Plan de cuidados de enfermería para un paciente con Diarrea
Autor principal: Ignacio Quintana Machín
Vol. XVIII; nº 16; 871
Nursing care plan for a patient with Diarrhea
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 15/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 871
Autores
Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Resumen
Paciente que acude a nuestro servicio de urgencias por presentar diarrea y nauseas de varios días de evolución. Lo primero que se hace es realizar el triaje donde se le toman las constantes y se le pregunta que es lo que le ocurre. Una vez realizado y queda un box de valoración libre se le pasa y es vista por el médico que decide realizar una analítica de sangre un electrocardiograma y una radiografía de abdomen. Se le canaliza una vía venosa y se le pone sueroterapia para hidratar a la paciente posteriormente con los resultados de la analítica se decide pasar a la paciente a sala de observación para ver la evolución.
Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, enfermería, Diarrea, Deshidratación.
Abstract
Patient who comes to our emergency department with diarrhea and nausea of several days of evolution. The first thing that is done is to carry out the triage where the constants are taken and they are asked what is happening to them. Once done and there is a free evaluation box, it is passed and seen by the doctor who decides to carry out a blood test, an electrocardiogram and an abdominal X-ray. A venous line is channeled and fluid therapy is given to hydrate the patient. Later, with the results of the analysis, it is decided to move the patient to the observation room to see the evolution.
Keywords: NANDA, NOC, NIC, Nursing, diarrhea, dehydration.
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual
Mujer de 75 años que acude a urgencias por presentar diarrea y náuseas desde hace 5 días y no tolerar la ingesta oral. No presenta fiebre. Niega haber viajado al extranjero ni consumo de alimentos en mal estado. Las características de las heces son líquidas, con algo de sangre y presencia de moco. Niega haber tomado alimentos en mal estado, antibióticos y viajes al extranjero
Antecedentes personales
Datos Clínicos: FA paroxístima. Espondiloartritis anquilosante. Criterios ASAS 2009 de espondiloartritis por informe de RM de sacroileítis +PCR. Osteoporosis con fracturas Artrosis. Discopatía cervical. Escoliosis grado II -Déficit de B12. Hipotiroidismo HTA, DLP
Intervenciones quirúrgicas: Cesárea.
Medicación Actual: dilutol 10MG 0.5 cada 24 Horas; apocard 100MG 2 cada 1 Día; orifdal 1MG 1.0 cada 24 Horas; omeprazol 20MG 2 cada 1 Día; eutirox 25MCG 1.0 cada 24 Horas; alendronico ácido 70MG 1.0
cada 7 días; atorvastatina 20MG 1 cada 1 Día; emconcor cor 2,5MG 1 cada 1 Día; mirtazapina 30MG 1
cada 1 Día; eliquis 5MG 2 cada 1 Día; pazital 37,5/325MG 1.0 cada 8 Horas; naproxeno 500MG 1.0 cada 24 Horas; mastical D 500MG/ 800UI 1.0 cada 24 Horas.
Exploración general
La paciente está consciente y orientada. Eupneica en reposo. Presenta tonos rítmicos y sin soplos en la auscultación cardíaca. En la exploración abdominal presenta abdomen blando, depresible y doloroso a nivel del mesogastrio. No presenta peritonismo. Los ruidos intestinales están aumentados.
Con respecto a las extremidades inferiores los pulsos pedios están conservados y simétricos y no presenta edemas.
Las constantes a la llegada del paciente son tensión arterial de 79/49 mmHg, frecuencia cardiaca 64 pm, temperatura de 36,60 ºC y saturación de oxigeno 97%.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea: Lipasa en suero: 28.0 U/L ; GOT (AST) en suero: 23.0 U/L ; GPT (ALT) en suero: 17.0 U/L ; GGT en suero: 9.0 U/L; Sodio en sangre (gasometría): 139.0 meq/L ; pCO2: 53.3* mm Hg ; Lactato en sangre (gasometría): 1.7 mmol/L ; Potasio en sangre (gasometría): 3.4* meq/L ; Cloruro en sangre (gasometría): 102.0 meq/L ; Glucosa en sangre (gasometría): 69.0* mg/dL ; Bicarbonato: 30.3* mEq/L ; pH:
7.364 ; Neutrófilos #: 9.9* 10^3/µL ; Leucocitos: 13.3* 10^3/µL ; Hemoglobina: 11.7* g/dL ; Volumen Corpuscular Medio: 76.1* fL ; Plaquetas: 506.0* 10^3/µL ; Procalcitonina (PCT): 2.419 ng/mL ; PCR (Proteína C reactiva) alta sensibilidad: 4.62 mg/dL ; Urea en suero: 32.9 mg/dL ; Bilirrubina Directa en suero:
0.09 mg/dL ; Magnesio en suero: 1.63* mg/dL ; Calcio en suero: 7.1* mg/dL ; Creatinina en suero: 0.89 mg/dL ; Fósforo en suero: 3.08 mg/dL ; Bilirrubina Total en suero: 0.38 mg/dL
Evolución
Diarrea aguda con productos patológicos (sangre y moco) de 15 días de evolución con intolerancia oral. Analíticamente no empeoramiento de función renal, sí marcadores de infección elevados. Antecedente de diarrea por C. jejuni hace 3 años.
Ingreso para control del dolor, fluidoterapia iv e inicio atb empírico consultando en guías PROA.
Al llegar a urgencias al paciente se le canaliza una vía venosa periférica del calibre 20 según el protocolo del centro hospitalario, se le extrae una analítica de sangre con bioquímica, hematimetría, coagulación y gasometría y por último se le realiza un electrocardiograma. Una vez realizado todo esto se le coloca un suero salino para hidratar al paciente y se administra primperan para intentar controlar las náuseas.
Una vez visto los resultados de las pruebas ordenas por el medico se decide pasar a la paciente a la sala de observación para mantenerla hidratada y controlar la evolución de la paciente.
Valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson
Necesidad 1: Respirar normalmente
El paciente no presenta ninguna alteración de la respiración.
Necesidad 2: comer y beber
Alterada ya que no tolera consumir oralmente alimentos ya que presenta náuseas y vómitos.
Necesidad 3: Eliminación
Alterada ya que presenta diarreas.
Necesidad 4: Moverse
El paciente no tiene ninguna dificultad para caminar.
Necesidad 5: Reposo/Sueño
El paciente descansa correctamente durante las noches.
Necesidad 6: Vestirse
El paciente es totalmente autónomo para vestirse.
Necesidad 7: Temperatura
El paciente presenta una termorregulación eficaz.
Necesidad 8: Higiene/Piel
El paciente acude limpio y aseado y sin heridas en la piel.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
El paciente es capaz de evitar los peligros de su entorno.
Necesidad 10: Comunicación
El paciente es capaz de expresarse sin problemas.
Necesidad 11: Creencias/Valores
El paciente no manifiesta ningún problema.
Necesidad 12: Trabajar/realizarse
El paciente se mantiene activo.
Necesidad 13: Recrearse
El paciente es tiene actividades recreativas necesarias.
Necesidad 14: Aprender
El paciente no conoce la causa por la que tiene las náuseas pero está dispuesta a aprender.
Plan de cuidados. NANDA, NOC y NIC
NANDA Diarrea (00013)
Código: 00013
Edición: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017,2020 Nivel de evidencia: 3,1 Diagnóstico: Diarrea.
Definición: Evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias. Foco Diagnóstico: diarrea
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 2 Función gastrointestinal Necesidad: 3 Eliminación
Patrón: 3 Eliminación.
NOC Continencia intestinal (0500) Código: 0500
Edición: 1ª edición 1997; revisado 2004, 2008
Resultado: Continencia intestinal.
Definición: Control de la eliminación de heces procedentes del intestino. Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: F Eliminación.
Indicadores:
• Mantiene el control de la eliminación de heces (50002)
• Diarrea (50004)
• Identificación esfinteriana funcional (50007)
• Responde a la urgencia de manera oportuna (50009)
• Llega al baño con facilidad y de forma independiente antes de la defecación (50012)
• Infiere una cantidad de líquidos adecuada (50013)
NIC Manejo de la diarrea (0460) Código: 0460
Edición: 1ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004. Intervención: Manejo de la diarrea
Definición: Tratamiento alivio de la diarrea. Dominio: 1 Fisiológico: Básico
Clase: B Control de la eliminación.
Actividades.
• Determinar la historia de la diarrea.
• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Evaluar el perfil de la medicación pos si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.
• Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos.
• Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
• Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
• Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibra de forma gradual.
• Enseñar al paciente a eliminar los alimentos flatulentos o picantes de la dieta.
• Sugerir una prueba de eliminar los alimentos que contengan lactosa.
• Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o
contribuir a la existencia de la diarrea.
• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
• Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
• Observar la turgencia de la piel con regularidad.
• Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
• Medir la producción de diarrea/defecación.
• Pesar regularmente al paciente.
• Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
• Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea.
• Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en proteínas y alto valor calórico, según corresponda.
• Enseñar a evitar los laxantes.
• Enseñar al paciente/familiares a llevar un diario de comidas.
• Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, según corresponda.
• Ayudar al paciente a practicar técnicas de disminución del estrés.
• Vigilar la preparación segura de los alimentos.
• Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dita líquida).
NANDA Déficit de volumen de líquidos (0027) Código: 00027
Edición: Aprobado: 1978 Revisado 1996, 2017, 2020 Nivel de evidencia 2,1. Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidos
Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
Foco Diagnóstico: Volumen de líquidos. Dominio: 2 Nutrición.
Clase: 5 Hidratación. Necesidad: 2 Comer y beber. Patrón: 2 Nutricional-metabólico.
NOC Hidratación (0602)
Código: 0602
Edición: 1ª edición 1997; revisado 2004, 2013 Resultado: Hidratación.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: G Líquidos y electrólitos.
Indicadores:
• Turgencia cutánea (60201)
• Membranas mucosas húmedas (60202)
• Sed (60205)
• Disuria (60211)
• Disminución de la presión arterial (60212)
• Ingesta de líquidos (60215)
• Orina oscura (60219)
• Diarrea (60226)
NIC Terapia intravenosa (i.v.) (4200)
Código: 4200
Edición: 1ª edición 1992; revisado en 2004. Intervención: Terapia intravenosa (i.v.)
Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: N Control de la perfusión tisular.
Actividades.
• Verificar la orden de la terapia i.v.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Realizar una técnica aséptica estricta.
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en el envase.
• Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos)
• Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
• Insertar en el envase el equipo de administración correspondiente.
• Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
• Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación
prescrita.
• Administrar medicamentos i.v., según prescripción, y observar los resultados.
• Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
• Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 horas, según el protocolo del centro.
• Mantener un vendaje oclusivo.
• Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v., según el protocolo del centro.
• Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
• Monitorizar los signos vitales.
• Registrar los ingresos y las pérdidas del modo adecuado.
• Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
• Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.
• Mantener las precauciones universales.
NANDA Náuseas (00134)
Código: 00134
Edición: Aprobado: 1998. Revisado: 2002, 2010, 2017. Nivel de evidencia: 2,1. Diagnóstico: Náuseas
Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
Foco Diagnóstico: náuseas Dominio: 12 Confort.
Clase: 1 Confort físico. Necesidad: 3 Eliminación.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.
NOC Control de náuseas y vómitos (1618) Código: 1618
Edición: 3ª edición 2004; revisado 2018. Resultado: Control de náuseas y vómitos.
Definición: Acciones personales para controlar síntomas y náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud.
Indicadores:
• Reconoce el inicio de náuseas (161801)
• Describe factores causales (161802)
• Reconoce estímulos precipitantes (161803)
• Utiliza medidas preventivas (161805)
• Evita factores causales cuando es posible (161806)
NIC Manejo de medicación (2380) Código: 2380
Edición: 1ª edición 1992; revisado en 1996, 2000 y 2004. Intervención: Manejo de medicación.
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: H Control de fármacos.
Actividades.
• Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si procede.
• Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.
• Revisar con el paciente las estrategias para controlar el régimen de medicación.
• Consultar con otros profesionales sanitarios para minimizar el número y la frecuencia de administración de medicación necesaria para conseguir el efecto terapéutico.
• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
NANDA Conocimientos deficientes Código: 00126
Edición: Aprobado: 1980 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2,3 Diagnóstico: Conocimientos deficientes
Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición. Foco Diagnóstico: Conocimientos
Dominio: 5 Percepción/Cognición
Clase: 4 Cognición
Necesidad: 14 Aprender
Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo
NOC Conocimiento: manejo de enfermedad aguda.
Código: 1844
Edición: 5.ª edición 2013
Resultado: Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad reversible, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud
Clase: GG Conocimiento sobre su condición de salud
Indicadores:
• [184401] Causa y factores contribuyentes ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184402] Curso habitual de la enfermedad ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184403] Beneficios del control de la enfermedad ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184404] Signos y síntomas de la enfermedad ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184405] Signos y síntomas de las complicaciones ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184406] Estrategias para prevenir complicaciones ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184407] Estrategias para evitar exponer a los demás a la enfermedad ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184408] Estrategias para manejar el confort ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184409] Opciones terapéuticas disponibles ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184410] Uso correcto de los medicamentos sin receta ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184411] Uso correcto de la medicación prescrita ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184412] Efectos terapéuticos de la medicación ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184413] Efectos secundarios de la medicación ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184414] Efectos adversos de la medicación ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184415] Posibles interacciones de la medicación ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184416] Régimen terapéutico ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184417] Responsabilidades personales en el régimen terapéutico ESCALA 20 Grado de
información cognitiva que se comprende
• [184418] Importancia del cumplimiento del régimen terapéutico ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184420] Importancia de un descanso adecuado ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184421] Modificaciones de la dieta ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184422] Estrategias para afrontar los efectos adversos de la enfermedad ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
• [184424] Cuándo contactar con un profesional sanitario ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende
Bibliografía
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 15]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 12]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.phpscript=sci_arttext&pid=S0717-95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001
- Galarreta Aperte, Sergio, Martín Gracia, Enferpedia. 1ª edición. España; Panamericana; 2018.