Actualización sobre la presentación de las úlceras genitales
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 870
Update on presentation of genital ulcers
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 15/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 870
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: La mayoría de las úlceras genitales son un síntoma clave de enfermedad de transmisión sexual (ETS), si bien, existen otras enfermedades no infecciosas que también pueden ser la causa de estas lesiones. A nivel global, la principal causa de úlceras genitales es la infección por virus herpes simple, seguido de la sífilis. Podemos dividir este cuadro en dos grandes grupos: úlceras genitales de etiología infecciosa y las de etiología no infecciosa. Durante la primera consulta de un paciente con úlceras genitales, se debe evaluar a las personas para detectar la presencia de una enfermedad de transmisión sexual (ETS). En pacientes con úlceras genitales, la evaluación clínica es importante para guiar el enfoque hacia el diagnóstico y la terapia empírica.
Palabras clave: úlceras genitales, enfermedad de transmisión sexual, enfermedad venérea.
Abstract: Most genital ulcers are a key symptom of a sexually transmitted disease (STD), although there are other non-infectious diseases that can also be the cause of these lesions. Globally, the main cause of genital ulcers is herpes simplex virus infection, followed by syphilis. We can divide this picture into two large groups: genital ulcers of infectious etiology and those of non-infectious etiology. During the first visit of a patient with genital ulcers, people should be screened for the presence of a sexually transmitted disease (STD). In patients with genital ulcers, clinical evaluation is important to guide the approach toward diagnosis and empiric therapy.
Keywords: genital ulcers, sexually transmitted infection, venereal disease.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La mayoría de las úlceras genitales son un síntoma clave de enfermedad de transmisión sexual (ETS), si bien, existen otras enfermedades no infecciosas que también pueden ser la causa de estas lesiones.
A nivel global, la principal causa de úlceras genitales es la infección por virus herpes simple, seguido de la sífilis. También se han informado brotes de linfogranuloma venéreo (LGV), principalmente en poblaciones de hombres que practican sexo con hombres (1).
Resulta de vital importancia el adecuado diagnóstico de la causa de la úlcera para establecer tratamiento precoz y así, evitar contagios en caso de causa infecciosa.
Etiología
Como ya hemos nombrado, podemos dividir este cuadro en dos grandes grupos: úlceras genitales de etiología infecciosa y las de etiología no infecciosa.
Dentro del grupo de úlceras genitales de causa infecciosa podemos incluir el subgrupo de úlceras asociadas a infecciones de transmisión sexual (1):
– Virus del herpes simple tipos I y II (HSV-1 y HSV-2)
– Treponema pallidum (el agente causal de la sífilis)
– Chlamydia trachomatis serovariedades L1-3 (los agentes causantes del linfogranuloma venéreo (LGV))
– Haemophilus ducreyi (el agente causante del chancroide)
– Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis (el agente causante del granuloma inguinal; también conocido como «donovanosis»).
– En ocasiones, la infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (2) así como la infección por virus de Ebstein-Barr (VEB) pueden presentarse con úlceras genitales.
Existen también las úlceras genitales de causa infecciosa sin transmisión sexual, que, aun ocurriendo en raras ocasiones, se ha informado de estas lesiones por tuberculosis, amebiasis y leishmaniasis y más recientemente por viruela del mono (parece que la transmisión puede ocurrir a través del contacto cercano durante la actividad sexual) (3).
Una entidad muy particular es la úlcera de Lipschütz o también llamada úlcera genital aguda no adquirida sexualmente. Consiste en una afección rara de la piel de la vulva que se cree que es una respuesta inmunitaria a una infección vírica reciente (con más frecuencia por VEB, pero también descrita por citomegalovirus, micoplasma, y enfermedad de Lyme) (4) aunque se desconoce la etiología exacta. Esta condición ocurre con mayor frecuencia en niñas adolescentes y mujeres jóvenes habitualmente sexualmente inactivas. Los pacientes pueden presentar una o múltiples úlceras, que con frecuencia son bilaterales y suelen ser dolorosas. Además, con frecuencia informan síntomas prodrómicos, como fiebre, malestar general, amigdalitis, linfadenopatía y aumento de los niveles de enzimas hepáticas.
Por otra parte, encontramos el grupo de úlceras de causa no infecciosa, en éste, las etiologías incluyen reacciones adversas a medicamentos, síndrome de Behçet, neoplasias, enfermedad de Crohn y traumatismos (5).
Consulta inicial
Durante la primera consulta de un paciente con úlceras genitales, se debe evaluar a las personas para detectar la presencia de una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Estas infecciones son la causa más común de enfermedad de úlcera genital y pueden transmitirse a otras personas. Además, las úlceras genitales aumentan el riesgo de contraer el VIH al suponer una interrupción en la solución de continuidad de la barrera cutánea, facilitando la entrada de otros virus e infecciones.
La evaluación inicial debe incluir:
– Una anamnesis cuidadosa (incluyendo historia sexual y de viajes).
– Una exploración física para determinar las características de la úlcera (una o varias, dura o blanda, aspecto de los bordes y de la base, etc.)
– Pruebas de diagnóstico, tanto exudados locales de la base de la úlcera como serológicas.
El tratamiento empírico a menudo se inicia en función de la historia clínica y el examen físico, ya que los resultados de las pruebas a menudo no están disponibles de inmediato y/o algunos ensayos tienen baja sensibilidad.
Algunos pacientes tendrán una evaluación negativa y/o no responderán a la terapia empírica. Para tales pacientes, puede ser necesaria la obtención de los resultados microbiológicos para instaurar un tratamiento adecuado.
Sintomatología
En pacientes con úlceras genitales, la evaluación clínica es importante para guiar el enfoque hacia el diagnóstico y la terapia empírica.
Durante la anamnesis, es importante evaluar los comportamientos sexuales de riesgo, lugar de residencia o viajes (o sus contactos sexuales), cualquier antecedente de toma de nuevos medicamentos (ya sea aplicados por vía sistémica o tópica) y la información. con respecto a los signos y síntomas clínicos pertinentes (p. ej., el número de lesiones, si las lesiones son dolorosas, la presencia de linfadenopatía, síntomas constitucionales). La historia sexual puede ayudar a dictar el tipo de prueba diagnóstica que se debe realizar, así como la necesidad/elección del agente para la terapia empírica.
Se debe obtener un historial sexual completo de cualquier paciente que presente una úlcera genital, ésta deberá incluir las siguientes preguntas:
– Cualquier exposición sexual reciente (en los últimos 3 meses) con una pareja con una ETS diagnosticada.
– Género de los contactos sexuales (hombres, mujeres o ambos).
– Número de contactos sexuales en el último mes y los últimos seis meses.
– Uso de protección de barrera (adecuada o inadecuada).
– Tipos de relación sexual (oral, genital, rectal).
– Momento del contacto sexual con respecto al inicio de los síntomas (para evaluar el período de incubación potencial)
– Antecedentes de otras ITS y pruebas previas de VIH.
– Uso de drogas y/o consumo excesivo de alcohol que están asociados con un aumento de las conductas sexuales de alto riesgo.
– Ubicación geográfica del contacto sexual, la evaluación de un paciente con úlceras genitales debe incluir un historial completo de viajes, incluidas preguntas sobre la actividad sexual con nuevas parejas y la participación en el turismo sexual ya que la prevalencia de ciertos microorganismos y sus resistencias varían mucho según la región del mundo. Por ejemplo, el LGV es más frecuente en África, India, Sudeste asiático y Caribe (6); el cancroide se ha considerado una causa importante de enfermedad de úlcera genital en muchos países de África, Asia, América Latina y el Caribe (7); el granuloma inguinale, una infección poco común, ha sido descrita en partes de India, Sudáfrica y América del Sur (8).
Con respecto al inicio reciente de la toma de algún fármaco, se debe preguntar a los pacientes ya que las reacciones a los medicamentos, sistémica o localmente pueden causar úlceras genitales como efecto adverso inesperado.
Las manifestaciones clínicas de las úlceras genitales son variables, pero existen ciertos signos y síntomas característicos asociados con etiologías específicas que facilitan un pimer diagnóstico rápido, sin necesidad de espera de resultados microbiológicos para iniciar tratamienot empírico. Por ejemplo:
- Úlcera indolora versus dolorosa: al formular un diagnóstico diferencial, es útil saber si una úlcera es indolora o dolorosa. Las úlceras asociadas con sífilis, LGV y granuloma inguinal suelen ser indoloras, mientras que las úlceras dolorosas tienden a ser más típicas de HSV y chancroide.
- Síntomas urinarios (9): las úlceras genitales se pueden asociar con disuria, y en algunas ocasiones y si se obvia la exploración física, la úlcera puede pasar desapercibida y sospechar únicamente infección de orina. Si bien, la disuria como síntoma guía, puede estar causada por la ubicación anatómica de una úlcera genital, y el dolor al orinar puede ser el síntoma principal en una mujer con una lesión labial o uretral ulcerativa, o en un hombre con una úlcera en el meato uretral o en el glande.La disuria también puede sugerir un diagnóstico concurrente de una uretritis de transmisión sexual (como por ejemplo, uretritis por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae). La presencia de retención urinaria sería fuertemente sugestiva de una infección por HSV complicada con el desarrollo de radiculitis sacra.
- Síntomas constitucionales: los síntomas constitucionales pueden asociarse a HSV, sífilis secundaria y LGV.
- Frecuencia de los episodios: un historial de úlceras recurrentes sugeriría una infección por HSV. Sin embargo, si las pruebas diagnósticas no respaldan esta sospecha, un antecedente de úlceras recurrentes también puede sugerir etiologías menos comunes, como el síndrome autoinmune de Behçet o la erupción medicamentosa fija.
Si bien la anamnesis exhaustiva nos aporta información muy relevante sobre el posible agente etiológico, el examen físico proporciona otras pistas clave para el diagnóstico. Sin embargo, al igual que con la historia clínica, se deben realizar pruebas de diagnóstico para respaldar/confirmar el diagnóstico. Durante el examen físico, deberemos prestar atención a dos elementos: el aspecto de la úlcera y la presencia o no de adenopatías acompañantes.
En primer lugar, la apariencia de las úlceras. Deberemos reseñar el número de lesiones, así como su apariencia. Por ejemplo, la infección por HSV o H. ducreyi (chancroide) generalmente se presenta como úlceras múltiples, mientras que la sífilis generalmente se presenta como una lesión única (chancro sifilítico).
Aquí se enumeran las características y la descripción clásica de las úlceras genitales por ETS más frecuentes:
– Las lesiones herpéticas clásicamente comienzan como una o más vesículas agrupadas o arracimadas sobre una base eritematosa. Estas vesículas se abren posteriormente, dando lugar a ulceraciones poco profundas. En áreas debajo del prepucio o alrededor de los labios y el recto, las vesículas a menudo se rompen antes de que se noten. Ocasionalmente se pueden observar manifestaciones atípicas como lesiones pustulosas. En pacientes severamente inmunodeprimidos, como aquellos con VIH no tratados, pueden desarrollarse lesiones crónicas y formar grandes erosiones costrosas.
– El chancro sifilítico es clásicamente una úlcera única, indurada, bien delimitada e indolora (10).
– El LGV a menudo comienza como una pápula única o una úlcera superficial.
– Las úlceras asociadas con el chancroide comienzan como pápulas que luego se ulceran. Las úlceras son característicamente profundas e irregulares con una base purulenta de color gris amarillento y un borde socavado y violáceo.
– El granuloma inguinal puede presentarse como una o más lesiones nodulares que se ulceran. Las úlceras, que crecen lentamente, a menudo son friables y tienen márgenes elevados y enrollados. Pueden producirse lesiones «en beso» por autoinoculación en la piel adyacente.
En segundo lugar, debemos estudiar la presencia de adenopatías acompañantes. La adenopatía inguinal se observa comúnmente en pacientes con causas infecciosas de úlceras genitales.
– Es frecuente la aparición de adenopatías inguinales en las infecciones por HSV, chancroide y LGV.
– Los ganglios indoloros y duros o elásticos se ven a menudo en la sífilis primaria tardía.
– En el caso de chancroide o LGV, se puede producir esteras o supuración de los ganglios linfáticos, o el desarrollo de un «bubón» (ganglios linfáticos inguinales dolorosos unilaterales)..
– La linfadenopatía es menos común con el granuloma inguinal, aunque las lesiones nodulares pueden aparecer como seudobubones.
– La linfadenopatía inguinal, cervical y/o axilar significativa también puede generar preocupación por una infección por VIH concomitante.
Una vez llevado a cabo el estudio visual exhaustivo de la/las lesiones, deberemos proceder a la toma de muestras microbiológicas que confirmen el diagnóstico de sospecha. Sin embargo, es muy habitual en la práctica clínica diaria, que, tras un diagnóstico de sospecha firme, se inicie tratamiento empírico con dos objetivos principales: el alivio de la sintomatología presentada y la disminución de riesgo de contagio a otras parejas sexuales.
Conclusiones
Las úlceras genitales han sido clásicamente, sinónimo de enfermedad venérea. Si bien es cierto que existen otras etiologías (autoinmunes, reacciones adversas a fármacos, etc.), la causa infecciosa siempre será la prevalente.
Hoy en día, la causa más frecuente de úlcera genital, es, en todo el mundo, el virus del herpes simple, suponiendo hasta un 90% de los diagnósticos ante este hallazgo.
Otras enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, el linfogranuloma venéreo, el chancroide, o la donovanosis siguen, muy de lejos, en frecuencia, a la infección por virus del herpes simple.
Las características clínicas han sido ampliamente estudiadas desde los médicos clásicos, pudiendo establecer diagnósticos de muy alta sospecha únicamente con la exploración física y la anamnesis clínica, lo que permite un inicio precoz de tratamiento empírico hasta la recepción de los resultados de estudios microbiológicos.
Bibliografía
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