Anemia hemolítica autoinmune relacionada a la enfermedad COVID-19

Anemia hemolítica autoinmune relacionada a la enfermedad COVID-19

Autor principal: Yorhan Martín Reyes López

Vol. XVII; nº 9; 354

Autoimmune hemolytic anemia related to COVID-19

Fecha de recepción: 06/04/2022

Fecha de aceptación: 06/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 354

Autores:

1. Yorhan Martín Reyes López. Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
2. Connie Sofía Mora Villalobos. Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Pococí, Costa Rica.
3. Gabriel Stward López Lizano Médico General, Comisión Nacional de Emergencias de Costa Rica-Ministerio de Justicia y Paz de Costa Rica, Pococí, Costa Rica.

Resumen.

El virus SARS CoV2 es capaz de infectar a los seres humanos causando la enfermedad por COVID-19, que se caracteriza por provocar principalmente afectación respiratoria induciendo un estado proinflamatorio, sin embargo, con el avance de la enfermedad y el estudio de la misma, se ha logrado evidenciar que este virus es capaz de crear una serie de desregulaciones inmunológicas que producen mecanismos de autoinmunidad afectando diversos sistemas del cuerpo, el objetivo de esta revisión bibliográfica es hacer énfasis en la anemia hemolítica autoinmune que se caracteriza por hemólisis de glóbulos rojos mediada por autoanticuerpos en el contexto de la enfermedad COVID-19.

Palabras clave: Anemia hemolítica autoinmune, COVID-19, Glóbulos rojos, SARS CoV-2

ABSTRACT

The SARS CoV2 virus is capable of infecting humans and it causes COVID-19, which is an illness characterized by producing respiratory distress therefore a proinflamatory state, However new studies evidenced that the virus creates a series of immune dysregulations that produce autoimmune mechanisms that affect diverse systems in the body. The purpose of this bibliographic review is to make an emphasis on autoimmune hemolytic anemia, a disorder characterized by causing hemolysis of the red blood cells enabled by antibodies in context with COVID-19.

Keywords: Autoimmune Hemolytic Anemia, COVID-19, Red Blood Cells, SARS CoV-2.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION.

En diciembre del 2019, en Wuhan, China fue identificado un nuevo tipo de coronavirus conocido como virus SARS CoV-2, el cual era capaz de infectar al ser humano y provocar una enfermedad respiratoria aguda, la cual fue nombrada enfermedad por COVID -19 (1). La transmisión de este virus es principalmente por microgotas y las manifestaciones clínicas de los pacientes sintomáticos varían desde síntomas leves hasta pacientes en estado crítico, donde se han reportado casos con presentaciones atípicas en adultos y manifestaciones inmunológicas en niños y adultos (1,2).

A pesar de que la enfermedad por COVID-19, se considera como una infección respiratoria primaria, se ha demostrado el aumento de comorbilidades sistémicas incluyendo las alteraciones hematológicas que produce la misma (1).

La SARS CoV-2, puede producir una desregulación del sistema inmunitario que puede dar explicación a las manifestaciones autoinmunes, esto a través de la reactividad cruzada con las células de huésped, produce una cascada inflamatoria similar a la que ocurre en los síndromes autoinflamatorios (2,3).  Se han reportado casos de personas infectadas con el virus SARS CoV-2, en los cuales se desencadenó una anemia hemolítica autoinmune asociada a dicho virus, este tipo de anemia se describe por destrucción de los eritrocitos mediado por anticuerpos calientes y fríos (1).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar información relevante y de utilidad a los profesionales de salud que actualmente brindan atención médica a pacientes con la enfermedad por COVID 19, que presentan afectación hematológica inducida por el virus SARS CoV-2, específicamente anemia hemolítica autoinmune.

Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI).

La Anemia hemolítica autoinmune o por sus siglas AHAI, es una enfermedad que se debe a la destrucción de los hematíes o glóbulos rojos por mecanismos inmunitarios (autoanticuerpos) con activación o no del complemento, asociado a una desregulación de las citocinas y una medula ósea que no logra realizar una compensación eficaz. Las AHAI pueden ser idiopáticas (primarias) o estar relacionas con otras patologías donde los mecanismos inmunológicos citado de previo pueden estar combinados de manera variable como en el caso de enfermedades linfoproliferativas, autoinmunes, infecciosas, inmunodeficiencias, tumores sólidos, trasplantes, fármacos entre otros (5).

Epidemiologia.

La incidencia de anemia hemolítica autoinmune en población caucásica es de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes /año, más del 70% son casos nuevos que se diagnostican en personas mayores de 40 años, con una elación 60:40 siendo predominante en mujeres (13).

Fisiopatología

La fisiopatogenia de la anemia hemolítica autoinmune, implica múltiples interacciones inmunológicas que dan como resultado la destrucción de los glóbulos rojos ocasionado por autoanticuerpos, los cuales son producidos por linfocitos B autorreactivos circulantes en sincronía de linfocitos T cooperadores, produciendo activación de la vía clásica del complemento, activación del complejo de ataque de membrana, induciendo lisis osmótica eritrocitaria directa dicha destrucción en su gran mayoría ocurre en el hígado y circulación, sin embargo también puede haber lisis del eritrocito a nivel del bazo inducido por linfocitos TCD8+, células natural Killer (NK) y por fagocitosis de eritrocitos opzonizados por macrófagos (4,5).

Si bien aún no es completamente conocida la desregulación inmune que conlleva el estado hiperinflamatorio inducido por el virus SARS-CoV-2, este estado inflamatorio es el pilar para dar explicación a la respuesta inmune, la expresión aumentada de citocinas pro inflamatorias más una respuesta inmune innata aumentada, desencadenan una respuesta adaptativa inadecuada, dentro de los inmunitarios desencadenantes se describen semejanzas entre antígenos propios y externos que llevan a una aceleración de la respuesta inmunitaria (2).

La proteína spike del virus SARS-CoV-2 comparte un epítopo inmunogénico conocido como proteína ANK-1, el cual también es componente de la membrana del eritrocito, lo que podría explicar una reacción cruzada inmunológica contra el eritrocito, este mecanismo podaría dar explicación a la hemolisis, pero se recalca que se debe ampliar más investigaciones al respecto. También se produce alteración de la hematopoyesis cuando el SARS-CoV-2 infecta la médula ósea por medio de los receptores aminopeptidasa-N (CD13) o CEACAMla (CD 66a) entrando en las células sanguíneas y linfocitos para inducir apoptosis e inhibición del crecimiento celular (2).

Clasificación de las Anemias hemolíticas autoinmunes.

En el año 1945, gracias al desarrollo de las pruebas Coombs directa e indirecta, se lograron reconocer las AHAI más comunes. En la actualidad estas pruebas son conocidas como prueba de antiglobulina directa e indirecta. La prueba antiglobulina directa identifica si el glóbulo rojo tiene en su superficie inmunoglobulina G unida a la misma (IgG) y/o complemento. Los anticuerpos producidos en la anemia hemolítica autoinmune son dirigidos contra los antígenos eritrocitarios, los anticuerpos reaccionarán a diferentes temperaturas permitiendo clasificarlas según el isotipo de anticuerpo formado, además se debe recordar que las AHAI también se pueden subdividir en primarias (idiopáticas) y secundarias dependiendo o no de una causa concomitante. (6,9).

AHAI producidas por anticuerpos calientes.

Es idiopática hasta en un 50%, o puede ser secundaria a otras enfermedades como lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocítica crónica, síndromes linfoproliferativos, entre otros. (6).

Es el tipo más frecuente y se caracteriza por la activación de autoanticuerpos a temperaturas entre 37 y 40˚C, los IgG son los anticuerpos que con más frecuencia se observan en este tipo de AHAI. Estos inducen hemolisis extravascular como resultado de la fagocitosis por macrófagos a nivel del hígado si la cantidad de IgG unida al glóbulo rojo es baja, pero si la cantidad de IgG es alta la hemolisis extravascular ocurrirá en las células reticuloendoteliales de los sinusoides del bazo, por otra parte si se produce activación de la cascada del complemento hasta C3b los eritrocitos que se encuentre opzonizados con IgG podrán unirse a un receptor Fc de los macrófagos induciendo daño la célula y originando micro esferocitos que serán eliminados también en el bazo. Las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes usualmente son positivas a IgG y/o C3d en la prueba de antiglobulina directa (7,8).

AHAI producidas por anticuerpos fríos.

Este tipo de anemia autoinmune es menos común, representa apenas entre el 10 y 20% de las AHAI, también es conocida como síndrome de aglutinas frías. El anticuerpo observado es del tipo IgM, tiene una mayor incidencia en adultos mayores, pudiendo presentarse de manera idiopática pero lo más frecuente es verla relacionada a enfermedades de origen infeccioso, raramente vista en síndrome linfoproliferativos, pero si se presentara la crio-aglutina seria de tipo monoclonal. En las AHAI por anticuerpos fríos la prueba antiglobulina directa suele ser positivo sólo a C3d y es importante recordar que es un trastorno mediado en su totalidad por el complemento. (5,6)

La hemolisis que resulta de este tipo de anemia autoinmunitaria es de tipo intravascular, el anticuerpo IgM se une a los glóbulos rojos a temperaturas inferiores de los 37ºC. Los IgM producen una activación del complemento hasta llegar a complejo ataque de membrana (C9) involucrando también al sistema retículo endotelial, conforme los glóbulos rojos vuelven a la temperatura corporal se produce disociación de la IgM la cual podrá unirse a otras células con baja temperatura, como resultado en la superficie del eritrocito solo quedará unido el C3b que será reconocido por receptores específicos de los macrófagos del sistema retículo endotelial del hígado en su mayoría produciendo fagocitosis, usualmente es un proceso autolimitado ya que el componente C3b con el tiempo se hidroliza a su forma inactiva (C3d). Es importante mencionar que la principal manifestación clínica de esta variante de AHAI es la acrocianosis. (5,6,8).

AHAI producidas por anticuerpos bifásicos.

Es poco frecuente, representa apenas el 2% de las anemias hemolíticas de tipo autoinmune, se le conoce también como hemoglobinuria paroxística a frigore, el anticuerpo que se produce es de tipo IgG con especificidad al antígeno P. Suele verse en niños con procesos infecciosos concomitantes de las vías respiratorias, tiende a evolucionar a la cronicidad, se presenta hemoglobinuria al exponerse al frio con el consecuente cuadro clínico de escalofríos, fiebre, vómitos dolor renal, abdominal y en miembros inferiores (6,8).

El anticuerpo causante de este tipo de anemia hemolítica autoinmune se une al glóbulo rojo produciendo activación de los primeros pasos de los componentes del complemento, esto a bajas temperaturas (<37°C) posteriormente cuando el hematíe vuelve a la circulación central se induce la separación del complejo antígeno – anticuerpo por lo cual no existe fagocitosis. La hemolisis intravascular se produce por la activación del complemento. Al realizar estudios inmunohematológicos la prueba antiglobulina directa es positivo sólo a C3d (6,8).

AHAI inducida por drogas.

Su prevalencia es del 16 al 18%. Existen diversos medicamentos que pueden causar o inducir anemia hemolítica de origen autoinmunitaria con prueba de antiglobulina positiva, las mismas se pueden clasificar dependientes del mecanismo de acción del fármaco, sin embargo, no se ahondará en los mismos ya que no corresponden a la finalidad del artículo (6).

Manifestaciones Clínicas.

Algunos casos de anemia hemolítica autoinmune pueden ser leves que su hallazgo se detecta de manera incidental en un análisis rutinario de sangre, la mayoría de sus síntomas van relacionados con la anemia y la hemolisis. La sintomatología dependerá de la instauración de la enfermedad la cual puede ser gradual en periodo de días a semanas (7,12).

Sus principales síntomas incluyen (7):

1. Debilidad y mareos.
2. Fatiga.
3. Piel pálida.
4. Disnea en el esfuerzo.
5. Ictericia de piel y mucosas.
6. Orina oscura.

También se han descrito: fiebre, artralgias y hemorragias dentro de los posibles síntomas de la anemia hemolítica autoinmunitaria (12).

Diagnóstico

En la práctica clínica el diagnóstico de una anemia hemolítica autoinmune suele ser algo complicado y se requiere de una comprensión adecuada de la fisiopatología de la enfermedad y adecuada interpretación de las pruebas de laboratorio (6). Deben estar presentes dos criterios para poder establecer el diagnóstico los cuales son: evidencia clínica o por laboratorio de hemolisis y evidencia serológica de autoanticuerpos (4).

La piedra angular para el diagnóstico de las anemias hemolíticas autoinmunes es la prueba de antiglobulina directa (PAD) debido a que facilita la clasificación de las anemias hemolíticas autoinmunes, dando PAD positiva por IgG e IgG +C3d en anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, PAD positiva C3d en anemia hemolítica por autoanticuerpo fríos o aglutinas frías y PAD positiva por IgG Y C3d, además de coexistencia de anticuerpos calientes y títulos elevados de crío-aglutinas en el tipo mixto de anemia hemolítica autoinmune (14).

Estudios de primera línea que deben ser enviados en todos los pacientes que se sospeche anemia hemolítica autoinmune: recuento leucocitario, lámina periférica, morfología de glóbulos rojos, haptoglobina, conteo de reticulocitos, niveles de bilirrubinas, lactato deshidrogenasa, prueba de antiglobulina directa, grupo sanguíneo, pruebas de función renal y hepática y en examen general de orina (15).

Marcadores de hemolisis

Estos marcadores son variados y con el avance tecnológico actual se han ampliado a citocinas y reactantes de fase aguda, sin embargo, no están disponibles en todos los escenarios clínicos, por lo que lo que los marcadores más usados y aún tienen vigencia e importancia diagnóstica son la hemoglobina, conteo de reticulocitos, esquistocitos, haptoglobina, deshidrogenasa láctica, ferritina, bilirrubinas y hemosiderinuria (14).

Hemoglobina (Hb).

Marcador más directo de la severidad clínica de las enfermedades hemolíticas, en formas leves de hemolisis el valor de hemoglobina suele estar cerca de los valores normales de hemoglobina, en formas moderadas con reducciones importantes (Hb 8-10 g/dl) y en formas severas valores de menores a 6g/dl (1,14). Se ha establecido que el valor de hemoglobina al momento del diagnóstico es el predictor más importante para establecer criterios de mortalidad (14).

La disminución acelerada del valor de hemoglobina induce síntomas de relevancia como taquicardia, disnea y astenia, mientras que la disminución crónica es más tolerada, la hemolisis intravascular conlleva a destrucción de hematíes más acelerada en comparación a la hemolisis extravascular, el monitoreo del nivel de Hb debe ser riguroso ya que es el marcador que nos ayuda a evaluar la respuesta al tratamiento, valores  de Hb mayores a 12g/dl y normalización de marcadores hemolíticos nos habla de respuesta completa al tratamiento, mientras que valores de Hb por encima de 10g/dl, o incrementos en 2g/dl con disminución de marcadores hemolíticos sin necesidad de transfundir no indicarían respuesta parcial al tratamiento (1,14).

Reticulocitos.

Los reticulocitos no indican el nivel de actividad hematopoyética de la medula ósea, en enfermedades que implican hemolisis tienden a presentar valores elevados, pero algunos factores concomitantes pueden provocar que existan valores disminuidos de estos en presencia de hemolisis producto de una reticulocitosis compensatoria inadecuada por daños a la médula ósea. La reticulocitosis es un marcador importante de recuperación de la hemolisis y de respuesta al tratamiento, en la anemia hemolítica autoinmune hasta que los valores de hemoglobina no estén en rangos normales los reticulocitos permanecerán elevados, esta respuesta requiere una duración aproximadamente entre 3-5 días (1,14).

Deshidrogenasa láctica.

Esta cataliza la conversión del lactato en acido pirúvico, localizada en varios órganos y en el citoplasma celular, se conocen hasta la actualidad 5 isoenzimas reconocidas el tipo 1 y 2, ambas están presentes en la membrana de los glóbulos rojos, por lo que en condiciones de hemolisis se encuentran aumentadas. En el caso de la hemólisis intravascular puede encontrarse elevada hasta 4-5 veces el rango del límite superior normal, y en el caso de hemolisis extravascular las elevaciones son menores (1,14). Sin embargo, es importante tomar en consideración que el contexto de anemia hemolítica autoinmune inducida por el virus SARS CoV-2, los aumentos de deshidrogenasa láctica pueden estar aumentados tanto por la hemolisis como por el mismo virus per se, ya que este es un parámetro considerado para la severidad de la enfermedad COVID-19 (1).

Bilirrubina.

la hemólisis produce elevación de los niveles de bilirrubina a expensas de la bilirrubina no conjugada o indirecta, esta es un buen marcador de hemolisis extravascular y en menor grado de la intravascular, es indicador de respuesta temprana al tratamiento, ya que tiende a regresar a sus valores de normalidad 4 horas posterior a la interrupción de la hemólisis, en el caso de anemia hemolítica autoinmune, se observa disminución de la bilirrubina indirecta aproximadamente al día 7 de la terapia con esteroides (1,14).

Haptoglobina.

La haptoglobina ausente o con valores bajos es común en casos de hemolisis de cualquier causa , valores inferiores a 25mg/dl confieren una sensibilidad y especificidad para hemolisis del 83 y 96 % respectivamente, sin embargo noveles normales o altos de no excluyen la hemolisis, ya que la haptoglobina es considerada un reactante de fase aguda que puede estar aumentado si coexiste con inflamación, en el  anemia hemolítica autoinmune el marcador más sensible de hemolisis es la haptoglobina, siendo de las ultimas en retornar a valores normales inclusive con niveles de hemoglobina normal (1,14).

Diagnóstico inmunohematológico: Prueba antiglobulina directa.

Su objetivo es la detección de autoanticuerpos contra los eritrocitos, la prueba será positiva si detecta el revestimiento de autoanticuerpos o los componentes del complemente en la superficie del glóbulo rojo, además en caso de ser positiva con el reactivo poliespecífico, requiere de la utilización de un reactivo monoespecífico para realizar un diferencial, para así diferenciar el tipo de anticuerpo o complemento que recubre el hematíe (12,13).

Reporte de casos.

Con la llegada de la pandemia COVID-19, surgen reportes de anemias hemolíticas autoinmunes bajo este contexto, siendo este hallazgo bastante nuevo. Un estudio realizado por Lazarian y colaboradores describen un reporte de 7 casos de pacientes de 6 hospitales franceses y 1 de Bélgica, en los cuales los pacientes desarrollaron un primer caso de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) durante una infección por COVID-19. Los pacientes con un rango de edad entre los 61 y 69 años, todos presentaban factores de riesgo para severidad por COVID-19 (1,10).

El tiempo promedio desde el diagnóstico COVID 19 y el inicio de síntomas de AHAI fue de 9 días ( 4-13 días), los niveles de hemoglobina en todos los casos disminuyo en promedio de 3 g/dl, con un promedio de hemoglobina de 7g/dl ( 3,8 – 10,8 g/dl), la prueba de antiglobulina directa  fue positiva en los 7 casos presentados de los cuales dos casos positivos para IgG, tres casos positivos para C3d y tres casos positivos para IgG/C3d, además cuatro casos presentaron anticuerpos anti eritrocito de tipo caliente y solo tres presentaron aglutinas frías. La totalidad de los casos al momento del diagnóstico presentaban marcadores inflamatorios elevados, dentro de los enfermos que presentaron anticuerpos calientes dos pacientes presentaban leucemia linfocítica crónica y uno con gammapatía monoclonal IgG k. En los pacientes con anticuerpos fríos, en dos de ellos se demostró población linfoide compatible con linfoma de zona marginal (1,10).

En otro estudio realizado por Hindilerden y colaboradores, nos detallan el caso de un hombre de 56 años con factores de riesgo para COVID -19 severo, con una hemoglobina inicial de ingreso de 4,3 g/dl y prueba de antiglobulina directa positiva para IgG/C3, este paciente fue estudiado por otras patologías virales, autoinmunes y malignas dando negativas para todas ellas, por lo que determinaron que la AHAI se desarrolló secundario a COVID 19, este paciente fue tratado con esteroides con una respuesta clínica favorable (1,11).

Así mismo Paredes y colaboradores, reportan en el año 2021, en Perú, el caso de una niña de 9 años, la cual no presentaba antecedentes patológicos de previo, la cual se encontraba diagnosticada con anemia hemolítica autoinmune concomitante con encefalitis aguda diseminada en presencia de infección por COVID-19 aguda. La paciente mostraba anemia hemolítica autoinmune severa de tipo mixto (2). Estas formas mixtas son causadas por combinación de anticuerpos fríos y calientes, la prueba antiglobulina directa es positiva para IgG y C3d, en el caso de esta menor fueron descartadas las enfermedades frecuentes que pudieron precipitar la respuesta autoinmunitaria, por lo que dieron soporte a que la infección concomitante con COVID-19 fue el precipitante o la etiología del cuadro (1,2).

Tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune.

El tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmune debe estar enfocada por una evaluación clínica e individual, basándose en características inmunoquímicas de los anticuerpos que la ocasional y su etiología idiopática o secundaria (5). El tratamiento se basa en corticoesteroides, inmunosupresores y esplenectomía (4).

Previo al inicio del uso de esteroides como tratamiento de las AHAI, se utilizaba las trasfusiones sanguíneas como método terapéutico, en la actualidad son evitadas por el riesgo significativo de generación de aloanticuerpos, y por el riesgo de agravamiento de la hemolisis que puede producirse debido a que los autoanticuerpos también reaccionan a los glóbulos rojos transfundidos. (6).

Esteroides.

Son el tratamiento de elección ya que son efectivos al producir disminución de la producción de autoanticuerpos por las células B, además reducen la densidad de los factores FC-gamma en los fagocitos del bazo, usualmente se usa de manera inicial prednisolona 1 mg/kg/día reduciendo la dosis dependiendo de la respuesta clínica del paciente (5).

Drogas citotóxicas o inmunosupresoras.

Utilizados la ciclofosfamida y azatioprina, las cuales llevan a reducción de producción de autoanticuerpos, usualmente implementada cunado la terapia con esteroides no es capaz de producir resultados eficientes y se deben reducir las dosis de esteroides por efectos adversos, se utilizan dosis de azatioprina de 100-150 mg/día o ciclofosfamida 100mg/día en terapia combinada con esteroides o en monoterapia (5).

Esplenectomía.

Al realizarse la esplenectomía de reduce la producción de autoanticuerpos, además se evita destrucción de los glóbulos rojos, es importante mencionar que solo el 20% de pacientes alcanzan remisión completa a largo plazo, además de mencionar los riesgos de mortalidad del procedimiento que alcanza un 1% en la esplenectomía por laparotomía (5).

En el contexto de anemia hemolítica autoinmune asociada COVID-19, según estudio realizado por Hindilerden y colaboradores, su paciente fue abordado inicialmente con inmunoglobulinas intravenosas por 2 días sin mejoría importante de la hemolisis y con empeoramiento severo de niveles de hemoglobina , por lo que administraron al 3 día prednisolona 1 mg/kg/día, mostrando mejoría significativa al día 8 de la administración del esteroides encontrándose en ese momento asintomático, mostrando así que le mejor terapéutica en este contexto es el uso de esteroides (11).

Conclusiones.

El Virus SARS CoV2 puede ser responsable de una gran cantidad de desórdenes autoinmunitarios como causa primaria y detonante de otras enfermedades que induzcan estas afectaciones inmunologías, en el caso específico de anemia hemolítica autoinmune inducida por COVID- 19 su fisiopatología aún sigue sin ser bien conocida sin embargo el reporte de  casos que se han presentado han permitido ir conociendo cada día más un poco de estos mecanismos de enfermedad que serán base importante para el diagnóstico y tratamiento adecuado de estos pacientes.

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