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Alteraciones de la placenta, de las membranas fetales, del cordón umbilical y del líquido amniótico. Atención de la matrona

Alteraciones de la placenta, de las membranas fetales, del cordón umbilical y del líquido amniótico. Atención de la matrona

Autora principal: Isabel Guerrero Guzmán

XVI; nº 19; 933

Alterations of the placenta, fetal membranes, umbilical cord and amniotic fluid. Midwife care

Fecha de recepción: 04/09/2021

Fecha de aceptación: 07/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 933

Autoras:

Isabel Guerrero Guzmán. Carmen Corrales Lobato. Alba Lucía Galindo Galindo

ALTERACIONES DE LA PLACENTA

⦁          Alteraciones del peso y tamaño

La placenta puede presentar variaciones en su peso y tamaño debido a diversas causas.

Normalmente la placenta suele pesar entre 500 y 600gr, su diámetro suele oscilar entre 13 y 20 cm y su grosor entre 2 y 6mm. En general, el tamaño y peso de la placenta y el feto tienen correlación lineal.

Placenta Bilobulada

La placenta ocasionalmente se separa en lóbulos. Cuando la división es incompleta y los vasos de origen fetal se extienden de un lóbulo a otro antes de unirse para constituir el cordón umbilical se denomina PLACENTA BILOBULADA O BIPARTITA. Existen dos o más lóbulos principales de tamaño similar. La inserción del cordón es velamentosa en las 2/3 partes de los casos.

Placenta succenturiata

Se caracteriza por la existencia de uno o varios lóbulos placentarios adicionales de pequeño tamaño (cotiledones aberrantes) a distancia de la placenta principal, con la que mantiene conexiones vasculares. La frecuencia de aparición de esta placenta es del 5-6 %.

El lóbulo accesorio puede a veces retenerse en el útero después del parto y causar una hemorragia grave.

Placenta membranosa o difusa

La placenta está constituida por una formación delgada y membranosa en toda la periferia del corion. Se trata de placentas previas en la gran mayoría de los casos y ocasionalmente, acretas.

Suele ocasionar abortos, retención de restos y hemorragias, debido a que la placenta adelgazada se desprende con dificultad y la extracción manual es difícil.

Placenta fenestrada

En este tipo de placenta está ausente la porción central de una placenta discoide. En algunos casos hay un agujero real en la placenta, pero el defecto suele incluir sólo a tejido velloso, con una placa coriónica íntegra. En el alumbramiento puede sospecharse erróneamente la retención de un resto placentario.

Placenta circunvalada

Cuando la superficie fetal de la placenta presenta una depresión central rodeada por un anillo engrosado de color blanco grisáceo, que está compuesto por un pliegue doble de amnios y de corion, con decidua degenerada y fibrina en el medio.

Se desconoce la causa de estas placentaciones. Hay un mayor riesgo de hemorragia preparto en presencia de placenta circunvalada, tanto por desprendimiento prematuro como por hemorragia fetal, así como de parto pretérmino, mortalidad perinatal y malformaciones fetales.

PLACENTAL ALTERATIONS

⦁ Alterations in weight and size

The placenta may present variations in weight and size due to various causes.

Normally the placenta usually weighs between 500 and 600gr, its diameter usually ranges between 13 and 20 cm and its thickness between 2 and 6mm. In general, the size and weight of the placenta and fetus have a linear correlation.

Bilobulated Placenta

The placenta occasionally separates into lobes. When the division is incomplete and the vessels of fetal origin extend from one lobe to another before coalescing to form the umbilical cord it is called a

 BILOBULATE OR BIPARTITE PLACENTA.

There are two or more main lobes of similar size. The insertion of the cord is velamentous in 2/3 of the cases.Placenta succenturiataIt is characterized by the existence of one or more additional placental lobes of small size (aberrant cotyledons) at a distance from the main placenta, with which it maintains vascular connections. The frequency of occurrence of this placenta is 5-6%.The accessory lobe can sometimes be retained in the uterus after delivery and cause severe hemorrhage.

Membranous or diffuse placenta

The placenta consists of a thin, membranous formation throughout the periphery of the chorion. These are anterior placentas in the vast majority of cases and occasionally accretions.It usually causes miscarriage, retained debris and hemorrhage, as the thin placenta detaches with difficulty and manual removal is difficult.

Fenestrated placenta

In this type of placenta the central portion of a discoid placenta is absent. In some cases there is an actual hole in the placenta, but the defect usually involves only villous tissue, with an intact chorionic plate. Retention of a placental remnant may be mistakenly suspected at delivery.

Circumvallate placenta

When the fetal surface of the placenta has a central depression surrounded by a thickened grayish-white ring, which is composed of a double fold of amnion and chorion, with degenerated decidua and fibrin in between.

The cause of these placentations is unknown. There is an increased risk of antepartum hemorrhage in the presence of circumvallate placenta, both due to premature detachment and fetal hemorrhage, as well as preterm delivery, perinatal mortality and fetal malformations.

ALTERACIONES DE INSERCIÓN PLACENTARIA

ACRETISMO: es la penetración exagerada y anormal de las vellosidades coriales estructuradas como placenta

ACRETA: Las vellosidades contactan con el miometrio sin penetrarlo.

INCRETA: las vellosidades coríales invaden el miometrio sin llegar a la serosa.

PERCRETA: Cuando las vellosidades han penetrado el miometrio y llegan a la serosa, pudiendo extenderse a órganos vecinos

PLACENTAL INSERTION ALTERATIONS

ACCRETISM: is the exaggerated and abnormal penetration of the chorionic villi structured as placenta.

ACRETA: The villi contact the myometrium without penetrating it.

INCRETE: the chorionic villi invade the myometrium without reaching the serosa.

PERCRETAL: When the villi have penetrated the myometrium and reach the serosa, and may extend to neighboring organs.

ANOMALIAS VASCULARES

INFARTOS: Lesiones placentarias más frecuentes. Son zonas de color rojo negruzco, firme al tacto, que resultan con trombosis o ruptura de una arteria con depósito de fibrina. Estos tipos de infartos limitados resultan de la oclusión de la circulación uteroplacentaria materna y suele representar el envejecimiento normal.

Cuando son gruesos, centrales y de distribución aleatoria pueden relacionarse con preclamsia.

TROMBO INTERVELLOSO: Presencia de un coágulo de sangre, rojo oscuro si es reciente o rosado si es antiguo en el espacio intervelloso, en el espesor de la placenta.

CALCIFICACIONES: Son depósitos de sales cálcicas que pueden observarse mediante ecografía, que aumentan en la gestación a término.

VASCULAR ANOMALIES

INFARCTIONS: Most frequent placental lesions. They are blackish red areas, firm to the touch, resulting with thrombosis or rupture of an artery with fibrin deposition. These types of limited infarcts result from occlusion of the maternal uteroplacental circulation and usually represent normal aging.

When they are thick, central and randomly distributed they may be related to preeclampsia.

INTERVELLOSUM TRUMPUS: Presence of a blood clot, dark red if recent or pink if old, in the intervillous space in the thickness of the placenta.

CALCIFICATIONS: Deposits of calcium salts that can be observed by ultrasound, which increase in gestation at term.

ALTERACIONES DE LAS MEMBRANAS FETALES

Amnios nodoso: se caracteriza por nódulos pequeños, pardo claro, cremosos, localizados en el amnios, constituidos por vérnix caseosa con cabello, escamas degeneradas y sebo.

Se asocian a oligohidramnios, fetos con agenesia renal, ruptura prematura y prolongada de membranas o en la placenta del feto donante en el síndrome de transfusión feto fetal.

Bridas Amnióticas: se producen cuando la rotura del amnios causa formación de cuerdas o bandas que atrapan al feto y alteran el crecimiento y desarrollo de la estructura afectada. Este fenómeno puede causar amputaciones uterinas.

Hematoma Retro-Placentario: El despegamiento amniótico y el hematoma retroamniótico pueden aparecer como consecuencia de técnicas invasoras y se diagnostica por ecografía. El tratamiento es reposo, si la gestación no es a término.

ALTERATIONS OF THE FETAL MEMBRANES

Amnion nodosum: characterized by small, light brown, creamy nodules located in the amnion, consisting of vernix caseosa with hair, degenerated scales and sebum.

They are associated with oligohydramnios, fetuses with renal agenesis, premature and prolonged rupture of membranes or in the placenta of the donor fetus in fetal-fetal transfusion syndrome.

Amniotic bridging: occurs when rupture of the amnion causes the formation of cords or bands that trap the fetus and alter the growth and development of the affected structure. This phenomenon can cause uterine amputations.

Retroplacental hematoma: Amniotic detachment and retroamniotic hematoma can appear as a consequence of invasive techniques and is diagnosed by ultrasound. Treatment is rest, if the gestation is not at term.

ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL

Alteraciones de la longitud

El cordón umbilical tiene una longitud variable que suele oscilar entre los 30 y los 80 cm, con una media de 55 cm.

Cordón corto: aquel cordón con una longitud menor de 30 cm. Se relaciona con desprendimiento de placenta, inversión del útero y con la rotura o desgarros del mismo acompañado de hemorragia fetal.

Cordón largo: aquel cuya longitud es superior a 80 cm. Se asocia con un mayor riesgo de circulares, prolapso y nudos.

Alteraciones del diámetro

Se considera un cordón delgado a aquel que presenta un diámetro inferior a 1 cm y suele estar asociado a RN de bajo peso.

El cordón grueso se caracteriza por un exceso de gelatina de Wharton.

Circulares

El cordón umbilical rodea una parte del feto, habitualmente el cuello.

Situación frecuente, se estima que ocurre en el 21% de los partos. En el parto, al progresar el descenso del feto, y coincidiendo con la contracción puede aparecer deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, por compresión de los vasos sanguíneos del cordón. Raramente una circular conduce a una muerte fetal por asfixia.

Nudos

Nudo falso: producto del arrugamiento de los vasos para adaptarse a la longitud del cordón.

Nudo verdadero: la incidencia de nudo verdadero es del 0,5-2%. Se hallan favorecidos por un cordón largo, hidramnios, gran multiparidad, hipertensión crónica y circulares de cordón.

La estasis venosa puede llevar a trombosis e hipoxia fetal, que causan muerte o morbilidad neurológica. Para ser motivo de muerte intrauterina, deben presentar una disminución de la gelatina de Wharton.

Prolapso del Cordón

El prolapso de cordón es la presencia del cordón umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada con la bolsa de las aguas rotas.

Alteraciones vasculares

La más frecuente es la arteria umbilical única (0,7-1% de todos los fetos). La incidencia aumenta en mujeres con diabetes, epilepsia, preclamsia, hemorragia posparto, oligoamnios y polihidramnios.

Se asocian a inserciones velamentosas y marginales de la placenta, crecimiento intrauterino retardado y parto pretérmino. Es considerado un marcador menos de cromosomopatía

Anomalías de Inserción

Inserción marginal

La inserción marginal se define como la inserción de cordón a menos de 1,5 cm del reborde placentario. Se da en un 7% de los partos a término.

Con excepción de la tracción del cordón en el alumbramiento, tiene poca relevancia clínica.

Inserción Velamentosa

Los vasos umbilicales se separan en las membranas a cierta distancia del borde de la placenta, que alcanzan a ser rodeadas solo por un pliegue de amnios. Se asocia a arteria umbilical única, malformaciones fetales, CIR y embarazos gemelares.

La situación de mayor gravedad a la que se asocia es la existencia de un vaso previo (vasa previa).

UMBILICAL CORD ALTERATIONS

Alterations in length

The umbilical cord has a variable length that usually ranges from 30 to 80 cm, with an average of 55 cm.

Short cord: a cord with a length of less than 30 cm. It is associated with placental abruption, inversion of the uterus and with rupture or tearing of the uterus accompanied by fetal hemorrhage.

Long cord: a cord longer than 80 cm. It is associated with a greater risk of circulars, prolapse and knots.

Alterations in diameter

A thin cord is considered to be one with a diameter of less than 1 cm and is usually associated with low birth weight NBs.

A thick cord is characterized by an excess of Wharton’s jelly.

Circulars

The umbilical cord surrounds a part of the fetus, usually the neck.

This is a frequent situation, estimated to occur in 21% of deliveries. During labor, as the fetal descent progresses, and coinciding with the contraction, deceleration of the fetal heart rate may occur, due to compression of the blood vessels of the cord. Rarely, a circular heartbeat

lKnots

False knot: product of the wrinkling of the vessels to adapt to the length of the cord.

True knot: the incidence of true knot is 0.5-2%. They are favored by a long cord, hydramnios, high multiparity, chronic hypertension and cord circling.

Venous stasis can lead to fetal thrombosis and hypoxia, causing death or neurological morbidity. To be a cause of intrauterine death, they must have a decrease in Wharton’s jelly. eads to fetal death by asphyxia.

Cord prolapse

Cord prolapse is the presence of the umbilical cord, which is palpated in front of the fetal part presented with the ruptured bag of waters.

Vascular alterations

The most frequent is the single umbilical artery (0.7-1% of all fetuses). The incidence increases in women with diabetes, epilepsy, preeclampsia, postpartum hemorrhage, oligohydramnios and polyhydramnios.

It is associated with velamentous and marginal placental insertions, intrauterine growth retardation and preterm delivery. It is considered a lesser marker of chromosomopathy.

Insertion anomalies

 Marginal insertion

Marginal insertion is defined as cord insertion less than 1.5 cm from the placental ridge. It occurs in 7% of term deliveries.

With the exception of cord traction at delivery, it has little clinical significance.

Velamentous insertion.

The umbilical vessels separate into membranes at some distance from the edge of the placenta, which become surrounded only by a fold of amnion. It is associated with single umbilical artery, fetal malformations, RIC and twin pregnancies.

The most serious situation with which it is associated is the existence of a previous vessel (vasa previa).

ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

La cantidad normal de líquido amniótico en el embarazo a término es de 500-1000 cc.

OLIGOAMNIOS

Es la disminución de la cantidad de líquido amniótico en consideración con la que le correspondería a su edad gestacional.

Se dice que existe oligoamnios cuando la cantidad de líquido amniótico es inferior a 500 cc en la gestación a término.

Aunque existen diferentes criterios para definir el oligoamnios, hoy en día la definición más aceptada establece un ILA (índice de líquido amniótico) menor a 5 cm.

La disminución significativa del líquido amniótico se correlaciona con un aumento en la morbimortalidad perinatal y suele presentarse en el 3-5% de las gestaciones.

Complicaciones de un oligoamnios:

Entre las complicaciones perinatales de un oligoamnios podemos destacar las siguientes:

⦁          Compresiones del cordón y mayor concentración de meconio. Alteración de la monitorización biofísica.

⦁          Depresión neonatal, sufrimiento fetal crónico y muerte fetal.

⦁          Aumento de índice de cesáreas y distocias de partos.

⦁          Adherencias entre el amnios y las partes fetales que causen malformaciones graves, incluso amputación de miembros.

⦁          Hipoplasia pulmonar.

POLIHIDRAMNIOS

⦁          Es definido como la cantidad de líquido amniótico superior a 2000ml.

⦁          La producción de polihidramnios se realiza por perturbación de la circulación fisiológica del líquido amniótico, en general, por el predominio de la producción sobre la absorción.

⦁          Las principales complicaciones se van a asociar con la amenaza de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y malestar materno.

⦁          Cuánto más grave y agudo es el polihidramnios, mayor será la tasa de mortalidad perinatal

AMNIOTIC FLUID ABNORMALITIES

The normal amount of amniotic fluid in term pregnancy is 500-1000 cc.

Oligohydramnios

Oligohydramnios is a decrease in the amount of amniotic fluid compared to the amount that would correspond to the gestational age.

Oligohydramnios is said to exist when the amount of amniotic fluid is less than 500 cc at term gestation.

Although there are different criteria to define oligohydramnios, today the most accepted definition establishes an ALI (amniotic fluid index) of less than 5 cm.

A significant decrease in amniotic fluid correlates with an increase in perinatal morbidity and mortality and usually occurs in 3-5% of gestations.

Complications of oligohydramnios:

Among the perinatal complications of an oligohydramnios we can highlight the following:

⦁ Cord compressions and increased meconium concentration. Alteration of biophysical monitoring.

⦁ Neonatal depression, chronic fetal distress and fetal death.

⦁ Increased rate of cesarean section and delivery dystocia.

⦁ Adhesions between amnion and fetal parts causing severe malformations, including limb amputation.

⦁ Pulmonary hypoplasia.

Polyhydramnios

⦁ It is defined as the amount of amniotic fluid greater than 2000ml.

⦁ Polyhydramnios is produced by disturbance of physiological circulation of amniotic fluid, in general, by predominance of production over absorption.

⦁ The main complications are going to be associated with the threat of preterm labor, premature rupture of membranes and maternal distress.

⦁ The more severe and acute the polyhydramnios, the higher the perinatal mortality rate.

ATENCIÓN DE LA MATRONA

Es muy importante la revisión de la placenta en el momento del alumbramiento. Debemos secarla y revisar las membranas y los cotiledones correctamente, por si existe alguna alteración de la placenta y quedan restos placentarios dentro del útero. Además de revisar la placenta, es importante vigilar el sangrado en el puerperio inmediato porque podría alertarnos de la existencia de restos placentarios. El acretismo placentario no se diagnostica hasta el momento del alumbramiento; en el caso de que la placenta tarde más de 30 minutos en desprenderse, debemos de avisar al ginecólogo porque podría tratarse de un acretismo.

En la práctica clínica, ante la detección de un líquido amniótico teñido, debe realizarse, siempre que sea posible, un control cardiotocográfico de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante monitorización continua.

La matrona debe tomar una actitud expectante a la hora del alumbramiento, sin traccionar excesivamente del cordón y comprobar, mediante signos de alumbramiento, que la placenta está desprendida; ya que, en caso de una inserción anómala, el cordón puede romperse y quedarse la placenta retenida dentro del útero.

Ante un prolapso de cordón, la matrona colocará a la paciente en posición de Trendelemburg o de sims, manteniendo el tacto vaginal para rechazar manualmente la presentación y en caso de inducciones interrumpirá la oxitocina. La indicación será cesárea urgente.

Mediante las maniobras de leopold y la medición de la altura uterina, la matrona puede valorar la presencia de un oligoamnios o de un polihidramnios. Si se sospecha de alguna alteración de este tipo, la embarazada se derivará al ginecólogo para un control ecográfico. En el momento del parto, ante un oligoamnios, es posible que el monitor presente deceleraciones por la compresión del cordón, y ante un polihidramnios es posible que la FCF no se escuche bien y que no se palpen las partes fetales. La matrona deberá estar en alerta cuando se produce la amniorrexis en un polihidramnios, ya que es muy frecuente el prolapso de cordón.

MIDWIFERY CARE

It is very important to check the placenta at the time of delivery. We must dry it and check the membranes and cotyledons properly, in case there is any alteration of the placenta and placental debris remains inside the uterus. In addition to checking the placenta, it is important to monitor bleeding in the immediate postpartum period because it could alert us to the existence of placental debris. Placental accreta is not diagnosed until the moment of delivery; if the placenta takes more than 30 minutes to detach, the gynecologist should be notified because it could be an accreta.

In clinical practice, when stained amniotic fluid is detected, whenever possible, cardiotocographic control of the fetal heart rate should be performed by continuous monitoring.

The midwife should take an expectant attitude at the time of delivery, without excessive cord traction, and check, by means of signs of delivery, that the placenta is detached, since, in case of abnormal insertion, the cord may break and the placenta may be retained in the uterus.

In case of cord prolapse, the midwife will place the patient in Trendelemburg or sims position, maintaining vaginal tact to manually reject the presentation and in case of inductions will interrupt oxytocin. The indication will be urgent cesarean section.

By means of leopold maneuvers and measurement of the uterine height, the midwife can assess the presence of oligohydramnios or polyhydramnios. If such an alteration is suspected, the pregnant woman will be referred to the gynecologist for an ultrasound examination. At the time of delivery, with oligohydramnios, the monitor may show decelerations due to cord compression, and with polyhydramnios, the FHR may not be heard well and the fetal parts may not be palpated. The midwife should be alert when amniorrhexis occurs in polyhydramnios, as cord prolapse is very common.

BIBLIOGRAFIA

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