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Análisis de complicaciones tras el uso de la termoablación como tratamiento de masas renales en un hospital de tercer nivel

Análisis de complicaciones tras el uso de la termoablación como tratamiento de masas renales en un hospital de tercer nivel

Autora principal: Inés Giménez Andreu

Vol. XX; nº 07; 280

Analysis of complications after the use of thermoablation as a treatment of renal masses in a third level hospital

Fecha de recepción: 26 de febrero de 2025

Fecha de aceptación: 1 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 280

Autores:

Inés Giménez Andreu, licenciada en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Ana Aldaz Acín, licenciada en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Amaia Arrizabalaga Solano, licenciada en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Enrique Ramos Laguna, licenciado en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Elena Garciandía Sola, licenciada en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Pablo Oteo Manjavacas, licenciado en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Elena Sánchez Izquierdo, licenciada en Medicina, especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Introducción – La termoablación de masas renales constituye una alternativa de tratamiento en aquellos pacientes no aptos para técnicas quirúrgicas, ya sea por su edad avanzada o sus comorbilidades asociadas. Existen determinadas características que se relacionan con mayor seguridad y eficacia de esta técnica, como la localización o el tamaño del tumor.

Material y métodos – Estudio retrospectivo incluyendo los pacientes sometidos a termoablación de masas renales correspondientes al Área II del Salud de Aragón entre enero de 2015 y marzo 2022. Se analizaron distintas variables como posibles factores de riesgo para desarrollar complicaciones tras la termoablación, comparando su presencia en el grupo de pacientes con complicaciones y el grupo de los que no las sufrieron.

Resultados y conclusión – No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre resultados obtenidos en cuanto a las variables analizadas, lo que nos permite afirmar que no existen variables predictivas de complicaciones tras la termoablación, sin embargo debemos atender a los factores de riesgo individuales en cada caso.

Palabras clave

termoablación, masa renal, complicaciones, diagnóstico

Abstract:

Introduction – Thermoablation of renal masses constitutes a treatment alternative in those patients not suitable for surgical techniques, either due to their advanced age or associated comorbidities. There are certain characteristics that are related to greater safety and effectiveness of this technique, such as the location or size of the tumor.

Material and methods – Retrospective study including patients undergoing thermoablation of renal masses corresponding to Area II of the Health of Aragon between January 2015 and March 2022. Different variables were analyzed as possible risk factors for developing complications after thermoablation, comparing their presence in the group of patients with complications and the group of those who did not suffer them.

Results and conclusion – No statistically significant differences were found between results obtained in terms of the variables analyzed, which allows us to affirm that there are no predictive variables of complications after thermoablation, however we must attend to the individual risk factors in each case.

Keywords:

thermoablation, renal mass, complications, recurrence, diagnosis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

  1. INTRODUCCIÓN  

1.1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL TUMOR RENAL 

El tumor renal representa el 3% de todos los tumores (1,2), siendo el tercer  tumor urológico en frecuencia.

El carcinoma de células renales (CCR) representa aproximadamente el  90% de todos los tumores malignos renales, siendo la lesión sólida más  frecuente del riñón. Su prevalencia es mayor en hombres, siendo su incidencia  superior en la población de mayor edad (1). Existen diferentes subtipos de CCR,  con características histopatológicas y genéticas específicas; los principales son  el carcinoma renal papilar (tipo I y tipo II), el cromófobo y el de células claras (1).

El aumento del uso de pruebas de imagen como la ecografía y la  tomografía computarizada (TC) parece relacionarse con una mayor detección de  tumores renales ≤ 4 cm (2), siendo en estas ocasiones un diagnóstico incidental.

Además, se han identificado varios factores de riesgo relacionados con su  aparición, como son el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión (1).

1.2. CLASIFICACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN SEGÚNMALIGNIDAD  

El sistema TNM es el más ampliamente utilizado, ayuda a  clasificar los tumores renales a partir de datos como el tamaño tumoral, la  invasión y extensión venosa, la invasión del sistema colector, la invasión de  grasa perirrenal y sinusal, la afectación suprarrenal y las metástasis a distancia

(1).

En los pacientes con tumor renal el estadio TNM, el tamaño del tumor, el  grado y el subtipo de tumor aportan información pronóstica importante.

1.3. TRATAMIENTO DEL TUMOR RENAL 

Recientemente, los avances en biología molecular e inmunoterapia, han  ampliado las opciones de tratamiento médico para el tumor localmente avanzado  o metastásico, mientras que los tratamientos quirúrgicos, incluida la nefrectomía  parcial (NP) y la nefrectomía radical (NR), siguen siendo el tratamiento Gold  Standard para el CCR localizado (4).

En masas renales pequeñas (≤ 4 cm), el tratamiento quirúrgico mediante  nefrectomía parcial (NP) es considerada la mejor opción terapéutica, gracias a  que se han demostrado excelentes tasas de supervivencia (1).

No obstante, existen técnicas ablativas (TA) han demostrado ser una buena  alternativa para el tratamiento de masas renales pequeñas en pacientes de edad avanzada  o con múltiples comorbilidades, que constituyen un grupo de pacientes con un  manejo quirúrgico complejo.

1.3.3.COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS ABLATIVAS EN EL  TUMOR RENAL 

Las complicaciones tras la TA renal son en su mayoría leves, con una  incidencia 0-19% según las series consultadas. En general, la TA produce  resultados en términos de complicaciones comparables a los de la NP, aunque  todavía no se han descrito estudios aleatorizados (3,11).

En cuanto a las complicaciones más frecuentes, tras termoablación  percutánea encontramos el daño neuromuscular que puede ocasionar  parestesias transitorias por lesión de los nervios del plexo lumbar (10), hematomas, hematuria o lesiones de vía urinaria sobre todo en tumores  centrales, así como colecciones perirrenales y neumotórax en tumores de polo  superior (2).

Es por esto que no se recomienda la TA en lesiones próximas al sistema  pielocalicial o del uréter debido al riesgo de perforación o estenosis (11).

Algunas complicaciones menos frecuentes son las lesiones viscerales,  derrames pleurales asintomáticos, o la diseminación tumoral en el trayecto de la  aguja (7); para evitar la siembra del tracto, y si hay riesgo de hemorragia, se  puede realizar la ablación del trayecto en el momento de retirar el electrodo (10).

Otra complicación frecuente es el dolor, aunque la mayoría cede con  analgesia habitual y es raro el reingreso hospitalario por esta causa (7).

En el estudio de Curry et al. (22) se concluyó que aquellos pacientes que  presentaban deterioro de función renal previo a la intervención, sufrían con más  frecuencia deterioro de la misma tras la ablación. Por tanto, podríamos determinar que el empeoramiento de la función renal  tras el tratamiento mediante TA es similar a la de NP en algunas series.

1.4. 2. MATERIAL Y MÉTODOS 

2.1. HIPÓTESIS 

Hipótesis principal: Establecer, si la existe, correlación entre la  incidencia de complicaciones tras TA y sus posibles factores de riesgo  publicados hasta la fecha y los encontrados en nuestro sector.

Hipótesis secundaria: Establecer, si es posible, un modo de predecir la  aparición de estas complicaciones estableciendo unos criterios de selección de  pacientes para prevenirlas.

2.2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 

Detectar complicaciones derivadas del tratamiento de  masas renales mediante ablación por radiofrecuencia en nuestro sector, así como los factores con los que se puedan relacionar.

2.3. DISEÑO DEL ESTUDIO  

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyen los pacientes  sometidos a ablación de masas renales mediante microondas correspondientes  al Área II del Salud de Aragón. Los datos recogidos están comprendidos entre  enero de 2015 y marzo de 2022.

La información fue obtenida a partir de la Historia Clínica de los pacientes,  bien sea en formato físico o en papel, pasando a estar recogida en una base de  datos anonimizada.

Criterios de inclusión:  

Pacientes con masas renales sometidos a ablación mediante microondas en el  Área II del Salud de Aragón comprendidos entre enero de 2015, hasta marzo 2022.

Criterios de exclusión:  

– Pacientes diagnosticados de recidiva de su tumor primario. – Pacientes tratados previamente de la masa renal mediante otros  procedimientos.

2.4. VARIABLES ANALIZADAS 

Las variables analizadas fueron:

– Datos demográficos: edad y sexo.

– Características del tumor: Tamaño, estadio tumoral, riñón afectado y  localización en el mismo.

– Diagnóstico: Diagnóstico incidental de la masa, biopsia previa a la ablación – Características del paciente: Obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo,  eventos cardiovasculares, hematuria al diagnóstico.

– Función renal previa, al año de la intervención y a los 5 años tras la  intervención

– Complicaciones: fístula tardía, sangrado, colección perirrenal, hematuria ,  necesidad de reintervención

  1. RESULTADOS  

De las 328 masas renales diagnosticadas, y registradas, entre enero de 2015  y marzo de 2022, se excluyeron aquellas no tratadas, en vigilancia activa y  aquellas sometidas a cirugía como primera opción terapéutica.

Se seleccionó de esta forma una muestra de 12 masas renales sobre las que  se había realizado termoablación.

3.1. Descripción de la muestra total de masas renales  sometidas a termoablación  

Variables demográficas:

– Sexo de los pacientes. El 50% (n=6) de los pacientes eran varones,  frente a otro 50% (n=6) mujeres.

– La edad media a la que se realizo la intervención fue de 77,08 ± 6,45  años.

Variables referentes al tumor:

– El tamaño tumoral medio fue de 32,25 ± 11,33 mm.

– Estadio tumoral. El 83,3% (n= 10) de las masas renales correspondían  a un estadio tumoral T1a, frente a un 16,7% (n=2) T1b.

– Lado afectado. El riñón derecho se vio afectado en un 58,3% (n=7) de  los casos, frente a un 41,7% (n=5) de afectación del lado izquierdo.

– Localización de la masa. El 41,7% (n=5) de las masas tenían una  localización central, en cambio el 58,3% (n=7) restante, se  encontraban en una zona periférica.

– Polo renal afectado. El 33,3% (n=4) de los tumores afectaban al polo  superior del riñón, otro 33,3% (n=4) al medio, y el 33,3% (n=4) restante  se encontraban en el polo inferior renal.

Variables referentes al diagnóstico:

– Diagnóstico incidental. En el 83,3% (n=10) de los casos, el diagnóstico  fue un hallazgo casual.

– Realización de biopsia previa. El 75% (n=9) de los pacientes no habían  sido sometidos a biopsia de la masa renal previa a la termoablación,  el 25% (n=3) de las masas habían sido biopsiadas previamente. En todos los casos la biopsia resultó ser positiva para carcinoma de  células renales, en dos casos variante células claras y en uno de ellos  papilar tipo II.

Variables relacionadas con el paciente:

– Obesidad. La prevalencia de IMC superior a 30 era del 66,7% (n=8). – Hipertensión arterial. El 75% (n=9) de los pacientes presentaban HTA  previa a la intervención.

– Tabaquismo. La prevalencia de tabaquismo en nuestra muestra era  del 25% (n=3)

– Asociación con eventos cardiovasculares. El 41,7% (n=5) de los  pacientes había sufrido algún tipo de evento cardiovascular antes del  tratamiento.

– Presencia de hematuria al diagnóstico. El 91,7% (n=11) de los  pacientes no presentaron hematuria al diagnostico de la masa renal,  frente al 8,3 (n=1) que si que la presentaron.

Complicaciones postoperatorias: En el 33,33% de los casos (n=4) se  dieron complicaciones mayores derivadas de la termoablación de la masa  renal.

Ente ellas encontramos:

– Fístula urinaria. Con una incidencia del 25% (n=3), frente a un 75%  (n=9) de los casos que no la presentaron.

– Sangrado postoperatorio. El 16,7% (n=2) de los pacientes sufrieron  una anemización clínicamente relevante durante el postoperatorio  inmediato. El 83,3% (n=10) restante, no presentó signos de sangrado.

– Colección perirrenal con necesidad de drenaje. En el 25% (n=3) de los  pacientes, se evidenció colección perirrenal en postoperatorio inmediato mediante pruebas de imagen. El 75% (n=9) restante, no  sufrió esta complicación.

– Hematuria postoperatoria. En ninguno de los casos estudiados se dio  esta complicación.

– La incidencia de reintervención tras la termoablación por  complicaciones derivadas de esta fue del 33,3% (n=4). En los 4 casos,  se tuvo que realizar finalmente nefrectomía del riñón intervenido tras  múltiples intentos de tratamiento conservador por el desarrollo de  fístulas urinarias y colecciones perirrenales.

Datos sobre evolución de la función renal:

– La función renal previa al tratamiento, medida en valores de creatinina  en plasma tiene un valor medio de 1,02 ± 0,31mg/dL.

– La creatinina media en plasma al año del tratamiento fue de 1,29 ±  0,47 mg/dL.

– La creatinina media en plasma a los 5 años fue de 1,39 ± 0,68 mg/dL,  teniendo en cuenta que solo se ha podido completar el seguimiento a  5 años en el 50% (n=6) de los pacientes.

– No se obtuvieron datos suficientes en cuanto a filtrado glomerular para  llevar a cabo el análisis correspondiente.

3.2. Comparación de variables entre los grupos de pacientes  que sufrieron complicaciones postoperatorias y aquellos  sin complicaciones.  

Variables demográficas:

– Sexo de los pacientes. La incidencia de complicaciones en los varones  fue del 50% (n=3), frente a un 16,7% (n=1) en mujeres. No existieron  diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos  (p=0,221).

– La media de edad de los pacientes que sufrieron complicaciones fue  de 72,5 ± 9,94 años y de 79,37 ± 2,26 años en los que no las sufrieron. En este caso si se evidenciaron diferencias estadísticamente  significativas (p= 0,027).

Variables referentes al tumor:

– El tamaño tumoral medio de los pacientes que sufrieron  complicaciones fue de 31,75 ± 7,11 mm, el de las masas no  relacionadas con complicaciones fue de 32,50 ± 3,78 mm. No se  encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos  grupos (p=0,501).

– Estadio tumoral. El 30% (n=3) de los tumores T1a se asociaron a  complicaciones tras la intervención, frente al 50% (n=1) de los T1b.  Las diferencias de los resultados no fueron estadísticamente  significativas (p=0,584).

– Lado afectado. En el grupo de pacientes que sufrieron complicaciones,  encontramos el 42,9% (n=3) de los tumores que afectaban al lado  derecho, el porcentaje de masas izquierdas que sufrieron  complicaciones fue del 20% (n=1). No existieron diferencias  estadísticamente significativas entre grupos (p=0,408).

– Localización de la masa. Se evidenciaron complicaciones en un 40%  (n=2) de las masas centrales, frente a un 28,6% (n=2) de las masas  excéntricas. Las diferencias obtenidas no resultaron ser  estadísticamente significativas (p=0,679).

– Polo renal afectado. Dentro del grupo de masas tumorales que  afectaban al polo renal superior, se observaron complicaciones en el  50% (n=2). También se observaron complicaciones en el 25% (n=1)  de masas en tercio medio, y otro 25% (n=1) en polo inferior. No se  observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,687).

Variables relacionadas con el paciente:

– Obesidad. La incidencia de complicaciones en los pacientes con un  IMC superior a 30 es de 25% (n=2), frente a un 50% (n=2) en los  normopeso. No existieron diferencias estadísticamente significativas  entre grupos (p=0,386)

– Hipertensión arterial. La incidencia de complicaciones en los pacientes  hipertensos fue del 22,2% (n=2), frente a un 66,7% (n=2) en los que  no padecían esta comorbilidad. No existieron diferencias  estadísticamente significativas entre pacientes con HTA previa y los  que no la padecían (p=0,157)

– Tabaquismo. Dentro del grupo de fumadores, el 33,3% (n=1) sufrió  complicaciones tras la ablación. El 33,3% (n=3) de los no fumadores  las sufrió también. No existieron diferencias estadísticamente  significativas entre ambos grupos (p=1).

– Eventos cardiovasculares. El 20% (n=1) de los pacientes con  antecedentes de eventos cardiovasculares, padeció complicaciones  postoperatorias, igual que el 42,9% (n=3) de los pacientes sin estos  antecedentes. Las diferencias no resultaron estadísticamente  significativas (p=0,408).

– Hematuria al diagnóstico. El 100% (n=1) de los pacientes que refirieron  hematuria al diagnóstico, presentaron complicaciones. Por otro lado,  el 27,3% (n=3) de los pacientes que no padecían hematuria, sufrieron  complicaciones. No se obtuvieron diferencias estadísticamente  significativas entre ambos grupos (p=0,140)

Datos sobre evolución de la función renal:

– Función renal previa a la TA. La creatinina en plasma media previa a  la intervención de aquellos pacientes que sufrieron complicaciones, es  de 1,03 ± 0,44 mg/dL. La media en aquellos que no las sufrieron es de  1,01 ± 0,27 mg/dL. No se demostraron diferencias estadísticamente  significativas entre estos valores (p=0,290).

– Función renal al año de la TA. La media de creatinina en sangre al año  de la ablación es de 1,38 ± 0,45 mg/dL en el grupo que sufrió  complicaciones. La media fue de 1,24 ± 0,51 mg/dL en el grupo sin  complicaciones. Las diferencias no resultaron estadísticamente  significativas (p=0,290).

– Función renal a los 5 años de la TA. A los 5 años, la media en el grupo  que sufrió complicaciones fue de 2,27 ± 0 mg/mL. En los pacientes sin  complicaciones postoperatorias fue de 1,22 ± 0,60 mg/mL. Los  resultados no demostraron de nuevo diferencias estadísticamente  significativas (p=0,628).

  1. DISCUSIÓN  

Como se ha comentado a lo largo del trabajo, existen ciertos factores que  se relacionan con una mejor tasa de respuesta tras la termoablación de tumores  renales, principalmente su tamaño y su localización. Por otro lado, existe escasa  evidencia de cuáles son los factores que pueden predecir la existencia de  complicaciones tras esta intervención.

En primer lugar, analizamos la incidencia de complicaciones en nuestra  muestra, 33,33%, siendo el rango de incidencia de complicaciones tras la  termoablación algo mayor que en los diferentes estudios publicados hasta la  fecha, 0-25% (3,11,14,19).

A la hora de indicar este procedimiento, un 83,3% de las indicaciones se  han realizado en tumores de < 4cm, que es el tamaño que la literatura relaciona  con una mejor tasa de respuesta y correcta seguridad para el paciente (1,2). Esto  se ve reflejado en el porcentaje de pacientes que requirieron más de una sesión  de ablación, tan solo en un 16,7% de los casos hubo necesidad de una segunda  termoablación.

En cuanto al sexo de los pacientes, a pesar de existir una mayor incidencia de  complicaciones en varones, no parece haber relación  significativa entre el sexo y una mayor incidencia de las mismas, algo que  tampoco se ha demostrado en ninguna publicación hasta la fecha.

La edad es el único factor con significación estadística en nuestra  muestra, aunque existen dudas de que realmente tenga significación clínica. No  se ha encontrado evidencia en las publicaciones existentes que refuerce esta  asociación.

En cuanto al tamaño tumoral, no se demostró relación entre el tamaño de  la masa y un mayor riesgo de complicaciones tras la intervención.

A pesar de la ausencia de evidencia publicada acerca de la relación entre  riñón afectado, derecho o izquierdo, y la existencia de complicaciones, decidimos  analizar esta relación pensando en la repercusión que la termoablación puede  tener sobre los órganos vecinos, como el hígado. No se encontró relación entre  esta variable y la tasa de complicaciones en nuestra muestra, lo que nos puede  hacer pensar en que realmente no existe asociación, o que el tamaño muestral  no es suficiente para demostrarla.

La localización del tumor dentro del riñón, no  ha demostrado relación en nuestra muestra con la existencia de complicaciones  posteriores. Al contrario de lo que reflejan los estudios publicados, que hablan  de mayores dificultades técnicas en aquellos tumores centrales, cercanos al hilio  y a la vía urinaria (10,11).

Centrándonos en los factores dependientes del paciente, se han  analizado la relación de la HTA, tabaquismo, eventos CV y obesidad, sin  encontrarse relación de ninguno de estos factores con la aparición de  complicaciones tras la intervención. En este aspecto, cabe señalar que la  termoablación es una técnica a la que recurrimos en pacientes que destacan por  su gran cantidad de comorbilidades, por lo que la prevalencia de estas  características es muy alta en nuestra muestra, pudiendo ser esta la causa de  que no existan diferencias significativas.

En cuando a la hematuria al diagnóstico, se trata de una condición que  parece directamente relacionada con la existencia de una masa tumoral que  infiltra vía urinaria y que, como se ha comentado anteriormente, tiene mayor  riesgo de fístula urinaria posterior. De nuevo parece que el pequeño tamaño  muestral ha impedido llegar a establecer una relación entre esta condición y el  riesgo de sufrir complicaciones tras la termoablación de estas masas. No  obstante, cabe señalar que el único paciente de nuestra serie que presentaba  este síntoma al diagnóstico, desarrolló fístula urinaria tras la intervención.

En cuanto a la realización de biopsias previas a la ablación, solo se  llevaron a cabo en un 25% de los casos. Esto puede deberse a la controversia  que existe sobre su indicación, ya que una biopsia negativa para malignidad  puede no corresponder a una masa benigna y su realización no está exenta de  posibles complicaciones (3,7). No obstante, es interesante conocer el tipo  tumoral para realizar un correcto seguimiento tras la intervención.

  1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 

En primer lugar, encontramos el tamaño muestral del estudio. Con un total  de 12 pacientes, la serie cuenta con una muestra escasa de la que es poco  probable conseguir resultados estadísticamente significativos. Otra de las limitaciones con las que hemos contado es la falta de recogida  de variables, como el dolor postoperatorio, lo que nos ha impedido llevar a cabo  el análisis de las mismas.

  1. CONCLUSIONES 

– No se ha llegado a definir ningún factor que permita predecir las  complicaciones tras la termoablación de masas renales, pues no  existe ningún método fiable para identificar los pacientes que las  padecerán.

– La forma de conseguir una disminución de la incidencia de  complicaciones derivadas de la termoaablación es conocer los  factores de riesgo existentes, individualizando según las  características del paciente y de la masa, el tratamiento de la misma.

 

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