Revisión sobre el diagnóstico microbiológico y el tratamiento de las úlceras genitales de origen infeccioso
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 873
Review on the microbiological diagnosis and treatment of genital ulcers of infectious origin
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 16/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 873
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: Si bien la historia clínica y el examen físico de las úlceras genitales pueden dar indicios importantes para el diagnóstico, es importante que se obtengan pruebas de diagnóstico en un esfuerzo por apoyar/confirmar el agente infeccioso. Ya que es sabido que la causa más frecuente de úlceras son las enfermedades de transmisión sexual (ETS), los pacientes deberán someterse a test diagnósticos para las ETS más comunes y a las pruebas específicas para la infección de sospecha. En la mayoría de los casos, un tratamiento precoz ayudará a paliar la sintomatología presentada y disminuirá el riesgo de contagio a otras parejas sexuales, por lo tanto, será poco frecuente pautar el tratamiento tras los resultados microbiológicos y es frecuente que deba iniciarse una terapia empírica mientras se esperan los resultados. Las decisiones de tratamiento empírico se basan principalmente en la evaluación clínica y la historia sexual.
Palabras clave: úlceras genitales, enfermedad de transmisión sexual, enfermedad venérea, diagnóstico, tratamiento.
Abstract: Although anamnesis and physical examination of genital ulcers can provide important clues to the diagnosis, it is important that microbiological diagnostic tests be obtained in an effort to support/confirm the infectious agent. Since it is known that the most frequent cause of ulcers are sexually transmitted diseases (STD), patients should undergo diagnostic tests for the most common STs and specific tests for the suspected infection. In most cases, early treatment will help to alleviate the symptoms presented and will reduce the risk of contagion to other sexual partners. Therefore, it will be infrequent to prescribe treatment after microbiological results and empirical therapy must often be started while waiting for the results. Empirical treatment decisions are based primarily on clinical evaluation and sexual history.
Keywords: genital ulcers, sexually transmitted infection, venereal disease, diagnosis, treatment.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Si bien la historia clínica y el examen físico de las úlceras genitales pueden dar indicios importantes para el diagnóstico, es importante que se obtengan pruebas de diagnóstico en un esfuerzo por apoyar/confirmar el agente infeccioso.
Ya que es sabido que la causa más frecuente de úlceras son las enfermedades de transmisión sexual (ETS), los pacientes deberán someterse a test diagnósticos para las ETS más comunes (virus de herpes simple (VHS), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, clamidia y gonorrea), independientemente de la presentación clínica y en caso de sospecha de infecciones raras, se realizarán las pruebas más específicas (1).
De modo que, en caso de que las anteriores pruebas resulten negativas, será el momento de realizar pruebas para infecciones de transmisión no sexual y causas no infecciosas.
Diagnóstico microbiológico del Virus del herpes simple (VHS)
Durante el estudio de un paciente con úlceras genitales nuevas, obtenemos pruebas para el herpes simple. Sin embargo, por lo general no es necesario repetir la prueba de VSH en un paciente con VHS genital previo confirmado por laboratorio y con manifestaciones clínicas consistentes con enfermedad recurrente.
Para realizar la prueba de VHS, se debe tomar una muestra de la base lesión y realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que es la prueba de elección, ya que tienen una sensibilidad más alta que el cultivo o la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes directos (2).
Si no se dispone de PCR para VHS, se puede obtener un cultivo viral de la base de la úlcera. Si hay una vesícula, se prefiere el líquido vesicular debido a su mayor rendimiento diagnóstico.
También hay disponibles otros tipos de pruebas, pero son menos sensibles y, por lo general, no se recomiendan. Estos incluyen pruebas de anticuerpos fluorescentes directas realizadas en un raspado de la base de una úlcera y evaluación citológica de cambios celulares asociados con la infección por VHS (es decir, preparación de Tzanck).
La serología no se usa de forma rutinaria para el diagnóstico de VHS debido a que las características de rendimiento de las pruebas disponibles en el mercado varían (por ejemplo, la IgM no es fiable y no se recomienda, y puede haber pruebas de IgG falsamente positivas con valores de índice bajos que requieren pruebas de confirmación). Además, las pruebas para VHS-1 no pueden distinguir entre infecciones orales y genitales. Sin embargo, la obtención de serologías de VHS se puede considerar en escenarios clínicos seleccionados. Por ejemplo, si no hay lesiones activas, la presencia de anticuerpos séricos contra el VHS-2 en alguien con úlceras genitales recurrentes es muy indicativa del diagnóstico.)
Diagnóstico microbiológico de la sífilis
Se deberán realizar pruebas serológicas para sífilis durante la evaluación inicial de un paciente que presenta una úlcera genital. Sin embargo, las serologías pueden ser negativas en 5 a 25 por ciento de la sífilis primaria y la decisión de tratar se basa en la probabilidad de infección.
Las pruebas treponémicas pueden ser algo más sensibles que las pruebas no treponémicas para la sífilis primaria, y muchos laboratorios ahora realizan pruebas de «algoritmo de secuencia inversa» paso a paso que comienzan con una detección de anticuerpos contra T. pallidum (sífilis IgG). Los resultados positivos o equívocos de la prueba van seguidos de una prueba refleja no treponémica, como una reagina plasmática rápida (3).
El uso de microscopía de campo oscuro para visualizar T. pallidum directamente de la lesión ha sido el estándar de oro para diagnosticar la sífilis durante muchos años, pero rara vez está disponible fuera de las clínicas especializadas. Sin embargo, si está disponible, se debe obtener una muestra de la úlcera y alguien con experiencia en esta técnica debe intentar la visualización directa (3).
Además de la microscopía de campo oscuro, no existen métodos establecidos para detectar el organismo y el uso de PCR todavía no está extendido.
Diagnóstico microbiológico del linfogranuloma venéreo (LGV), granuloma inguinal y cancroide
- Para el LGV, las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para clamidia serán positivas si hay presencia de LGV. En los Estados Unidos, las NAAT aprobadas por la FDA para chlamydia trachomatis detectarán las serovariedades LGV pero no distinguirán las serovariedades LGV de las serovariedades D-K más típicas. Las pruebas moleculares que son específicas para LGV (por ejemplo, la genotipificación basada en PCR) no están ampliamente disponibles (4).
Las pruebas serológicas para LGV están disponibles, pero tienen una utilidad limitada porque carecen de estandarización, especialmente en el contexto de la proctitis. Sin embargo, pueden usarse en el contexto de linfadenopatías inguinales o femorales aisladas para respaldar el diagnóstico de LGV.
- Para el granuloma inguinal es necesaria una muestra de biopsia de la úlcera o una preparación para aplastamiento de tejido en busca de cuerpos de Donovan para hacer el diagnóstico de granuloma inguinal (4).
– Para el cancroide se pueden usar cultivos especializado. Algunos laboratorios también han desarrollado pruebas de PCR validadas localmente para el chancroide (4).
Tratamiento empírico de las úlceras por ETS
En la mayoría de los casos, un tratamiento precoz ayudará a paliar la sintomatología presentada y disminuirá el riesgo de contagio a otras parejas sexuales, por lo tanto, será poco frecuente pautar el tratamiento tras los resultados microbiológicos y es frecuente que deba iniciarse una terapia empírica mientras se esperan los resultados.
Además, a pesar de las pruebas, aproximadamente el 25% de todos los pacientes con úlceras genitales pueden no tener un agente etiológico específico identificado, ya sea por baja sensibilidad del test utilizado como por indisponibilidad de recursos.
Las decisiones de tratamiento empírico se basan principalmente en la evaluación clínica y la historia sexual. El conocimiento de la epidemiología local de los agentes que causan úlceras genitales en un área geográfica dada también puede ser muy revelador, particularmente en el contexto de un brote. Los departamentos de salud pública a menudo pueden brindar información útil ya que la sífilis, el chancroide y el linfogranuloma venéreo (LGV) son infecciones que deben notificarse en la mayoría de las jurisdicciones.
Iniciaremos el tratamiento empírico para ciertos pacientes sin esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico en los siguientes casos (1):
– Una exposición conocida a una ITS,
– Úlceras genitales sugestivas de VHS, ya que la terapia antiviral puede disminuir la gravedad y la duración de los síntomas en comparación con la enfermedad no tratada,
– Úlceras genitales sugestivas de sífilis (úlcera única o indolora) en pacientes con alto riesgo de infección, como hombres que practican sexo con hombres (HSH) y trabajadores sexuales. O bien, en caso de sospechar que la consulta actual va a ser la única por mala adherencia del paciente a las pautas médicas y revisiones.
No iniciamos rutinariamente el tratamiento empírico para LGV; sin embargo, es razonable proporcionar terapia empírica en un entorno de brote si el paciente tiene factores de riesgo apropiados (como pacientes con VIH), particularmente si el paciente tiene linfadenopatía inguinal significativa. También es razonable iniciar terapia empírica en pacientes con úlceras genitales y adenopatías inguinales significativas si tienen conductas sexuales de alto riesgo en un área donde el LGV es endémico (1).
En los casos en que la presentación sea atípica, puede ser necesario el tratamiento de más de una infección. La incertidumbre diagnóstica puede estar relacionada con infecciones duales o manifestaciones atípicas en un huésped inmunocomprometido (como, por ejemplo, múltiples lesiones secundarias a sífilis en el paciente infectado por VIH).
Las pautas de tratamiento para las ETS que asocian úlceras genitales son las siguientes:
– Sífilis: el fármaco de elección para la sífilis primaria es una dosis única de penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades), administrada por vía intramuscular (IM). Antes de iniciar el tratamiento, todos los pacientes deben someterse a pruebas serológicas. Aunque la serología puede ser negativa en el contexto de la sífilis primaria, si es positiva, se utilizan pruebas no treponémicas para controlar la respuesta al tratamiento (5).
– Virus del herpes simple (VHS): en pacientes con sospecha de VHS genital clínico primario, los ensayos clínicos han demostrado una eficacia comparable de aciclovir (400 mg tres veces al día), famciclovir (250 mg tres veces al día) y valaciclovir (1000 mg dos veces al día). El valaciclovir tiene la comodidad de dosificarse dos veces al día, mientras que el aciclovir tiene un menor coste económico que los otros dos medicamentos. La duración habitual del tratamiento es de 7 a 10 días. Para pacientes con brotes recurrentes, las opciones de tratamiento incluyen supresión crónica, terapia episódica o ninguna intervención.
– Linfogranuloma venéreo (LGV): el tratamiento preferido para LGV en pacientes no embarazadas es doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días.
– Chancroide: en un paciente con sospecha de chancroide, se debe administrar una terapia empírica de dosis única con azitromicina (1 gramo por vía oral) o ceftriaxona (250 mg IM). Por lo general, también tratamos empíricamente a los pacientes con sospecha de chancroide para la sífilis.
– Granuloma inguinal: la azitromicina (1 g una vez a la semana o 500 mg al día) es el agente preferido. La duración del tratamiento es de un mínimo de tres semanas y debe continuarse hasta que todas las lesiones hayan cicatrizado por completo. Para pacientes no embarazadas, las alternativas terapéuticas de misma duración (3 semanas) son: doxiciclina (100 mg dos veces al día), eritromicina (500 mg cuatro veces al día) o trimetoprima-sulfametoxazol (dos veces al día) (6).
Consejo y seguimiento del paciente
Se debe recomendar abstinencia sexual a todos los pacientes mientras esperan los resultados de las pruebas y, si se inició la terapia empírica, durante al menos siete días después de que tanto el paciente como su(s) pareja(s) hayan sido tratados. El asesoramiento sobre las pruebas de pareja/contacto y el uso de condones es clave para disminuir la transmisión.
El seguimiento debe programarse dentro de una semana de la visita inicial para evaluar la respuesta clínica a la terapia y revisar los resultados de las pruebas de diagnóstico. Si los síntomas del paciente empeoran o se desarrollan síntomas constitucionales, es posible que se requieran más pruebas.
Se pueden repetir las pruebas para sífilis de dos a cuatro semanas después de la prueba inicial en pacientes que no recibieron tratamiento empírico si existe una alta sospecha de infección. Una prueba treponémica o no treponémica inicial negativa para sífilis no descarta la posibilidad de infección en un paciente con úlceras genitales (7).
Se debe reevaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo para otras causas de enfermedad de úlcera genital de transmisión sexual menos comunes (como el linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal) y evaluarlos según corresponda.
Los pacientes también deben ser evaluados por causas de úlcera genital no relacionadas con infecciones de transmisión sexual. Por ejemplo, las lesiones genitales dolorosas recurrentes con pruebas repetidas negativas para el virus del herpes simple deberían plantear la posibilidad de síndrome de Behçet (7).
Durante el seguimiento con el paciente se debe aprovechar la oportunidad para revisar los resultados de otras pruebas, como las serologías para el VIH y la hepatitis B y C. Los pacientes que no sean inmunes para el virus de la hepatitis B recibir la vacuna contra la hepatitis B. La inmunización contra la hepatitis A también está indicada para hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables. La vacuna contra el virus del papiloma humano también debe recomendarse cuando corresponda.
Notificación y tratamiento de los contactos sexuales
Los contactos sexuales de pacientes a quienes se les diagnostica una infección de transmisión sexual deben notificarse, examinarse y tratarse, según el patógeno y el momento de la exposición. La notificación a la pareja de infecciones de declaración obligatoria, como la sífilis o VIH son discutibles y suponen un importante dilema ético-deontológico para el profesional.
A modo de ejemplo, los siguientes pacientes deben ser evaluados y tratados, incluso si son asintomáticos (1):
– Paciente que haya tenido contacto sexual con un paciente con sífilis temprana (sífilis primaria, secundaria, latente temprana) si el contacto ocurrió dentro de los 90 días anteriores al diagnóstico del caso índice o antes de que el paciente índice fuera tratado adecuadamente. El tratamiento debe administrarse incluso si las pruebas serológicas para sífilis del contacto son negativas.
– Paciente que tuvo contacto sexual con alguien diagnosticado con chancroide si el contacto ocurrió dentro de los 10 días anteriores al diagnóstico o antes de que el caso índice fuera tratado adecuadamente.
– Contactos sexuales de un paciente con linfogranuloma venéreo si el contacto ocurrió dentro de los 60 días anteriores al diagnóstico o antes de que el caso índice fuera tratado adecuadamente.
– Contactos de un paciente con granuloma inguinal si el contacto ocurrió dentro de los 60 días anteriores al diagnóstico de granuloma inguinal del caso índice o antes de que el paciente índice fuera tratado adecuadamente.
No tratamos empíricamente a los contactos de pacientes con el virus del herpes simple genital (VHS). Sin embargo, estos pacientes deben recibir asesoramiento y educación sobre los síntomas y la presentación del VHS. Se pueden ofrecer pruebas de anticuerpos específicos de tipo a los contactos para evaluar su estado de VHS y el riesgo potencial de transmisión de VHS.
Úlceras genitales y Salud Pública
El conocimiento de la prevalencia de las diversas etiologías de las úlceras genitales en un área determinada puede ser útil para hacer un diagnóstico, particularmente cuando el cuadro clínico no está claro. Si los datos de vigilancia son inexactos, ciertas infecciones pueden no ser reconocidas ni tratadas adecuadamente. Sin embargo, incluso con una evaluación exhaustiva, más del 25 por ciento de los pacientes que tienen úlceras genitales no tienen un diagnóstico confirmado por laboratorio.
Los diagnósticos precisos también son importantes desde el punto de vista de Salud Pública, ya que el tratamiento de los contactos sexuales de pacientes con sífilis, chancroide y linfogranuloma venéreo es importante para frenar la propagación de estas infecciones. El diagnóstico y el tratamiento del virus del herpes simple (VHS) disminuyen la diseminación viral y, posteriormente, el riesgo de transmisión de éste. Sin embargo, no se ha demostrado que el tratamiento del VHS disminuya el riesgo de transmisión del VIH de pacientes coinfectados con el VHS y el VIH (8).
Es importante que los pacientes tengan un entorno confidencial y de fácil acceso donde puedan acudir para la detección y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Conclusiones
Ante la sospecha de úlcera genital de causa venérea, siempre deben realizarse tomas de cultivos y o serologías para la confirmación microbiológica de la infección y del agente causante, sin embargo, es muy habitual el inicio del tratamiento empírico en base al diagnóstico clínico de sospecha que se establece gracias a la anamnesis, la exploración física y el conocimiento de la prevalencia en el lugar de diagnóstico y/o la existencia de brotes presentes. Se priorizarán las pautas cortas o incluso monodosis siempre que sean posibles, con el objetivo de disminuir el contagio a otras parejas sexuales. Algunas de las enfermedades descritas son de declaración obligatoria y las cifras de contagio son de gran interés para la Salud Pública.
Bibliografía
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- Beyrer C, Jitwatcharanan K, Natpratan C, et al. Molecular methods for the diagnosis of genital ulcer disease in a sexually transmitted disease clinic population in northern Thailand: predominance of herpes simplex virus infection. J Infect Dis 1998; 178:243.
- DiCarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men. Clin Infect Dis 1997; 25:292.
- Ndinya-Achola JO, Kihara AN, Fisher LD, et al. Presumptive specific clinical diagnosis of genital ulcer disease (GUD) in a primary health care setting in Nairobi. Int J STD AIDS 1996; 7:201.
- Morshed MG, Singh AE. Recent trends in the serologic diagnosis of syphilis. Clin Vaccine Immunol 2015; 22:137.
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- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2019. https://www.cdc.gov/std/statistics/2019/default.htm (Accessed on May 18, 2021).