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Alteraciones del aparato extensor tras la artroplastia total de rodilla. Revisión de la literatura reciente

Alteraciones del aparato extensor tras la artroplastia total de rodilla. Revisión de la literatura reciente

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera

Vol. XV; nº 13; 677

Extensor mechanism injuries after total knee arthroplasty. A current literature review

Fecha de recepción: 01/06/2020

Fecha de aceptación: 29/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 677

Autores:

Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapiés (3), María Rasal Balleste (4), Marta Miñana Barrios (5), Berta Jiménez Salas (6), Néstor Gran Ubeira (7)

(1), (2) y (3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(4) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(5) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(6) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

La artroplastia de rodilla es un procedimiento cada día más frecuente. El aumento de la esperanza de vida junto con un nivel de actividad cada vez mayor en edades avanzadas son responsables de ello. Con una buena selección del paciente se pueden alcanzar unos resultados excepcionales.

Sin embargo, es una cirugía no exenta de complicaciones. Además de las complicaciones comunes a cualquier cirugía, como la hemorragia o la infección, en esta cirugía cobran especial importancia las alteraciones del aparato extensor por las graves repercusiones que conllevan.

El aparato extensor conformado por el cuádriceps, la rótula y el tendón rotuliano juega un papel fundamental en la función normal de la rodilla. Una alteración de éste en presencia de una prótesis de rodilla tiene un pronóstico mucho peor que si se produce en una rodilla nativa.

Presentamos esta revisión de la literatura sobre las principales alteraciones del aparato extensor y las diferentes opciones de su manejo. Entre estas alteraciones destacan: el dolor anterior de rodilla, la inestabilidad rotuliana, el impigment femoropatelar, el déficit óseo rotuliano en los recambios y la disrupción del aparato extensor.

Palabras clave: artroplastia, rodilla, extensor, revisión, complicaciones

ABSTRACT

Knee arthroplasty is an increasingly frequent procedure. The increase in life expectancy together with an increasing level of activity in advanced ages are the main reasons. With good patient selection, exceptional results can be reached.

However, it is a surgery not without complications. In addition to the complications common to any surgery, such as bleeding or infection, alterations of the extensor mechanism are particularly important in this surgery due to the serious repercussions that they entail.

The extensor mechanism formed by the quadriceps, the patella and the patellar tendon plays a fundamental role in the normal function of the knee. An alteration of this in the presence of a knee prosthesis has a much worse prognosis than if it occurs in a native knee.

We present this literature review of the extensor mechanism injuries and its management options. Some of these complications are: anterior knee pain, patellar instability, impigment, patellar bone deficit in arthroplasty revision surgery and interruption of the extensor mechanism.

Keywords: arthroplasty, knee, extensor, review, complications

INTRODUCCION:

La artroplastia total de rodilla es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes y un tratamiento muy efectivo y seguro de la artrosis avanzada de rodilla disminuyendo el dolor y mejorando su función (3,5).

Un metaanálisis publicado por Shan y colaboradores, refleja que tras aplicar las escalas de calidad de vida en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, el 75% presentan un resultado satisfactorio a los 5 años (1).

Algunas características del paciente como el sexo femenino, edad menor de 60 años en el momento de la primera artroplastia, la depresión y la ansiedad preoperatoria han sido descritos como factores de riesgo para presentar dolor residual tras la cirugía (2).

Las tasas de revisión son generalmente bajas, con un riesgo entorno al 5% a los 10 años según diferentes registros (6-8). A pesar de esta baja incidencia, dado que el número de intervenciones de artroplastias primarias está en aumento, el número de cirugías de revisión está creciendo presentando ya una prevalencia anual de más de 22.000 en Estados Unidos (4).

Las causas más frecuentes de cirugía de revisión en la artroplastia total de rodilla según la literatura son: el desgaste del polietileno, el aflojamiento aséptico, inestabilidad y la mala alineación (9-11).

Las alteraciones del aparato extensor son menos frecuentes, pero causan gran incapacidad, son fuente de malos resultados. Tras la infección, las alteraciones patelofemorales en conjunto son fuente de un gran número de reintervenciones (9,13-18). Entre estas destacan: el dolor anterior de rodilla, inestabilidad rotuliana, el impigment femororotuliano, el déficit óseo en recambios y disrupción del aparato extensor. Las complicaciones del aparato extensor son causa del 12% de las cirugías de revisión tras una ATR (32).

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

El dolor anterior de rodilla es una causa relativamente frecuente de insatisfacción del paciente tras una ATR. Se ha descrito una incidencia entorno al 8% siendo en la mayoría de casos de intensidad moderada por lo que la mayoría no requiere cirugía de revisión (12).

Además la reintervención de una ATR para protetizar la rótula a causa de dolor anterior de rodilla, tiene una tasa de éxito tan solo del 50-60% (19-23).

El origen del dolor anterior de rodilla es multifactorial y no solo debido al daño del cartílago rotuliano. Sanchis-Alonso y colaboradores demostraron que estos pacientes presentan una alta densidad de nociceptores en los retináculos que a su vez se encuentran sobrecargados ante alteraciones del aparato extensor (26-28). Por ello se ha propuesto la denervación de la rótula como prevención (durante la cirugía primaria) o como tratamiento (en cirugías de revisión) del dolor anterior de rodilla. Xie y colaboradores llevaron a cabo un metaanálisis en el que concluían que la denervación rotuliana puede reducir de forma significativa la incidencia del dolor anterior de rodilla y mejora los resultados a corto plazo tras ATR pero que con el tiempo esta ventaja tiende a desaparecer (91). Pese a esta ventaja temporal recomiendan realizar la denervación de forma rutinaria durante la ATR primaria (91).

Los predictores del dolor anterior de rodilla pueden ser divididos entre modificables y no modificables. Entre los modificables destacan la ansiedad y la depresión (24). Dentro de los factores no modificables se encuentran: sexo femenino, dolor severo preoperatorio y juventud (2,25).

Dado que las causas del dolor anterior de rodilla son muy diversas y no siempre son evidentes, lo más importante es determinar su origen para orientar el tratamiento.

MALTRACKING/INESTABILIDAD ROTULIANA

La inestabilidad rotuliana es causa de dolor y de limitación funcional tras la cirugía de ATR (29). La incidencia de cirugía de revisión por inestabilidad rotuliana es baja (0,5-0,8%) (30,31).

Una de las causas más frecuentes de inestabilidad rotuliana es la mala posición de los componentes durante la cirugía primaria (33-37). Algunos estudios han encontrado mejores resultados con la cirugía navegada (38-40), sin embargo, otros estudios no han demostrado esta diferencia (41-43).

La rotación externa así como la implantación algo lateralizada del componente femoral favorece un buen tracking femoropatelar. Para el correcto posicionamiento rotacional del componente femoral, la línea transepicondílea, es una referencia más consistente que las guías de 3º sobre los cóndilos posteriores de cara a obtener un espacio en flexión balanceado, especialmente en las rodillas valgas (44,45).

Si el componente tibial es implantado con excesiva rotación interna, conlleva una lateralización de la tuberosidad tibial anterior y por lo tanto un aumento del ángulo Q conllevando un maltracking femoropatelar (46).

En caso de implantar un componente rotuliano, determinados errores pueden provocar problemas en el recorrido femoropatelar. La resección de la faceta lateral o del polo distal conlleva una sobrecarga del retináculo lateral y tendencia a la subluxación. También es impotante tener en cuenta el grosor final de la rótula (47,48).

El método más fiable para valorar el mal posicionamiento, incluida la mal rotación, de los componentes tras una ATR es la tomografía computerizada (50).

Otras causas que pueden influir en la inestabilidad rotuliana son el diseño de los componentes, el desequilibrio de las partes blandas, una paleta alta (inestabilidad) o un valgo marcado de la rodilla (49).

El principal tratamiento de la inestabilidad rotuliana tras ATR es la cirugía para corregir la causa fracasando con frecuencia las medidas conservadoras.

IMPIGMENT FEMOROPATELAR (PATELAR CLUNK SYNDROME)

Consiste en la formación de una masa de tejido blando suprapatelar como consecuencia de la irritación de la cara articular del tendón cuadricipital por roce con el cajón femoral (51-53). Se considera que el diseño de la prótesis es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación (54). Otras causas descritas son: un trauma quirúrgico excesivo, un componente rotuliano demasiado alto, un desbridamiento sinovial inadecuado, un tracking patelar inadecuado o alteraciones en la altura rotuliana (53,55-57).

El diagnóstico es clínico y se caracteriza por un periodo libre de síntomas tras la cirugía de la ATR que pude durar meses o años. Posteriormente comienzan los síntomas predominando el dolor que puede acompañarse a veces de atrapamiento al realizar la extensión activa por encima de los 40º (53,54).

En cuanto al tratamiento puede se puede probar en un primer momento con tratamiento conservador y en los casos en que no tenga éxito realizar tratamiento artroscópico para realizar un desbridamiento. Característicamente la recurrencia es baja aunque no solucionemos la causa (53,54).

MANEJO DE LA RÓTULA EN CIRUGÍA DE REVISIÓN

Antiguamente los diseños  de los implantes metálicos rotulianos tenían un índice de complicaciones alto, suponiendo hasta el 50% de las complicaciones tras una artroplastia total de rodilla hace 40 años y generando gran controversia en cuanto a la protetización rotuliana (58-61). Hay autores que defienden la protetización rotuliana en todos los casos en los que se implante una ATR, otros que no la realizan nunca y un tercer grupo que la realiza solo en casos seleccionados (62,63).

En los casos en que implantemos una prótesis rotuliana tenemos que tener en cuenta la posibilidad de que se presenten ciertas complicaciones como son: la pérdida de masa ósea rotuliana, el aflojamiento aséptico o la fractura periprotésica.

Pérdida de masa ósea rotuliana

Durante la cirugía de revisión de ATR es común la pérdida ósea al retirar implantes bien fijados como ocurre en el 30-40% (64). Por ello es muy importante una planificación preoperatoria, determinando si realmente es necesaria la retirada del implante rotuliano en los casos en los que se objetive una buena fijación. En los casos en los que se decida su retirada, habrá que estar prevenidos de la probable pérdida ósea.

Para el manejo de esta situación hay diversas técnicas descritas como: el uso de injerto óseo esponjoso, injerto estructural de cresta ilíaca, osteotomías, el uso de implantes de metal trabecular (tantalio) que se adhieren con facilidad tanto al remanente óseo como a los tejidos blandos o incluso la patelectomía que será reservada como último recurso dados los bajos resultados funcionales descritos (64-67).

Aflojamiento aséptico del componente rotuliano

La evolución de los implantes rotulianos desde los metálicos hasta los actuales de polietileno ha supuesto la reducción de la incidencia de este evento y la de otras complicaciones relacionadas con el implante (68,69). A parte del tipo de implante, se han descrito otros factores de riesgo como: la elevación de la interlínea articular, una implantación del componente femoral con excesiva flexión o una hiperpresión femoropatelar resultante de un implante femoral sobredimensionado o un grosor final de la rótula aumentado (70-73). Será importante determinar la causa del aflojamiento para poder lograr su corrección e intentar evitar la recidiva.

Fractura periprotésica de rótula

La fractura periprotésica de cualquier componente de la prótesis de rodilla (incluido el componente rotuliano) supone junto a la infección una de las más temibles complicaciones en la evolución de una ATR. La incidencia de este evento difiere mucho en distintas series publicadas, desde el 1 al 20% (66,74).

A diferencia de las rotulas nativas en las cuales las fracturas se producen en la gran mayoría de los casos debido a un antecedente traumático claro, según Chalidis y colaboradores, tan sólo un 11,68% de las fracturas periprotésicas de rótula tienen lugar tras un traumatismo (75). Se ha sugerido que los factores de riesgo para estas fracturas pueden deberse a factores dependientes del paciente (osteoporosis, sexo masculino…), a factores relacionados con el diseño del implante utilizado (implantes no cementados, un solo tetón central…) y a factores relacionados con la técnica quirúrgica (fresado excesivo, mal posicionamiento de los implantes, eversión rotuliana excesiva, excesivo grosor rotuliano…) (72,76,77).

De acuerdo a la clasificación propuesta por Ortigueira y Berry, estas fracturas se dividen en 3 subtipos. El tipo I en las que tanto el implante se encuentra estable como la función del aparto extensor íntegra, el tipo II donde el aparato extensor ha perdido su integridad y función y el tipo III donde hay perdida de la fijación del componente rotuliano (74). Dado el alto índice de complicaciones que presentan, es preferible un tratamiento ortopédico en aquellas fracturas que presenten integridad funcional del aparato extensor, reservando la cirugía para aquellos casos en los que ésta se vea afectada (74,78-80).

DISRUPCION DEL APARATO EXTENSOR

La disrupción del aparato extensor tras la implantación de una ATR es una complicación rara, con una incidencia descrita entre el 0,1 al 4%, pero con repercusiones muy graves dada la dificultad de su tratamiento y los pobres resultados (81-87). Entre las causas posibles se encuentra la yatrogenia, por lo que será importante al realizar la artrotomía preservar la integridad de la unión del cuádriceps con la rótula, evitar el exceso de eversión rotuliana y mantener al menos 12 mm de grosor óseo rotuliano remanente.

El tratamiento conservador de estos casos ha demostrado pobres resultados con dificultad para la deambulación, disminución del rango de movilidad y dolor crónico (81). Por otra parte, el resultado de la reparación primaria directa de esta lesión tiene altas tasas de fallo cuando se da en una ATR a diferencia de los resultados obtenidos de la reparación directa en una rodilla nativa (88).

Frente a estos problemas se han propuesto como tratamiento la reconstrucción del aparato extensor con diferentes técnicas como el uso de autoinjertos, aloinjertos o injertos sintéticos. En el metaanálisis publicado por Deren y colaboradores en el que comparan el resultado de la reconstrucción del aparato extensor con aloinjerto frente al injerto sintético concluyen que no encuentran diferencias en el resultado funcional, tasas de reintervención o infecciones entre ambos y que por ello la elección debe basarse en la experiencia del cirujano (89). Aun así es muy importante avisar al paciente que la tasa de fracaso de estos tratamientos está descrita en torno al 25%. Entre los beneficios del injerto sintético frente al aloinjerto son: una mayor disponibilidad, menor coste y evitar el riesgo de transmisión de enfermedades (90).

CONCLUSIONES

Las alteraciones del aparato extensor son frecuentemente la causa de malos resultados, complicaciones o reintervenciones tras una artroplastia total de rodilla. Las complicaciones del aparato extensor son causantes de entorno al 12% de las cirugías de revisión.

Uno de los cuadros más prevalentes en los casos de insatisfacción del paciente es el dolor anterior de rodilla. Habitualmente su intensidad es moderada por lo que no siempre requieren reintervenciones. Sus causas son multifactoriales y antes de plantear una cirugía deberemos diagnosticar con precisión el motivo del dolor. La protetización rotuliana diferida tiene altas tasas de fracaso.

El denominado “patellar clunk síndrome” tiene un diagnóstico clínico, caracterizado por un periodo libre de síntomas tras el cual el paciente comienza con dolor y en ocasiones bloqueos en la extensión por encima de 40º. Cuando falla el manejo ortopédico se trata de forma artroscópica con bajas tasas de recidiva.

Son muchas las complicaciones posibles del implante rotuliano. Es por ello que en la literatura hay discrepancia en cuanto a la conveniencia o no de su protetización. La pérdida de stock óseo se da en cirugías de recambio al retirar componentes bien fijados. Su manejo puede incluir el uso de injertos, metales trabeculares o incluso la patelectomía. En el manejo del aflojamiento aséptico del componente rotuliano será imprescindible conocer la causa para su corrección. Las fracturas periprotésicas de rótula son una complicación grave con resultados inciertos. En los casos en los que el aparato extensor esté íntegro es recomendable un tratamiento ortopédico, reservando la cirugía para los casos en que éste tenga alterada su integridad.

Las disrupciones del aparato extensor tienen consecuencias devastadoras. A diferencia de en las rodillas nativas, la reparación directa tiene altas tasas de fracaso. Se ha descrito el uso de autoinjertos, aloinjertos o injertos sintéticos. No se han encontrado diferencias funcionales ni de complicaciones entre el aloinjerto y el injerto sintético. Independientemente del método utilizado, las tasas de fracaso son altas.

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