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Actualización sobre el diagnóstico y manejo inicial del pénfigo vulgar: una revisión bibliográfica

Actualización sobre el diagnóstico y manejo inicial del pénfigo vulgar: una revisión bibliográfica

Autora principal: Melissa María Chacón Quirós

Vol. XIX; nº 10; 293

Update on the diagnosis and initial management of pemphigus vulgaris: a bibliographic review

Fecha de recepción: 15/04/2024

Fecha de aceptación: 21/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 293

AUTORES:

Dra. Melissa María Chacón Quirósa, Dr. Luis Andrés Obando Bonillab, Dra. Andrea Guerrero Vegac, Dr. José Mauro Quirós Salasd,

CREDENCIALES:

a Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7223-3501

b Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3657-1916

c Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-7698-9830

d Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2857-8185

RESUMEN

Existe un amplio espectro de enfermedades ampollosas, entre las autoinmunes se destaca el pénfigo vulgar. Patología que representa la forma más frecuente y severa de pénfigo, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 50 al 100% en los casos en que no logre un tratamiento oportuno y dirigido. Esta entidad afecta frecuentemente y de manera inicial las mucosas, sobre todo la oral, progresando en algunos casos a compromiso cutáneo. Cursando con manifestaciones producto de la acantólisis epidérmica, como consecuencia de la pérdida de adhesión de queratinocitos por acción de autoanticuerpos circulantes. Típicamente, serán visibles ampollas superficiales y frágiles en las zonas afectadas, sin un prurito significativo. Pese a esto, el diagnóstico clínico no siempre es sencillo, por lo que adicionalmente se deberán tomar en cuenta criterios serológicos, histopatológicos y de inmunofluorescencia. Es por ello que, esta revisión tiene como objetivo recopilar la información más actualizada sobre el diagnóstico y manejo inicial del pénfigo vulgar.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades ampollosas, pénfigo vulgar.

ABSTRACT

There is a wide spectrum of bullous diseases, among the autoimmune ones pemphigus vulgaris stands out. This pathology represents the most frequent and severe form of pemphigus, with mortality rates ranging between 50 to 100% in cases where timely and targeted treatment is not achieved. This entity frequently and initially affects the mucous membranes, especially the oral mucosa, progressing in some cases to skin involvement. Clinical manifestations result from epidermal acantholysis, as a consequence of the loss of keratinocyte adhesion due to the action of circulating autoantibodies. Typically, superficial and fragile blisters will be visible in the affected areas, without significant itching. Despite this, clinical diagnosis is not always simple, therefore serological, histopathological and immunofluorescence criteria must also be taken into account. For this reason, this review aims to compile the most up-to-date information on the diagnosis and initial management of pemphigus vulgaris.

KEYWORDS

Bullous diseases, pemphigus vulgaris.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades ampollosas autoinmunes son un grupo de dermatosis caracterizadas principalmente por la presencia de vesículas o ampollas. (1) Se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos adheridos a los tejidos y, a menudo, circulantes, dirigidos a componentes estructurales de la piel y/o las membranas mucosas. El diagnóstico de este grupo de trastornos consiste en un proceso de varios pasos, del cual el examen con microscopio óptico facilita enormemente su identificación. (2)

El pénfigo vulgar, el pénfigo foliáceo, el pénfigo IgA y el pénfigo paraneoplásico representan el espectro de dermatosis ampollosas autoinmunitarias de la familia del pénfigo. Estas se caracterizan por una morbilidad y mortalidad significativas. (3) En particular, el pénfigo vulgar representa la forma más frecuente y severa de pénfigo. (4) Teniendo en cuenta los riesgos asociados con un diagnóstico tardío o un diagnóstico erróneo y la posibilidad de superposición de las características clínicas, asegurar un adecuado abordaje resulta crucial en el pronóstico del paciente. Es por ello que esta revisión tiene como objetivo recopilar la información más actualizada sobre el diagnóstico y manejo inicial del pénfigo vulgar, bajo la premisa de que la comprensión del tema es crucial para garantizar un adecuado abordaje del paciente.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de la bibliografía mediante las bases de datos PubMed y Scientific Electronic Library Online (SciELO). En estas se introdujeron los siguientes términos en los motores de búsqueda: “enfermedades ampollosas”, “dermatosis bulosas” y “pénfigo vulgar”. Se excluyeron de la inclusión en el presente artículo, todas aquellas fuentes publicadas antes del año 2019, con el fin de utilizar la información más actualizada. El resultante cuerpo bibliográfico utilizado que cumplió con los criterios indicados, fue de 14 artículos.

DISCUSIÓN

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología básica del pénfigo vulgar consiste en la inhibición de la función adhesiva de las desmogleínas por autoanticuerpos, lo que conduce a la formación de ampollas. Estos anticuerpos están primordialmente dirigidos a los antígenos de las desmogleínas 1 (Dsg1) y 3 (Dsg3), las cuales son parte integral de los desmosomas responsables de la adhesión intercelular del epitelio escamoso estratificado. (4) Esto lleva a la pérdida de la adhesión entre queratinocitos, un proceso conocido como acantólisis, resultando de esta manera en la formación de ampollas. (5) La contribución genética a la patogénesis del pénfigo vulgar está dada por la asociación con otras enfermedades autoinmunes; se ha demostrado la relación con la enfermedad tiroidea autoinmune, la diabetes tipo I, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Aunque también podrían ser necesarios factores ambientales para iniciar y perpetuar el proceso de la enfermedad. Así, se han implicado en la enfermedad fármacos, infecciones virales (como el herpes simple), agentes físicos, alérgenos de contacto, vacunas, factores dietéticos y factores estresantes psicológicos. (5, 6)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La enfermedad se manifiesta frecuentemente de manera inicial con compromiso de la mucosa oral, con ampollas superficiales y flácidas que se rompen fácilmente. Por lo que posteriormente progresan a erosiones muy dolorosas que dificultan la ingesta de alimentos. (7) Los sitios más comúnmente afectados son la mucosa bucal, lengua, paladar y labio inferior; es decir, localizándose con mayor frecuencia en áreas sometidas a fricción. Aunque, el compromiso de la mucosa oral no es exclusivo, también se pueden desarrollar úlceras en la mucosa de los ojos, la nariz, la faringe, la laringe, el esófago y la mucosa genital. (5)

En la mayoría de pacientes el cuadro progresa hasta desarrollar lesiones en piel durante las próximas semanas o meses, las cuales por lo general no cursan con prurito (8, 9) Sin embargo, existen variantes clínicas, estas incluyen enfermedad solo de las mucosas (que se correlaciona con autoanticuerpos anti-Dsg3 circulantes), enfermedad solo cutánea (por anticuerpos anti-Dsg1 predominantemente) o, más frecuentemente, afectación mucocutánea (presencia de anticuerpos anti-Dsg1 y anti-Dsg3). (7, 10)

En pacientes que progresan a tener compromiso en piel, la parte superior del torso se ve generalmente afectada con una distribución en forma de chal o seborreica. De esta manera, las lesiones son más densas en la parte superior central del tórax y la espalda en forma de «V». (8) Las lesiones cutáneas se pueden observar en cualquier localización, pero existe predilección por el tronco, las ingles, las axilas, el cuero cabelludo y la cara; las palmas de las manos y las plantas de los pies suelen estar libres. Estas erosiones quedan cubiertas por costras, sin tendencia a cicatrizar pero  que pueden presentar cambios en la pigmentación. (7)

DIAGNÓSTICO

La presencia de lesiones orales exclusivas en un inicio aumenta las posibilidades de diagnosticar erróneamente la enfermedad como otra afección, planteando dificultades diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. (11). Hallazgos en cavidad oral como ampollas hemorrágicas o úlceras superficiales irregulares, con cubierta superficial blanquecina, ampollas colapsadas y ampollas que se rompen rápidamente principalmente en los sitios de la mucosa bucal, paladar, lengua y labios son consistentes con el diagnóstico. (5) Por ello, profesionales como dentistas, maxilofaciales u otorrinolaringólogos deben tener un alto índice de sospecha ante un paciente que se presente con lesiones como las descritas.

Esta enfermedad presenta un característico signo de Nikolsky que es la capacidad de inducir el desprendimiento de la epidermis como consecuencia de ejercer presión oblicua con un dedo sobre la piel afectada, perilesional o normal. (11) Las ampollas también pueden extenderse mediante presión vertical sobre una ampolla intacta, lo que se denomina signo de Asboe-Hansen o signo de Nikolsky II. Estos signos traducen acantólisis o pérdida de adhesión celular, aunque no son específicos de pénfigo vulgar; pueden estar presentes en otras formas de pénfigo y en la necrólisis epidérmica tóxica. (4)

Sin embargo, el diagnóstico puede no ser fácil de realizar basándose únicamente en las características clínicas. (5) Por lo tanto, el diagnóstico se realiza utilizando 4 criterios: 1) el cuadro clínico general, incluidos los antecedentes del paciente y el examen físico; 2) la histopatología; 3) la microscopía de inmunofluorescencia directa positiva, generalmente realizada en la piel perilesional; y 4) la detección serológica de autoanticuerpos contra los antígenos epiteliales involucrados mediante inmunofluorescencia indirecta o por prueba de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). (7, 9)

CLASIFICACIÓN

Para su clasificación la puntuación del índice de área y enfermedad del pénfigo o “PDAI” por sus siglas en inglés resulta fundamental. Esta evalúa la gravedad según la ubicación anatómica de las ampollas (ya sea en piel o mucosas) y la cantidad de daño. (3) El pénfigo vulgar se clasificará como leve en aquellos casos que comprometa una superficie corporal < 5%, con lesiones orales que no limiten la ingesta de alimentos o requieran el uso de analgésicos y que además tengan una puntuación de PDAI ≤ 15. Será moderado o severo cuando exista compromiso de múltiples mucosas, no solo la oral, presente múltiples lesiones orales, curse con disfagia o pérdida de peso, sean lesiones que causen dolor significativo y que estas abarquen > 5% de superficie corporal. La principal diferencia para clasificar el cuadro en moderado o severo lo hará la puntuación PDAI, la cual será > 15 pero ≤ 45 en casos moderados y > 45 en casos severos. (9, 12)

TRATAMIENTO

El manejo inicial de las manifestaciones extensas de la enfermedad suelen requerir hospitalización en un servicio de dermatología. Esto se debe continuar hasta que se logre el control clínico de la erupción ampollosa. (9) De no tratarse, esta afección puede ser fatal con una tasa de mortalidad que oscila entre el 50% y el 100% debido a la extensa afectación de la piel, la pérdida de la función de barrera epidérmica que conduce a un desequilibrio electrolítico o sobreinfecciones cutáneas y sistémicas secundarias. Por ello, un estrecho seguimiento del paciente así como terapias de apoyo en caso de complicaciones son de vital importancia en el abordaje de estos pacientes. (11)

Para casos clasificados como leves, se recomienda de primera línea el uso de corticoesteroides sistémicos como prednisona a 0.5-1.0 mg/kg/día con o sin azatioprina a 2.0 mg/kg/día. Otra opción es el uso de dos infusiones de 1g de rituximab (cada una separadas entre sí por 2 semanas) con o sin asociación de prednisona a 0.5mg/kg/día, disminuyendo progresivamente la dosis con el fin de suspender la terapia con el corticosteroide luego de 3-4 meses (3, 9, 13, 14) En casos moderados o severos se recomienda el uso de prednisona oral a 1-1.5 mg/kg/día en monoterapia o también en asociación con un fármaco inmunosupresor como agente ahorrador de corticosteroides (azatioprina a 1-2.5 mg/kg/día o micofenolato de mofetilo a 2g/día o micofenolato de sodio a 1,440 mg/día). Otra opción en estos casos es el uso de dos infusiones de 1g de rituximab (cada una aplicada con 2 semanas de diferencia), en asociación con corticoesteroides sistémicos como prednisona a 1mg/kg/día con disminución progresiva de la dosis con el fin de suspender la terapia a los 6 meses de haberla iniciado. (3, 9, 13)

Una vez empleados estos esquemas, se le debe dar seguimiento al paciente con el fin de verificar el control clínico de la enfermedad (verificando de esta manera la disminución en extensión y número de lesiones mucosas, mucocutáneas o cutáneas). Así como vigilar la aparición de alguna reacción adversa relacionada al tratamiento, principalmente en relación al uso de esteroides. (9) Una consideración final es que los pacientes no pueden recibir vacunas vivas si son tratados con rituximab u otros inmunosupresores adyuvantes. (3)

CONCLUSIÓN

El pénfigo vulgar es una patología severa dentro del espectro de las enfermedades ampollosas autoinmunes, con compromiso primordial de mucosas y en algunos casos también de la piel. En ocasiones el diagnóstico clínico no resulta tan sencillo, por lo que será necesario tomar en cuenta otros criterios. Por la severidad de la patología, se debe delinear un diagnóstico oportuno y un plan de tratamiento dirigido para priorizar la calidad de vida de los pacientes, esto enfocado a acelerar la remisión, minimizar los brotes, la hospitalización y la morbilidad asociada con los agentes terapéuticos.

BIBLIOGRAFÍA

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