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Manejo de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en paciente mayor

Manejo de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en paciente mayor

Autora principal: Clara Auría Caballero

Vol. XVIII; nº 16; 872

Management of immune thrombocytopenic purpura (ITP) in elderly patients

Fecha de recepción: 06/07/2023

Fecha de aceptación: 16/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 872

Autora:

Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.

La autora del presente manuscrito declara que:

Ha participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

RESUMEN:

Aunque la incidencia de PTI tiende a aumentar con la edad, no existen directrices específicas para pacientes mayores y son escasos los estudios dedicados específicamente a la PTI en los ancianos. La disponibilidad actual de los análogos de trombopoyetina (AR-TPO) supone una buena oportunidad para ofrecer a los pacientes mayores un tratamiento eficaz, sin efectos adversos destacables, que puede mejorar sustancialmente su calidad de vida.

Existe cada vez más literatura que defiende que se puede obtener una respuesta sostenida en el 10-30 % de los casos después de la reducción gradual y la interrupción del tratamiento. Es importante identificar que subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de la reducción gradual y/o la interrupción de los AR-TPO.

palabras clave:

PTI (Púrpura Trombótica Inmune) persistente, análogos de trombopoyetina (AR-TPO), eltrombopag, discontinuación.

ABSTRACT:

Although the incidence of ITP tends to increase with age, there are no specific guidelines for older patients, and studies specifically devoted to ITP in the elderly are few. The current availability of thrombopoietin analogues (TPO-RA) represents a good opportunity to offer older patients an effective treatment, without notable adverse effects, which can substantially improve their quality of life.

There is an increasing body of literature advocating that a sustained response can be obtained in 10-30% of cases after tapering and discontinuation of treatment. It is important to identify which subgroups of patients may benefit from taper and/or discontinuation of TPO-RA.

KEYWORDS: Persistent ITP (Immune Thrombotic Purpura), thrombopoietin analogues (TPO-RA), eltrombopag, discontinuation.

INTRODUCCIÓN:

Presentamos el caso de un paciente mayor con púrpura trombocitopénica inmune (PTI) corticodependiente con estudio de autoinmunidad y medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada.

El paciente se mantiene estable y sin clínica hemorrágica (cifras de plaquetas entre 70 y 90 x109/L) sólo a dosis altas de corticoides. Ante la necesidad de mantener el corticoide a estas dosis, el paciente presenta mala tolerancia.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferentes opciones terapeúticas existentes y el manejo de las mismas tras la primera línea de tratamiento, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, las respuestas y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad.

CASO CLÍNICO:

Presentamos el caso de un paciente de 89 años de edad, con antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata, gammapatía monoclonal IgA Lambda e infección por virus de hepatisis B, anti VHBc POSITIVO, PCR VHB: NEGATIVO.

En febrero del 20221, el paciente acude a Urgencias con petequias generalizadas y trombopenia grave, iniciándose corticoterapia con prednisona a dosis de 1mg/kg, obteniéndose buena respuesta (137 x 109/L).

A los 5 meses, tras la suspensión de tratamiento, el paciente presenta un nuevo episodio. Se amplia estudio, con exámenes de autoinmunidad y medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada. El paciente presenta una buena respuesta a corticoterapia a dosis altas, manteniéndose la cifra plaquetar 90-110 x 109/L plaquetas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Hemograma: Dentro de los parámetros normales a excepción de la trombopenia grave.
  • Bioquímica: Dentro de los parámetros normales.
  • Frotis y CMF de sangre periférica: Sin alteraciones morfológicas ni inmunofenotípicas relevantes.
  • Marcadores tumorales: normales
  • Coombs directo: Negativo.
  • Hormonas tiroideas: TSH: 2.54.T4 libre:0.95.
  • Serologías: VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, Lues: Negativo.
  • Proteinograma: dentro de los parámetros normales.
  • Inmunoglobulinas: normales.
  • de H.Pylori: Negativo.
  • Ecografía abdominal: Hígado, vesícula biliar, vía biliar, páncreas, retroperitoneo superior, grandes vasos retroperitoneales, bazo y riñones morfoecoestructuralmente normales. Vejiga urinaria vacia: no valorable. Hígado y bazo de tamaño y morfoecoestructura normal. Eje mayor esplénico de 8,5 cm
  • Antiplaquetares: 32.6. POSITIVO.
  • Anticuerpos S. antifosfolipídicos: negativos, Ac. lúpico ligeramente positivo. Resto estudio autoinmunidad negativo.

A principios de 2022, el paciente acude nuevamente a Urgencias por trombopenia grave, (4 x 109/L plaquetas) y clínica de diátesis hemorrágica con presencia de petequias generalizadas y melenas.

En ese momento, se decide nuevamente inicio de tratamiento con prednisona a  dosis de 1mg/kg/día y tratamiento con inmunoglobulinas, con buena respuesta. Tras 3 meses de tratamiento el paciente precisaba dosis relativamente altas de prednisona para mantener un recuento de plaquetas adecuado y el paciente presento un episodio de descompensación diabética, requiriendo tratamiento antidiabético adicional.

Estamos por tanto, ante un paciente diagnosticado de PTI persistente ( han pasado 6 meses del diagnóstico inicial), corticodependiente. En ese momento se plantea la 2º línea de tratamiento, teniendo en cuenta que nuestro paciente es mayor con comorbilidades.

Debido a que el paciente prefería un fármaco oral, se inició tratamiento con eltrombopag a dosis de 50 mg/d. Dos semanas después del inicio de la terapia con eltrombopag, su recuento de plaquetas aumentó a 72x 109/L y, durante los siguientes 12 meses, fluctuó entre 59 × 109/L y 88 ×109/L.

Dada la estabilidad plaquetaria, se decide comenzar la reducción del tratamiento. Se redujo gradualmente a 25 mg diarias, y 2 semanas después a 25 mg en días alternos. Con esa dosis, el recuento de plaquetas disminuyó a 30 ×109/L, lo que provocó el regreso a 25 mg en diarios.

En el momento actual, el paciente se mantiene estable con el tratamiento con cifra plaquetar 80-100× 109/L con tratamiento con eltrombopag a dosis de 25 mg/diarios.

Discusión:

Estamos ante un paciente con una PTI corticodependiente, que presenta tanto estudio de autoinmunidad como medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios, a pesar de que no existir evidencia contrastada de la utilidad del empleo nos permite confirmar la sospecha diagnóstica .

Respecto al inicio de la 2º línea de tratamiento, la decisión se debe tomar fundamentalmente en función de la clínica hemorrágica y las preferencias del propio paciente. El objetivo de la misma es conseguir reducir la toxicidad de los tratamientos a largo plazo  y mantener una cifra plaquetar estable.

En pacientes mayores, las guías intenacionales recomiendan los análogos de trombopoyetina (AR-TPO) sobre rituximab y rituximab sobre la esplenectomía. Al comparar los AR-TPO entre ellos, no se recomienda uno sobre el otro, sino que aconsejan la toma de decisiones consensuada entre paciente y facultativo.

Aproximadamente el 20% de los pacientes logran discontinuar el tratamiento, a pesar de que no existen criterios bien establecidos acerca de quiénes son los pacientes candidatos ni sobre la forma de discontinuación. Las recomendaciones de los expertos sobre qué pacientes pueden beneficiarse de ésta se centran en que los pacientes que consiguen una buena respuesta inicial en el menor tiempo posible, presentan una mayor posibilidad de una discontinuación mantenida sin necesidad de más tratamiento.

Se recomienda valorar la disminución de la dosis de AR-TPO si el recuento de plaquetas se mantiene estable (50 × 109/L – 100 × 109/L) y esa respuesta es mantenida durante al menos 6 meses sin tratamientos concomitantes ni eventos hemorrágicos.

No se recomienda el inicio de la discontinuación si se observa un recuento de plaquetas inestable (el recuento de plaquetas cae por debajo de 30 × 109/L o por debajo de 50 × 109/L si también se documenta la aparición de eventos hemorrágicos),  es preciso una dosis máxima de AR-TPO durante un tiempo prolongado para alcanzar recuentos de plaquetas estables, el paciente tiene comorbilidades que afectan la calidad de vida o se están administrando terapias concomitantes.

La bibliografía también aconseja que si los niveles de plaquetas caen por debajo de 30 × 109/L o aparecen eventos hemorrágicos, reintroducir tratamientos farmacológicos a la dosis mínima necesaria para desencadenar una respuesta. Con mayor frecuencia, los medicamentos reintroducidos se basan en el mismo AR-TPO, pero es posible cambiar de eltrombopag a romiplostim o viceversa, con resultados similares.

CONCLUSIÓN:

La PTI refractaria crónica es difícil de tratar, especialmente  en pacientes mayores. El Romiplostim y Eltrombopag ofrecen un mecanismo de acción que se basa en aumentar el recuento de plaquetas al mejorar la producción de plaquetas en la médula ósea a través de la activación de TPO.

El objetivo de la presentación de este caso es valorar en qué pacientes se puede beneficiar de la reducción e incluso suspensión de AR-TPO de manera segura, siendo viable la discontinuación del tratamiento con AR-TPOen pacientes con trombopenia inmune en remisión completa.

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