Actualización en el manejo no quirúrgico de los miomas uterinos: enfoque en terapias médicas y mínimamente invasivas
Autora principal: Anika Badilla Elizondo
Vol. XX; nº 13; 769
Update on the non-surgical management of uterine fibroids: focus on medical and minimally invasive therapies
Fecha de recepción: 21 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 28 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 769
Autores:
Anika Badilla Elizondo, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0003-6325-8017, Código Médico MED 15517
Ricardo Telles Vega, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0003-0909-1615, Código Médico MED 16016
Kisha Campos Leandro, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0009-4632-4418, Código Médico MED 17877
Alina María Vargas Morales, Médico general, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0008-5334-6255, Código Médico MED 17816
Resumen
Los fibromas uterinos, también conocidos como leiomiomas, representan neoplasias benignas prevalentes entre las mujeres del grupo demográfico reproductivo, con una prevalencia estimada que alcanza el 80%. Estas neoplasias pueden provocar manifestaciones sintomáticas considerables, como menorragia, molestias pélvicas e infertilidad. Si bien la histerectomía ha sido históricamente la intervención terapéutica estándar, ha habido un aumento notable en la demanda de modalidades de tratamiento no quirúrgicas, especialmente entre las mujeres con el objetivo de preservar la capacidad reproductiva o evitar los procedimientos invasivos.
Este artículo ofrece una revisión de las metodologías farmacológicas y mínimamente invasivas disponibles actualmente para el tratamiento de los miomas uterinos. Las intervenciones farmacológicas abarcan los agonistas y antagonistas de la GnRH, los dispositivos intrauterinos que liberan levonorgestrel, los moduladores selectivos del receptor de la progesterona, como el acetato de ulipristal, y los inhibidores de la aromatasa. Estos agentes terapéuticos han demostrado su eficacia para mitigar la hemorragia uterina y reducir el tamaño del tumor; sin embargo, conllevan limitaciones en cuanto a la duración de su eficacia y a los posibles efectos adversos, incluidos el hipoestrogenismo o la hepatotoxicidad.
Las estrategias mínimamente invasivas comprenden la embolización de la arteria uterina, la ablación por radiofrecuencia, la resección histeroscópica de los fibromas submucosos y la ecografía focalizada de alta intensidad. Estas técnicas facilitan la conservación de la integridad uterina y, al mismo tiempo, logran resultados favorables en términos de alivio sintomático y períodos de recuperación acelerados.
La determinación del enfoque de tratamiento óptimo debe adaptarse a cada persona, teniendo en cuenta variables como la edad, las aspiraciones reproductivas y el tamaño y la localización de los miomas. Los avances recientes enfatizan la relevancia de la medicina personalizada y la incorporación de biomarcadores moleculares para mejorar la toma de decisiones terapéuticas y los resultados clínicos y reproductivos de los pacientes.
Palabras clave
Miomas uterinos, terapias médicas, ablación por radiofrecuencia, embolización de arterias uterinas, moduladores de receptores de progesterona, tratamiento mínimamente invasivo
Abstract
Uterine fibroids, also referred to as leiomyomas, constitute benign tumors that are prevalent among females within the reproductive demographic cohort, with an estimated incidence of 80%. These tumors can elicit considerable symptomatic expressions, such as menorrhagia, pelvic pain, and infertility. Although hysterectomy has traditionally been regarded as the standard therapeutic approach, there has been a marked escalation in the demand for non-surgical treatment options, particularly among women aiming to preserve reproductive potential or to circumvent invasive interventions.
This manuscript presents a rigorous analysis of the pharmacological and minimally invasive techniques presently accessible for the management of uterine fibroids. Pharmacological therapies encompass GnRH agonists and antagonists, intrauterine devices that deliver levonorgestrel, selective progesterone receptor modulators, such as ulipristal acetate, and aromatase inhibitors. These therapeutic agents have evidenced their effectiveness in alleviating uterine hemorrhage and diminishing tumor dimensions; however, they exhibit constraints regarding the duration of their effectiveness and possible adverse effects, including hypoestrogenism or hepatotoxicity.
Minimally invasive techniques comprise uterine artery embolization, radiofrequency ablation, hysteroscopic resection of submucosal fibroids, and high-intensity focused ultrasound. These methodologies facilitate the maintenance of uterine integrity while concurrently achieving favorable outcomes in terms of symptomatic alleviation and expedited recovery durations.
Establishing the optimal treatment strategy must be tailored to the individual, considering factors such as age, reproductive goals, and the size and localization of the fibroids. Recent advancements underscore the importance of personalized medicine and the integration of molecular biomarkers to enhance therapeutic decision-making and improve clinical and reproductive outcomes for patients.
Keywords
Uterine fibroids, medical therapies, radiofrequency ablation, uterine artery embolization, progesterone receptor modulators, minimally invasive treatment
Introducción
Los fibromas uterinos, comúnmente denominados fibromas o leiomiomas, constituyen las neoplasias benignas más prevalentes en las mujeres, particularmente entre las que están en edad reproductiva. Se estima que entre el 70 y el 80% de las mujeres pueden experimentar estos tumores en algún momento de su vida(1). Estas neoplasias pueden manifestar una variedad de síntomas importantes, que incluyen sangrado menstrual irregular, molestias pélvicas, sensación de masa abdominal y complicaciones relacionadas con la fertilidad, que disminuyen sustancialmente la calidad de vida y la salud general de las personas afectadas.
Históricamente, la intervención quirúrgica, en particular la histerectomía, ha sido el enfoque convencional para tratar estos casos. Sin embargo, en los últimos años se ha registrado un aumento en la demanda de alternativas terapéuticas no quirúrgicas, especialmente entre las mujeres que desean mantener su potencial reproductivo o evitar procedimientos quirúrgicos extensos(2).
Los avances en el ámbito de las terapias médicas han facilitado la aparición de nuevas alternativas para el tratamiento de los fibromas. Un ejemplo de ello es la utilización de antagonistas orales de la hormona liberadora de gonadotropinas, administrados junto con terapias hormonales en dosis bajas. Estas intervenciones han demostrado su eficacia para mitigar el sangrado menstrual excesivo y mejorar la calidad de vida de las pacientes, al tiempo que preservan la densidad ósea. Además, los moduladores selectivos del receptor de progesterona, como el acetato de ulipristal, se han convertido en una vía terapéutica prometedora, dada su capacidad para controlar los síntomas relacionados con los fibromas y disminuir su tamaño(2).
Por el contrario, las técnicas mínimamente invasivas, como la embolización de la arteria uterina y la cirugía ecográfica guiada por resonancia magnética focalizada, se han convertido en alternativas viables a la histerectomía. Estas metodologías proporcionan un alivio eficaz de los síntomas de los fibromas y, al mismo tiempo, preservan la integridad del útero. Son particularmente ventajosas para las mujeres que no tienen intención de quedarse embarazadas en el futuro y se adaptan a las características específicas de los fibromas, incluidos su tamaño, ubicación y gravedad de los síntomas(3).
El avance de estas modalidades de tratamiento no quirúrgicas y mínimamente invasivas refleja una tendencia creciente hacia la personalización de los regímenes de tratamiento. Esta estrategia subraya los objetivos individuales de los pacientes, con el objetivo de evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias siempre que sea posible(1).
Esta revisión tiene como objetivo evaluar críticamente los avances contemporáneos en el tratamiento no quirúrgico de los fibromas uterinos, centrándose en las terapias médicas y los enfoques mínimamente invasivos, incluidos los moduladores hormonales, los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, la embolización de la arteria uterina, la ablación por radiofrecuencia y la ecografía focalizada de alta intensidad, al tiempo que analiza los desafíos clínicos en la selección de pacientes y las direcciones futuras de las terapias personalizadas que mejoran la preservación de la fertilidad y la calidad de vida.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 41 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: miomas uterinos, terapias médicas, ablación por radiofrecuencia, embolización de arterias uterinas, moduladores de receptores de progesterona, tratamiento mínimamente invasivo.
Fisiopatología de los miomas uterinos
Los fibromas uterinos, denominados leiomiomas, representan neoplasias no malignas que se originan en los tejidos del músculo liso del útero. Estas neoplasias afectan a más del 70% de las mujeres que experimentan la menopausia.
La etiología de los fibromas es compleja y multifacética e incorpora predisposiciones genéticas, influencias hormonales y factores de proliferación celular. Entre las hormonas implicadas de manera significativa en su formación se encuentran el estrógeno y la progesterona. Los estrógenos mejoran la expresión de los receptores de progesterona en las células uterinas, mientras que la progesterona facilita la proliferación celular dentro de los fibromas.
Además, también se sabe que varios factores de crecimiento, como el VEGF, el EGF, el IGF-1 y el TGF, desempeñan un papel en la proliferación de estos tumores(4,5).
Los fibromas se clasifican según su posición anatómica dentro del útero: subserosos (ubicados dentro de la capa uterina externa), intramurales (situados dentro de la pared muscular uterina) y submucosos (que se encuentran debajo del revestimiento del útero). Esta clasificación tiene una relevancia clínica significativa, ya que cada tipo de fibroma presenta síntomas distintos y posibles complicaciones. Por ejemplo, los fibromas submucosos están particularmente asociados con el sangrado menstrual profuso y la infertilidad, debido a su proximidad a la cavidad endometrial.
Además, tanto las dimensiones como la ubicación de los fibromas son determinantes fundamentales de las manifestaciones clínicas. Los fibromas más grandes pueden provocar síntomas como molestias pélvicas y una sensación de presión generalizada, mientras que los fibromas submucosos más pequeños se observan con frecuencia en personas con sangrado menstrual abundante y problemas reproductivos(4,6).
Además, variables demográficas como la etnia, particularmente entre las personas de ascendencia africana, junto con factores específicos del estilo de vida como la obesidad y los hábitos alimentarios, pueden afectar la incidencia y la gravedad de los fibromas.
A pesar de su presencia generalizada, una proporción sustancial de los fibromas permanecen asintomáticos, lo que complica los esfuerzos por cuantificar con precisión su prevalencia y diseñar protocolos de tratamiento eficaces(7). El tratamiento de los fibromas depende de la clasificación del tumor y de las aspiraciones reproductivas de la paciente, y abarca una variedad de opciones, desde tratamientos hormonales hasta procedimientos quirúrgicos. La estrategia terapéutica debe tener en cuenta tanto las características del mioma como los objetivos de salud reproductiva del paciente.
Es imprescindible comprender de manera integral los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a los fibromas para formular modalidades de tratamiento más eficaces y mejorar los resultados de los pacientes(7).
Estrategias terapéuticas no quirúrgicas en el manejo de los miomas uterinos
Terapias médicas
Agonistas de GnRH
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas han sido reconocidos como una vía terapéutica fundamental en el tratamiento conservador de los fibromas uterinos, lo que se atribuye en gran medida a su capacidad para modular las vías endocrinas del cuerpo. El mecanismo de acción subyacente consiste en una estimulación inicial de la hipófisis, seguida de un circuito de retroalimentación negativa que frena la secreción de las hormonas luteinizantes y foliculoestimulantes. Esta reducción de las hormonas gonadotrópicas conduce posteriormente a una disminución de la síntesis de estrógenos, lo que resulta en una disminución de las dimensiones de los fibromas y alivia las manifestaciones clínicas como el sangrado menstrual excesivo y las molestias pélvicas(8).
La eficacia de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas se ha demostrado exhaustivamente, y numerosos estudios indican una marcada reducción del tamaño del útero y del volumen de los fibromas. En consecuencia, estos agentes farmacológicos son particularmente ventajosos como intervenciones preoperatorias destinadas a mejorar afecciones como la anemia y mitigar la hemorragia intraoperatoria(9). Sin embargo, la utilización de estos agonistas con frecuencia se limita a una duración limitada, que suele oscilar entre 3 y 4 meses, debido a los efectos adversos asociados con el hipoestrogenismo, incluidos los síntomas vasomotores, la disminución de la densidad ósea y otras manifestaciones similares a la menopausia(10).
Para mitigar estos efectos indeseables, se emplea habitualmente una terapia complementaria que incorpora dosis bajas de estrógenos y progesterona, con el objetivo de proteger la densidad ósea y mejorar la tolerancia de la paciente al régimen de tratamiento. A pesar de la eficacia demostrada de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, el alivio transitorio de los síntomas y la posibilidad de recurrencia de los fibromas después del tratamiento requieren una selección meticulosa de los pacientes y un asesoramiento adecuado con respecto a la probabilidad de requerir intervenciones posteriores(9,10).
Si bien los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas constituyen una opción no quirúrgica importante en el tratamiento de los fibromas uterinos, su aplicación es principalmente adecuada para terapias a corto plazo o como medida complementaria en preparaciones quirúrgicas.
Progestágenos y dispositivos intrauterinos
Las progestinas y los dispositivos intrauterinos, en particular el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, muestran una eficacia considerable en el tratamiento del sangrado menstrual abundante, ya que facilitan una disminución sustancial de la pérdida de sangre menstrual. El mecanismo subyacente implica la liberación de levonorgestrel, un progestágeno sintético que mejora la viscosidad del moco cervical, suprime la proliferación endometrial y modifica el entorno intrauterino, mitigando así el sangrado.
Los estudios empíricos indican que el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel puede disminuir la pérdida de sangre menstrual hasta en un 90%(11,12).
En comparación con las intervenciones farmacológicas alternativas, como los anticonceptivos orales o el acetato de medroxiprogesterona, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel demuestra una eficacia significativamente superior, ya que logra una reducción de la pérdida de sangre de aproximadamente el 82%, en comparación con solo el 26% observado con los tratamientos convencionales.
Además, el dispositivo intrauterino con levonorgestrel se ha asociado con una mejor calidad de vida entre los usuarios, así como con una mejora de las tasas de adherencia al tratamiento. Cabe destacar que el 64% de las mujeres siguen usando el dispositivo después de un período de dos años, en comparación con solo el 38% en las cohortes de control(13).
Sin embargo, el dispositivo intrauterino de levonorgestrel no está exento de inconvenientes. Puede provocar efectos adversos leves, como molestias en las mamas y la formación de quistes ováricos, mientras que algunas mujeres consideran que el procedimiento de inserción es invasivo, lo que podría afectar a su aceptación.
Además, aunque el dispositivo intrauterino con el dispositivo intrauterino supera en eficacia a los tratamientos orales, su capacidad para aliviar el sangrado menstrual abundante sigue siendo inferior a la de las intervenciones quirúrgicas como la histerectomía; sin embargo, representa una opción más económicamente factible y menos invasiva con el tiempo(12).
A pesar de estas limitaciones, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel sigue siendo la opción preferida para numerosas mujeres, debido a su alta eficacia y naturaleza no quirúrgica, lo que proporciona una alternativa viable a los procedimientos quirúrgicos más invasivos(11).
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
Los moduladores selectivos del receptor de progesterona, incluidos el acetato de ulipristal y la mifepristona, se han convertido en alternativas terapéuticas no invasivas viables para tratar los fibromas uterinos, proporcionando así un sustituto de las intervenciones quirúrgicas tradicionales. Estos agentes farmacológicos funcionan al influir en los receptores de progesterona, que son fundamentales para el desarrollo de los fibromas, lo que lleva a una reducción del tamaño del tumor y al alivio de los síntomas relacionados, como el sangrado menstrual abundante y las molestias pélvicas.
En particular, el acetato de ulipristal ha demostrado su eficacia para disminuir el tamaño de los fibromas y mejorar la sintomatología, principalmente mediante la inhibición de la proliferación celular y la promoción de la apoptosis(14).
Numerosas investigaciones clínicas han demostrado que el acetato de ulipristal no solo disminuye el volumen de los fibromas, sino que también mejora la calidad de vida de las pacientes, como lo demuestra una disminución sustancial del sangrado menstrual y un marcado aumento de las tasas de amenorrea en comparación con el placebo.
Del mismo modo, se ha validado que la mifepristona es eficaz para reducir tanto el tamaño de los fibromas como el volumen uterino general. Un resultado de una investigación indicó una reducción del tamaño de los fibromas en un 28,2%, junto con una disminución significativa de la pérdida de sangre menstrual(14).
En cuanto a la tolerabilidad, ambos medicamentos son generalmente bien recibidos por los pacientes. No obstante, se han documentado alteraciones benignas y reversibles en el endometrio asociadas con la utilización de los moduladores selectivos del receptor de progesterona.
A pesar de su eficacia terapéutica, el acetato de ulipristal ha sido objeto de un riguroso escrutinio debido a los casos de lesiones hepáticas graves, lo que ha llevado a los organismos reguladores a abogar por la monitorización de la función hepática durante todo el tratamiento(15). Los moduladores selectivos del receptor de progesterona, incluidos el acetato de ulipristal y la mifepristona, constituyen estrategias terapéuticas no invasivas muy prometedoras para tratar los fibromas uterinos sintomáticos, en particular para las mujeres que buscan mantener su capacidad reproductiva o evadir los procedimientos quirúrgicos invasivos(16).
Agonistas de los receptores de los estrógenos y otros moduladores hormonales
Los avances recientes en las estrategias terapéuticas no invasivas para el tratamiento de los fibromas uterinos, en particular los asociados con la dependencia de los estrógenos, han evolucionado significativamente. Estos enfoques hacen hincapié principalmente en la utilización de moduladores hormonales, incluidos los moduladores selectivos del receptor de la progesterona y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas. El acetato de ulipristal, clasificado como modulador selectivo del receptor de progesterona, ha demostrado una eficacia sustancial para disminuir el volumen de los fibromas en aproximadamente un 80% y para regular el sangrado anormal, funcionando a través de mecanismos como la inhibición de la proliferación celular y la inducción de la apoptosis(17).
Por el contrario, los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas también han surgido como alternativas viables, ya que su rápido efecto en la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona mitiga eficazmente los síntomas relacionados con los fibromas.
Sin embargo, la aplicación prolongada de estas modalidades terapéuticas con frecuencia se ve limitada por sus efectos adversos, en particular las complicaciones hepáticas asociadas al acetato de ulipristal(18). En general, estas intervenciones farmacológicas presentan una alternativa viable a los procedimientos quirúrgicos convencionales, ya que mejoran la calidad de vida general de numerosas mujeres que padecen fibromas sintomáticos y, por lo tanto, evitan la necesidad de tratamientos invasivos(19).
Inhibidores de la aromatasa
Los inhibidores de la aromatasa, incluido el letrozol y anastrozol, se han identificado como una modalidad de tratamiento no invasiva viable para el tratamiento de los fibromas uterinos, particularmente cuando se administran junto con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Las investigaciones indicaron que este enfoque sinérgico condujo a una disminución notable del tamaño de los fibromas, con una disminución del tamaño medio de 15,05 cm a 13,56 cm (P = 0,012) a lo largo de la duración del tratamiento. Esta observación implica que la intervención quirúrgica puede ser innecesaria para las personas sintomáticas que se acercan a la menopausia(20).
Estos hallazgos subrayan la importancia de las opciones no quirúrgicas en el tratamiento de los fibromas, particularmente para las mujeres que buscan mantener su potencial reproductivo y evadir las intervenciones quirúrgicas invasivas(21).
Terapias mínimamente invasivas
Embolización de las arterias uterinas
La embolización de la arteria uterina representa una intervención mínimamente invasiva que se ha convertido cada vez más en una opción preferida para el tratamiento de los fibromas uterinos, ya que ofrece una alternativa viable a las técnicas quirúrgicas convencionales, como la miomectomía o la histerectomía. Esta intervención está especialmente indicada para los fibromas sintomáticos que inducen complicaciones, como el sangrado uterino anormal, el malestar pélvico y la sensación de presión. Es especialmente apropiada para las mujeres que desean evadir procedimientos quirúrgicos o preservar su útero(22).
La eficacia de esta técnica está corroborada de manera sólida por la evidencia, que demuestra una disminución notable del tamaño de los fibromas y un alivio de los síntomas. Por ejemplo, en una investigación se informó de una reducción del volumen de los fibromas del 19,3% y de una resolución completa de los síntomas en el 80% de los participantes.
Los estudios longitudinales han indicado que esta técnica proporciona mejoras comparables en la calidad de vida en comparación con las alternativas quirúrgicas, aunque con una tasa más alta de intervenciones posteriores, que fluctúa entre el 20 y el 30% en un período de cinco años(23).
En general, las complicaciones asociadas a la embolización de la arteria uterina son mínimas; sin embargo, pueden abarcar la amenorrea, las infecciones y, en raras ocasiones, los problemas relacionados con la fertilidad. Es crucial hacer hincapié en que esta ténica no es la opción óptima para las mujeres que desean concebir, debido a la ausencia de investigaciones definitivas sobre su impacto en la fertilidad(23). A pesar de estos temores la embolización sigue siendo una opción segura y eficiente, que se caracteriza por una menor duración de la recuperación y menos complicaciones en comparación con los enfoques quirúrgicos tradicionales(23).
Ablación por radiofrecuencia
En los últimos años, el tratamiento de los fibromas uterinos ha experimentado avances notables atribuibles a la integración de la radiofrecuencia como una intervención no invasiva que elude los procedimientos quirúrgicos convencionales y, al mismo tiempo, preserva la integridad del útero. Esta técnica se puede emplear a través de varias vías de acceso, como la laparoscopia, la vía vaginal o el canal cervical, cada una de las cuales se adapta a las distintas presentaciones clínicas y ofrece diversas ventajas. Por ejemplo, el método laparoscópico complementado con la ayuda de ultrasonidos facilita la intervención en fibromas de diferentes tamaños y posiciones anatómicas, lo que reduce notablemente las manifestaciones sintomáticas y el tamaño del tumor.
Además, el abordaje transvaginal, que se utiliza con frecuencia en entornos quirúrgicos ambulatorios, ha demostrado su eficacia para disminuir el volumen miomatoso y aliviar las molestias, lo que lo convierte en una alternativa económicamente accesible para numerosos pacientes.
Por el contrario, la técnica transcervical, según los datos derivados del registro vigilancia de la ablación para condiciones ginecológicas, ha mostrado resultados prometedores, que incluyen reducciones sustanciales en el tamaño de los fibromas y la carga sintomática, junto con una tasa de complicaciones excepcionalmente baja, estimada en solo el 0,6%(24,25).
La relevancia clínica de esta modalidad terapéutica ha sido ampliamente corroborada por la literatura académica, con hallazgos que indican una disminución considerable del volumen de los fibromas y una mejora de los síntomas prevalentes, como el sangrado menstrual excesivo y la dismenorrea. En un estudio en el que se examinaron los resultados de una cohorte de 33 mujeres, se observó una reducción volumétrica media del tamaño del tumor de 21 ml, junto con un aumento palpable de la gravedad de los síntomas.
Investigaciones adicionales han documentado una reducción del 73,5% en el tamaño de los fibromas y un aumento del 74,3% en la sintomatología, todo ello observado en un intervalo de seguimiento de un año(26). En cuanto a la seguridad, esta intervención presenta un perfil muy favorable, caracterizado por unos efectos adversos mínimos y una necesidad limitada de procedimientos complementarios.
Además, los pacientes suelen experimentar una recuperación rápida, con un malestar posoperatorio insignificante, que generalmente se trata con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos(24,27).
Si bien la investigación sobre sus efectos sobre la fertilidad sigue siendo limitada, los resultados iniciales son prometedores e indican que esta técnica puede preservar la capacidad reproductiva y, por lo tanto, ofrecer una opción viable para las personas que buscan mantener su potencial de maternidad. La ablación por radiofrecuencia se perfila como un enfoque terapéutico eficaz, seguro y mínimamente invasivo para los fibromas uterinos sintomáticos, que produce beneficios tangibles tanto en los resultados clínicos como en la calidad de vida de las pacientes(28).
Histeroscopia con resección miomática
La resección de los fibromas uterinos mediante una técnica histeroscópica ha demostrado ser un procedimiento mínimamente invasivo excepcionalmente eficaz para tratar los fibromas submucosos, especialmente en pacientes que presentan síntomas como sangrado uterino irregular o dificultades para concebir. Esta intervención está diseñada específicamente para los fibromas situados dentro de la cavidad endometrial, que representan aproximadamente del 15 al 20% de todos los fibromas diagnosticados(29).
Los resultados clínicos han demostrado una tasa de éxito significativa en la extirpación histeroscópica de estos fibromas. La evidencia actual indica que esta técnica alcanza una tasa de eficacia del 97,14%, lo que supera los resultados asociados con otras metodologías quirúrgicas, como la laparoscopia.
En un estudio en el que participaron 125 mujeres que presentaban síntomas, más del 90% informó haber cesado por completo el sangrado uterino después del procedimiento, mientras que un tercio de las mujeres con antecedentes de infertilidad pudieron concebir después de la intervención(30).
Este enfoque es particularmente ventajoso en los casos en que los fibromas miden 30 milímetros o más de diámetro, ya que aproximadamente el 87% de los procedimientos resultan en la extirpación completa durante la intervención inicial.
En comparación con otras alternativas no invasivas, como la cirugía por ultrasonido focalizado, la histeroscopia ofrece un alivio sintomático comparable y una mejora de la calidad de vida, aunque la cirugía por ultrasonido focalizado puede facilitar una hospitalización más corta y un regreso más rápido a las tareas ocupacionales(31).
A diferencia de las opciones quirúrgicas más radicales, como la histerectomía, la miomectomía histeroscópica es una alternativa menos invasiva, ya que reduce los tiempos de recuperación y reduce el riesgo de complicaciones. Si bien la histerectomía puede reducir la necesidad de procedimientos posteriores, los riesgos asociados y los efectos sobre la fertilidad hacen que el abordaje histeroscópico sea más favorable para muchas mujeres que desean la preservación del útero(32).
La eficacia terapéutica de esta intervención depende no solo de las características del mioma, sino también de la competencia del especialista que ejecuta el procedimiento. Por lo tanto, se subraya la importancia de emplear a profesionales capacitados en técnicas avanzadas de diagnóstico e histeroscopia quirúrgica. La miomectomía histeroscópica sigue siendo la estrategia terapéutica más adecuada para las mujeres con fibromas submucosos que desean mantener su fertilidad y evitar las intervenciones quirúrgicas invasivas, debido a su alta eficacia y su encomiable perfil de seguridad(18).
Ultrasonido focalizado de alta intensidad
La terapia con ultrasonido enfocado de alta intensidad ha sido reconocida como una opción de tratamiento no invasiva para el tratamiento de los fibromas uterinos. Esta modalidad funciona principalmente mediante la inducción de energía térmica localizada en regiones tisulares específicas, lo que lleva a la ablación térmica, que produce la necrosis coagulativa del mioma. En consecuencia, se observa una marcada reducción del volumen tumoral, con pruebas que indican un porcentaje promedio de volumen sin perfusión del 46,1%, junto con una disminución del tamaño del tumor que oscila entre el 40,2% y el 46,3% en un período de tres meses después del procedimiento(33).
Una característica particularmente destacada de este enfoque es su perfil de seguridad, que se caracteriza por una incidencia mínima de eventos adversos y complicaciones, lo que lo convierte en una alternativa atractiva a las intervenciones quirúrgicas más invasivas.
Al comparar el ultrasonido enfocado de alta intensidad con técnicas de ablación alternativas, como la embolización de la arteria uterina, resulta evidente que, si bien esta última logra una mayor reducción a largo plazo del volumen miomatoso, el ultrasonido enfocado de alta intensidad se asocia con una tasa de complicaciones reducida(33).
Desde el punto de vista reproductivo, los resultados del ultrasonido enfocado de alta intensidad son comparativamente menos favorables que los de la miomectomía. Según se informa, las tasas de concepción y de nacidos vivos después del ultrasonido enfocado de alta intensidad son del 23,3% y el 17,3%, respectivamente, cifras significativamente más bajas que las observadas con la miomectomía, que arroja tasas del 56,9% y el 44,1%. No obstante, el ultrasonido enfocado de alta intensidad ofrece ventajas fundamentales, como una duración más corta del procedimiento, una pérdida mínima de sangre durante la intervención y una eficacia clínica general de aproximadamente el 98,6%, lo que lo convierte en una opción viable para las personas que desean preservar su útero(34).
A pesar de sus méritos, siguen existiendo ciertas limitaciones con respecto a su aplicación más amplia. La ausencia de análisis comparativos a largo plazo con otras modalidades mínimamente invasivas, en particular el ultrasonido enfocado de alta intensidad guiado por resonancia magnética, junto con la necesidad de aparatos de resonancia magnética especializados, limitan su uso generalizado(35). El ultrasonido enfocado de alta intensidad constituye una estrategia terapéutica eficaz y de bajo riesgo para el tratamiento de los fibromas uterinos, particularmente ventajosa para las pacientes que priorizan los procedimientos mínimamente invasivos y la recuperación acelerada(35).
Comparación entre enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos
Las modalidades terapéuticas accesibles para el tratamiento de los fibromas uterinos abarcan intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas, cada una caracterizada por indicaciones distintas, ventajas específicas y limitaciones pertinentes. Los abordajes quirúrgicos, incluidas la histerectomía o la miomectomía, suelen recomendarse para las mujeres que presentan fibromas importantes, masas múltiples o síntomas pronunciados, como hemorragia uterina excesiva o infertilidad asociada(36). Estos procedimientos pueden utilizar cirugía abierta o técnicas mínimamente invasivas, y se prefiere la miomectomía laparoscópica debido a sus beneficios relacionados con la disminución de la pérdida de sangre, la menor duración de la hospitalización y las tasas de complicaciones más bajas en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales(36).
No obstante, estas ventajas se ven contrarrestadas por los riesgos inherentes asociados a las intervenciones quirúrgicas, especialmente en los casos en los que hay fibromas grandes o numerosos, ya que estas situaciones pueden provocar un aumento significativo de la morbilidad.
A la luz de estos inconvenientes, las alternativas no quirúrgicas, incluidos los tratamientos farmacológicos y las modalidades como la ecografía enfocada de alta intensidad, presentan una opción menos invasiva destinada a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Específicamente, el ultrasonido enfocado de alta intensidad ha demostrado su eficacia para mejorar los síntomas y acelerar la recuperación posterior al tratamiento, con tasas de recurrencia y la necesidad de intervenciones posteriores comparables a las que siguen a los procedimientos quirúrgicos(37).
Sin embargo, si bien las intervenciones quirúrgicas pueden erradicar por completo los fibromas, no garantizan la ausencia de recidivas, y varios estudios han sugerido que la selección de la modalidad terapéutica no influye significativamente en la probabilidad de lograr un embarazo. Por el contrario, los tratamientos no invasivos, a pesar de su reducida invasividad, suelen producir un efecto transitorio, que puede requerir sesiones adicionales o tratamientos complementarios con el tiempo(38).
La determinación entre una estrategia quirúrgica o conservadora debe abordarse de manera personalizada, teniendo en cuenta factores como el tamaño y la posición de los fibromas, la edad del paciente, las aspiraciones reproductivas y la probabilidad de recurrencia(38). Esta evaluación personalizada es crucial para identificar la intervención más adecuada en cada caso individual.
Desafíos y consideraciones en el manejo no quirúrgico
El tratamiento no invasivo de los fibromas uterinos presenta numerosos desafíos y requiere una evaluación exhaustiva de varios determinantes, en particular en lo que respecta a la elegibilidad de los pacientes, los posibles efectos secundarios y la presencia de trastornos concurrentes. Para determinar si una mujer reúne los requisitos para esta modalidad terapéutica, es crucial evaluar factores como la cantidad, las dimensiones y la posición anatómica de los fibromas, además de la edad de la paciente, el estado de salud general y las aspiraciones reproductivas. En las mujeres más jóvenes que desean futuros embarazos, con frecuencia se prefieren las medidas conservadoras, que abarcan intervenciones farmacológicas o estrategias mínimamente invasivas, como la embolización de la arteria uterina y la ecografía guiada por resonancia magnética enfocada de alta intensidad(16).
Estas intervenciones han demostrado diversos grados de eficacia. Por ejemplo, la embolizción de arterias uterinas han logrado aliviar los síntomas en aproximadamente el 60% de los casos, mientras que la cirugía por ultrasonido focalizado ha registrado mejoras de aproximadamente el 50%.
A pesar de su potencial terapéutico, estas intervenciones no están exentas de efectos secundarios indeseables. Ciertos agentes farmacológicos, como los moduladores selectivos del receptor de la progesterona, pueden provocar complicaciones graves, incluido el daño hepático, por lo que es necesario vigilar periódicamente los niveles de las enzimas hepáticas durante todo el tratamiento(39). Además, las ramificaciones a largo plazo de estas terapias sobre la fertilidad siguen sin aclararse adecuadamente, por lo que es necesario considerarlas meticulosamente antes de recomendarlas.
La presencia de afecciones concomitantes puede alterar las posibilidades terapéuticas disponibles. Por ejemplo, los pacientes que padecen anemia como consecuencia de una hemorragia uterina importante pueden beneficiarse de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, que no solo disminuyen el tamaño de los fibromas sino que también ayudan a corregir la anemia(39).
Por el contrario, se han investigado combinaciones terapéuticas menos convencionales, incluida la administración simultánea de vitamina D y galato de epigalocatequina, que han arrojado resultados prometedores en cuanto a la reducción del tamaño del tumor y la mejora de la calidad de vida, sin efectos adversos notables. Esto representa una alternativa viable para los pacientes con comorbilidades que desean evitar los tratamientos más invasivos(39).
El tratamiento de los fibromas uterinos por vías no quirúrgicas exige estrategias personalizadas, teniendo en cuenta los requisitos y circunstancias únicos de cada paciente. Es imperativo lograr un equilibrio entre la eficacia del tratamiento, la seguridad de la intervención y el impacto general en la calidad de vida de la paciente(38).
Avances recientes y futuro del manejo no quirúrgico de los miomas uterinos
En los últimos tiempos, los avances en el ámbito de la medicina han mejorado significativamente las modalidades de tratamiento no quirúrgico para los fibromas uterinos, con un doble enfoque en el desarrollo de nuevos agentes farmacológicos y la optimización de los procedimientos mínimamente invasivos.
Con respecto a los moduladores selectivos del receptor de la progesterona, han demostrado su eficacia para aliviar los síntomas relacionados con los fibromas. Sin embargo, su aplicación se ve limitada por los temores en torno a la posible toxicidad hepática. Al mismo tiempo, se están investigando compuestos alternativos con mecanismos análogos, como el vilaprisán y la telapristona. Además, los antagonistas orales de la hormona liberadora de gonadotropinas, incluidos Relugolix, Elagolix y Lizagolix, han comenzado a evaluarse en ensayos clínicos, lo que arroja resultados preliminares prometedores(40).
En el ámbito de los procedimientos mínimamente invasivos, también se han registrado avances notables. La embolización de la arteria uterina se está consolidando progresivamente como una modalidad de tratamiento segura y eficaz que conserva el útero, lo que está respaldado por un sólido conjunto de datos clínicos.
Además, las metodologías de ablación térmica guiadas por imágenes, como la ecografía guiada por resonancia magnética enfocada y la ablación percutánea por microondas, se han convertido en alternativas prometedoras, aunque requieren más investigación para determinar de manera exhaustiva sus perfiles de eficacia y seguridad(41).
De cara al futuro, los paradigmas terapéuticos parecen estar gravitando hacia la medicina personalizada que tenga en cuenta los perfiles moleculares y genéticos de los pacientes individuales. Este cambio en la metodología clínica tiene como objetivo adaptar los regímenes de tratamiento a variables específicas, como las concentraciones de vitamina D, la existencia de hipertensión o el síndrome metabólico, que pueden influir tanto en el desarrollo de los fibromas como en la respuesta terapéutica a los tratamientos existentes(40).
La integración de la información genómica y del estilo de vida en la formulación del tratamiento puede facilitar una estrategia más precisa y eficaz, lo que podría disminuir la dependencia de las intervenciones quirúrgicas y, al mismo tiempo, mejorar los resultados clínicos(41). Para que estos modelos personalizados pasen a la práctica clínica, será importante fomentar los esfuerzos de colaboración entre los investigadores, los profesionales de la salud y las organizaciones de financiación que respalden el avance y la ejecución de tales innovaciones.
Conclusiones
El tratamiento no invasivo de los miomas uterinos supone una evolución sustancial en el marco terapéutico de este trastorno ginecológico de alta prevalencia. El avance de los tratamientos farmacológicos y las metodologías mínimamente invasivas ha facilitado la diversificación de alternativas terapéuticas más allá de la histerectomía históricamente aceptada, que se ha considerado la intervención definitiva. Este desarrollo es particularmente crucial para los pacientes que buscan conservar su fertilidad, mitigar los riesgos asociados a los procedimientos quirúrgicos extensos o reducir la duración de su recuperación posoperatoria.
Las intervenciones farmacológicas han demostrado su eficacia para aliviar los síntomas y reducir la masa miomatosa. Los agentes terapéuticos, incluidos los agonistas y antagonistas de la GnRH, los moduladores selectivos del receptor de la progesterona y los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel, proporcionan un alivio sintomático, aunque su aplicación prolongada puede verse limitada por reacciones adversas como el hipoestrogenismo o la hepatotoxicidad. En particular, la aparición de compuestos novedosos como el relugolix y la exploración de terapias combinadas que incorporan un tratamiento hormonal en dosis bajas presentan nuevas vías para lograr un tratamiento sostenido de los síntomas con una mayor tolerabilidad.
Por el contrario, los procedimientos mínimamente invasivos, como la embolización de la arteria uterina, la ablación por radiofrecuencia, la miomectomía histeroscópica y la ecografía focalizada de alta intensidad, han demostrado su eficacia, caracterizándose por perfiles de seguridad favorables y niveles elevados de satisfacción de los pacientes. Estas metodologías no solo preservan la estructura uterina, sino que también mejoran la calidad de vida y, en algunos casos, mantienen la capacidad reproductiva, aunque se necesitan más investigaciones para dilucidar sus implicaciones reproductivas a largo plazo.
La determinación del tratamiento más adecuado debe ser personalizada y basarse en una evaluación integral que abarque factores como la edad, las aspiraciones reproductivas, la sintomatología, así como la cantidad, las dimensiones y la localización de los fibromas, además de cualquier afección comórbida relevante. La trayectoria de la práctica médica futura parece orientarse hacia la medicina personalizada, que integre los determinantes moleculares, genéticos y del estilo de vida para mejorar la eficacia terapéutica y disminuir los riesgos asociados.
En resumen, tanto las intervenciones médicas como las mínimamente invasivas representan componentes esenciales en el tratamiento holístico de la miomatosis uterina. Es probable que la selección y la aplicación juiciosas de estos enfoques, basadas en un marco centrado en el paciente, mejoren los resultados clínicos y brinden opciones seguras y eficaces que respondan a las aspiraciones reproductivas y de calidad de vida de cada mujer individual.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.