles reservándose el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que requieran una más rápida recuperación, como pueden ser las personas más activas o los deportistas.
4.1- Tratamiento Conservador:
Como ya ha sido comentado previamente, la literatura actual marca una tendencia hacia la realización de un tratamiento conservador en el manejo de esta patología. Pero para su correcta realización es necesaria una estrecha supervisión y un programa de rehabilitación funcional acelerada.
En comparación con el tratamiento quirúrgico presenta similares tasas de re-rotura y evita los riesgos asociados a la cirugía como la dehiscencia de la sutura y la infección. Si en cambio no fuera posible la realización de un programa de rehabilitación funcional acelerada estos resultados no se consideran equiparables por lo que deberíamos optar por el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador incluye numerosos protocolos en los que varían el método de inmovilización, el momento en el que se realiza el inicio de la carga y el rango de movimiento permitido en cada fase.
Nillson- Helander et al demostraron que el uso de ortesis funcionales frente a una férula de yeso presenta menores tasas de re-rotura. Suchak et al demostraron beneficios en cuanto a la carga precoz y Olsson et al en cuanto al movimiento controlado de inicio.
Uno de los protocolos más utilizados es el GAPNOT el cual se inicia con un yeso en flexión plantar máxima, lo cual acercará lo máximo posible los dos vértices del GAP tendinoso, en descarga de dicha extremidad. A las dos semanas se realizará un cambio de inmovilización a ortesis tipo Walker alta con limitación de fllexo-extensión de tobillo.
En este momento será cuando se inicie el protocolo de rehabilitación activa. Se irá permitiendo un aumento de carga de un 25% semanal hasta la semana 6. El rango de movimiento será libre , siempre que no sea doloroso, con límite en la flexión de 90º hasta la semana 8. Entre la semana 8 y la 12 se puede permitir iniciar ejercicios de fuerza de flexión plantar activa pero evitando dorsiflexionar mas allá de la posición neutra. Es en este punto donde se comienza a permitir realización de bicicleta estática con leve resistencia.
Entre la semana 12 y la 16 se permite iniciar ejercicios de fuerza en el gimnasio como elevación de gemelos( con la limitación de no sobrepasar la oposición neutra. A partir de la semana 16 el paciente puede empezar a caminar con más normalidad y empieza a realizar vida normal, por lo que el riesgo de re-rotura es mayor y debe ser controlado.
4.2- Tratamiento Quirúrgico:
Presenta similares resultados funcionales comparados con el tratamiento conservador. Sin embargo menores tasas de re-rotura, mayor resistencia a la re-rotura en las primeras fases de la rehabilitación debido a las suturas de alta resistencia que se usan lo que en definitiva acaba produciendo una vuelta a la actividad de alta intensidad más precoz.
La realización de un tratamiento quirúrgico de manera abierta o percutánea ha sido un foco de debate en la traumatología durante los últimos años debido fundamentalmente a la proliferación de numerosas técnicas percutáneas y a los buenos resultados que prometen.
Panagiotis. K et al en 2013 realizaron un estudio retrospectivo que comparaba ambos tipos de técnicas en el cual demostraron que ambas opciones presentan unos resultados en cuanto a Scores funcionales similares, con capacidad para ponerse de puntillas y una mínima pérdida de flexión dorsal y plantar frente a la pierna contralateral. El tiempo de vuelta a su actividad física previa también fue similar pero la reincorporación laboral fue 2 semanas más precoz en la cirugía abierta
Otro punto importante a conocer es el tiempo óptimo en el que realizar la reparación quirúrgica. Conocemos que el tendón en su proceso de curación pasa por 4 fases. Una primera que dura las primeras horas tras la lesión que se inicia con el sangrado que intenta llenar el GAP tendinoso y un aumento de citoquinas que atraerán células de la estirpe blanca. Una segunda fase denominada inflamatoria entre el 1 y 2º día con el acúmulo de macrófagos. Una tercera fase hasta el 7º día donde con la llegada de los fibroblastos comienza la producción de colágeno y finalmente la cuarta fase o de remodelado hasta la semana 12. Por ello es importante conocer en qué fase se encuentra el tendón que vamos a tratar.
Se han confeccionado numerosos estudios en los que se ha podido observar que no hay diferencias significativas en cuanto a los resultados funcionales en realizar el tratamiento quirúrgico en los primeros 7 días tras la lesión. Si bien hay cierta evidencia de que incluso esta fecha podría alargarse hasta las 3-4 semanas, el grado de evidencia no es suficiente actualmente. A pesar de ello, la literatura demuestra que la mayor parte de roturas agudas del tendón de Aquiles suelen operarse en las primeras 72h.
5- Conclusiones
La rotura del tendón de Aquiles es la más frecuente en nuestro medio y por tanto es de vital importancia reconocerla, diagnosticarla adecuadamente y tratarla de la mejor manera posible.
El tratamiento conservador mediante ortesis y rehabilitación funcional acelerada ofrece resultados comparables al tratamiento quirúrgico pero la mejor recuperación de la fuerza, mayor resistencia a la re-rotura y una vuelta a la actividad deportiva más precoz hacen el tratamiento quirúrgico la elección en aquellos pacientes más activos.
Se puede optar por la realización de una sutura tendinosa por técnica abierta clásica o percutánea con resultados similares si bien esta última presenta menores complicaciones de la herida que la técnica clásica.
6- Bibliografía
1- Glazebrook M, Rubinger D. Functional Rehabilitation for Nonsurgical Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Foot Ankle Clin. 2019 Sep;24(3):387-398.
2- Järvinen TA, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin. 2005 Jun;10(2):255-66.
3- Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, anatomy, risk factors, and injury prevention. Foot Ankle Spec 2010;3:29–32.
4- Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2767–75.
5- Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of acute achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2136–43.
6- Sorrenti SJ. Achilles tendon rupture: effect of early mobilization in rehabilitation after surgical repair. Foot Ankle Int. 2006 Jun;27(6):407-10
7- Westin O, Nilsson Helander K, Grävare Silbernagel K, Samuelsson K, Brorsson A, Karlsson J. Patients with an Achilles tendon re-rupture have long-term functional deficits and worse patient-reported outcome than primary ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Oct;26(10):3063-3072