Actualización en el manejo y tratamiento de la neuropatía compresiva del nervio interóseo posterior en la arcada de Fröhse
Autor principal: Néstor Gran Ubeira
Vol. XV; nº 16; 855
Actualization in the managment and treatment of posterior interosseous nerve entrapment at the arcade of Fröhse
Fecha de recepción: 15/07/2020
Fecha de aceptación: 06/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 855
Autores:
Néstor Gran Ubeira1, Miguel Ruiz Frontera2, Beatriz Redondo Trasobares2, Jorge Rafael Calvo Tapies2, María Rasal Balleste3, Marta Miñana Barrios1, Berta Jiménez Salas4
1 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra, España)
2 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
3 Enfermera de quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
4 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge (Huesca, España)
RESUMEN
El nervio interóseo posterior (NIOP) es una rama del nervio radial que se origina a nivel distal a la articulación del codo. Gira alrededor de la cabeza radial, pasa a través de la arcada de Fröhse y alcanza la región dorsal del antebrazo. Su compresión produce dolor, debilidad o paresia de los músculos extensores de muñeca y dedos.
La electroneurografía (ENG) es esencial para determinar el lugar exacto de compresión, y la ecografía y resonancia magnética (RM) completan el diagnóstico diferencial descartando causas compresivas secundaria. Sin embargo, la exploración clínica es la herramienta más importante para determinar qué, cuándo y cómo tratarlo.
Con esta revisión bibliográfica pretendemos analizar y resumir las últimas tendencias en el manejo y tratamiento de las neuropatías del NIOP, como la infiltración ecoguiada de corticoides o el mejor abordaje para su liberación quirúrgica.
PALABRAS CLAVE: nervio interóseo posterior, compresión, atrapamiento, arcada de Fröhse
ABSTRACT
Interosseous posterior nerve is a radial nerve branch that usually has its origin distally to the elbow joint. It turns around the radial head, passes through the arcade of Fröhse and reaches the dorsal aspect of the forearm. Its compression causes pain, weakness or paralysis of wrist and fingers extensor muscles.
Electroneurograhpy is essential to find the exact compression site, and ultrasonography or magnetic resonance imaging complete the differential diagnosis by discarding secondary compressive causes. However, clinical exam is the most important tool to determine what, when and how to treat.
With this bibliographic review we try to analyze and summarize the last trends on management and treatment of posterior interosseous nerve neuropathy, as ultrasonography-guided corticosteroid injection or the best approach for its surgical release.
KEYWORDS: posterior interosseous nerve, compression, entrapment, arcade of Fröhse
INTRODUCCIÓN
A la altura del codo, el nervio radial se divide en dos ramas: una superficial sensitiva y otra profunda motora. Esta última se denomina nervio interóseo posterior e inerva fundamentalmente los músculos extensores del carpo y de los dedos. Existen dos cuadros clínicos diferentes que se producen como consecuencia de la compresión del mismo.
En primer lugar el síndrome del túnel radial descrito por Roles y Mandsley en 1972 y que se caracteriza por manifestar únicamente clínica sensitiva: dolor persistente e hipersensibilidad en el territorio inervado por el NIOP, con estudios elecroneurofisiológicos normales. Esta entidad coexiste en ocasiones con el diagnóstico de epicondilitis, ya que la clínica es similar.
En segundo lugar el síndrome del NIOP (o síndrome de la arcada de Fröhse), que es el cuadro que nos ocupa en este estudio. Aunque existen varios posibles lugares de compresión, habitualmente se produce esta bajo la arcada fibrosa de Fröhse. Fue descrito por Agnew en 1893 y consiste en una pérdida de función motora de todos o algunos de los músculos inervados distalmente, en este caso con estudios electroneurofisiológicos alterados.
El tratamiento en fases iniciales debe ser conservador mediante reposo, antiinflamatorios, cinesiterapia, ortesis funcionales, etc; no obstante en algunos casos esto no es suficiente. Con el avance de la ecografía intervencionista, la infiltración córtico-anestésica ecoguiada del NIOP es una técnica que ofrece buenos resultados y que evita en ocasiones la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Si nada de esto es efectivo y la afectación motora es progresiva o persistente, debe realizarse una liberación quirúrgica. Es conveniente revisar todos los posibles puntos de compresión del nervio radial a nivel del antebrazo para garantizar el éxito, y para ello se pueden utilizar diversos abordajes quirúrgicos.
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL ATRAPAMIENTO DEL NIOP
Antes de bifurcarse en la rama superficial sensitiva y el NIOP, el nervio radial da ramas que inervan los músculos braquioradialis (BR) y extensor carpi radialis longus (ECRL). El nivel de bifurcación oscila en un rango de 3cm proximal o distal a la articulación del codo, y el NIOP pasa entre los vientres superficial y profundo del músculo supinator y rodea el cuello del radio para alcanzar el compartimento dorsal del antebrazo.
A lo largo de este trayecto va dando ramas de inervación a los siguientes músculos superficiales: extensor carpi radialis brevis (ECRB), supinator, extensor carpi ulnaris (ECU), extensor digitorum communis (EDC), y profundos: extensor indicis propius (EIP), extensor pollicis longus (EPL), abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis brevis (EPB).
El NIOP termina en una rama sensitiva junto a la membrana interósea y que discurre por el cuarto compartimento extensor, donde recoge la sensibilidad de la cápsula posterior de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana. Esta rama terminal se utiliza como injerto para reparaciones nerviosas, y es resecada en técnicas de denervación de la muñeca dolorosa.
La arcada de Fröhse es la estructura que está implicada en la mayoría de los casos de atrapamiento del NIOP, pudiendo ocurrir esta compresión tanto en su borde proximal como en el distal. Forma parte del vientre superficial del músculo supinator, y su consistencia puede ser membranosa, tendinosa o fibrosa como variantes anatómicas.
El síndrome del NIOP está relacionado con actividad manual intensa y repetitiva, y este atrapamiento puede ser estático (cuando las estructuras adyacentes originan presión sobre el nervio en reposo) o dinámico (cuando la compresión se produce al realizar determinados movimientos como la flexión palmar forzada de la muñeca en pronación). Su atrapamiento puede producirse fundamentalmente en 5 niveles; Gelberman desarrolló el acrónimo FREAS para recordarlos
– F: bandas fibrosas adheridas al nervio que lo cruzan anteriormente
– R: red vascular formada por arterias y venas recurrentes radiales, denominada “arcada de Henry”
– E: borde fibroso del extensor carpi radialis brevis (ECRB)
– A: arcada de Fröhse
– S: borde distal del vientre superficial del músculo supinator
Además de todas estas compresiones anatómicas, existen numerosas posibles causas secundarias de atrapamiento del NIOP, como pueden ser: yatrogenia, traumatismos, tumores, gangliones, bursitis bicipital, artritis reumatoide, artritis séptica, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico clínico es sencillo debido a la afectación motora que produce, y puede acompañarse de dolor a nivel proximal del antebrazo. El déficit motor que afecta a los músculos inervados por el NIOP depende del grado de compresión nerviosa y del tiempo de evolución, que condicionan un espectro variable de la pérdida de función. En cualquier caso, el ECRL es funcionante (la extensión de la muñeca está preservada, en algunas ocasiones con desviación radial de la misma).
Suematsu propuso una clasificación para los cuadros no traumáticos de atrapamiento del NIOP:
– Tipo 1: afectación de dedos trifalángicos + pulgar (ramas recurrente y descendente del NIOP)
– Tipo 2: afectación exclusiva dedos trifalángicos (solo rama recurrente)
– Tipo 3: afectación exclusiva pulgar (solo rama descendente)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
La primera línea de tratamiento debe ser conservadora y sujeta a un control evolutivo estrecho por si no fuera suficiente. Deben instaurarse una terapia antiinflamatoria por vía oral, así como colocar una inmovilización con el codo a 90º de flexión y la muñeca en extensión y supinación. Puede complementarse con un programa cinesiterápico, que consiste fundamentalmente en estiramientos controlados por un fisioterapeuta.
Si no se obtiene mejoría en un plazo aproximado de 6 semanas, debe solicitarse un EMG para valorar la velocidad de conducción nerviosa y detectar el nivel de compresión si lo hubiere. Y en caso de confirmar esta un atrapamiento en la arcada de Fröhse, como ocurre en la mayoría de los síndromes del NIOP, es conveniente solicitar una prueba de imagen (habitualmente RM) para descartar causas compresivas secundarias.
Si la evolución clínica no es satisfactoria y valorando la información de las pruebas solicitadas, debe plantearse ascender de escalón terapéutico para evitar un daño neuromuscular progresivo.
INFILTRACIÓN ECOGUIADA
En los casos refractarios al tratamiento conservador y gracias al desarrollo de las técnicas intervencionistas ecoguiadas, una infiltración puede mejorar la clínica e incluso resolver el cuadro en algunas ocasiones. Además de tratarse de un procedimiento de mínima invasión, una buena respuesta a esta técnica supone un factor de buen pronóstico para una posible liberación quirúrgica posterior.
Material necesario: sonda lineal entre 8-14 MHz, paño, gasas y guantes estériles, funda cubresonda, gel estéril, jeringa de 5cc, aguja de 21-23G, fármacos (habitualmente una dilución de betametasona y mepivacaína al 2%)
El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en extensión completa y en pronación forzada, para visualizar correctamente el paso del nervio entre las dos porciones del músculo supinador corto.
En primer lugar se realiza una examen ecográfico rutinario para localizar el NIOP. Inicialmente se coloca la sonda en el eje corto, tomando como referencia ósea profunda el cuello del radio y como referencia superficial el músculo braquiorradial. Se localiza el músculo supinador en el plano intermedio con sus dos porciones, y entre ambas aparece una estructura puntiforme hiperecogénica, que se corresponde con la sección transversal del NIOP. Una vez localizado se rota el transductor 90º para explorar el nervio también en su eje largo.
Una vez tomadas todas las medidas de asepsia y preparación del campo, se localiza nuevamente el NIOP en su eje corto. Se introduce la aguja desde el lado cubital, con una inclinación de unos 30º y en dirección paralela al transductor. Con control ecográfico constante se aproxima la punta de la aguja al NIOP hasta alcanzar su periferia y sin puncionarlo. Se realiza una aspiración para comprobar que no refluye sangre procedente de algún vaso, y se inyectan 2cc de la mezcla del fármaco (1cc de Betametasona y 1cc de Mepivacaína 2%). Debe visualizarse como se crea un halo en torno al nervio.
Tras realizar el procedimiento, se cubre el lugar de punción con un apósito estéril y se realizan movimientos de flexo-extensión del codo y pronosupinación para favorecer la difusión del fármaco a través del túnel radial. La extremidad deberá mantenerse en reposo relativo, aplicando un vendaje compresivo suave y frío local 3 o 4 veces al día.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Un buen tratamiento quirúrgico debe examinar todos los posibles lugares de compresión, y liberar el NIOP a lo largo de todo su recorrido bajo el túnel radial. Con este propósito se han descrito numerosos abordajes, con diferentes indicaciones y vías anatómicas, que deben elegirse en función del lugar y causa de atrapamiento.
– Abordaje anterolateral (Henry modificado):
Incisión: desde la parte radial del pliegue de flexión del codo, longitudinalmente sobre el borde cubital del BR.
Disección: entre músculo braquial y supinador largo.
Ventajas: permite visualizar el nervio radial en el codo, y es la vía de elección para liberar las compresiones más proximales.
Inconvenientes: no permite examinar la parte más distal del canal radial.
– Abordaje posterior (Thompson):
Incisión: desde el epicóndilo en dirección hacia la estiloides radial.
Disección: entre músculo ERCB y EDC.
Ventajas: permite una buena exposición del trayecto de NIOP a través del supinador, es una buena vía de liberación para compresiones en el tercio medio o distal del túnel radial.
Inconvenientes: no permite un buen acceso a la parte más proximal de la arcada de Fröhse.
– Abordaje posterolateral (Sanders):
Incisión: desde el epicóndilo lateral hacia punto intermedio del antebrazo
Disección: 2 opciones, entre EDC y ECRB/ECRL (más lateral) o entre EDC y ECU (más posterior)
Ventajas: ofrecen la mejor exposición de la arcada de Fröhse; se visualizan los 5 posibles puntos de compresión.
Inconvenientes: es el más laborioso y técnicamente exigente; posibilidad de disestesias por lesión de las ramas distales del NIOP
– Abordaje transbraquiorradial (Lister):
Incisión: directamente sobre el músculo BR en el borde radial del tercio proximal del antebrazo.
Disección: se abren su fascia y sus fibras roma longitudinalmente mediante disección roma hasta localizar el NIOP.
Ventajas: permite liberar los 5 puntos habituales de compresión del NIOP
Inconvenientes: es frecuente la aparición de queloides o problemas con la cicatrización
CONCLUSIONES
Para el manejo de esta patología es imprescindible un conocimiento exquisito de la anatomía del antebrazo. En primer lugar para generar un buen diagnóstico de sospecha, valorando la anamnesis y la afectación de la musculatura inervada por el NIOP. En segundo lugar, para realizar una rigurosa exploración clínica a lo largo del control evolutivo, que será el que determine la conducta terapéutica a seguir. Y por último, no cabe duda de que la liberación quirúrgica debe realizarse con sumo cuidado en la identificación de las estructuras y en la disección anatómica.
La infiltración corticoanestésica ecoguiada del NIOP supone una alternativa terapéutica eficaz en pacientes en los cuales haya fracasado el tratamiento conservador. Es conveniente estar habituado al estudio ecográfico del codo y a las técnicas de intervencionismo para realizar la infiltración con precisión y obtener así los mejores resultados.
La revisión quirúrgica es obligada como último escalón terapéutico, cuando el tratamiento conservador no es capaz de evitar la degeneración progresiva que puede derivar en denervación y atrofias musculares en el peor de los casos. Para liberar completamente el NIOP existen diferentes vías de abordaje, cada una con sus ventajas e inconvenientes, que deberán conocerse para seleccionar la más apropiada para cada caso concreto.
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