Anticoagulación en pediatría: indicaciones y opciones terapéuticas. Uso de anticoagulantes orales
Autora principal: Ana Gómez Martínez
Vol. XX; nº 11; 612
Oral anticoagulation in pediatrics: indications and therapeutic options. Use of oral anticoagulants
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 6 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 612
Autores:
Ana Gómez Martínez, Hematología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Valeria Estefanía Delgado Pinos, Hematología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Resumen
La anticoagulación oral en pediatría es un área en expansión debido al aumento en la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa, particularmente asociada a catéteres venosos centrales y tratamientos oncológicos. Tradicionalmente, el manejo se ha basado en heparinas y antagonistas de la vitamina K, tratamientos eficaces pero con limitaciones, especialmente por la necesidad de monitorización. Recientemente, los anticoagulantes orales de acción directa, como Rivaroxabán y Dabigatrán, han mostrado eficacia y seguridad en estudios pediátricos como EINSTEIN-Jr y DIVERSITY, facilitando una mayor adherencia por su vía de administración oral, dosis fija ajustada por peso y menor necesidad de controles. Las indicaciones incluyen enfermedad tromboembólica venosa, trombosis de senos venosos cerebrales, cardiopatías congénitas, entre otras. Las guías actuales, como las de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, ya contemplan el uso de anticoagulantes orales directos en niños >3 meses y >10 kg. No obstante, la evidencia aún es limitada y se requieren estudios adicionales. El manejo debe ser individualizado, con participación de equipos multidisciplinarios y centros especializados para garantizar seguridad y eficacia terapéutica.
Palabras clave
Anticoagulantes orales directos, antagonistas vitamina K, heparina, pediatría, enfermedad tromboembólica venosa.
Abstract
Oral anticoagulation in pediatricsis a growingareaduetotheincreasedincidenceofvenousthromboembolicdisease, particularlyassociatedwith central venouscatheters and oncologicaltreatments. Traditionally, management has beenbasedonheparins and vitamin K antagonists, effectivetreatmentsbutwithlimitations, especiallyduetotheneedformonitoring. Recently, direct-acting oral anticoagulants, such as Rivaroxaban and Dabigatran, haveshownefficacy and safety in pediatricstudiessuch as EINSTEIN-Jr and DIVERSITY, facilitatinggreateradherenceduetotheir oral routeofadministration, fixeddoseadjustedbyweight and lessneedformonitoring. Indicationsincludevenousthromboembolicdisease, cerebral venoussinus thrombosis, congenitalheartdisease, amongothers. Currentguidelines, such as thoseoftheSpanishSocietyof Thrombosis and Hemostasis, alreadycontemplatethe use ofdirect oral anticoagulants in children>3 months and >10 kg. However, theevidenceisstilllimited and furtherstudies are required. Management should be individualized, withtheparticipationofmultidisciplinaryteams and specialized centers toguarantee safety and therapeuticefficacy.
Keywords
Direct oral anticoagulant, vitamin K antagonist, heparin, pediatrics, venousthromboembolicdisease.
INTRODUCCIÓN
El uso de anticoagulantes orales en la población pediátrica constituye un reto terapéutico relevante en la práctica clínica moderna. A diferencia de los adultos, la incidencia de patologías tromboembólicas en niños es considerablemente menor, lo cual ha limitado el desarrollo de estudios específicos y, en consecuencia, de guías clínicas adaptadas a este grupo etario. Históricamente, el abordaje terapéutico en este ámbito ha dependido de extrapolaciones de datos adultos, generando incertidumbre en la aplicación de criterios de manejo y dosis en pediatría.
Entre las indicaciones más comunes para la anticoagulación oral en niños se encuentran: enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), trombosis de la vena renal, la presencia de catéteres venosos centrales, procedimientos quirúrgicos cardiovasculares complejos como las cirugías Glenn, Fontan y Blalock-Taussig, eventos trombóticos arteriales, trombosis de senos venosos cerebrales, ictus isquémico, púrpura fulminans, y malformaciones venosas congénitas. Asimismo, se incluyen arritmias como fibrilación auricular o flutter auricular que requieren cardioversión.
En la actualidad, el tratamiento anticoagulante oral en este grupo está compuesto principalmente por heparinas, antagonistas de la vitamina K (AVK) y, más recientemente, por anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), los cuales están siendo progresivamente incorporados en protocolos pediátricos gracias a la aparición de nueva evidencia clínica y la actualización de guías internacionales, como las emitidas por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH).
OBJETIVOS
Revisar los principales motivos de indicación de anticoagulación oral en la población pediátrica.
Analizar las modalidades de tratamiento anticoagulante utilizadas, incluyendo las actualizaciones recientes sobre el uso de ACOD según las recomendaciones de la SETH.
Identificar las dificultades particulares en el manejo de la anticoagulación oral pediátrica y las estrategias para optimizarla.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica centrada en la anticoagulación oral pediátrica, incluyendo guías clínicas, estudios observacionales, ensayos clínicos aleatorizados y documentos de consenso. Se hizo énfasis en las recomendaciones actualizadas por la SETH, así como en los ensayos más relevantes como el EINSTEIN-Jr y el DIVERSITY.
DISCUSIÓN
La ETEV, que engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), presenta una incidencia anual estimada de 1 a 2 casos por cada 1.000 personas, lo que equivale a aproximadamente 300.000 a 600.000 eventos en Estados Unidos. La TVP afecta predominantemente a las extremidades inferiores, aunque también puede comprometer las extremidades superiores. Alrededor de un tercio de los pacientes con diagnóstico reciente de ETEV presentan TEP, con o sin evidencia concomitante de TVP, y hasta el 25% de los casos de TEP pueden manifestarse como muerte súbita. Por tanto, la ETEV comprende un espectro clínico muy amplio y variable con un pronóstico en ocasiones reservado.
La probabilidad de recurrencia de la ETEV depende de las características del episodio inicial. Los eventos provocados, relacionados con factores de riesgo adquiridos (como cirugía o inmovilización), conllevan menor riesgo de recurrencia que los eventos no provocados. En estos últimos, la tasa de recurrencia alcanza aproximadamente el 10% a los 2 años y supera el 30% a los 10 años tras la suspensión del tratamiento anticoagulante en la población adulta.
Entre las secuelas crónicas se encuentran el síndrome postrombótico (SPT), que afecta al 20-50% de los pacientes tras una TVP y se presenta en forma grave en cerca del 5% de los casos, así como la hipertensión pulmonarcrónica, que se desarrolla en hasta un 5% de los pacientes con antecedente de TEP.
El tratamiento anticoagulante constituye la piedra angular de la prevención secundaria de la ETEV, aunque conlleva riesgo de hemorragias. Las tasas anuales de sangrado mayor oscilan entre 1% y 3% en pacientes adultos tratados con AVK, siendo alredor de un 30% menor con el uso de ACOD.
Con respecto a la población pediátrica, las tasas de incidencia de ETEV difieren de las de la población adulta, así como su forma de presentación clínica. La ETEV pediátrica tiene una incidencia de 0,7 a 4,9 casos por cada 100.000 niños.
Igual que ocurre en población adulta, la ETEV presenta un pronóstico reservado y puede poner en riesgo la vida del paciente pediátrico. Su incidencia va en aumento, especialmente en los casos de ETEV provocada secundaria a la colocación de dispositivos de acceso venoso central en pacientes ingresados (causa de más del 90% de ETEV neonatal y más del 50% de ETEV pediátrica).
La causa más frecuente de ETEV en la adolescencia es el uso de anticoncepción en este caso. La ETEV pediátrica requiere, igual que en la población adulta, tratamiento a través de terapia anticoagulate. Hasta hace relativamente poco tiempo, dicho tratamiento anticoagulante se basaba en uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) y AVK. Sin embargo, poco a poco se han ido introduciendo nuevas terapias como el uso de ACOD.
Estos fármacos presentan una serie de ventajas al tratarse de tratamiento oral, que además no requieren monitorización estrecha del INR y presentan dosis fija, favoreciendo una mayor eficacia y adherencia terapéutica respecto a aquellos anticoagulantes clásicamente empleados (heparina y AVK). Rivaroxabán y Dabigatrán han sido aprobados recientemente para el tratamiento de la trombosis venosa aguda y la prevención secundaria prolongada en niños. Los ACOD se encuentran en estudio para otras indicaciones.
Otras patologías que precisan anticoagulación en la población adulta igualmente han sido valoradas y estudiadas para el tratamiento anticoagulante en población pediátrica. Pacientes pediátricos con valvulopatías, cardiopatías congénitas, arritmias y malformaciones entre otras precisan igual que en la ETEV tratamiento anticoagulante.
A continuación, se resumen las principales indicaciones de anticoagulación oral en la población pediátrica:
ETEV (TVP, TEP).
Trombosis de vena renal.
Catéteres venosos centrales.
Cirugías cardíacas correctoras (Glenn, Fontan, Blalock-Taussig).
Cardiopatías congénitas como la miocardiopatía dilatada.
Trombosis arteriales.
Trombosis de senos venosos cerebrales.
Ictus isquémico.
Púrpura fulminans.
Malformaciones venosas.
Arritmias como fibrilación auricular.
Como bien hemos comentado, existen diversas opciones de terapia anticoagulante. Existen estudios en población pediátrica, aunque en la mayor parte de las indicaciones y el uso de tratamientos anticoagulantes se han extrapolado de estudios realizados en la población adulta y recomendaciones o consenso de expertos.
HNF: Utilizada principalmente en neonatos debido a su rápido inicio de acción y posibilidad de reversión inmediata. Requiere monitorización mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y niveles de anti-Xa.
HBPM: Son fármacos de elección por su perfil farmacocinético predecible y menor necesidad de monitorización. En muchos hospitales pediátricos, las HBPM son la primera línea tanto en profilaxis como en tratamiento de la ETEV.
AVK (Warfarina y Acenocumarol): Requieren una monitorización estricta del INR. En pediatría, el ajuste de dosis es complejo debido a factores como la dieta, infecciones concomitantes y variabilidad en el metabolismo hepático.
ACOD: Han emergido como alternativa eficaz y segura en pediatría. Entre ellos destacan Rivaroxabán, Dabigatrán y Apixabán. Tienen ventajas como la administración oral fija, menor interacción con alimentos y la ausencia de necesidad de control de INR.
Cabe destacar que, durante los últimos años, los ACOD han revolucionado el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en adultos y progresivamente en pediatría. Estudios clínicos como EINSTEIN-Jr (Rivaroxabán) y DIVERSITY (Dabigatrán) han demostrado eficacia comparable con los tratamientos estándar (HBPM y AVK), y un perfil de seguridad favorable para el uso de estos fármacos.
Las recomendaciones actuales de la SETH, emitidas en el año 2023, incluyen el uso de ACOD en niños mayores de 3 meses y >10 kg. Está indicado el uso de ACOD en tratamiento de ETEV aguda, trombosis recurrente y profilaxis secundaria, a excepción de pacientes que presenten disfunción hepática o renal grave.
Los ACOD pueden tener un impacto importante en la calidad de vida del paciente pediátrico, al evitar punciones frecuentes y monitorización constante. Además, su perfil farmacocinético permite una dosificación fija ajustada al peso, lo cual facilita la adherencia terapéutica.
El tratamiento anticoagulante en niños puede iniciarse en el ámbito hospitalario bajo monitorización estricta del INR en el caso de los AVK. Posteriormente, se puede implementar un programa de autocontrol domiciliario, que ha demostrado aumentar significativamente el porcentaje de tiempo en rango terapéutico, considerado éste eficaz por encima del 60%. La educación familiar y el seguimiento estrecho son fundamentales en este modelo.
CONCLUSIONES
La anticoagulación oral en la población pediátrica representa un campo en evolución dentro de la medicina vascular infantil. A pesar de la menor incidencia de ETEV en comparación con adultos, su presentación clínica conlleva riesgos relevantes de morbilidad, mortalidad y complicaciones a largo plazo como el SPT o la hipertensión pulmonar crónica. Hasta hace poco, las opciones terapéuticas se limitaban a heparinas y AVK, tratamientos eficaces, pero con limitaciones prácticas y de seguimiento.
La reciente incorporación de los ACOD, como Rivaroxabán y Dabigatrán, ha supuesto un cambio de paradigma. Estos fármacos ofrecen ventajas considerables: administración oral, dosificación fija según peso, y ausencia de monitorización rutinaria del INR, lo que facilita la adherencia terapéutica y mejora la calidad de vida del paciente pediátrico. Ensayos clínicos como EINSTEIN-Jr y DIVERSITY han validado su eficacia y seguridad en niños, motivando su inclusión en guías actualizadas como las de la SETH.
Sin embargo, persisten retos clínicos significativos relacionados con la individualización del tratamiento, el manejo de comorbilidades y la escasez de evidencia específica. Se requieren más estudios prospectivos en poblaciones pediátricas diversas para optimizar las estrategias anticoagulantes y reducir la dependencia de extrapolaciones adultas.
La tendencia actual apunta hacia una integración progresiva de estos agentes en las guías pediátricas, siempre con una valoración individualizada y en centros con experiencia en el manejo multidisciplinar de la anticoagulación infantil.
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