Amitriptilina, usos off-label por parte del personal de salud en pacientes de 18 a 60 años de edad y su respectiva respuesta, durante el período 2019 al 2023
Autora principal: Cristina Coto Fallas
Vol. XX; nº 11; 609
Amitriptyline, off-label uses by healthcare professionals in patients aged 16 to 60 years and their corresponding response, during the period from 2019 to 2023
Fecha de recepción: 26 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 609
Autores:
Cristina Coto Fallas, Médico General, Universidad Internacional de las Américas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-8606-1370
Hilda Corsiny Díaz Calderón, Médico general, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-4506-3526
Mariana Gómez Bermúdez, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-8989-4263
Resumen
La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico aprobado por la FDA únicamente para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos, ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica para una variedad de patologías fuera de indicación (off-label) como la fibromialgia, migraña, dolor neuropático, síndrome del intestino irritable, insomnio, entre otras. Diversos estudios realizados han demostrado que, en muchos de estos casos, la amitriptilina ofrece beneficios terapéuticos significativos. No obstante, su uso se ve limitado por un perfil de efectos secundarios relevantes, incluyendo somnolencia, mareos, cardiotoxicidad y síntomas anticolinérgicos. A pesar de estas limitaciones, su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS respalda su valor clínico. El uso de amitriptilina debe ser cuidadosamente individualizado, valorando el riesgo-beneficio en cada paciente, priorizando siempre su calidad de vida y tomando en cuenta las características clínicas, farmacológicas y sociales que influyen en la respuesta terapéutica.
Palabras clave
amitriptilina, antidepresivo tricíclico, usos off-label, FDA, efectos adversos
Abstract
Amitriptyline, a tricyclic antidepressant approved by the FDA solely for the treatment of major depressive disorder in adults, has been widely used in clinical practice for a variety of off-label conditions such as fibromyalgia, migraine, neuropathic pain, irritable bowel syndrome, insomnia, among others. Several studies have shown that in many of these cases, amitriptyline provides significant therapeutic benefits. However, its use is limited by a notable side effect profile, including drowsiness, dizziness, cardiotoxicity, and anticholinergic symptoms. Despite these limitations, its inclusion in the World Health Organization’s list of essential medicines supports its clinical value. The use of amitriptyline should be carefully individualized, weighing the risk-benefit ratio for each patient, always prioritizing quality of life and considering the clinical, pharmacological, and social characteristics that influence therapeutic response.
Keywords
amitriptyline, tricyclic antidepressant, off-label uses, FDA, adverse effects
Introducción
Un alto consumo y manejo de medicamentos requiere una rigurosa entidad reguladora, esto se encuentra a cargo de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), la cual, cumple un papel de suma importancia en la salud pública, al implementar estándares y generar aprobación de medicamentos para determinadas patologías, con el fin de que los medicamentos recetados por médicos y consumidos por pacientes tengan un beneficio esperable en la patología a tratar y sean razonablemente seguros1.
Dentro de las regulaciones que realiza la FDA, contamos con que tiene como único uso de la amitriptilina para tratamiento como depresión en adultos. Sin embargo, es un medicamento, el cual, se utiliza en múltiples abordajes, como lo que se puede citar el tratamiento de la fibromialgia, siendo la pregabalina, la duloxetina y el milnacipran los únicos agentes farmacológicos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. para tratar dicha patología2.
Por todo lo anteriormente mencionado, se evidencia el uso de la amitriptilina en distintas patologías, medicamento, el cual, solo tiene uso aprobado por la FDA como antidepresivo en adultos, sin dejar de lado sus efectos secundarios de alta relevancia clínica.
Siendo la amitriptilina uno de los fármacos más recetados por el personal de salud, se desea evidenciar, cuáles son sus usos y las distintas respuestas que tiene el mismo en diferentes escenarios.
Metodología
El presente artículo es una revisión bibliográfica de tipo descriptivo que utiliza fuentes primarias como artículos científicos así como también documentos oficiales. Se llevó a cabo una búsqueda en diferentes bases de datos científicos como Scielo, Medigraphic, Sciencedirect, Uptodate y Pubmed, utilizando palabras clave como «amitriptilina», «off-label», «FDA», «Antidepresivo tricíclico», «efectos adversos», «patologías». Se procedió a analizar artículos sobre la amitriptilina, publicados entre el año 2019 al 2023, con una población entre 18 a 60 años. Se excluyeron aquellos artículos que no presentaban una metodología clara como artículos de opinión, aquellos publicados hace más de 10 años, y sobre otros fármacos no desarrollados a la investigación, teniendo un total de 18 artículos que fueron analizados.
Amitriptilina
La Amitriptilina fue el segundo antidepresivo tricíclico que apareció en el mercado para el trastorno depresivo mayor en 1961. Ha sido muy eficaz desde entonces pero también ha sido una fuente preocupante de cardiotoxicidad3. En el 2016, la amitriptilina ocupó el puesto 88 entre los medicamentos más recetados en los Estados Unidos, con más de 8,6 millones recetas. Así mismo, en comparación con otros fármacos como la Imipramina, la amitriptilina contribuye a duplicar la tasa de muerte inesperada por cardiotóxicidad4. El desarrollo de la amitriptilina no fue una sustancia química de novo, fue un salto sintético de la imipramina. La sustitución de un terciario de amina a un carbono fue el alcance para llegar a la amitriptilina. En dos años, AstraZeneca comercializó amitriptilina para el tratamiento del trastorno depresión mayor3.
La amitriptilina está incluida en la lista de medicamentos esenciales de 2019 de la Organización Mundial de la Salud, lo que proporciona un amplio perfil medicinal con una larga lista de indicaciones no autorizadas, a pesar de estar aprobada solo por para el trastorno depresivo mayor por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)3.
También se ha demostrado su uso en el manejo de patologías como la migraña, además de beneficios potenciales en el tratamiento de otras comorbilidades asociadas con COVID-19, como el insomnio, la ansiedad u otros trastornos de dolor concomitantes, usos no aprobados para el manejo con amitriptilina5.
En cuanto a su mecanismo de acción, la Amitriptilina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina y un moderado inhibidor de la recaptación de noradrenalina. También se metaboliza a nortriptilina, que tiene un efecto más fuerte sobre el transportador de norepinefrina, así mismo, posee efecto sobre el receptor adrenérgico alfa1 además de muscarínicos, receptores de acetilcolina y receptores de histamina H1 y H2. También bloquea canales de sodio, calcio y potasio6.
Posee una fácil absorción a nivel gastrointestinal, lo que produce una biodisponibilidad inicial del 90-95%, disminuyendo a una media biodisponibilidad del 53% después del metabolismo de primer paso. Las principales enzimas metabolizadoras hepáticas son CYP2D6 y CYPE2C19, donde esta última es la responsable de desmetilación de amitriptilina en su metabolito principal nortriptilinay luego se desmetila para producir desmetilnortriptilina. CYP2D6 contribuye a la hidroxilación de nortriptilina a sus metabolitos más comunes, (Z)-10-hidroxinortriptilina y (E)-10-hidroxinortriptilina. Los metabolitos de hidroxinortriptilina no son terapéuticos y han sido asociado con la cardiotoxicidad de la amitriptilina4.
La amitriptilina se encuentra entre los medicamentos anticolinérgicos recetados con más frecuencia, se utiliza para múltiples indicaciones y está clasificado como fuertemente anticolinérgico. Se muestra un aumento significativo en las reacciones adversas relacionadas con la sequedad de boca, síntomas genitourinarios, de coordinación, fatiga, somnolencia y sedación. Sin embargo, se identifican otros síntomas no asociados a efectos anticolinérgicos como los son nauseas, epigastralgia, dispepsia, cefalea y aumento de apetito. Así mismo, se han documentado síntomas inespecíficos como dolor de pecho y congestión nasal7.
Usos de la amitriptilina
Como se ha mencionado anteriormente, la amitriptilina es un medicamento aprobado por la FDA para tratar el trastorno depresivo mayor en adultos. Las indicaciones no aprobadas por la FDA incluyen ansiedad, trastorno de estrés postraumático, insomnio, dolor crónico como lo pueden ser neuropatía diabética y fibromialgia; así mismo suele utilizarse para tratar el síndrome del intestino irritable, profilaxis de la migraña, neuralgia posherpética, sialorrea e incluso se utilizó en cefaleas posteriores a COVID-19 (ver Tabla 1. Patologías tratadas con amitriptilina y efectos adversos documentados)8.
Los medicamentos de primera línea establecidos como eficaces según la evidencia clínica para la prevención de migrañas incluyen divalproex, topiramato, metoprolol, propranolol y timolol. Medicamentos como amitriptilina, venlafaxina, atenolol y nadolol probablemente sean eficaces, pero deberían ser tratamientos de segunda línea9. Las migrañas vestibulares, a diferencia de los otros tipos de migrañas, el tratamiento carece de una base científica firme, ya que no se dispone de ensayos controlados aleatorios de alta calidad. Los ataques frecuentes pueden justificar profilaxis farmacológica con metoprolol, amitriptilina, topiramato, ácido valproico o flunarizina10. La migraña es la causa más común de dolor de cabeza durante el embarazo. El tratamiento preventivo preferido es el propranolol y se pueden considerar la amitriptilina y el verapamilo11.
En estudios previos, se evidencia el uso de la amitriptilina en múltiples escenarios, un ejemplo del mismo es en el manejo de somatización en pacientes, los cuales, cursaron con COVID-19 positivo durante la pandemia, si bien es cierto se mencionaron las consecuencias de un experimento aleatorizado, doble ciego, que comparó amitriptilina con alprazolam evidenciándose que el alprazolam superó apreciablemente a la amitriptilina en el experimento de somatización de seis semanas de este estudio, sin embargo, esto no resta el uso que se le dio para este cuadro12.
Así mismo, los artículos analizados se incluye una revisión actualizada del tratamiento farmacológico del dolor neuropático con énfasis en las últimas recomendaciones basadas en evidencia para su tratamiento farmacológico. Los fármacos propuestos como primera línea incluyen antidepresivos tricíclicos (particularmente amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (particularmente duloxetina), pregabalina y gabapentina13.
También se ha visto que La mayoría de los pacientes con síndrome del intestino irritable son tratados en atención primaria y cuando las terapias de primera línea para el SII son ineficaces, las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido sugieren considerar antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como tratamiento de segunda línea, como lo es la amitriptilina. Se adjunta un estudio donde se valoró la amitriptilina versus placebo, y la amitriptilina fue más eficaz que el placebo en una variedad de medidas de síntomas del síndrome de intestino irritable y fue segura y bien tolerada cuando se tituló según la respuesta de los síntomas y los efectos secundarios14.
Beneficios de la amitriptilina en condiciones off-label
Primeramente, se evalúa el beneficio terapéutico que tiene la amitriptilina frente a usos no aprobados, como lo es dolor en pancreatitis crónica. Un estudio realizó el seguimiento de 41 pacientes intervenidos quirúrgicamente por pancreatitis crónica donde se incluyeron 27, el estudio buscaba recolectar información acerca del dolor presentado por dichos pacientes, el cual, se lograba categorizar según la escala numérica de calificación del dolor. Los pacientes se trataron tanto con tramadol oral 50 mg y amitriptilina 25 mg y se reevaluaron después de dos semanas, donde se vio que los pacientes operados con pancreatitis crónica que desarrollaron depresión y dolor de nueva aparición respondieron bien a los antidepresivos en dosis bajas además de los analgésicos, se menciona que la adición de antidepresivos en dosis bajas puede ayudar a limitar el dolor crónico, mala calidad de vida y depresión y brindar una buena vida sin dolor14.
Uno de los estudios utilizados, comenta que la amitriptilina de 10 mg a la hora de acostarse redujo significativamente la intensidad del dolor de cuello, los trastornos del sueño y la ansiedad y la depresión en pacientes con dolor de cuello crónico idiopático, su comparación fue con una dosis más baja (5 mg) después de 120 días de tratamiento, sin diferencias significativas. entre grupos en la tasa de efectos secundarios. El estudio comenta que disminuyó un 71,9% ± 13,4% en el grupo de 10 mg en comparación con un 47,3% ± 17,3% en el grupo de 5 mg, lo que representa una diferencia estadísticamente significativa15.
Un estudio pone en evidencia los usos off-label de la amitriptilina como tratamiento para el insomnio, donde se estudia una población tratada con este fármaco para dicha condición. El 53,7% de los pacientes informaron que usaban amitriptilina hasta 10 mg/día, el 42,9% usaban 20 mg/día, mientras que el 3,5% habían suspendido el tratamiento. El 73,9% de la población total del estudio informó una mejora en el mantenimiento del sueño, el 31,3% mejoró el inicio del sueño, el 35,2% mejoró la fatiga diurna y el 45,8% informó estar satisfecho con los resultados del tratamiento. El 66,1% refirió al menos un efecto secundario. Los efectos secundarios informados fueron generalmente los efectos secundarios ya conocidos de la amitriptilina16.
La amitriptilina bloquea las respuestas inmunes innatas dependientes de TLR4, del receptor de IL-1 y del NLRP3, por lo que pone en evidencia que la amitriptilina tiene beneficio en el manejo de la respuesta inmune innata sistémica o local en diversas patologías inflamatorias articulares17.
Efectos adversos asociado al uso off-label de amitriptilina
Los efectos secundarios durante el uso de la amitriptilina incluyen somnolencia, mareos, sequedad de boca e hipotensión ortostática. También puede provocar una prolongación del intervalo QT y se recomienda realizar un electrocardiograma previo, especialmente en personas mayores (ver Tabla 1. Patologías tratadas con amitriptilina y efectos adversos documentados)13.
Se ha asociado a la amitriptilina con la duplicación de las tasas de muerte inesperada por cardiotoxicidad, así mismo se menciona que no es raro que la amitriptilina sea tomada en exceso en un intento de autoeliminación18.
El uso de amitriptilina también se ha asociado con bradicardia y disminución del gasto cardíaco, sobre todo en adultos mayores18. Muchos estudios son insistentes con eficaz y segura para el tratamiento del insomnio con amitriptilina, estos estudios fueron realizados a corto plazo. Se menciona que dicho fármaco genera tolerancia y efecto rebote modificando la arquitectura del sueño., con lo cual no hay un real descanso y reparación del desgaste diurno19.
Bien se conoce de los efectos adversos anticolinérgicos, antihistamínicos y bloqueadores alfa-adrenérgicos que puede presentar la amitriptilina. Así mismo posee muchas interacciones farmacológicas potenciales, lo que aumenta el riesgo de arritmias y síndrome serotoninérgico. La toxicidad puede poner en peligro la vida3.
Conclusión
Existe un porcentaje importante de patologías, las cuales, si no tienen una respuesta favorable con sus tratamientos de primera línea, se podría considerar la amitriptilina, la cual, demostró ser eficaz para el manejo de las mismas. Sin embargo, la lista de efectos secundarios no es excluyente, lo que podría explicar por qué no es un tratamiento de primera línea en la mayoría de las ocasiones, el presente trabajo investigativo pone en manifiesto el analizar toda la gama de posibles terapias farmacológicas frente a una patología e individualizar cada caso, considerando el tipo de paciente, la población a la que pertenece y los fármacos que esté utilizando en su momento, la calidad de vida es un factor a considerar en todo tipo de abordaje, por lo que se debe poner en una balanza el riesgo y beneficio de cada decisión clínica.
Anexos
Tabla1. Patologías tratadas con amitriptilina y efectos adversos documentados
| Patologías: | Efectos adversos: |
|---|---|
| Manejo somatización | Cardiotoxicidad |
| Dolor pancreatitis crónica | Disminución del gasto cardiaco |
| Dolor neuropático | Alteración de la arquitectura del sueño |
| Cefalea durante el embarazo | Riesgo de fractura ósea |
| Migrañas | Supresión de la médula ósea |
| Síndrome de intestino irritable | Riesgo de exacerbación de manía |
| Psicosis | Disminución del umbral convulsivo |
| Insomnio | Somnolencia |
| Fibromialgia | Mareos |
| Neuralgia postherpética | Hipotensión ortostática |
| Sialorrea | Sequedad de boca |
| Ansiedad | Dependencia |
| Trastorno de estrés postraumático | |
| Osteoartritis |
Referencias
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.