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Enfermedad inflamatoria intestinal. Valoración mediante métodos de imagen

Enfermedad inflamatoria intestinal. Valoración mediante métodos de imagen

Autor principal: Alvaro Boria Alegre

Vol. XV; nº 13; 678

Inflammatory bowel disease. Assessment using imaging methods

Fecha de recepción: 01/06/2020

Fecha de aceptación: 29/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 678

AUTORES

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España (Primer autor).

Luis Sopeña Sanz. FEA Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Néstor Gran Ubeira. FEA Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

Dª. Sandra Castillón Romeo. Graduada en Enfermería. Máster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Catástrofes y Cooperación Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) , España.

RESUMEN

El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) consta de una serie de parámetros clínicos y analíticos, así como de técnicas endoscópicas/radiológicas y estudios mediante anatomía patológica. En el campo del diagnóstico por imagen se han introducido importantes avances tanto en ecografía como en TC y resonancia. La alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico y seguimiento mediante estas técnicas de la enfermedad inflamatoria intestinal junto con las técnicas endoscópicas ha sustituido prácticamente a los antiguos estudios baritados, en los que encontrábamos problemas por la baja sensibilidad y especificidad tanto en la afectación transmural de las lesiones como en las complicaciones extraluminales. Es por ello que con las técnicas de imagen actuales podemos valorar la localización, la extensión, la actividad y la severidad de las lesiones. Utilizaremos una u otra técnica de imagen en función de la gravedad, la localización y la edad del paciente. Presentamos en el artículo los principales métodos de diagnóstico por imagen, así como sus indicaciones, beneficios y sus protocolos correspondientes.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad inflamatoria intestinal, métodos de imagen

ASBTRACT

The diagnosis of inflammatory bowel disease (IBD) consists of a series of clinical and analytical parameters as well as endoscopic / radiological techniques and studies using pathological anatomy. In the field of diagnostic imaging, important advances have been made in both ultrasound and CT and magnetic resonance. The high sensitivity and specificity in the diagnosis and follow-up by means of these inflammatory bowel disease techniques together with endoscopic techniques has practically replaced the old barium studies, in which we found problems due to the low sensitivity and specificity both in the transmural involvement of the injuries as in extraluminal complications. That is why with current imaging techniques we can assess the location, extent, activity and severity of the lesions. We will use one or another imaging technique depending on the severity, location and age of the patient. We present in the article the main imaging methods as well as their indications, benefits and their corresponding protocols.

KEYWORDS:  Inflamatory bowel disease, diagnostic imaging

INTRODUCCIÓN

Dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales distinguimos principalmente dos tipos: La enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa. Ambas entidades presentan características clínicas comunes, así como un curso remitente-recurrente pero existen diferencias entre las mismas. La enfermedad de Crohn afecta aproximadamente a 100 de cada 100000 personas y presenta cierto componente genético. Las principales características de las lesiones son su discontinuidad, su afectación transmural y asimétrica y su localización a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del segmento afectado.

La colitis ulcerosa afecta aproximadamente entre 70-140 de cada 100000 personas y tiene 2 picos claros de debut de la enfermedad (uno inicial entre los 15 y 30 años y otro más tardío a partir de los 50-60 años). A diferencia de la enfermedad de Crohn las lesiones son continúas, simétricas y con afectación principalmente de las capas mucosa y submucosa (sin afectación transmural). Topográficamente destaca su afectación en recto y sigma. Las manifestaciones extraintestinales son frecuentes, ya que se trata de una enfermedad crónica sistémica. Algunas de ellas están en relación con la actividad de la enfermedad como la artropatía periférica, las aftas bucales y el eritema nodoso. Otras manifestaciones extraintestinales no se relacionan con la actividad de la enfermedad, tales como las sacroileítis, la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria. El diagnóstico definitivo se basa en los criterios clinico-analíticos, las pruebas endoscópicas con toma de biopsia y las técnicas de imagen. Es por ello que la valoración radiológica resulta imprescindible para valorar la localización, el patrón de extensión de la enfermedad y las complicaciones asociadas de estas enfermedades.

DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS MÉTODOS DE IMAGEN

Valoramos las 3 principales pruebas de imagen: Ecografía con/sin contraste, enteroTC y enteroRM. En cuanto a la ecografía las principales ventajas radican en que no se empleen radiaciones ionizantes a la hora de realizar el estudio, su alta disponibilidad y su bajo coste. Son reseñables también sus mínimas contraindicaciones, que se trata de una prueba no invasiva y que puede ser útil a la hora de realizar procedimientos percutáneos ecoguiados. Se trata de una prueba dinámica en la que obtenemos información a tiempo real. Por el contrario, vamos a encontrar limitaciones a la hora de localizar correctamente la lesión, principalmente debidas a la obesidad del paciente y la neumatización intestinal. Como desventaja también resulta una prueba muy dependiente del operador.

La enteroRM va a ser la prueba que mejor resolución de contraste en tejidos blandos nos va a dar y la que mejor va a distinguir emtre actividad o cronicidad de las lesiones. Es una prueba que tampoco emplea radiaciones ionizantes. Sus principales desventajas van a ser la baja disponibilidad, los tiempos de adquisición muy largos, la menor resolución espacial respecto al TC y la susceptibilidad a los artefactos. También hay que tener en cuenta las contraindicaciones en relación con marcapasos u otros dispositivos metálicos, así como la claustrofobia del paciente que imposibilita el estudio.

La enteroTC o TC simple muestra ventajas respecto a la resonancia magnética en cuanto a su alta disponibilidad y tiempos de adquisición más cortos. También nos va a proporcionar mejor resolución espacial y la susceptibilidad a los artefactos externos es menor. Como desventajas principales: es una técnica que emplea radiaciones ionizantes y existe mayor tasa de reacciones adversas al contraste yodado. También nos va a servir como técnica de imagen guía para intervencionismo guiado. La TC es la técnica de imagen de elección para patología urgente, con la cual vamos a poder detectar complicaciones graves como perforación, abscesos, etc. así como para descartar otros diagnósticos de causa isquémica, inflamatoria o infecciosa que entren en el diagnóstico diferencial de la lesión.

PROTOCOLO DE ESTUDIO EN ENTERO-TC

  1. Paciente en ayunas (al menos 4-5 horas)
  2. Preparación (45 minutos antes de la prueba): 1,5 litros de Polieilenglicol 4000 + agua (1 sobre/500 ml de agua) VO 1 vaso/10 minutos. 20 mg de metoclopramida VO
  3. Justo antes de realizar la TC: Micción, 2 vasos de agua VO y 10 mg de buscapina IV
  4. Secuencias con contraste IV en fase portal: 120 cc de contraste yodado + 50 cc de suero salino, a 4ml/segundo

PROTOCOLO DE ESTUDIO EN ENTERO-RM

  1. Paciente en ayunas (al menos 4-5 horas)
  2. Preparación (45 minutos antes de la prueba): 1,5 litros de Polieilenglicol 4000 + agua (1 sobre/500 ml de agua) VO 1 vaso/10 minutos. 20 mg de metoclopramida VO
  3. Justo antes de realizar la RM: Micción, 2 vasos de agua VO y 10 mg de buscapina IV
  4. Secuencias sin contraste IV:

– SSFSE T2 coronal: Valoración anatómica

– SSFSE T2 FS axial: Valoración de edema parietal o infiltración grasa

– FIESTA T2 coronal: Valoración de pared intestinal y del mesenterio (búsqueda de adenopatías, ingurgitación vascular

– FIESTA-Multicine coronal: Valoración de motilidad. Oclusión/suboclusión, estenosis inflamatorias o fibrosas

-Difusión (b 0 y b 800): Valoración de actividad inflamatoria

  1. Secuencias con contraste IV:

– LAVA T1 3D: Valoración de actividad inflamatoria, en fases basal (adquisición sin contraste), fase entérica (a los 45 segundos, plano coronal), portal (adquisición a los 70 segundos, plano coronal) y tardía (adquisición a los 120 segundos en plano axial)

VALORACIÓN DE ACTIVIDAD O CRONICIDAD

Los principales signos de actividad inflamatoria visibles tanto en TC como en RM viene definidos por la presencia de edema y de engrosamiento parietal (se considera patológico un engrosamiento mayor a 3 mm). Los principales signos radiológicos de inflamación van a ser el realce parietal estratificado en diana, que va a corresponder al hiperrealce de las capas mucosa y serosa y la atenuación e hiporrealce de la capa submucosa y muscular dando lugar a la imagen «en diana». También podemos encontrar un realce laminar de la mucosa como signo precoz. Como signos radiológicos indirectos de inflamación destacan la ingurgitación de los vasos locorregionales mesentéricos, que van a dar lugar al «signo del peine», la estriación o reticulación de la grasa adyacente y la presencia de adenopatías reactivas mesentéricas.

La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para valorar la actividad. Los tejidos edematosos van a presentar una señal alta en secuencias potenciadas en T2. Mediante la secuencia de difusión podemos identificar zonas con células inflamatorias, que darán lugar a una hiperseñal en DWI con coeficientes de difusión bajos (restricción a la difusión). Las principales complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal son las úlceras parietales, las fístulas y los abscesos, entidades a descartar siempre en el contexto de estudio de EII.

Así como valoramos los signos de actividad, también podemos encontrar signos que sugieran una cronicidad del proceso. La principal característica de los procesos crónicos es la presencia de depósitos grasos y de fibrosis. Los depósitos grasos se presentan como hipointensos en el estudio con TC y con baja señal en secuencias ponderadas en T2 mediante RM. En secuencias de difusión las lesiones presentan hiposeñal en DWI y coeficientes de difusión aparente altos. Morfológicamente las lesiones crónicas tenderán hacia un aspecto tubular con ausencia de haustración y con presencia de posibles estenosis fibróticas.

ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Las principales complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal van a estar en contexto de la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa presenta un curso más subagudo y sus complicaciones son menos frecuentes. Destacan principalmente las fístulas, los abscesos y las estenosis. La técnica que presenta valores más altos de sensibilidad y especificidad para la detección de las complicaciones es la resonancia magnética. Resulta útil asimismo para diferenciar estenosis inflamatorias de estenosis fibróticas o crónicas. También ofrece un papel importante a la hora de la valoración de la recurrencia en casos postquirúrgicos y la valoración de los reservorios y sus complicaciones derivadas. Existen otras complicaciones, aunque no específicas de la enfermedad inflamatoria intestinal tales como: La obstrucción intestinal, que se va a dar principalmente en la enfermedad de Crohn por la cicatrización y estenosis progresiva intestinal. Cáncer de colon, con mayor posibilidad de desarrollo en estos pacientes. Es por ello que las pautas generales de cribado de la enfermedad se inician de forma más precoz. Complicaciones secundarias a tratamientos farmacológicos, principalmente a la toma de corticosteroides.

CONCLUSIONES

El estudio radiológico de las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) resulta imprescindible en la actualidad. Mediante ellos vamos a poder contribuir en el proceso diagnóstico y valorar la actividad posterior de la enfermedad, así como las complicaciones concomitantes. Actualmente existen distintos medios de imagen como son la ecografía (con o sin contraste), la TAC, la entero-TC, la resonancia magnética y la entero-RM. Gran parte de estas técnicas de imagen no existían previamente o han evolucionado considerablemente en los últimos tiempos. Cada una de estas modalidades ofrece una serie de ventajas, así como de inconvenientes. Es por ello que debemos conocerlas y adecuarlas en su correcto contexto para una óptima valoración por imagen.

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