A los 12 meses en el 30% de los pacientes se establece tolerancia, a los 24 meses en el 70%, a los 36 meses en el 80% y a los 48 en el 86%. Se instaura rápidamente en una primera etapa con un enlentecimiento posterior. Si no se establece tolerancia a partir de los 3-4 años es un factor de mal pronóstico para la evolución. A partir de los 10 años la APLV persiste en un 10% de los casos iniciales. Este grupo de no tolerantes tienen mayor riesgo de reacciones anafilácticas por ingestión de leche como alérgeno oculto. Su evolución en la edad adulta es desconocida.
La asociación con otras alergias alimentarias es alta. En el primer año de vida no es rara la asociación con sensibilización, con o sin clínica a proteínas de huevo de gallina. Por tanto puede realizarse estudio alérgico a este alimento antes de su introducción y si resulta positivo se debe comprobar tolerancia clínica mediante provocación.
La frecuencia de sensibilización a otros alimentos depende de los hábitos gastronómicos de la población. En grupos de pacientes seguidos a largo plazo, aún siendo ya tolerantes a leche, se ha descrito sensibilización a inhalantes con clínica de rinoconjuntivitis o asma hasta en un 50% de los casos.
ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA NO MEDIADA POR MECANISMO IgE (INTOLERANCIA).
Su prevalencia no se conoce con exactitud, debido a la gran variedad de cuadros clínicos existentes y las nuevas formas de expresión, la confusión en la terminología y la dificultad para el diagnóstico de confirmación por el carácter transitorio de estas sensibilizaciones. Se estima que en el primer año de vida podría ser del 4.4%, decreciendo con la edad hasta 0.4% en el cuarto año.
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables tanto en región anatómica afecta como en gravedad. A diferencia de los niños con alergia IgE mediada, estos niños presentan frecuentemente malnutrición, que en casos más graves pueden precisar nutrición enteral o parenteral y corticoides para controlar los síntomas.
Existe variedad de cuadros clínicos con los que debemos hacer diagnóstico diferencial de la alergia IgE mediada:
- esofagitis, gastritis y gastroenterocolitis eosinofílicas.
- enterocolitis
- colitis o proctocolitis eosinofílica
- cólico del lactante
- síndrome de malabsorción o enteropatía inducida por proteínas de leche de vaca
- estreñimiento
DIAGNÓSTICO
En los datos de laboratorio se puede objetivar aumento de VSG, leucocitosis, eosinofilia periférica hasta en el 50% de los casos sobre todo en gastritis, enterocolitis y proctocolitis. Si el cuadro es grave encontramos acidosis, anemia, datos de malabsorción y enteropatía pierde proteína (hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia, linfopenia). El estudio de heces puede mostrar malabsorción de carbohidratos, grasas, y pérdida sanguínea.
Existe aumento de IgE específica para alimentos hasta en el 50-70% de los casos en esofagitis, gastritis y enterocolitis.
El estudio anatomopatológico muestra infiltración eosinofílica, microabscesos de eosinófilos en las criptas cólicas y atrofia vellositaria en el intestino delgado. Estos hallazgos en absoluto son patognomónicos.
HISTORIA NATURAL
La obtención de tolerancia es más precoz que los cuadros con alergia IgE, y a mayor gravedad intolerancia más prolongada. El cuadro más benigno parece ser la proctocolitis que se suele resolver entre el primer y segundo año de vida y la esofagitis que lo hace en el 80% de los casos en este tiempo y casi todos a los 24 meses. La enterocolitis se resuelve a los 18 meses en el 50% y a los 36 meses en el 85-90%.
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A proteínas de leche de vaca
DIETA DE ELIMINACIÓN
El único tratamiento actual eficaz es la retirada de las proteínas de leche de vaca de la dieta y su sustitución por un producto nutricionalmente adecuado y que no provoque reacciones adversas.
Si el niño recibe lactancia materna, ésta debería mantenerse el mayor tiempo posible, la madre retirará de su dieta las proteínas de leche de vaca y otros alimentos implicados. Debe retrasarse la introducción de la alimentación complementaria hasta los seis meses de edad y evitar alimentos con alto poder alergénico, como huevo, pescado y frutos secos, como mínimo hasta el año de edad.
FÓRMULAS DE SUSTITUCIÓN
Las proteínas de leche de vaca pueden sustituirse por otras de distinto origen, tanto animal como vegetal. La leche de otras especies de mamíferos disponibles en nuestro país (cabra, oveja) no está indicada por la existencia de reactividad cruzada clínica e inmunológica.
Disponemos de varios tipos de fórmulas, unas a base de proteínas de soja, otras a base de hidrolizados proteicos y fórmulas elementales a base de aminoácidos.
Fórmulas de soja
La materia prima es el aislado proteico de soja tratado con calor y adicionado de l-metionina, l-carnitina y taurina. El componente graso proviene de aceites vegetales, y el hidrocarbonado contiene polímeros de glucosa, almidón o sacarosa, está exento de lactosa por ser fórmulas de origen vegetal. Son ricas en aluminio lo que contraindica su uso en recién nacidos prematuros o con alteraciones renales porque disminuye la mineralización ósea. No tiene reactividad cruzada con la leche de vaca, aunque es un antígeno potencial y se ha descrito enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca asociada a otras proteínas, entre ellas la soja. Pueden indicarse desde el primer momento en niños a término con alergia IgE mediada, pero no se darán antes de los 12 meses en niños con clínica digestiva en los que se sospecha sensibilización no mediada por IgE.
Fórmulas hidrolizadas derivadas de proteínas de leche de vaca
Las proteínas de leche de vaca tras distintos procesos (hidrólisis y ultrafiltrado) se obtienen preparados de alto grado de hidrólisis, con menos antigenicidad y alergenicidad que la proteína natural. Contienen péptidos de bajo peso molecular que pueden conservar epítopos que justifican infrecuentes reacciones de hipersensibilidad. Dependiendo de la composición del resto de los principios inmediatos distinguimos dietas semielementales y extensamente hidrolizadas.
La grasa de estos preparados contiene una cantidad variable de triglicéridos de cadena media, más fácilmente absorbible que los de cadena larga por no precisar de las secreciones biliares y pancreáticas. Las fórmulas semielementales están indicadas en niños con hipersensibilidad a proteínas de leche de vaca con clínica digestiva, las extensamente hidrolizadas se deben administrar en las mediadas por IgE cuya función digestiva es normal.
El uso de hidrolizados de bajo grado (fórmulas HA) está absolutamente contraindicado, por la cantidad de reacciones que pueden provocar debido a su bajo grado de hidrólisis.
Fórmulas elementales
Si no se obtiene respuesta con los hidrolizados o los pacientes están muy sensibilizados se debe utilizar una fórmula elemental a base de aminoácidos sintéticos. Las esofagitis y gastritis eosinofílica de niños mayores y hasta un 20% de los lactantes con enteropatía o enterocolitis suelen precisarlas ya que no responden a los hidrolizados. Su composición en cuanto a carbohidratos y grasas es similar a las de los hidrolizados de alto grado. Es necesario controlar cuidadosamente a estos niños para cambiar a una fórmula normal en cuanto se demuestre tolerancia, a pesar de que la evolución a corto y medio plazo de estos pacientes es favorable, las fórmulas especiales deben mantenerse el menor tiempo posible.
Tabla. Composición en principios inmediatos
PROTEÍNAS
Fórmulas Inicio: Caseína/Seroproteínas 40/60
Fórmulas Semielementales: Alto grado de hidrólisis
Fórmulas Extensamente Hidrolizadas: Alto grado de hidrólisis
Fórmulas Elementales: Aminoácidos sintéticos
GRASAS
Fórmulas Inicio: Triglicéridos cadena larga
Fórmulas Semielementales: Triglicéridos cadena media y larga
Fórmulas Extensamente Hidrolizadas: Triglicéridos cadena larga
Fórmulas Elementales: Triglicéridos cadena media y larga/ ó triglicéridos cadena larga
CARBOHIDRATOS
Fórmulas Inicio: lactosa
Fórmulas Semielementales: Polímeros de glucosa, almidón, sacarosa
Fórmulas Extensamente Hidrolizadas: Preferentemente lactosa
Fórmulas Elementales: Polímeros de glucosa, almidón, sacarosa
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